城镇医疗保险论文

摘要：在总结试点城镇医疗保险管理系统建设的经验基础上,对城镇医疗保险管理系统的构成、网络建立方法、网络平台构架以及软件系统的实现等方面进行了阐述。下面是小编整理的《城镇医疗保险论文(精选3篇)》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

城镇医疗保险论文 篇1：

城镇医疗保险审计问题的原因及对策

摘 要：随着我们国家的经济水平持续稳定的增长，国家也对民生的问题越来越重视，就目前而言在现代社会，困扰民众们最大的一个问题就是看病难看病贵这个问题，因此在最近几年我们国家的有关部门也在对现有的城镇医疗保险进行了一系列的改革，通过改革不仅解决了民众们心目中最大的难题，还加深了民众们对于医疗保险方面的认识。但是在改革的过程中我们也发现了很多问题，这些问题也已经严重影响到了医疗保险方面的全面发展。本文就是对现有的城镇医疗保险在审计过程中所遇到问题的原因展开分析，并提出来一些合理化建议，希望对相关从业人员提供一些可参考之处。

关键词：民生问题；城镇医疗保险；审计问题

城镇医疗保险所涉及到的范围是相当广的，它包含了所有的城镇居民、企事业员工、机关单位、社会团体等等，基本上涵盖了所有在城市居住生活的人民。因此城镇医疗保险也渐渐成为了保障人民生命健康的一条重要的生命线，所以国家在最近几年也在持续不断的对城镇医疗保险方面进行改革，不仅降低了民众们看病报销的门槛，还在一定程度上增大了报销的比例，但是由于在管理制度上出现的问题，很多的专项补助资金也迟迟不能落实到位，因此国家对城镇医疗保险中的审计工作也越来越重视，但是由于很多原因，审计工作的效果还是不怎么让人满意，在工作过程中也暴露出来的很多的问题。

一、城镇医疗保险审计过程中所存在问题

（一）高资质审计人才的缺乏

所谓的高资质审计人才主要是指，不仅要有扎实的理论知识作为基础，还要有过硬的业务技能，充分的了解审计工作的特性以及细心负责的工作态度等等，对于在审计过程中发现的问题，要本着实事求是的原则如实反映，而对于所发现的问题的处理也要提出切实可行的解决办法和建议。但是由于现阶段这方面人才的缺乏，有些审计人员在对城镇医疗保险业务的审计过程中，常常都是对医疗资金方面的内容知之甚少，在加上自身业务的不够熟练，不仅在工作效率上较为低下，而且所运用的审计方式也是比较落后，从而造成审计出的效果不尽人意，甚至有些时候对于医疗保险中所存在的严重问题都不能及时的被发现，造成审计出的结果与实际情况会发生巨大的偏差。随着国家对于城镇医疗保险的改革，传统的审计方式已经不能更好的满足现代社会的审计需求，因此就目前而言高资质的审计人员的缺乏问题也应被社会所重视起来。

（二）审计目标不够明确，相关法律法规不够完善

在审计人员对于城镇医疗保险的审计过程中也经常会出现审计目标不够明确的现象，所进行的工作只停留在表面而没有进行更加深入的调查，这个问题也一直是当前形式下审计人员经常出现的一个问题，而这样的问题往往会造成审计人员在工作过程中找不到重点，无法对城镇医疗保险中所暴露出来的问题进行细致的审查，从而就不能发现在医疗资金使用方面所出现的问题。除此之外，国家对于城镇医疗保险方面的法律法规也是不够健全的，对于审计人员在工作过程中发现的问题，也很难找到合理的法规进行约束，进而造成了整个审计过程没有任何的依据，也在一定程度上影响了整个审计过程的效果。

（三）缺乏健全的审计体系

自从我国开展城镇医疗保险的政策以来，政府部门对于医疗资金的审计工作一直都是比较关注的，由于国家方面的不断重视，也直接推动了审计工作的内容变得越加丰富。但是由于政策上的不断改革，导致审计人员常常在工作过程中不能够及时的调整工作内容，同时由于在审计的流程方面没有严格的遵循医疗保险方面本身的特性以及缺乏健全的审计体系，这些因素就直接造成了原有的审计工作很难适应现行的医疗保险工作。

二、提高城镇医疗报销审计工作的有效途径

（一）提高对于审计人员的综合素质培养

由于城镇医疗保险审计工作的特殊性，因此对于审计人员的综合素质的要求就变得越来越高。为了提高审计人员的专业技能保证审计工作能够正常的进行下去，首先审计部门就要加强对审计人员的考核工作，定期的组织审计人员对于专业技能方面进行考核以及不定期的抽查所有审计人员的工作，对于考核以及抽查过程中发现的问题也要及时的处理。其次针对于审计方式落后的问题，这就需要审计人员在工作过程中不断的总结工作经验，钻研出新型的审计方式，从而提高对于城镇医疗保险方面的审计水平。

