公共医疗供给分析论文

［摘要］本文以我国公共医疗卫生支出机制为切入点，分析了财政介入公共医疗卫生领域的必要性。下面小编整理了一些《公共医疗供给分析论文(精选3篇)》仅供参考，希望能够帮助到大家。

公共医疗供给分析论文 篇1：

江西省城乡公共卫生资源配置的非均衡性分析

[提 要]按照“新常态”公平正义的要求，城乡公共医疗卫生领域的资源配置应符合公平正义原则，保障城乡居民享有均等的公共医疗卫生资源，从而提高社会总福利水平。但是，由于长期分割的城乡二元制度安排、政府职能的“越位”与“缺位”、“经济导向”的政府官员考核机制、非均衡的政府转移支付制度等因素的影响，江西省城乡公共医疗卫生资源配置不公平的问题愈显突出，严重影响城乡公共卫生的统筹发展。因此，在新常态下建立新型城乡一体化的公共卫生服务体系，需要基于公共卫生制度安排、政府职能、官员政绩考核评价制度、公共卫生转移支付等原因分析，探索城乡公共卫生资源均衡配置的政策。

[关键词]新常态；公共卫生；资源配置；均等化

[作者简介]罗志红（1976—），女，博士，东华理工大学经济与管理学院副教授，研究方向为财政理论与政策研究；陈 兰（1987—），女，硕士，东华理工大学经济与管理学院助教，研究方向为公共政策研究；孟召博（1982—），男，硕士，东华理工大学经济与管理学院讲师，研究方向为财税理论研究。（江西南昌 330013）

[基金项目]江西省“十二五”社科规划研究项目（13YJ03），江西省高校人文社科项目（JJ1404）

党的十八大和十八届三中会都明确指出，城乡发展不平衡不协调，是我国经济社会发展存在的突出矛盾，是全面建成小康社会、加快推进社会主义现代化必须解决的重大问题。必须在发展中国新常态经济中进一步深化改革，健全城乡发展一体化体制机制，打破城乡分割的二元结构，遏制城乡发展差距不断拉大趋势，推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置，构建城乡一体的新型工农城乡关系和统筹发展格局。城乡公共卫生资源均衡配置作为建立新型城乡关系的重要内容之一，是城乡统筹发展的重要组成部分，是现代政府职能公平正义的重要体现，是让广大农民平等参与现代化进程、共同分享现代化成果的必然要求，是中国经济新常态发展的重要要求。

中国在公共卫生资源配置过程中存在较为明显的配置倾向性、政府逐利性和效率低下性，城乡间的公共卫生资源配置表现出较为突出的“总量不足、结构失衡”矛盾，未能充分发挥有限公共卫生资源的最大效用。近年来，江西省在公共卫生资源均衡配置方面一直在进行积极探索。2009和2011年，先后出台了《关于促进我省基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》、《江西省城乡基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法》，在全面推进新医改，健全基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体制等做了许多努力。通过经费和人员的统筹安排，以群众重点关切的健康卫生需求为突破口，以重大公共卫生项目为抓手，以点带面有效推进了城乡公共卫生资源均衡配置的进程，提高了城乡居民对健康资源的可及性和可获得性。但与全国发达省市及某些典型地区相比，仍有较大差距，许多矛盾和问题仍需进一步深入研究。

一、江西城乡公共卫生资源非均衡配置的程度

1.在公共卫生资金支出方面的明显城市倾向性

根据江西省历年统计数据显示，近些年的公共卫生支出增长较快，但是在城乡间的呈非均衡化发展倾向。2012年江西省安排的公共卫生支出为2191516万元，比2007年增长了4.18倍多，其中新农和基金支出占全省公共卫生支出占比仅为10.59%①。另外，城乡居民人均卫生费用城乡差距不断扩大，农村居民人均卫生费用不足城镇居民人均卫生费用的50%。这说明江西省公共卫生资金具有典型的城市配置倾向性，农村居民分享的公共医疗卫生资金相对甚少。

2.在医疗卫生物资资源配置方面的城乡失衡

医疗卫生物资资源配置状况主要通过医疗卫生机构设备的结构来反映，如医疗卫生机构的床位数、医疗卫生机构的地区分布等等。根据统计资料反映，江西省城乡每千人医疗卫生机构床位数的差距较高，农村居民拥有的床位数仅为城镇居民拥有床位数的1/3左右，城乡这方面的差距远远高于全国城乡差距的平均水平。另外，从医疗卫生机构的城乡分布状况来看，江西省政府投资建设的乡、村级医疗机构偏少，并且绝大多数的医疗卫生设备存在落后、陈旧、老化等问题。相对而言，城镇地区的医疗卫生设备呈“高、精、尖”特点。

3.在医疗卫生人力资源配置方面的城乡失衡

根据2014年江西省卫生和计划生育委员会发布的信息显示，2013年，全省卫生人员数为269848人，卫生技术人员数为190234人，均比上一年度有所增长。但是，相对而言，江西省医疗卫生人力资源不足，并且城镇地区拥有的卫生技术人员数远远超过了农村地区。2013年，全省每千人拥有的卫生技术人员数不足4人，城镇地区每千人卫生技术人员数大概是农村地区的3倍之多，城乡地区间在这方面的差距均远高于全国平均水平。

