焦点解决短期治疗应用

第一篇：焦点解决短期治疗应用

管理会计方法在企业短期经营决策中的应用

课题信息

课题名称 管理会计中短期经营决策方法的分析

关键字 管理会计 短期经营决策方法 分析

课题性质 会计与审计1

课题简介短期经营决策是在确定企业未来一定期间经营目标的基础上,通过对有关可行性方案的经济性进行计量,分析和比较,为量大限度地改善经营管理,提高经济效益选取产品生产、存货取得、设备利用、产品定价等方面的最优决策行动、方案。

课题要求管理会计的短期经营决策方法应用在企业决策的各个方面，有三个基本的分析方法及以此为基础的其他变形方法，学生可以从这些方法入手，提出自己的理解，或新认识。

试论短期经营决策的方法

苏万贵,魏秀兰

管理会计这门新兴的学科,逐步得到会计界的承认和重视。所以如此,因为它是一门有助于提高经济效益的科学,其主要特点之一,就是面向未来,侧重于事前预测和决策。实践证明:决策的正确与否直接影响到事业的成败。正确的决策能避免不必要的损失,获得良好的经济效益。否则,适得其反。可见,提高决策者的决策水平,是我国经济管理工作中的当务之急。要提高决策水平,就必须掌握决策方法,兹就短期决策方法作一论述。短期决策一般来说,是指只涉及一年以内的一次性专门业务,并仅对该时期内的收支盈亏产生影响。例如:是否应接受追加订货?亏损产品是否应停产或转产?零部件是自制还是外购?怎样确定产品的最优售价等等,都属于短期经营决策的范围。

第二篇：自己总结解决乳腺增生最好的治疗方法!

在女性人群中，可以发现，现在有很多的妇科疾病已经对女性患者造成了很严重的影响，其中患上最严重也是目前为止患病率最高的一种疾病就是乳腺增生，乳腺增生是一种由于在生活习惯上没有注意所引起的一种乳腺疾病，它的高发群体一般可出现在长期饮食上、生活上以及情绪方面，所以要想彻底彻底治疗好乳腺增生疾病，必须也要从这几方面入手才是最为正确的。

据了解发现，很多女性由于在生活上没能注重所引起的，而出现的症状也是十分的可怕，具体可表现为乳房疼痛、乳房肿块以及硬块的现象，而每次发作常常都是痛苦不堪，而针对这一问题，很多女性也是束手无策，使用了很多的办法，经调查，有些女性患者甚至自己动手做一些治疗乳腺增生的偏方，但是使用过后，效果都不是那么明显，很多都是在刚刚使用偏方之后感觉病症轻了很多，但是停用之后，却发现乳腺增生病情又反反复复发作，那么使用什么办法才能阻止这类情况的出现呢?使用什么办法才能更安全且有效呢?

据有关妇科专家解释，有很多的乳腺增生患者有很多一部分原因都是由于生活以及情绪不佳所引起的这种疾病，直至最后出现了很严重的乳腺癌现象，所以在这里需要提醒女性乳腺增生患者的是，一旦发现自己有类似于乳腺增生症状时，一定要做到及时治疗，不要延误病情，而在治疗的过程中，使用过很多的乳腺增生办法之后，都不是很有效果，但是使用过乳结老妙膏的患者，在大概使用一个疗程之后就能彻底治好乳腺增生症状了，而且据使用过这种良药的患者讲，使用办法也是很简单的，效果非常棒，是很多女性最受喜爱的一种治疗乳腺增生产品，现在这种产品已经传播到国外了。

但是，还要提醒乳腺增生患者的是，不论是使用何种办法治疗乳腺增生，一定要切记：在饮食和生活习惯上也要多加注意，否则使用再多的办法都是徒劳的，同时也不能盲目使用药物，因为再好的办法也并不是每个人都能够使用的，这是要因人而异的，这点也是非常注意的。

第三篇：微波治疗仪的原理、应用及维修

微波治疗学作为一门新兴的学科，在医学上的应用为九十年代方引入我国，并很快得到广泛的推广应用。我院在九十年代中后期开始应用于男科和眼科的治疗，至末期大量引进，用于耳鼻喉，妇科，肿瘤科的手术治疗，并广泛应用于各科室的理疗应用，机型主要有南京生产的HBS-A多功能微波治疗仪，珠海生产的EBH-IV耳鼻喉综合治疗仪，广州生产的YWY-2B型微波治疗仪等，其中以广州生产的YWY-2B型微波治疗仪为主。在长期的使用和维护中总结了一些经验，认为有必要把相关的原理、使用及维修系统地阐述一下以资参考，希望能给使用和维修人员提供一些帮助。