（二）明确审计目标，完善审计体系

审计人员在对于城镇医疗保险的审计过程中，首先就需要有针对性安排所有的审计工作，不要将审计工作只停留在表面，要设计出一套合理的审计方案，从而保证对于城镇医疗保险中所出现的重点内容进行细致全面的审查，特别是在涉及到医疗资金的使用方面应当重点照顾，保证整个审核工作能够向着公平、公正、公开化发展。其次审计部门也要根据不断改革的国家政策，规划出科学合理的审计内容，清除审计过程中所有的工作死角，在结合国家的相关规定，制定出一整套完整的医疗保险审计体系，保证审计工作能够有条不紊的进行下去。

三、结束語

综上所述，在最近几年城镇医疗保险的审计过程中暴露出来了很多问题，这些问题已经严重影响到了审计工作的正常开展以及审计结果的准确性，因此作为审计人员首先就要不断的提高自身的综合素质，其次在工作过程中也要时刻的明确审计的目标在配合国家以及审计部门对于审计体系上的完善，进而推动我们国家的审计工作迈向更高的台阶。

参考文献：

[1]王新奇.城镇医疗保险审计问题的原因及对策[J].中国乡镇企业会计，2016，（11）：139-140.

[2]李雪.浅析我国基本医疗保险制度存在的问题及原因——基于医保基金审计结果[J].魅力中国，2017，（01）.112-112.

作者简介：李秀娟，唐山市医疗保险事业局。

作者：李秀娟

城镇医疗保险论文 篇2：

浅析城镇医疗保险网络管理系统的建立

摘要：在总结试点城镇医疗保险管理系统建设的经验基础上, 对城镇医疗保险管理系统的构成、网络建立方法、网络平台构架以及软件系统的实现等方面进行了阐述。

关键词：医保网络管理系统构成网络建立软件系统实现

1.引言

随着我国医疗保险制度的出台，从90 年代九江、镇江两个城市进行的医疗保险改革试点和其后扩大为50 多个城市试点,到现在我国的医疗保险改革已由试点进行到了全国范围的全面推广和实施阶段。各城市正逐步开始医疗保险信息及网络管理的建设,建立了支持医疗保险系统运行的软硬件平台互联网，实行医保计算机网络管理系统。城镇医疗保险网络管理系统的建立工程复杂，它是实现城镇医疗保险管理的信息化和网络化顺利实施的关键保障。本文结合实际操作中的一些经验从城镇医疗保险网络管理系统的构成到建立系统的网络的方法比较到软件系统的功能构成和实现，在多个方面分析了医疗保险网络管理系统的构建过程。

2.城镇医保网络管理系统的构成

城镇医保网络管理系统是以医疗保险管理中心为信息系统的中心,与全市各定点医疗机构、定点药店联网,构成一个庞大的覆盖统筹地区的医疗保险计算机管理网络系统。

根据系统的数据和功能需求,系统由医疗保险管理中心业务子系统、定点医院业务子系统、定点药店业务子系统三个部分构成。

根据系统的业务构成该系统涉及医疗保险管理中心、定点医院和药店、参保单位、财政部门及银行等单位以及众多的参保个人。

医疗保险管理中心是医保系统的组织管理者，为投保单位及参保个人建立相应的档案及账户, 形成中心数据库。负责医保基金的征缴工作和核定基金收支情况并定期与定点医疗机构进行费用结算；负责完成参保职工的特殊医疗费用的报销工作。医疗保险管理中心记载参保人员就诊的全部医疗日志明细； 进行日常数据维护和管理,进行各类数据的查询与统计分析, 同时实施有效的医疗监控。

投保单位及参保人员是医保系统的服务对象。参保单位定期申报本单位参保职工的变更情况，定期代表单位职工到医保中心办理报销业务，按时进行医疗保险费的申报和缴纳。

参保职工按月缴纳个人应负担的医疗保险费并持医保IC 卡到各定点医疗机构就医或购药。

定点医院、药店是实施对参保人员的医疗服务，按照医疗保险政策和医保中心制订的药品、诊疗、病种等医保目录,完成参保职工在医疗机构的治疗、购药等服务工作,允许其持医保IC 卡结算。同时定点医院为包括参保人员在内的各类就诊人员提供就诊的自动计费、分段结算等医疗费用处理,同时实现医院自身如药房药品、病种、住院以及医护人员档案等管理过程,并通过与医保中心的信息上传下传,以保证医保中心与所有定点医院的数据同步。