由于公共卫生资源与人的生命健康权密切相关，人人享有平等的生命健康权，因此公共卫生资源的配置应体现公平正义原则。按照公平正义理论，合理的公共卫生医疗资源配置应更多地倾向于人口众多和医疗卫生需求量庞大的农村地区。然而，江西省公共医疗卫生资源配置呈现明显的城市倾向性，最多、最优的公共医疗卫生资源向城市聚集，广大农村地区享有的公共医疗卫生资源无论在数量上还是在质量上都明显满足不了农村居民的需要，城乡公共医疗卫生服务差距日益扩大，成为影响江西省城乡统筹发展的重要因素。

二、江西省城乡公共卫生资源非均衡配置的主要原因

1.根本原因是长期分割的城乡二元制度

长期以来，我国为了加快国家工业化进程，制定与实施了城乡分割的二元经济制度，城乡差距不断扩大。相应地，江西省亦在这一经济社会发展的大背景下制定了城市优先、工业优先的地方经济发展战略，体现在教育、医疗卫生、社会保障等基本公共服务领域，江西制定并形成了城乡二元发展的政策。近几年，江西省政府为了不断缩小城乡差距、统筹城乡经济协调发展，逐渐增强对农村地区的政策扶持力度，但是在城乡二元制度尚未得到根本改变的情况下，江西省公共卫生服务领域的资源配置仍然具有典型的城市导向性，大量的财政资金、物质资源、人力资源不可避免地过度集中在长期资源配置中处于优势地位的城镇地区。农村地区长期困于城市偏向的资源配置困境，享有的公共医疗卫生资源远远满足不了广大农村居民的需要。同时，医疗保障制度具有的城乡二元性特征进一步恶化了江西省公共医疗卫生资源非均等化的趋势[1]。在城镇与农村的基本医疗保障制度建设方面，城镇居民的医疗保险覆盖面更广、保障水平更高，城镇居民医保的报销比例亦高于农村居民。另外，近几年新农合参合率不断提高，补偿数额不断增加，但是享有较高补偿数额的农村居民占比偏低。

2.政府职能的“越位”与“缺位”

具有准公共产品特性的公共医疗卫生服务并不能完全依赖市场实现城乡间公共医疗卫生资源的有效配置，否则容易在城乡间公共医疗卫生服务领域出现供给失衡、效率低下的问题，再加上公共医疗卫生服务领域信息的非对称性弊端，将会进一步恶化城乡公共医疗卫生服务资源的非均衡配置。政府合理、有效、充分地发挥其在公共医疗服务领域的职能显得成为重要。但是，政府职能的“越位”与“缺位”不仅无法有效地实现城乡间公共医疗服务资源配置的最优化，还会成为城乡间公共医疗卫生资源优化配置的重要制度性障碍。一方面，“越位”将进一步增加江西各级地方政府的财政压力，并且还会干扰市场在城乡间公共医疗卫生资源配置的有效发挥。另一方面，江西省各级政府在医疗卫生规章制度建设、公共医疗卫生服务资源城乡一体发展战略等职能方面的“缺位”恶化了原本非均等化发展的城乡公共医疗卫生资源配置格局。

3.传统的政府官员考核机制尚未得到根本性改变

在十八届三中全会后，中央中组部提出应适时建立“新常态”的、灵活的政府官员考核机制，但是在传统政绩考核机制惯性下，江西省长期以来为了大力发展地方经济，在对各级地方政府官员的考核机制中主要以GDP指标作为衡量官员政绩的主要指标。各级地方政府官员为了突出政绩，往往在任期内偏重将资源投向见效快的短期经济项目，相应地忽略了见效慢、社会效应相对较好的长期社会发展项目。表现在公共医疗卫生资源配置领域，地方政府因其经济效益较为不明显而相对忽视了政府主要职能的发挥，并且往往将资源主要投向见效较快的城乡公共医疗卫生基础设施领域，相对忽略了见效较慢的农村公共医疗卫生人力资源领域。

4.非均衡的政府转移支付制度

在公共医疗卫生服务领域，江西省转移支付制度存在不足之处：其一，具有均衡作用的一般性转移支付虽然近年来不断增加，但是总量不足。其二，具有“马太效应”的专项转移支付占比过大，尤其专项转移支付需要地方政府配套资金，从而使经济落后的地区得到的专项转移支付数额较少，地方政府的财政负担亦会进一步加重，进而使地方政府在农村公共医疗卫生服务方面的供给能力不足，进一步拉大了城乡间公共医疗卫生服务差距。其三，江西省基数法的税收返还支付比重虽有所下降，但是占政府转移支出的比重较大，扩大了各级政府财政能力差距，经济落后的地区财政能力愈加脆弱，根本无力实现该地区城乡间公共医疗卫生服务资源的均衡发展。

三、江西省城乡间公共卫生资源均衡配置的合理化路径

根据公平正义理论，一个公平公正的社会应切实保护“作为一个平等的个人而受到对称的权利”[2]，“在分配的政治决定中应使作为一个平等的人平等受到平等关心和尊重的权利”[3]。在城乡公共医疗卫生资源的分配中，应保障城乡居民平等地享有生存权和健康权[4]，尤其应向处于弱势群体的农村居民在资源配置中给予更多的份额；消除城乡间健康人力资本不公平现象；合理矫正非公平的各项制度安排，促进城乡间公共医疗卫生资源配置的均衡化发展。结合前面所述，应从以下几方面做好：