下面从微波的临床应用原理及设备的结构原理两部分进行论述其应用、维护和维修。

一、微波应用的原理。

1、微波的产生

电磁场(交变电场和磁场)在空间的传播过程就形成电磁波。而微波正是一种频率介于300~300000MHZ之间的一种电磁波。它是利用电子在相互垂直的电场和磁场中的状态不断改变而激励出来的高频振荡。

磁控管外接电路示意图

微波发生器常用的有电真空速调管，磁控管，返波管，变容和雪崩管等。在微波治疗仪中采用的是磁控管。它实质是一个加有恒定磁场的真空二极管，其阴极发射电子，阳极作为电磁振荡的“电路”称为谐振腔，施以高压直流，使电子在相互垂直的电场和磁场中激励出高频振荡产生微波。

2、微波治疗的理论基础

微波治疗的理论基础是微波的生物效应。人体是一个生物电场，是最精妙最复杂的电磁兼容系统，这就是电磁波与人体能够互相作为的基础。生物体内的带电粒子，极性分子等在微波的作用下，高速旋转和摩擦和碰撞，从而产生热能。

微波与生物相互作用后产生各种生理，病理反应，叫做微波的生物效应，又称为微波生物医学效应。分为内生热效应和非至热效应：

1)内生热效应:在微波作用下，组织温度升高从而引起的一系列生理反应。

组织温度升高会引起许多生理反应，包括加热对组织的直接作用和受热后导致血管扩张引起血管，毛细血管压力和细胞膜通透性的增加，使局部白细胞和抗体浓度提高，加快毒素细菌和代谢物排除体外，使局部肌肉痉挛缓解和痛疼消除。

2)非致热效应：在微波作用下，不引起生物体温度明显升高的情况下出现的生理反应，主要表现为：激活细胞再而三生：解痉，止痛和灭菌的特性。

微波这两大生物效应就是微波治疗的理论基础。这正是微波照射生物体组织后得以获得良好医疗效果的原因。

3、微波加热的特性

生物组织一定，其吸收微波能量的多少与微波的频率和功率的大小相关;微波一定，生物组织吸收微波能量多少与介电常数与电导率和组织的含水量密切相关;热的留驻又与组织环境及组织内血液循环有关如果组织环境温度高或血流量小带走的热量就少，温度就高，反之就低。

微波使生物组织作为热源体里面发热，是内发热，加热速度快而均匀，是整体性的。容易深入组织内部进行治疗，透入深度有选择性，就是它的一大优势。这就是其它外加热方式(如神灯，红外线灯属外加热)无法达到的。

4、微波应用的选择

微波辐射器的面越小，能量就越集中，输出功率越大能量也越大，所以手术治疗时其幅射器或说探头形状就要越小越尖，让辐射头与组织接触释放更大能量产生高温进行凝固或切割。而理疗则相反。

所以根据治疗目的的不同，幅射器的选择和功率的大小范围也不同。治疗目的有两种即手术治疗和康复理疗。对手术治疗，微波主要由辐射头吸收，要瞬间产生高热，所以功率必须大，并根据部位和手术要求来调整;理疗是完全辐射透热，以热的有益效应来加强疗效，功率不能太大。

5 正确安全的使用必须注意如下几方面在我们医院应用最广的主要是理疗，治疗是医生专用，使用上不存在什么问题，所以这里着重针对理疗来谈其使用和维护。

YWY-2B型微波治疗仪设定功率范围在0~30W(电路设定)，其输出频率固定在2400MHZ(误差30MHZ)。

1) 金属物的影响

导电金属材料不能吸收微波，微波不能透入金属内部而被反射，故由于金属对微波的强反射作用如果反射波与入射波叠加，会起到增强作用这时就会相应升高透射组织内的温度;如果反射波与入射波不在同一方向对透射组织的温度的影响就不大。所以我们要考虑金属物的形状与照射面的深浅程度，这会影响到反射波的方向，比如直于金属圆环平面从中心照射(覆盖到整个金属)，其中心面必然会获得较多的反射波，而且会在某一点获得更大的能量，形成热点;如果是条形的金属截面是圆形，大部份会散射开去;如果金属位于足够的深度，因波的衰减，所投射的波已微乎其微;另外，金属的良好导热性也会拉到一定的散热作用，从这一点来看会增加一定的升温难度。

因此，在患处照射区存在金属物的情况下应综合考虑金属的反射性以及散热性能，酌情考量，要注意观察，记录，适时调整，积累经验。基本原则是情况未明时，尽量从小功率开始，以策万全。