银行可通过配置监控工作站, 以远程登录方式访问医保中心相关数据库, 获取与统筹基金等有关的信息, 以实现对基金的到位、使用、沉淀和计息等方面的监控与管理。

3.城镇医保网络管理系统的网络建立

城镇医保管理系统的网络是医保管理信息系统运行的网络平台,这一网络平台的建设情况直接影响到医保软件系统的性能和安全性情况。因此,城镇医保网络的建立应做到以先进的计算机及通讯技术为手段,构建的网络平台既要满足医保管理工作的需要又要确保了网络系统的安全性。可靠性，此外医保网络的建立要在保证现在参保人数规模需要的同时充分考虑今后系统的扩展，具有很强的适应性和可扩充性。

3.1 城镇医保网络建立的几种方法

计算机及通讯技术的不断发展、Internet 的普及应用和各种围绕Internet 的接入技术的推出,为构建像城镇医保信息网络提供了新的手段。从我国目前已实施医改的试点城市的情况看, 医保系统的运行模式在通讯方式主要分为两大类:

3.1.1 实时联机方式

实施联机方式是一种传统的广域网建设方案,在80～90 年代被广泛采用。所有参保人员的姓名、年龄、类别、账户余额等基本信息全部集中存放在医保中心的主机系统中,医保中心的局域网与各定点医院和药店的局域网或远程工作站通过租用电信部门提供的X. 25 或DDN 或ISDN 等专线联结成一个广域网系统。系统采取Client/ Server 运行模式, 定点医院和药店的收费机作为客户机(Client) ,从医保中心服务器(Server) 端实时获取参保就诊人员的信息,由客户机完成就诊费用的计算、分段结算等功能,并将最新就诊信息实时写入中心服务器中。这种方式的优点是系统安全可靠、数据全且实时同步, 无需采用磁卡或IC 卡作为医疗卡, 可避免因丢失卡以及因参保人员调动、停保等带来的管理上的繁杂。其缺点是因租用电信部门的数据通讯线路而产生的运行费用相对较高。

3.1.2 非实时脱机方式

(1) 使用纸卡作为医疗卡。有少数城市采用纸卡方式即使用类似银行存折的纸卡记录参保人员每一笔就診信息(包括个人账户余额) , 然后同样由定点医院定时批量地将就诊信息通过电话拨号方式传送到医保中心主机中, 由医保中心将所有定点医院传来的数据进行分类贮存和汇总。这种方式的优点是运行费用低, 参保人员对自已账户上的余额可及时掌握; 其缺点是纸卡的安全性, 以及由于定点医院客户机上必须保存所有参保人员档案信息等所带来的数据同步和对医院客户机提出了高的性能要求。

(2)基于IC 卡的非实时通讯方案。多数城镇采用此法。在这种方案中,定点医院及药店的客户机无须与医保中心服务器保持24 小时实时联结,而是采取一种通过PSTN 拨号的方式定时访问服务器。在这种系统中,每个参保人员都发放一个IC 卡作为医疗卡。在IC 卡上保存有参保人的姓名、年龄、账户余额等个人基本信息。参保人持卡就诊时, 定点医院客户机通过读取IC 卡上的有关信息, 计算出个人的就诊费用, 并更新卡上相关信息段, 然后由定点医院定时批量地将就诊信息通过电话拨号方式传送到医保中心主机中, 由医保中心将所有定点医院传来的数据进行分类贮存和汇总。这种方式的优点是运行费用低, 但对卡的安全管理以及数据同步等提出了高的要求。

(3) 统一到医保中心报销。所有参保人员就诊时先个人支付现金, 事后到医保中心报销。这种方式对医保中心的后台处理压力过大, 尤其对参保人数较多的大型城镇, 且不利于医保机构对包括定点医院在内的统一管理。因此, 这

种方式只能作为上述诸方式的一种补充。

3.2城镇医保网络软件系统的结构及实现

3.2.1城镇医保网络软件系统在功能结构上一般分为四部分: 医保结算中心管理、定点医院收费管理、定点药店管理、综合查询管理。

医保结算中心管理分系统由以下功能组成: 编码管理, 参保档案管理, 定点医疗机构管理, 医保中心报销管理, 个人帐户管理, 基金结算管理, 基金财务管理, 医保卡管理, 综合统计, 数据交换管理, 系统维护管理等，如下图所示。