1.破除城乡分割的二元公共医疗卫生资源分配体制

首先，应基于城乡统筹发展的目标，江西省各级政府在扩大财政公共医疗卫生服务支出的同时，应加强对农村地区公共医疗卫生资源的财政支持力度，不断缩小城镇地区与农村地区公共医疗卫生服务差距，保障农村居民享有平等的健康权和生命权。其次，在打破城乡分割的户籍管理制度的基础上，进一步建立健全城乡统筹发展的公共医疗卫生保障制度，完善农村医疗保障制度，提高农村地区公共医疗卫生保障水平。第三，从公共医疗卫生资源的可及性、可获得性出发，建立完善的农村公共医疗卫生资源配置体系，保障农村居民享有便捷的公共医疗卫生服务。

2.明确“新常态”下各级政府的主要职能

为了适应经济新常态的要求，江西省各级政府应不断加强宏观调控能力，充分发挥在民生、生态等方面的政府职能，有效解决惠及民生的公共医疗卫生领域资源配置难题——“越位”与“缺位”。首先，明确新常态下的政府的主要职能，减少在经济领域的过度干预，集中主要财力物力用于城乡间、地区间基本公共服务领域。其次，根据城乡一体发展目标，各级政府应进一步加大农村地区公共医疗卫生领域的基础设施及人力资源建设，不断缩小城乡间基本医疗卫生服务差距。

3.建立“新常态”官员政绩考核评价制度

根据“新常态”经济增长的内在要求，江西省作为经济欠发达的贫困省份，应将居民收入、社会保障、劳动就业、人民健康等人民生活水平福利指标作为江西省各级地方政府官员考核的主要指标，改变过去唯GDP政绩考核评价制度，建立“新常态”官员政绩考核评价制度，将各级地方政府工作的重心侧重于教育、医疗卫生、社会保障等居民福利改进领域，建立公共服务型政府，充分发挥政府在公共医疗卫生资源配置领域社会职能作用。

4.完善政府转移支付制度

首先，合理划分各级地方政府的支出责任，加大一般性转移支付力度，平衡各地方政府的财政能力，促进地方经济发展，为城乡间合理分配公共医疗卫生资源奠定良好的物质基础。其次，在地方分级负责的公共卫生管理体制下，通过专项转移支付支援贫困地区公共医疗卫生资源缺口，促进江西省农村地区公共医疗卫生水平的不断提高。第三，改“基数法”为“因素法”计算各地税收返还数额，缩小地区间财政能力差距，促进各地区城乡居民享有的公共医疗卫生资源协调发展。

注释：

①这部分数据来源于2013年《江西省统计年鉴》中的数据。另外，文中如无特殊说明的数据均是根据历年《江西省统计年鉴》中的数据整理得到。

[参考文献]

[1]李春根，颜园.江西省城乡医疗保障制度现状、问题和一体化设计[J].求实，2010，（11）.

[2]陈俊.论公共医疗资源的分配正义[J].自然辩证法研究，2013，（12）.

[3]Ronald Dworkin. Taking Rights Seriously[M]. Cambridge， Massachusetts： Harvard University Press， 1977.

[4]王谦.包容性增长范式下城乡公共服务均等化公平效率分析[J].财政研究，2013，（3）.

[责任编辑：邵猷芬]

作者：罗志红 陈兰 孟召博

公共医疗供给分析论文 篇2：

我国公共医疗卫生支出机制研究

［摘 要］ 本文以我国公共医疗卫生支出机制为切入点，分析了财政介入公共医疗卫生领域的必要性。立足于20年来我国公共医疗卫生现状，发现我国公共医疗卫生支出整体财力不足，居民医疗卫生负担过重，政府公共卫生支出配置不合理，并据此提出优化我国公共医疗卫生支出机制的几点建议，如增加政府公共医疗卫生支出，重新调整政府卫生支出配置，及尽快建立新型农村医疗卫生保障体系。

［关键词］ 公共医疗卫生支出；卫生总费用；政府卫生支出

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 16. 026

［

党的十七大以来，在科学发展观的指导下，以人为本、关注民生为公共财政促进经济社会协调发展提出了明确的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不断加大对社会事业发展投入力度。教育、医疗卫生、社会保障等社会事业，具有明显的准公共物品性质，直接关系到社会公众的福利，进而关系到和谐社会的建设。值得一提的是，人们对于医疗卫生服务的需求实际上是一种健康的派生需求，医疗和公共卫生水平直接影响人民的生活质量，因此合理的公共卫生支出关系到本国国民的医疗卫生需求的满足和整体健康水平的提高，是保障和改善民生的重要举措。本文将以公共医疗卫生支出机制为切入点，全面深入剖析我国公共医疗卫生支出现状及存在问题，进而提出相应的解决对策。

1 公共医疗卫生支出机制

界定公共医疗卫生的范围和具体领域，依据的基本原则是医疗产品和范围使用的外溢性和程度。①一般认为公共卫生是外溢性较强的纯粹的公共需求产品，这些项目包括：安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、學校卫生等，由于这些产品和服务具有受益的普遍性，很难排他，导致了私人供给不足乃至不供给，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。②一些医疗卫生项目，消费者在使用时其利益具有外溢性，按照边际成本定价会造成私人边际收益与边际成本的偏离，完全由私人提供会引起消费不足，消费不足会导致人群健康水平的下降。