2)生物组织的物理特性的影响

含水量高的组织(肌肉和内脏器官)比含水量低的组织(脂肪和骨髓)介电常数高出一个数量级(电导率则相反)，相对更容易升温。而且在组织分界层之间也会因此而产生一定的反射使得在分界层温度升高，尤其骨髓对微波的吸收率更小，具有强烈的反射，它又位于机体的深层，故骨质所能吸收的功率很小。这些将影响到组织治疗的深度和温升的高低。

所以治疗时，要考虑患处的组织特性，选择好照射区域和方向。决定输出的大小。原则是含水量高的部位功率要低些，肥胖的人功率也要低些。

微波对生物组织的效应有累积效应，其影响不会即时消失，一次照射时间不宜太长，也不宜太频。一般一天一次，一次10至20分钟即可。

3)不能仅以即时的温度感觉来衡量治疗的有效性

确实热疗的一个基本点就是使组织温度上升促使血液循环达到一种有利的反应。实验表明，要产生有效的充血反应组织温度必须在41度以上，(但不能超过45度，否则正常组织的新陈代谢会停止)但是也要看到另外一面，像刚刚手术的伤口，有出血性的伤口，血液循环太强，会导致内压过高而出现渗血，甚至伤口破裂。治疗温度不宜高

微波是有穿透性的，是内部的整体性的加热，加热速度极快，而内部组织比皮肤脆弱，散热效率较差，痛觉又较迟钝。温度过高很可能伤人于无形。

由于微波的非致热效应，在没有明显升温时，也是有一定的良好的生理反应的，这一点是得到临床证明的。

4)不能对肿瘤病人进行理疗

微波可以用来治疗肿瘤但它是基于其供血不足，局部营养不良和供血不足等原因造成的耐热性差，却又更易吸收微波的原理，以大功率高温使其致死来达到目的。理疗是在较低温度的情况下进行的，在低温下它反而会起到促进作用，使之转移和扩散。

从这一点来说“治”和“疗”是两种不同的理念。“治”是以产生热力来除去病变组织和或杀死它;“疗”是改变患处组织的“环境”是“扶”。因此治疗对象是选择性是不同的，治疗方法是变化的。微波治疗是一种专业性较强的学问，有效性和复杂性远非一般的神灯和红外线灯所能比拟的，不可等同视之。总之谨慎、小心、积累和总结临床经验是最重要的。

二、微波治疗仪的结构原理及维护与维修

1、微波治疗仪的结构及部分主要器件原理说明

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从以上结构上我们看出，微波机主要由电源，输入输出控制电路，磁控管等三大核心部分组成。

控制电路一般由单片机芯片组成，较多是用的AT89C51。实现时间，功率控制和参数显示功能，控制磁控管的微波发射及发射功率、治疗时间、病人患部治疗微波功率和温度的采集处理以及保护和故障报警指示功能

电源电路的功能是:提供磁控管的灯丝工作电源、磁控管的阳极高压电源和制系统所需的电。

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在闭合电源开关后,低压电源变压器T2向磁控管和控制板供电。在微机或微处理器的控制下,磁控管开始预热,由于此时控制微机或微处理器没有向固态继电器和MC3021发出触发控制信号,因此,固态继电器截止,高压电源无高压输出。预热完成后,微机或微处理器程序对人工设定的参数和阳极高压、患部治疗微波功率和温度进行综合计算,输出触发控制信号,通过对双向可控硅BT136输入触发电压信号导电角的控制,从而控制加在磁控管上的负高压,进而实现对磁控管输出的微波功率的控制。

磁控管实质上是一个置于恒定磁场中的真空二极管。管内电子在相互垂直的恒定磁场和恒定电场的控制下，相互作用，产生高频振荡，从而达到产生微波。

磁控管由管芯和磁钢(或电磁铁)组成。管芯的结构包括阳极、阴极、能量输出器和磁路系统等四部分。磁控管的磁路系统就是产生恒定磁场的装置。磁路系统分永磁和电磁两大类。大功率管多用电磁铁产生磁场，管芯和电磁铁配合使用。磁控管工作时，可以很方便的靠改变磁场强度的大小，来调整输出功率和工作频率。

广州生产的YWY-2B型微波治疗仪的磁路系统是永磁的;EBH-IV耳鼻喉综合治疗仪的磁控管的磁路系统就是电磁激励，并将阳极电流反馈入电磁线包以提高管子工作的稳定性。下面是DWY-IV妇科炎症治疗仪的电原理图并与EBH-IV型的电路相似。

