针灸科腰痛的诊断与治疗

2022-09-19

本文所讲腰痛包括腰痛和腰腿痛, 即椎间盘突出症、腰扭伤、骨质增生、筋膜炎纤维织炎等一类疾病。此类疾病在人群中的发病率极高, 是针灸科的常见病, 占门诊量的1/3, 治疗的效果也较好。腰部范围不大, 腰痛病因复杂。有生理性因素, 力学因素, 肌肉骨骼的因素, 免疫学因素, 内脏疾病牵涉等, 有时多种因数纠缠, 病情更复杂而诊断困难, 特别是针灸科缺乏一整套诊断方案。凭借外科的诊断方法, 不能完全适应针灸科的需要, 针灸科需要自己的一整套诊断治疗方案, 笔者不揣冒昧写下此文, 希望能抛砖引玉。

1 病因与分类

腰痛的病因很多, 比较常见的因素有急慢性损伤, 退行性病变, 肿瘤, 先天发育异常, 炎症和受凉等。

1.1 中医认为腰痛的原因有两大类

外邪侵袭和正气不足。正气不足是致病的关键因素, “正气存内邪不可干”讲的就是身体抵抗力增强了就不会生病或很少生病, 正气不足身体就会生病或病得很严重。肾虚腰痛就是这种类型。外邪是一种致病因素, 对于腰痛来说, 寒是一种非常重要的致病因素, 与风结合就形成风寒腰痛, 与湿结合就形成寒湿腰痛。临床上许多慢性腰痛找不出明确的直接病因, 为什么, 就是因为寒慢慢侵袭人的身体不为人所察觉。笔者认为寒是许多慢性腰痛的直接病因。

1.2 力学因素

许多人喜欢躺着看书看电视, 歪着坐斜着坐, 走路松松垮垮。为什么, 因为感觉舒服。殊不知舒服的背后是一种致病因素。长期的姿势不正确慢慢改变了正常的人体的解剖力学, 让许多部位的负担加重进而导致小关节的错位, 骨质的增生, 肌肉的疲劳等等, 逐渐的疼痛也越来越重。当然, 许多的职业因素如司机等也在慢慢改变人的解剖力学。

1.3 损伤因素

腰部承载上半身的体重, 依靠周围的肌肉等软组织来维持平衡和活动的协调, 如一旦超过其承载能力或没有适应外力传导, 则可引起急性损伤或慢性劳损, 因而引起无菌性炎症诱发腰部疼痛。

1.4 退行性改变因素

人体生长发育到一定年龄后, 脊柱会因重力等因素发生退变, 椎体周围及小关节处发生骨质增生, 黄韧带和后纵韧带增厚钙化。椎间盘退变易导致椎间盘膨出或突出, 刺激神经根和硬膜囊而腰痛。腰椎管狭窄也属此范围。

1.5 其他因素

(1) 由于各种无菌性炎症的刺激而导致腰痛的原因很多, 如风湿类风湿等。 (2) 腰骶部的先天性畸形, 如椎体隐裂, 骶椎腰化, 假关节的形成等。 (3) 结核, 化脓性炎症, 肿瘤等因素也导致腰痛。 (4) 有些腹腔脏器疾病刺激腹膜后壁也能引起腰痛, 如肾炎的腰痛。 (5) 另外, 心理因素也能导致腰痛的发作, 如伴有癔症或抑郁症腰痛。

总之, 腰痛可能是上述一种因素导致, 也可能是多种因素混杂导致, 并且在腰痛的发作过程中又随时有新的病因加入。我们要注意鉴别。

2 诊断

2.1 详细询问病史

在全面了解病史的基础上重点问清患者首次发病的时间, 环境, 活动状态, 疼痛在腰部的具体位置, 程度, 性质, 以及与体位的关系和影响因素。发作规律 (持续时间, 间隔时间) , 治疗经过, 治疗效果及过敏史等。