福利经济学认为，完全竞争市场是具有效率的。在完全竞争市场上，厂商众多，产品具有同质性，信息充分流动，消费者和厂商都是价格的接受者。而相比之下，在医疗卫生市场上，商品或服务的提供者——医院数目有限，尤其在农村，这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称，买者信息不灵；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵。总之，公共医疗卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方的信息不对称特征，因此，这两个领域都存在着市场失灵，需要政府介入来提高资源的配置效率。

2 我国公共医疗卫生支出现状及存在问题

2.1 我国卫生总费用及人均卫生总费用变化趋势

国际上一般通过对卫生总费用的核算与分析来评价卫生投入的总量、构成及其效果，并将此作为制定卫生政策与发展规划的基础。所谓卫生总费用，是指一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币表现。按服务提供者分类，卫生总费用包括：医院费用、护理机构费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。这与我们所分析的医疗卫生支出口径基本一致。

如图１所示，我国卫生总费用人均卫生总费用走势大体趋同，绝对量都呈现出逐年上升的趋势。具体来看１９９０年卫生总费用为７４７．３９亿元，人均值为６５．３７元。此后的10年随稳步增加，但一直处于低位运行，增幅不大。从２０００年开始，卫生总费用和人均卫生总费用上升态势十分明显，绝对量几乎是一年上一个新台阶，短短１０年，卫生总费用从２０００年的４ ５８６．６３亿元猛增到２００９年的１７ ５４１．９亿元，人均卫生总费用从２０００年的３６１．８８元猛增到２００９年的１ ３１４．３元。２０１０年全国卫生总费用预计达１９ ６０３亿元，人均卫生费用１ ４４０．３元。之所以会有如此高的增长速度，主要原因有：①改革开放以来我国经济实力的不断增强为人民的医疗健康水平的提高提供了根本性支持。从卫生消费的一般趋势看，在经济发展的不同阶段，居民的卫生开支也会表现出相应的差别。②卫生开支的成本随着物价水平的提高有了较大增长。③人口老龄化趋势显现。老龄群体的扩大，必然会在医疗卫生的支出方面提出更多的要求，为卫生总费用和人均卫生总费用的增加起到推力作用，另外各种新型疾病的出现，如ＳＡＲＳ、甲流等传染性疾病，对两种费用所起的影响也不容小觑。

注：１９９０-２００８年 数据来源于《２０１０中国统计年鉴》，２００９-２０１０年数据来源于卫生部统计信息中心：２０１０年我国卫生事业发展统计公报，所有数据均按当年价格计算。文中所出现的其他数据，如无特别说明，均出自于此。

2.2 卫生总费用的结构分析

卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出3部分构成。以１９９０年、１９９５年、２０００年、２００５年和２００９年为例，可大致看出我国卫生总费用结构的大体变化趋势。如图２所示。

１９９０年，社会卫生支出在卫生总费用中所占的比重最高，为３９．２２％。在此后的几年，个人现金卫生支出在卫生总费用中一直处于领先地位，特别是２０００年所占比重高达５８．９８％。政府卫生支出虽呈逐年上升的趋势，但在２００２年以前，占卫生总费用的比重却在逐年下降，最低值为２０００年的１５．４７％。一直到２００３年比重才出现逆转，有所回升，究其原因可能是由于ＳＡＲＳ的突发，引起了政府部门对医疗卫生事业的高度关注。从２００６年起，政府卫生支出及所占比重急剧攀升，到２００９年，绝对量高达４ ８１６．３亿元，占卫生总费用２７．５个百分点。

2.3 我國公共医疗卫生支出存在问题探讨

2.3.１ 整体财力不足

尽管我国卫生总费用绝对量在不断增加，但其占ＧＤＰ比重在２００９年以前一直低于５％，且增幅不显著，体现出公共医疗卫生投入与经济增长速度的不协调性。《２０１０年世界卫生统计》显示，即便是最高数值的２００９年，也仅为５．１５％。对比２００７年西方发达国家的这一数据，我们发现，美国为１５．７％，加拿大、法国、德国均在１０％以上。由此可见，我国的卫生总费用占ＧＤＰ比重无论是在横向上还是在纵向上力度都远远不足。

2.3.２ 居民个人医疗卫生负担过重

尽管最近几年政府明显加大了医疗卫生的投入力度，但居民个人仍是公共医疗卫生费用的主要承担者，占卫生总费用的比重高达５０％左右。而在一些发达国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，在我国，昂贵的医疗卫生费用依然是压在人民头上的一座大山，老百姓“看病难，看病贵”的问题迟迟得不到有效解决。

2.3.３ 政府公共卫生支出配置不合理

从政府公共卫生支出的构成看，各个项目配置不尽合理，城乡配置很不均衡。①从卫生事业经费使用情况看，受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，而且公共卫生支出用于农村基层卫生组织的比重很小。②本应由政府承担的纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，其供给严重不足。③由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。由于公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，我国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。