MAX是D/A数模转换器

LM324是四运放，L就是加在磁控管中的作为电磁的线包，限流电阴同时又作为电压采样电阻，将阳极电流馈入与89C51给出的控制信号在LM324中进行比较放大给电磁线包以提高管子功率输出的稳定性。

G3M是固态继电器

AT89C51是一种带4K字节闪烁可编程可擦除只读存储器的低电压，高性能CMOS8位微处理器，俗称单片机。

部分管脚说明：

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P0口：P0口为一个8位漏级开路双向I/O口，每脚可吸收8TTL门电流。当P1口的管脚第一次写1时，被定义为高阻输入。P0能够用于外部程序数据存储器，它可以被定义为数据/地址的低八位。在FIASH编程时，P0口作为原码输入口，当FIASH进行校验时，P0输出原码，此时P0外部必须被拉高。

P1口：P1口是一个内部提供上拉电阻的8位双向I/O口，P1口缓冲器能接收输出4TTL门电流。P1口管脚写入1后，被内部上拉为高，可用作输入，P1口被外部下拉为低电平时，将输出电流，这是由于内部上拉的缘故。在FLASH编程和校验时，P1口作为第八位地址接收。

P2口：P2口为一个内部上拉电阻的8位双向I/O口，P2口缓冲器可接收，输出4个TTL门电流，当P2口被写“1”时，其管脚被内部上拉电阻拉高，且作为输入。并因此作为输入时，P2口的管脚被外部拉低，将输出电流。这是由于内部上拉的缘故。P2口当用于外部程序存储器或16位地址外部数据存储器进行存取时，P2口输出地址的高八位。在给出地址“1”时，它利用内部上拉优势，当对外部八位地址数据存储器进行读写时，P2口输出其特殊功能寄存器的内容。P2口在FLASH编程和校验时接收高八位地址信号和控制信号。

P3口：P3口管脚是8个带内部上拉电阻的双向I/O口，可接收输出4个TTL门电流。当P3口写入“1”后，它们被内部上拉为高电平，并用作输入。作为输入，由于外部下拉为低电平，P3口将输出电流(ILL)这是由于上拉的缘故。

ALE只有在执行MOVX，MOVC指令时ALE才起作用。

/PSEN：外部程序存储器的选通信号。

MOC3021是MOTOROLA公司生产的器件光藕合双向可控硅驱动器蕊片由于采用了光电隔离, 并且能用TTL 电平驱动, 它很容易与微处理器接口, 进行各种自动控制设备的实时控制。它有触发电路简单可靠的特点。

图中的固态继电器也是一种光藕合器件

BT136是双向可控硅。

2、设备的日常维护要点

同轴导线可以弯曲，但是不能过分弯曲，一般不能超过120度，那样会使微波在内部反射，易损坏同轴导线，增加微波的泄漏。

要经常注意紧固输出导线及辐射器，防止接口松动。接触不好会使接口外的反射系数变大。

同轴导线的性能是否良好，可看它在治疗中是否会发热，发热说明其内部阻抗已不匹配，微波反射自身吸收发热，必须更换;是否有输出可就进用电话对着探头测试，当然要尽量小的功率，如果有，话筒中会听到明显的干扰杂音(收音机或电视机等都行)，否则说明没有输出，查一下接口若没问题，那就得送修了。

3、设备故障的分析与维修。

广州生产的YWY-2B型微波治疗仪在维修过程中，发生故障主要为如下几方面：

A、辐射头无微波输出

原因：

1)从微波管输出口到辐射头输出之间的传输通道存在问题，此时要检查接口是否松动，同轴导线是否异常，通常都是由于同轴导线与辐射头之间的接口松，导致微波大量反射，将同轴导线末端网线烧断;

2)高压电源板故障：主要是可控硅击穿，没有直流高压加到磁控管，可控硅经常击穿主要是接地不良;高压整流二极管极端在潮湿有尘埃的情况下发生高压打火。

3)可控硅性能不良

在我们的实际维修中，这三点处理好了，该故障就基本上不再发生。

判断：

1)查传输通道

表面无异状时，可用数字表单表笔在两个输出接口端的蕊线碰触，如果有感应(接触瞬间会有打火，时间不可太长)，说明是后级故障，否则是前级，这样很快就要以判断是否同轴导线有问题。

2)查高压电源板

先测可控硅，一般都是短路或阻值太小要更换;或者同时会在二极管极端发现打火的痕迹，打烂旁边线路，要将碳化部分刮掉清理干净，最好另引一条接地线，以确保接地良好;高压二极管性能不良，可用高压摇表进行测量，一般万用表是测不出来的。