定点医院管理分系统由以下功能组成: 权限管理, 基础信息管理, 门诊收费管理, 住院收费管理, 综合统计查询。

定点药店管理分系统由以下功能组成: 权限管理、基础信息管理、 药店收费管理、综合统计查询。

综合查询管理分系统分别提供电话查询、WEB浏览、触摸屏等多种查询方式, 包括医保政策法规查询, 个人账户信息查询, 单位收缴情况查询, 药品价格查询, 医疗收费价格查询。

3.2.2软件系统实现

城镇医保网络软件系统是建立在一般基于WINODWS NT 或WIN2000的网络操作系统平台上。在软件系统开发中, 可采用快速开发工具 (RAD)ORACLE 的Developer2000 作为客户端软件的主要开发工具, 也可使用VC++ 开发一些实用的公用程序。

国内大多数医保软件系统在实现上采取的是非实时联网的IC卡方式即中小医院和定点药店与医保中心采用IC卡传递信息, 参保人的IC 卡在刷卡机上的看病消费将由卡上的数据进行控制，然后采用一定间隔时间向医保中心传送参保人的消费数据. 这种方式减轻了小医疗单位在通信费用上的负担,同时也不会因为数据不一致造成超支消费. 这为多增加医疗点，方便参保人就医提供了很好的条件.

软件系统报表的实现一般通过利用动态数据交换(DDE) 功能和数据字典, 让用户选择导出的基本数据, 从数据库表中导出到Excel 表格, 方便用户定制数据报表外观、栏目间关系, 且可以生成各种统计图形，快速生成报表。同时可在软件系统中采用汉字码表逆生成器, 获得GBK 大字符集的拼音和五笔码表, 再利用DLL 技术, 自动生成汉字名称的拼音首码、五笔首码等速记码, 既减少人为错误又提高录入效率。

医保系统是一个面向数据集中管理的客户——服务器系统, 因而在软件系统网络建立时要尽量保证建立简单的网络结构, 具有系统造价要低, 信息集中存放，资源能得到充分的利用, 数据共享方便，维护管理方便, 运行成本较低，系统更新、升级方便等特点。

4.结束语

城镇医疗保险网络管理系统的建立是一项复杂的系统工程,是城镇医疗

保险得以顺利实施的保障。我们应以先进的计算机管理手段来实现“建立城镇职工基本医疗保险制度”的目标。努力为定点医院(药店) 建立功能完备、使用方便、扩充性强的收费与管理信息系统，努力为医保机构建立集统筹基金管理、医疗监控、统计分析与輔助决策支持系统于一体的功能强大的管理信息系统。

参考文献：

[1] 周贤和. 对职工医疗保险若干问题的思考[J]. 卫生经济研究, 1999, （1）.

[2]孙祝, 党忠华. 对医疗保险药品管理的思考[J]. 中国卫生经济, 1998,（12）.

[3] 李思远. 城镇职工基本医疗保险信息化使用大全[M]. 长沙：湖南人民出版社，2000.

[4] 顼庆坤等.城镇职工医疗保险管理信息系统的设计与实现[J].河北省科学院学报，第20 卷第2 期 2003，5月.

作者：高　军　郭丽霞

城镇医疗保险论文 篇3：

我国城镇医疗保险制度改革问题与对策研究

[摘要]当前社会保障体系日趋完善，医疗保险是中国社会保障体系的重要组成部分，与民生发展休戚相关。本文对我国城镇医疗保险制度改革中的问题进行了分析，并提出了完善我国城镇医疗保险制度改革问题的建议。

[关键词]城镇医疗保险;社会保障;体制改革

一、引言

当前中国法律越来越规范，社会保障体系也日趋完善，医疗保险是中国社会保障体系的重要组成部分，也是与民生休戚相关的重点工作之一，关系到每家每户的利益，也关系到深化体制改革的重点问题。在社会保险五大类险中，医疗保险覆盖面最广，医疗保险问题已成为全球性问题。目前我国已逐步建立了社会统筹与个人账户共建的医疗保险制度，在随后的工作中，要从人性化角度考虑，本着和谐发展原则，尽可能地为民众提供合理的医疗条件，促进社会资源的合理运用和劳动力发展。改革没有休止符，医疗保险改革还有很长一段路要走，当前中国社会保障支出仍将持续快速增长，建立完善的社会保障体系与经济发展密切相关。本文对我国城镇医疗保险制度改革中的问题进行了分析，并提出了完善我国城镇医疗保险制度改革问题的建议。