3 优化我国公共医疗卫生支出机制的几点建议

为了适应市场化改革的需要，改变公共医疗卫生支出项目不合理的局面，笔者对公共财政介入公共医疗卫生领域的投入机制提出以下几点政策建议。

3.1 增加政府公共医疗卫生支出

对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，政府财政应成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立良好的监督机制。尤其要加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，改革“以药补医”的机制，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。需要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均ＧＤＰ的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。

3.2 重新调整政府卫生支出配置

应及时调整政府行为和财政支出结构，加大政府在疾病预防事业中的投入，提高财政公共卫生支出中预防保健支出的比例，合理进行预防工作管理，为居民生活和国家发展构筑第一道防线。另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例。事前投入耗时长，需要跨年度的连续性投入与建设，所需的资金投入总量可能会很大，但相对于因事前投入不足而引发的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是显而易见的。因此，必须合理确定事前投入与事后投入的比例与关系，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。

3.3 尽快建立新型农村医疗卫生保障体系

应建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。具体而言，进行农村卫生机构的组织变革，根据各地区的不同情况，实施不同形式的农民健康保障。如东部发达地区农村可以实行不同形式的农民医疗保险，中西部贫困地区农村，通过中央政府转移支付来扶持农村医疗卫生服务设施和供给体系的建设，实施贫困人口的医疗救助。与此同时，对农村卫生人员进行实用技术培训，以合同形式开展社区卫生服务，重建乡、村卫生机构与社区的合作共生关系。

主要参考文献

［１］代英姿.医疗卫生需求与公共卫生支出［Ｊ］，辽宁大学学报：哲学社会科学版，２００５，３３（４）．

［２］孙健夫．公共财政视角下中国医疗卫生支出分析［Ｊ］.河北大学学报：哲学社会科学版，２００５（３）．

［３］武剑．我国公共医疗卫生支出绩效分析［Ｊ］．开放导报，２００７（２）．

［４］陈共．财政学［Ｍ］．北京：中国人民大学出版社，２００４．

作者：宋亮

公共医疗供给分析论文 篇3：

公立医院公益性产出提升路径研究

摘要：目前我国公立医院运营中存在着公益性日渐弱化、趋利性不断增强的态势，强化公立医院的公益性产出才能降低公共医疗服务和医药费用的价格，群众的“看病难、看病贵”问题才能得到有效缓解。从新公共管理理论的视角分析，发现低效率的政府治理机制、公共医疗服务市场缺乏竞争性、传统低效的医院管理机制和公益性服务缺乏顾客导向性等是导致公立医院公益性弱化的主要原因。依据新公共管理理论的核心思想，提出在公共医疗服务市场中引入竞争机制、实施企业化的管理模式和注重顾客导向性的公益性服务等改革建议。

关键词：新公共管理理论；公立医院改革；公益性产出；公共医疗服务；新医改；财政投入；社会福利

一、问题的提出

随着新医改的持续推进，其阶段性的效果已初步显现，但是并没有从根本上缓解“看病难、看病贵”问题。据国家卫计委统计数据显示：目前群众个人支出的医疗费用绝对数不断上升，2009年为6 571.16亿元，2010年上升至7 051.29亿元，2011年达到8 465.28亿元。当前群众反应强烈的“看病难、看病贵”问题主要体现在公立医院，公立医院是我国卫生医疗服务体系的主要载体，承担着城乡居民医疗服务的主要供给责任，是公益性服务的主要产出者。公立医院改革是“十二五”规划中深化医改的重要任务，完善与市场机制和社会需求相适应的医疗服务体系和管理机制，促使公立医院承担应有的社会责任是新医改的核心价值体现。提升公立医院的公益性，尽可能增加社会福利也是新医改的重点和难点。2012年全国300多个试点县先行拉开改革序幕，2014年扩大到1 000个县，中央关于公立医院改革的总体部署是在以提升公立医院公益性的前提下，以县级公立医院为切入点逐步展开，以切实减少群众医药负担为基本原则，逐步取消公立医院“以药补医”机制，医院收入的减少依靠医疗服务技术价格水平的调整和加大政府投入等途径加以补偿。当前我国县级公立医院的医药销售收入占医院总收入的50%～60%，有些基层医疗机构药品销售收入占70%以上，而我国目前政府对公立医院的财政投入一般在10%以下，取消药品加成后巨大的经费缺口短期内依靠加大政府投入来弥补是不现实的[1]。基于我国财政投入严重不足、取消“以药补医”运营机制背景下提升公立医院公益性的困境分析，只能开辟新的医院治理和运营模式提升资源配置效率和组织运转效率，在宏观层面注重公立医院改革中的医疗资源的综合配置、在微观公立医院运营层面注重组织的运营效率和技术效率的提升，效率的提升意味着成本的降低和产出的增加，进而实现公立医院的公益性产出增加。