3)查高电源板外接部件。高压变压器，磁控管用久有可能对地电阻下降导致漏电，可用高压摇表进行测量。可控硅前级的触发电路有无坏，限流电阻也是容易坏的一个零件。

B、 开机无显示

原因：电源线断;烧保险，多半是由于高压电源板高压打火导致。

判断：查保险，查输入电源线和输入电压;查高压电源板。如果很快又烧保险则多半是高压电源板高压打火，要进行处理。显示及控制电路一般都正常。

C、 按健无效

原因：控制板键膜坏;由于连续使用，机身温度升高，电路受电磁干扰死机。

判断：停机一阵再开机，若不行可查键膜，基本上都是键膜坏，更换或另加按键。

D、开机报警

原因：接触不良或元器件故障。

判断：主要是输出输入接口接触不良。将接口或IC再接插一遍或焊接其接口脚一般即可排除。

E、 散热风扇坏

F、 开机即有输出

此故障可谓特例(CPU损坏)。但是从这一例中我们发现它少一种保护，即温度保护或应急保护。

温度保护：在输出突然失控时，温度会骤然上升，此时控制电路在温度超过设定值时就自动切断输出;

应急保护：温度有一个方便病人掌握的手持开关，在病人突感异常时，可自己切断输出。

一般更换CPU可以解决故障。

使用日关灯管测试有治疗器有无微波输出

第四篇：心血管系统常见疾病药物治疗应用

第九章 心血管系统常见疾病的药物治疗

本章学习目标

一、掌握

1.高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应证及代表药物

2.高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用

二、熟悉

1.高血压治疗的个体化原则;

2.心衰的治疗药物原则

二、了解

1.降压药物的选择 2.心力衰竭的治疗药物种类

本章主要介绍三个内容：

一、高血压病的药物治疗

二、高脂血症的药物治疗

三、充血性心力衰竭的药物治疗

本章重点掌握：

第一节

高血压病的药物治疗

高血压是最常见的心血管疾病之一。高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。

随着人口老龄化，如不有效地对血压进行预防性监测，高血压患者的数量将会进一步增加。Framingham心脏研究提出，在55岁血压正常的人群中，有90%的可能性发展为高血压。高血压和心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素。

心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等

(一)药物治疗目标

抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者，收缩压(SBP)达标时，舒张压(DBP)也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到<140/90 mm Hg能减少心血管疾病(CVD)并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是<130/80 mm Hg。

(二)生活方式调整

健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重;采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法;减少钠的摄入;增加体力活动;限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。

(三)药物治疗

目前常用的降压药物可分为五大类，即利尿剂，肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂(CCB)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

1.利尿剂

(1)分类：包括①噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺;②袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼;③保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。

(2)适应证：适用于轻、中度高血压。对盐敏感高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期妇女和老年人高血压有较强的降压效应。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。利尿剂能增强其它降压药的疗效。

(3)不良反应：一般利尿剂的不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。

(4)禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。

2.肾上腺素受体阻滞剂

(1)分类：包括：

①α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔;

②β受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔;

③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。

(2)适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。

(3)不良反应：β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。

⑸ 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。

3.钙通道阻滞剂

(1)分类：包括①二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等;②非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。

(2)适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。

(3)禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

4.血管紧张素转换酶抑制剂

⑴ 分类：常用制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。

⑵适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。

(3)不良反应：①刺激性干咳发生率约10-20%，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。②血管性水肿，较少发生。③高血钾症。

(4)禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

⑴ 分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

⑵ 特点：降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6-8周时才达最大作用，作用持续时间可达24小时以上。低盐饮食或与利尿剂合用能明显增强疗效。疗效与剂量呈正相关，治疗窗较宽。

⑶ 适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。

⑷ 禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

(四)抗高血压药物的治疗选择

1.个体患者的血压控制

多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用(ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB)的益处已被随机对照临床试验的结果证实。教科书上表9-1-4高血压联合用药请同学们复习。

第二节

高脂血症的药物治疗

通常所指的高脂血症，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。高脂血症是动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、缺血性脑血管病等的主要原因，也是代谢综合征的重要表现之一。因此，调整血脂水平可预防动脉粥样硬化，减少冠心病的发生与发展，明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。

血脂是血浆中甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)和类脂的总称。胆固醇、甘油三酯、胆固醇酯和磷脂均不溶于水，必须与蛋白质结合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和运行。与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白(Apo)。脂蛋白主要有乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)等。高脂血症常常是高脂蛋白血症的反映。

(一)血脂异常的分类

血脂异常的分类方法有多种，这里我们主要了解WHO修订的分类系统，又称为表型分类法的一些基本概念。

Ⅰ型高脂蛋白血症(又名家族性高乳糜微粒血症)，血浆中CM增加，血脂测定TG升高，TC正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。