二、我国城镇职工医疗保险制度存在问题分析

1.医疗保险参保人数有限

中国经济不断发展，在发展过程中，非公经济得到长足发展，特别是一些小微企业发展迅速，成为国家经济发展的新生力量。但是相对于公有制经济，非公经济组织实力较弱，发展不稳定，员工流动非常大，因此这部分非公制单位缴纳社会保险的数量较低。此外一些企业因经营不善，停产、停业、破产等原因，职工的医疗保险的缴纳也受到影响。还有一部分因各种原因待业在家的群体，也影响了参保人员的数量。因此当前医疗保险的参保率较低。

2.医疗保险费用增长过快

我国城镇职工医疗保险制度已实施十余年，当前社会医疗费用不断上涨，导致医疗保险基金支出越来越多，医疗保险统筹基金日趋紧张。对此情况进行分析，其主要原因一是由于当前中国医疗机构是以市场化为导向的机构，从市场角度出发，追逐赢利，一些医院医生为追求利润，往往给患者开大处方，特别是使用高昂的进口药，因此医疗费用收取偏高;二是医患双方信息不对称，医院和医生处于主导地位，患者对治疗的方案难以选择，很难知晓经济适用的治疗方案及用藥;三是我国医用器械、药品市场有待进一步完善，医用器械、药品价格都比较高，导致医疗费用不断增长。

3.个人账户互济功能和积累功能发挥有限

个人账户制度在运行中发现由于参保人员的年龄和个人的健康状况不一样，一些年经的、身体健康人群其账户长期闲置，而一些年纪较大、身体较差的职工使用率较高。此外，由于采用松散管理方式，一些职工在个人医保药店将“医保卡”将其变成了“购物卡”，在药店用其购买日用品。

4.城镇医疗保险经办机构能力有限

我国城镇医疗保险制度信息化建设时间不长，互联网技术在医疗中的应用还未全面普及，一些城市的医疗机构未引入互联网技术进行医疗保险的信息化管理，因此导致工作量增加，任务较重，由于资金有限，操作人员缺乏专业技能，导致城镇医疗保险机构服务水平不高。

三、我国城镇职工医疗保险制度改革的对策建议

1.进一步扩大医疗保险覆盖面

让越来越多的群体加入到社会社会医疗保障体系中来，以适应多元化所有制结构和就业形式，并进一步扩大医疗保险覆盖面。首先，要加快新城镇居民在城市中的医疗保险问题，建立有效的疾病风险保障机制，促进职工在医疗制度下的合理流动。其次，要密切关注和促进非公有制企业劳动者的参保问题，尽可能的扩大参保人群，让更多的人能够纳入保险体系，获得保障。让企业在缴费基数、缴费支付时间和保险的选择比例方面有多层次选择，以进一步完善政策措施，采取相对灵活的策略扩大保险的覆盖面。第三，妥善处理好破产企业职工和退休人员没有能力支付保险费用的情况，给予更多的政策倾斜和财政补贴。

2.加强发展医疗保险的第三方支付机构

目前，医疗费用的增长方向是控制医疗服务提供者的成本控制。首先，支付的改善，是由后支付系统的预付费系统改变。在借鉴国际先进经验，结合中国目前的实际情况，探索中国的特点，要采用合理的支付方式;其次，规范医疗保险结算过程，缩短结算周期和时间，促进医疗卫生制度的完善和发展，降低成本，形成良性循环。

3.不断促进个人账户制度的改革

一是实施门诊统筹，有效扩大医疗保险的使用范围;二是完善个人账户的功能，以家庭为单位，可实现家庭成员间的转移支付，不仅起到共济的作用，而且还可与个人账户大额存款存在的问题解决;三是适度降低住院和门诊疾病的个人支付比例。

4.完善医疗保险管理平台建设

要加强城镇医疗保险的管理平台的网络建设，提升管理水平;首先要结合实际情况，建立完善的人才培养机制，积极引进医学、计算机等专业的高层次人才，提高城市医疗保险的管理和服务水平;其次要建设信息化管理平台，实现信息化管理工作，进一步加强公共服务能力，确保城镇医疗保险制度有序运行。

四、结论

当前中国城镇医疗保险制度在发展过程中还存在较多的问题，相关管理部门必须要意识到问题的原因所在，逐步提高服务水平和管理水平，建立有效的支持措施，以促进我国城镇医疗保险制度不断发展，保障城镇医疗保险制度的顺利实施，依托中国经济发展而日趋完善。

参考文献

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略.医疗保障卷[M].北京：人民出版社，2011.

[2]马晓静，胡翔.我国定点医疗机构医疗保险相关违规行为及其监管研究[J].中国医院管理，2011.

[3]贺月柠.浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策[J].疾病监测与控制，2013.

作者简介

曹慧芳（1971-），女，山东威海，汉族，本科学历，内部审计科副科长。

作者：曹慧芳