通过文献回顾发现，在“公益性”内涵的研究方面，Brown认为政府提供的就是公益，市场提供的就不是公益，“公共提供”等于公益，“私人提供”等于私益。根据周绿林等（2011）对国内卫生事业公益性的研究述评，主要可以归纳为表现形式、淡化原因和实现路径等三个领域，他们认为“公益”与“福利”只是服务提供水平和公平程度存在的差异，二者本质应该是相同的，都在公平的前提下追求公共利益的最大化。公益性作为整个社会迈向福利理想社会的一个过渡阶段，其最终目标是达到社会福利可实现的最高层次[2]。陈文玲、易利华（2011）认为群众希望从公立医院得到尽可能好的服务，尽可能少的费用，所以“费用合理、服务适宜”是公立医院公益性的最佳体现。其还阐述了坚持公立医院的公益性质，要求公立医院在确定和组织提供医疗服务时，必须坚决强调社会效益放在首位[3]。邱鸿钟（2011）认为公立医院改革实现公益性的原则与坚持非盈利原则是内在一致的，必须把握好赢利的关键口。医院可以提供纯公益性卫生服务产品、准公益性卫生产品和半公益性卫生产品，还可以提供私人产品和混合产品。在公益性弱化的成因方面，孔祥金（2010）认为公立医院公益性淡化的主要原因是市场化推进历程中政府投入的不足、医疗机构的逐利性现象严重、公益性经营理念淡薄、组织发展的定位缺乏科学性等。袁红梅、何克春（2013）研究指出公立医院经费投入补偿机制不合理和财政投入占医院收入比例过低给医院经营带来了严重压力，进而导致公益性难以体现。李玲、江宇（2009）指出在政府投入不足和监管考核不力的双重作用下，公立医院形成了自我盈利、自我发展的道路，药品更大的盈利空间、大处方和过度检查现象凸显公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制[4]。古长青（2009）等学者都提到了市场化进程中政府财政投入的不足是影响公立医院公益性弱化的重要原因。

综上，国内外学者对医疗机构公益性的研究现状，对公益性科学内涵的界定比较模糊。笔者认为卫生服务的公益性体现在人们消费医疗服务时支付的成本应该是低于市场价格，也就是西方经济学所言的消费者对消费者剩余的感知，这种感知也体现在公益性产出与需求的匹配度上。从研究视角方面，大多文献是对公立医院公益性弱化的主要原因归结为政府财政投入的不足，而严重忽视了其他一些关键因素引发的公益性弱化。再者加大对医疗卫生领域公共财政投入不是一蹴而就的事情，需要高度发达的经济水平为支撑，鉴于我国经济实力的现实背景，对公共医疗领域的投资比例从8%提升到50%以上需要相当漫长的过程。因此现阶段探讨财政投入不足以外的成因有一定的现实价值。

二、新公共管理理论视角下公立医院公益性弱化的成因分析

（一）新公共管理理论的的研究概述

新公共管理理论（New Public Management，NPM）是20世纪80年代兴盛于西方国家的一种公共管理理论和新的管理模式。Michael Barzelay认为摒弃传统官僚制的时代已具备条件，公共管理由重视“效率”转而重视服务质量和顾客满意度，由自上而下的控制转向争取成员的认同和争取对组织使命和工作绩效的认同；Alex Faickney Osborn和Ted Gaebler在《改革与政府》中将“新公共管理”看作是单一的模式概念，是重塑政府的理论。新公共管理理论旨在提高政府的公共管理水平及公共服务质量，重视政府的管理绩效和公共产品的产出。新公共管理论的主要内容包括以下几个方面：第一，政府的角色定位是公共事务管理中的“掌舵者”，而非“划桨者”。政府应该从管理繁琐事务中解脱出来，也正向弗里德曼和哈耶克的“小政府理论”所描述的政府应该缩小管辖的空间范围，其管理内容应该是提供那些市场做不了也做不好的服务，即提供具有非排他性的公共产品和服务。注重政府组织的运营效率，简政放权。第二，注重用现代企业化管理方式取代传统的行政官僚管理模式，新公共管理理论认为各个公共服务部门应采用私人部门先进的管理方式、技术和方法，注重提供服务的质量管理和绩效管理[5]。第三，注重对投入产出效率的追求。新公共管理理论在追求效率方面注重实施明确的绩效目标控制、管理活动的投入和产出、确定明确的组织和个人目标，并根据绩效目标的完成状况进行客观测度和评价；第四，注重引入市场竞争机制，主张在行政管理领域中引入市场竞争机制，让更多的私人部门参与公共服务提供的竞争，不仅可以提高组织的运营效率，关键是提高公共服务供给的质量，实现成本的节约，竞争性的生存环境能够迫使垄断部门对顾客的变化做出迅速反应。第五，注重顾客满意度提升的全新价值理念。新公共管理理论关注政府项目实施的有效性，行政权力、行政行为和行政文化等从属于服务与顾客满意度的目标导向，视政府为高度责任感的企业家，公民是其尊贵的顾客，由顾客驱动型的政府能够提供多样化、高质量且符和顾客需求的公共服务[6]。