Ⅱa型高脂蛋白血症(家族性高胆固醇血症)，血浆中仅LDL增加，血脂测定TC升高，TG正常。此型临床常见。

Ⅱb型高脂蛋白血症(复合性高脂蛋白血症)血浆中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型临床相当常见。

Ⅲ型高脂蛋白血症(家族性异常β脂蛋白血症)血浆中乳糜微粒和VLDL残粒水平增加，血脂TC和TG均明显增加，此型临床上很少见。

Ⅳ型高脂蛋白血症(家族性高甘油三酯血症)血浆中VLDL增加。血脂TG水平明显升高，TC正常或偏高。此型临床常见。

Ⅴ型高脂蛋白血症(混合型高甘油三酯血症)血浆中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明显，TC亦升高。此型临床不常见。

(二)高脂血症的药物治疗

1.治疗目标

在美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组2001年正式发表的第三次报告指南(ATP III)中，明确指出降脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。

1.血脂水平分类

20岁以上的成年人，每5年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇(TC)、LDL-C、 HDL-C和TG测定。有关TC、LDL-C和HDL-C分类见教材表9-2-1。

2.影响降低LDL-C目标值的主要危险因素

(1)吸烟

(2)高血压(BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗) (3)低HDL-C(40mg/dL) (4)早发冠心病家族史

(5)年龄(男性≧45岁;女性≧55岁) (6)糖尿病已视为冠心病等危证

(7)HDL-C≥60mg/dL，可作为冠心病的负性危险因素。

3.明确有无冠心病的主要危险因素

虽然明确将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时合并存在其他冠心病的主要危险因素。有冠心病或冠心病危险因素者降低LDL-C的目标值<2.6mmol/L

4.明确冠心病等危证

在ATP III的报告中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在2.6mmol/L以下，还提出应将具有冠心病等危证个体的血浆LDL-C也应降至2.6mmol/L。

(二)治疗原则

1.一级预防

临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防。重点是改善生活方式。①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量;②增加体力活动;③控制体重。

2.二级预防

已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将LDL-C降至2.6mmol/L。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。

3.降LDL-C治疗起始值和达标值

依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降LDL-C的起始值和达标值见教材表9-2-3。

(三)降脂药物

1.羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)

这类药物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药，由于这类药物的英文名称均含有"statin"，故常简称为他汀类。临床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(来适可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引起横纹肌溶解的副作用目前已退出国际市场。

(1)药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对LDL-C的降低作用最强，TC次之，同时也降低甘油三酯和升高HDL-C。

(2)临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血症，也可用于Ⅱ型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。

(3)不良反应及注意事项：①他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。②但目前已经明确在某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。

2.苯氧芳酸类或称贝特类

常用药物有吉非贝齐(诺衡，康力脂)，非诺贝特(立平之)，苯扎贝特(必降脂)，环丙贝特

(1)药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高HDL-C水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。

(2)临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对Ⅲ型高脂血症有较好疗效，亦可用于Ⅱ类糖尿病的高脂血症。

不良反应及注意事项：患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。

3.胆酸螯合剂

包括考来烯胺(消胆胺)、考来替泊(降胆宁)和考来维仑。

(1)药理作用：使血浆TC和LDL-C浓度降低。

(2)临床应用：故仅适用于Ⅱa、Ⅱb及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对Ⅱb型高脂血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用。

4.烟酸及其衍生物

该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。

第三节

充血性心力衰竭的药物治疗

目前认为CHF治疗有四种基本药物，即利尿剂、洋地黄类、ACEI和β受体阻滞剂。前两类可改善患者的症状，后两类不但改善症状，更重要的是改善患者的预后。此外钙通道阻滞剂、血管扩张药、抗凝药等也可作为心衰治疗时的选择。

1.利尿剂

常用为袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂几类药物。

保钾利尿剂如氨苯蝶啶、阿米罗利、螺内酯仅在使用ACEI和利尿剂后出现低钾血症时或补钾无效时应用，一般采用小剂量，时间是一周的用药方式，应密切监测肌酐及血钾的浓度。

2.洋地黄糖苷类药物

地高辛和洋地黄毒苷是最常用的洋地黄糖苷类药物，它们具有相似的药理作用，但药代动力学特征存在差异。地高辛经肾排泄。与此相反，洋地黄毒苷经肝脏代谢，其消除不依赖于肾功能，因此可用于肾功能异常和老年患者。

禁忌证：心动过缓，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征，WPW综合征，肥厚梗阻性心肌病，低钾血症以及高钙血症。