2.2 认真查体, 确定腰痛的病变位置和病变性质

在腰痛的临床诊断方面, 有前辈提出了按照椎管内外两种疼痛的分类方法, 各自具有不同的临床特征。笔者尝试运用这种方法诊断腰痛, 感觉到椎管内外疼痛分类法将复杂的腰痛病情简单明确的诊断清楚, 非常有利于临床治疗, 这有非同寻常的意义。

椎管内病变:疼痛特点为运动痛, 即运动疼痛, 越运动越疼痛加剧或有时表现运动后突发疼痛, 腹压增高时疼痛也加剧如排便咳嗽等。椎管内病变引起下肢痛多为单神经节段, 定位明确, 往往累计下肢远端, 同时出现痛麻的几率较高。

椎管外病变:疼痛特点为静息痛, 即休息时或休息后疼痛加重, 这类患者晨起时疼痛明显, 起身活动后疼痛逐渐减轻。腰痛很少受到腹压变化的影响。一般不引起腿痛, 如果有腿痛, 疼痛定位也比较模糊, 很少传导到远端。

体格检查时, 患者主动将脊柱向患侧侧后弯而腰痛及下肢放射痛加重为椎管内疾病;脊柱向健侧侧后弯而腰痛及下肢放射痛减轻为椎管内疾病, 如疼痛加重为椎管外疾病。

2.3 运用中医的望闻问切四诊搜集的病情资料

结合以上病情, 以病因辩证、八纲辩证、经络辩证、脏腑辩证等中医诊断手段, 判断腰痛的中医分型。风寒型, 疼痛易走串不定痛无定处;寒湿型, 疼痛部位固定伴沉重感;肾虚型, 疼痛隐隐有空虚感;瘀血型, 有外伤史, 刺痛。

3 实验室及影像学检查

一般包括血尿常规, 血生化, 血沉, 风湿类风湿因子, HLA-B27等。白细胞数尤其是中性粒细胞比例增高提示有炎症存在, 血沉加快提示结核的可能, 风湿类风湿因子阳性多考虑风湿类风湿等免疫性疾病, HLA-B27阳性多为强制性脊柱炎的特异性指标。

影像学检查一般有x线片, CT, MRI等。X线检查可以发现骨质增生, 骨骼的整体力学结构, 骨折和脱位等;CT和MRI可以发现椎间盘突出、椎管狭窄、肿瘤。

肌电图检查可以了解神经肌肉的生物电活动, 骨密度测定能了解骨质疏松的程度。

4 治疗

4.1 一般治疗

包括休息饮食, 防寒保暖, 固定和运动。由外伤引起的急性腰扭伤或错位和骨折, 要绝对卧床休息。加强营养改善饮食对腰痛患者的恢复起着极为重要的作用。中医认为寒是疼痛性疾病的一个主要因素, 因此腰部保暖不收凉能有效的减少腰痛的发生。用腰围固定腰部, 一能防寒保暖, 二能让腰部肌肉有一个支撑力, 缓解了腰肌的疲劳而减轻腰痛。适量的运动对腰肌起到很好的锻炼, 防止腰痛的发生。

4.2 药物治疗

宣蛰人软组织外科学理论有:椎管内外软组织无菌性炎症致痛学说, 认为腰痛是因为腰部有了无菌性炎证, 刺激了椎管内的或椎管外的软组织而引起疼痛。据此本人用: (1) 甘露醇200mL+地塞米松10mg静滴脱水消肿; (2) 用抗生素静滴消除炎症; (3) 用活血化淤的中药改善腰部组织的血循环, 如丹参注射液。经临床证实其效果较佳。

腰痛严重影响生活和工作时, 可口服非甾体类抗炎镇痛药来止痛, 如阿司匹林、布洛芬等;骨质疏松引起的腰痛患者可服用钙制剂和雌激素来治疗。

中药中的一些强腰健肾的药物对慢性腰痛也有一定的疗效。