（二）新公共管理理论下公立医院公益性弱化的成因分析

1. 政府“管办不分”的治理机制背离了公益性。根据新公共管理理论的观点，政府的角色应该是“掌舵者”而不是“划桨者”，应该从繁杂的公立医院运营管理中解脱出来。“管办分开”的出发点是把履行医疗行业监管职能和公立医院的出资人职能机构分开，即把监管和公立医院运营的利益链切断。但是目前政府对公立医院的治理产权关系不清晰，缺乏对公立医院管理者的有效的激励约束，监管效率低下导致了公立医院的公益性弱化。国务院医改办调研组（2013）发现：目前存在对公立医院的定位、如何体现公益性以及政府应该负担的责任等认识不清的现状。政府对公共服务的提供存在监管的越位和缺位，随着医改的推进逐步重视对医疗服务的投入，但是对公共服务（公益性）产出的测度和评价不够[7]。例如现阶段县级以下的基层公立医疗机构实施的零加价率的基本药物制度，其旨在解决目前药费支出过高以及过度用药的严重问题，本是一项较好的促进公益性产出的制度设计，但执行上却大打折扣。据朱恒鹏（2010）的研究指出：基层医疗机构通常采取和药店合营、非基本药物替代基本药物等人为因素减少零差价药品的供应量，诱导患者到合营药店买药，维持医疗机构的收益；大型公立医疗机构的基本药物使用比例也存在不达标。管办不分的体制弊端严重制约了政府的监管效率，进而影响了公立医院的公益性产出。

2. 公立医院的医疗服务市场缺乏市场竞争机制。新公共管理理论注重提供公共服务时引入竞争机制，通过私人部门与公共部门的合理竞争促进公益性的产出。目前我国公立医院具有行政垄断性，公立医院凭借资源技术、政策和规模优势垄断着医疗服务市场。公益性作为一种公共产品和医疗机构的所有权性质没有必然联系，公立医院和私营医院都可以生产“公益性产品”。截至2009年底，我国公立医院15 724家，约占医院总数的77.5%；就诊人数高达18.36亿，占医院总就诊人数95.5%；住院人数8 125万余，约占总住院人次95.7%[8]。当前公益性医疗服务市场缺乏必要的竞争性，导致医疗卫生领域资源配置效率低下，同时医疗机构组织的运转效率也比较低。较低效率的医疗服务市场必然导致较高的运营成本，公立医院出于自身发展利益的考虑必然减少公益性产出。

3. 公立医院低效率的行政管理模式。新公共管理理论重视用企业化和私人部门先进的管理方法、技术、手段来替代传统的行政管理模式管理公共部门，重视构建有效的激励约束机制、重视投入产出的效率测度和评估。目前我国公立医院的管理机制和运营机制存在严重的管办不分和政事不分、营利性和非营利性不分的体制性弊端。公立医院内部管理和运营采取传统的行政管理模式，不重视现代化的企业管理范式，忽视管理机制创新、信息化技术的应用，缺乏灵活的激励约束机制。有效率的激励约束机制可通过人力资本的产出效率来提升组织的运转效率和资源的配置效率，进而实现交易成本的节约，促进其公益性的产出。另外是忽视公益性投入产出的效率，目前我国公立医院没有明确的公益性绩效考核指标，对绩效目标的测度和评价严重滞后，公立医院的药品价格、大型设备的检查费用一般都高于连锁药店和民营医院。政府注重公益性投入但却不关注医院的公益性产出。公立医院较高的运营成本和管理成本，较低的的组织运营效率和资源配置效率直接影响着公益性的产出。

4. 公益性产出的顾客导向性不强。公益性弱化也表现在公共服务供需不匹配。公民是享受公共服务的“顾客”，公共部门工作的开展应该以顾客需求为导向，注重对公共服务的评价，以顾客参与为主体，保证公共服务的提供机制符合顾客的偏好，才能产出高效的公共服务。目前我国公立医院较高的诊疗时间成本、经济成本、虚高的药品价格和较低的医疗服务质量，导致医患关系日趋紧张，公立医院发展的趋利性越来越强。钟南山（2014）指出，向人民群众提供基本医疗服务是公立医院的核心任务。然而，近来出现的恶性医患事件，主要集中在大型公立医院的门、急诊中，这与公立医院背离公益性有直接关系。关于顾客（患者）满意度的研究，刘雯薇等（2013）对北京市公立医院随即抽取400名门诊患者满意度调查发现：患者对就诊成本（时间成本和费用成本）满意度较低，说明公立医院提供公共服务不是以患者的需求为导向，没有彰显公立医院的公益性产出的社会责任[9]。

三、基于新公共管理的公立医院公益性提升路径建议

根据上述新公共管理理论的核心思想以及公立医院公益性产出弱化的成因分析，构建公立医院公益性提升的框架模型（见图1）。

（一）掌舵型的高效政府治理

德鲁克在其著作《不连续的时代》阐述到：“任何想要把治理和实干大规模联系起来的做法只会严重消弱决策能力。任何想要决策机构去亲自实干的做法也意味着干蠢事”。因此政府在公立医院的改革中必须对自身职能有准确的定位。第一，应该明确公立医院治理关系，管办必须分开，明确政府和医院之间的授权关系，厘清政府与公立医院的利益关系，逐步完善公立医院的法人治理结构，建立政府与医院的互动治理模式[10]。作为企业家角色的政府，应该尽快实施官僚式政府向顾客驱动型政府转型，把公共卫生资源从生产效率较低的地方转移到效率较高的地方，促进公立医疗机构提供多样化、高质量、高公益性且符合群众需求的公共服务。第二，打造高效率监管的政府。政府既应该注重公立医院的财政投入，也应该注重公立医院的公益性产出测度和评价。因此政府在新一轮的医改中应注重监管各级公立医疗机构基本药物制度执行，建立健全公立医疗机构公益性产出的评价指标体系（重点体现在费用控制、服务质量、覆盖人群等公益性指标），科学客观地评价公益性产出，注重公益性的投入和产出效率，医院的财政投入应与公益性产出量挂钩。第三，通过正式和非正式制度安排来约束和规范政府行为，使政府行为的目的不偏离公共利益代表的轨道。