3.血管紧张素转换酶抑制剂

无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任一阶段，ACEI都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰患者都应考虑同时接受ACEI的治疗。

ACEI常见的不良反应是刺激性干咳。ACEI的绝对禁忌证是双侧肾动脉狭窄和既往使用ACEI时出现血管性水肿，有ACEI诱发咳嗽史是其相对禁忌证。

4.β-受体阻滞剂

β受体阻滞药可改善CHF的症状，提高射血分数。改善患者生活质量，降低死亡率，可作为治疗慢性心力衰竭的常用药。

5.钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂不能用于因由于收缩功能异常导致的心衰。

6.血管扩张药

血管扩张药在慢性心衰治疗中的地位是作为心衰治疗中的辅助手段加以应用。在ACEI治疗禁忌或不能耐受时，肼屈嗪与硝酸异山梨酯的联合用药是心衰治疗的另一选择。

7.抗凝药物

目前尚无证据支持对心衰患者予以长期的阿司匹林治疗对死亡率有任何影响，但口服抗凝药物在减少心衰患者全身栓塞危险方面具有良好的声誉。。

8.抗心律失常药物

胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，对绝大多数室上性心动过速和室性心律失常物有效，它可恢复和维持心衰合并房颤患者的窦性心律，因此在上述情况下建议使用胺碘酮。

第五篇：单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

【摘要】单克隆抗体在一段相当短的时间内成为治疗癌症的主流方法。它们的第一个用途是作为致癌受体酪氨酸激酶受体拮抗剂，但今天单克隆抗体已成为长期寻求的有效化疗药物靶向递送的载体并作为操纵抗癌免疫反应的功能的强大的工具。在临床上有更加可喜的成果，未来将有可能看到持续增长治疗性抗体和它们的衍生物的发展。

由于单克隆抗体药物专一性强、疗效显著，为抗肿瘤治疗开辟了一条新的途径，因此成为近年来研究的热点药物之一。单克隆抗体抗体是由B 淋巴细胞转化而来的浆细胞分泌的，每个B淋巴细胞株只能产生一种它专有的、针对一种特异性抗原决定簇的抗体。这种从一株单一细胞系产生的抗体就叫单克隆抗体，简称单抗。这些抗体具有相同的结构和特性。抗体与特异性表达的肿瘤细胞表面蛋白质结合，从而阻碍蛋白质的表达，起到抗肿瘤作用。抗体还可使B 淋巴细胞产生免疫反应，诱导癌细胞凋亡。早期单抗为鼠源性单抗，易被人体免疫系统识别，应用受到限制。后来采用基因工程的方法生产人源或人鼠嵌合型单抗，广泛应用于临床。

单抗药物治疗主要是利用其靶向性来干预肿瘤发生发展过程中的各个通路，或是激活宿主对肿瘤的免疫等。随着生物医学的不断发展，一定会出现具有更高靶向性的单抗药物。但是，单抗药物还存在一些尚未解决的问题，最突出的问题是如何降低单抗的免疫原性，单抗的异源性所引起的抗体反应，不但降低了单抗的效价，而且会给患者带来严重的后果。因此，对异源性单抗进行改造以及人源性单抗的研制成为单抗研究的重要方向 1.EGEG疗法

表皮生长因子受体EGFR是一种细胞表面蛋白，与多种癌症密切相关，也是癌症治疗的主要靶标。基因编码信息被翻译为特定蛋白，不过，许多蛋白必须经由翻译后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影响着许多重要的细胞过程，包括细胞增殖、分化和迁移。若EGFR出现故障使这些过程脱离控制，就会导致癌症。然而，尽管EGFR与癌症有着密切关联，人们对EGFR的激活机制还并不完全了解。

受体酪氨酸激酶是一个细胞表面受体大家族，EGFR也是其中一员。EGFR有一个细胞外的配体结合域，和一个细胞内的激酶区域 。EGFR激活是其配体EGF结合到配体结合域，诱导受体二聚化，随后二聚体的两个激酶区域相互磷酸化。因为在相对较低的浓度下，即使没有EGF诱导的二聚化，单独的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指两个同样的分子聚合形成单个化合物。研究发现，除了配体EGF结合以外，EGFR激活还需要EGFR跨膜螺旋和细胞膜附近区域发生结构偶联。正是这种结构偶联，允许配体存在时EGFR发生二聚化。 2.HER2疗法

癌症免疫疗法又称为生物疗法，主要是利用某些免疫机制对抗癌症疾病，这种治疗方法大约可以分为三个方面，其一是单克隆抗体，第二是癌症疫苗及其它主动免疫治疗，最后是非专一性免疫治疗和其它佐剂。其中抗体，一度曾被称为是癌症治疗的“神奇子弹”，多年前就已经有临床数据显示单抗药物对于肿瘤治疗效果显著。

抗原与细胞表面受体结合，引发免疫系统生成对应的抗体，从而靶向和杀死细胞，因此靶向癌细胞中某个受体的抗体药物，能靶向杀死癌细胞，同时激活免疫应答。癌症免疫疗法采用的单克隆抗体(mAb)是一种人造抗体，通过设计可以结合到某个特异性癌症抗原上，目前癌症领域已经有11种单克隆抗体得到了批准，大部分都是过去十年间获批的。使用最广泛的就是用于治疗HER2阳性乳腺癌的曲妥珠单抗 (Herceptin)，以及用于治疗某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔单抗 (Rituxan)。

其中曲妥珠单抗 (Herceptin)是第一个也是唯一一个被批准用于治疗转移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生长因子受体2(HER2)单克隆抗体，被广泛应用于各期HER2阳性乳腺癌的治疗。这种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体能选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位。而利妥昔单抗 (Rituxan)则是针对非何杰金氏淋巴瘤的抗体药物，淋巴瘤大体上可分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌症的发病率及死亡率中，高居第五位，而且在过去二十年，它的盛行率不断地增加。利妥昔单抗是美国第一个被允许用来治疗癌症的单株抗体，它可以强化病人的免疫机能，来锁定及摧毁癌细胞。

3.新型抗体技术 3.1双特异性抗体

目前已经采用了越来越先进的抗体工程技术，研制更有效的治疗方法，比如有研究组就发现了一种称为双特异性抗体(bispecific antibodies，bsAbs)，这种抗体能结合两个不同的肿瘤抗原，或者一个肿瘤抗原和肿瘤微环境中的另外一个靶标上，譬如免疫系统杀伤细胞。这种具有双特异性的抗体杂合子在功能上是单价的，化学结构上是双价的，优于传统的单克隆抗体。

目前FDA批准上市的首个双特异性抗体药物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE(双特异性T细胞衔接器，bispecific T-cell engager)抗体药物，同时针对肿瘤细胞表面的CD19抗原和T细胞表面的CD13抗原。用于治疗费城染色体阴性(Ph-)复发性/难治性前体B细胞急性淋巴细胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成为了世界上第一种获得FDA批准的CD19药物。 3.2抗体偶合药物

另外还有一种单克隆抗体，能携带一种对癌细胞有毒的载体，比如放射性核素，其它药物，毒素，或者酶。还有研究还提高了抗体的容量，使之能被细胞吸收，从而结合在细胞内的抗原上，而不仅仅是细胞表面的抗原。 3.2.1放射免疫偶联物

放射免疫治疗(RIT)是以单克隆抗体为载体 ,以放射性核素为弹头 ,通过抗体特异性结合肿瘤细胞相关抗原 ,将产生高能射线的放射性核素靶向到肿瘤细胞 ,实现对肿瘤的近距离内照射治疗。RIT利用携带放射性核素的单克隆抗体特异地结合到病灶部位 ,减少了对正常组织的损伤。90Y— ibri2tumomab是第1个被 FDA批准应用于临床的放射免疫制剂 ,主要用于复发的淋巴瘤患者或对单独应用利妥昔单抗疗效不佳的患者。 3. 2。2免疫毒素

免疫毒素是用化学方法或基因工程方法将肿瘤选择性单抗与经修饰的多肽毒素共价连接而成的肿瘤治疗药物。免疫毒素可与肿瘤细胞表面受体或与细胞表面的靶抗原相结合后内化 ,继而在胞内抑制细胞蛋白质合成 ,导致肿瘤细胞死亡。毒素有很多种 ,如植物毒素、 细菌毒素、 动物毒素 , 其中引用最广泛的是植物毒素中的白喉毒素。美国 FDA已经批准了白喉毒素与白细胞介素 2 重组的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2) ,用于治疗人皮肤 T细胞淋巴瘤[13214 ]。 3. 2.3化学免疫偶联物

单抗是药物良好的靶向性载体 ,通过药物分子上特殊的功能基团如:羟基、 巯基、 氨基等 ,将治疗药物与单抗相连接而组成化学免疫偶联物 ,避免了药物对其他正常组织的毒害作用,选择性地发挥治疗作用。常与单抗进行偶联的药物有阿霉素、 柔红霉素、 平阳霉素、 博安霉素、 丝裂霉素、 新制癌菌素、 氨甲喋呤等。