（二）在公益性服务市场中引入竞争机制

部分公共服务走向市场化引入竞争机制是不可逆转的趋势，政府应该合理利用民间资源整合社会力量，在公共服务供给方面引入私人部门和公共部门的有效竞争机制。因此政府首先应该重视从财政投入、税收和融资、医疗政策扶植民营医院和社会医院的发展，形成与公立医院公益性产出的有效竞争格局，让私人部门参与提供公共产品和服务从而实现政府公共部门职能的管理模式[11]，科学客观评价各种所有制性质医疗机构的公益性产出效果。其次逐步推进完善公立医院法人治理结构改革，实现公立医院向社会医院转型，同时也适当减少了公立医院的数量。

（三）公立医院改革中引进企业化管理模式

公立医院的企业化管理模式应该抓好以下三个方面：第一是以公益性产出为核心，优化医院的激励约束机制。从医院运行机制上彻底革除以业务科室和病区为单位的成本利益单独核算机制，以公益性为出发点建立医院的内部考核和激励约束制度，建立符合医务劳动特点和规律的薪酬制度、绩效考核与激励分配机制，切实解决好医务人员的福利待遇问题[12]。第二是创新管理机制，降低医院运营成本。积极推行公立医院物流延伸服务，极大促进了医药药品管理的改革，促进了医院管理的智能化和信息化水平，在降低院内物流成本的同时为医院和患者提供了增值服务，使医药流通企业与医院建立新型的战略合作伙伴关系。从北京天坛医院实施的物流延伸服务的案例中可看到改革的效果（见表1）。第三是强化公立医院的信息化管理。信息有效传递扩散是现代政府重要的政策工具，政府应该对医院的信息化水平建设给予持续的财政投入和政策支持，健全的医疗信息系统应该包含患者电子病历、经济状况、医保账户、医疗费用明细、政府监管等信息平台的兼容，不仅可以提高对公益性产出的监管效率，而且这种信息披露机制对于解决医患信息不对称、鼓励医院不断提高服务水准并降低费用，发挥着不可替代的作用[13]。

（四）顾客导向性的公益性服务

目前公立医院改革的关键是由趋利性导向向顾客服务导向转型。第一是公益性服务的供给与患者的需求匹配。目前一些大型公立医院注重患者的医疗环境消费和医疗技术消费，虽然新农合和医疗保险的覆盖率不断扩大，但是对于处于经济弱势地位的患者不关注医疗环境的消费，而是关注诊疗成本，关注自身福利的最大化，对较高层次公共服务的认知能力有限。因此，在今后公立医院改革中应注重顾客导向性的服务供给，学习新加坡公立医院病床分级制度与差异化财政补助的成功经验，在不扩大财政补贴的基础上利用交叉补贴的原理满足了不同收入层次患者的需求，保证公共服务的供给机制符合顾客的偏好，自然对公益性产出的感知度上升[14]（见表2）。第二是提升公共服务意识，缓解医患关系。李斌（2014）指出医生要讲医德，提高服务质量和水平，同时深化医改，创新体制机制，维护好医疗秩序，确保医患双方的合法权益。可见提升公共服务意识也是构建医患和谐关系重要组成部分。因此下一阶段的医改中应注重医生公共服务意识的价值观塑造、倡导公立医院积极履行社会责任、培育以“救死扶伤”为己任的医院文化。

参考文献：

[1]朱恒鹏.基本药物制度：路在何方[J].中国社会科学院研究生院学报，2010，（5）.

[2]周绿林，等.卫生服务公益性的几个理论问题阐释[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011，（10）.

[3]陈文玲，易利华.2011年中国医药卫生体制改革报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011.

[4]李玲，江宇.关于公立医院改革如何破解[J].中共中央党校学报，2009，（4）.

[5]李云晖.新公共管理理论对我国政府改革的启示[J].人民论坛，2011，（5）.

[6]朱米均，西方新公共管理理论评述[J].党员干部学刊，2006，（8）.

[7]国务院医改办调研组.公立医院改革情况调研[J].宏观经济管理，2013，（2）.

[8]中华人民共和国卫生部.2010年中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010.

[9]刘雯薇，等.北京市公立医院改革试点医院门诊患者满意度调查分析[J].上海交通大学学报（医学版），2013，（6）.

[10]李晓颖，代英姿.我国公立医院“法人化”的治理结构分析——基于互动治理模式的思路[J].宏观经济研究，2013，（8）.

[11]贾康，孙洁.公立医院改革中采用PPP管理模式提高绩效水平的探讨[J].国家行政学院学报，2010，（5）.

[12]陈竺，张茅.取消“以药补医”机制 深化公立医院改革[J].求实杂志，2012，（9）.

[13]李玲，江宇.关于公立医院改革的几个问题[J].国家行政学院学报，2010，（4）.

[14]Phua K. H. Attacking Hospital Performance on Two Fronts： Network Corporatization and Financing Reform s in Singapore[A]. In A. S. Preker， A. Harding，eds. Innovations in health service delivery[C]. Washington DC：World Bank，2003.

责任编辑、校对：武玲玲

作者：李蔚