病毒性心肌炎诊疗进展

第一篇：病毒性心肌炎诊疗进展

病毒性心肌炎诊疗常规

1. 病名概念

病毒性心肌炎相当于中医心悸、怔中、胸痹等病范畴，其发生系由禀赋不足，正气虚弱，复感外邪，内舍于心所致。临床上出现心悸气短，胸闷胸痛，恶寒发热，疲倦乏力，脉律不整等主要表现，本病多发于青少年。

2. 诊断

2.1诊断名称

中医：心悸;胸痹;怔中

西医：病毒性心肌炎

2.2 中医诊断依据

1病名诊断

主症：心悸气短，胸闷胸痛，脉律不整。

次证：发热，乏力，咽喉疼痛，头晕，肌痛，多汗，腹泻，纳差。 其他：出现上述症状1～2周前有感冒或肠道感染病史。

2.2.2 证候诊断

·邪毒侵心证：心悸，发热，咽痛，肌痛，心烦胸闷，大便干，小便赤，舌尖红，苔黄，脉疾数或迟缓。

·邪伤心阴证：心悸，胸闷或胸痛，心烦，口干，失眠，多梦，气短乏力，自汗或盗汗，脉细数无力或结、代、促。

·湿毒犯心证：心悸胸闷，恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，舌苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。

·气阴两虚证：心悸怔忡，气短乏力，自汗盗汗，舌红苔白，脉虚数或促、涩、结代。

·阴阳两虚证：心悸，烦躁，气短，喘促，倚息不得卧，口唇发绀，乏力，汗多，浮肿，肢冷畏寒，舌质淡，苔白，脉微细伴结代。

·阳虚欲脱证：起病急骤，心悸气短，不能平卧，烦躁不安，自汗不止，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝。

2.3 西医诊断依据

·在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1-3周内或急性期中出现心脏表现(如舒张期奔马律、心包摩擦音和心脏扩大等)及/或充血性心力衰竭或阿斯综合征者。 ·上述感染后1-3周内或发病同时新出现的各种心律失常，而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：

1.房室传导阻滞、束支传导住阻滞;

2. 2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移>0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波者;

3. 频发多形、多源成对或并行性早搏，短阵、阵发性室上速或室速，扑动或颤动等;

4. 2个以上R波为主波的导联T波倒置、平坦或降低

5. 频发房早或室早。

注：具有1～3任何一项即可诊断。具有4和5或无明显病毒感染史者要补充下列指标以助诊段：(1)左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实);(2)病程早期有CPK、CPK-MB、AST (GOT)、LDH增高。

·如有条件应进行下列病源学检查

1. 粪便、咽拭分离出柯萨奇或其他病毒及/或恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍(血清应相隔2周以上)或首次滴度>640者为阳性，320者为可疑;

2. 心包穿刺液分离出柯萨奇或其他病毒等;

3. 从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性。

·对尚难明确诊断者可长期随访。有条件时可做心肌活检以助诊断。

·在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症、受体功能症及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、风湿性疾病和代谢性疾病等。

3.分型

3.1隐匿型指无自觉症状，因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现，或因意外死亡尸检发现。

3.2猝死型多为局灶性心肌炎，症状隐匿，突然发生心室颤动，心脏停搏而死亡，本型是青少年最常见猝死原因。

3.3心律失常型常以心悸为主要症状，多为频发早博，以室性早博多见，可呈二， 三联律，也可出现Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度房室传导阻滞。

3.4心力衰竭型此型心肌损害多弥漫而严重，心脏常明显扩大，可表现为左，右心室或全心衰竭，以左心衰竭多见，常并发心包炎。

3.5暴发型常在病毒感染后数日内发生急性心力衰竭，心源性休克或严重心律失常。

3.6慢性心肌炎表现为病情迁延反复，时轻时重，呈慢性过程，常伴有进行性心脏扩大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，也可在病程中猝死，但大多数经数年或数十年后因心功能不全致死。

3.7后遗症型心肌炎已基本痊愈，但遗留不同程度的心律失常。

4.分期

4.1急性期新近发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以内。

4.2恢复期临床症状和心电图改变逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。

4.3慢性期部分病人临床症状、心电图、X 线、酶学等检查呈病程反复或迁延不愈，实验室检查有病情活动表现，病程多在1年以上。

4.4后遗症期患心肌炎时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早博或房室或束支传导阻滞或交界区性心律等。

5. 常见重症及合并症

5.1出现严重心律失常如多源、多形频发室性早搏和阵发性室速，Ⅱo～Ⅲo房室传导阻滞，病态窦房结综合症等。

5.2急性心力衰竭。

5.3心源性休克。

6.入院指征

6.1疑似急性病毒性心肌炎需明确诊断者;

6.2病毒性心肌炎已明确诊断，病属急性期者，有发热，心肌酶谱升高，心电图改变者。

6.3出现严重心律失常和心力衰竭者。

6.3合并有严重并发症及多脏器衰竭者。

7.治疗常规

7.1辨证治疗

·邪毒侵心证：

治法：清热解毒，养心复脉。

方药：银翘散合清宫汤

金银花15g，连翘15g，水牛角20g，(先煎 )，麦门冬15g，板蓝根18g，射干12g，牛蒡子12g，桔梗12g，玄参12g，莲子心1.5，甘草6g，每日一剂，水煎服。

加减：咽喉疼痛加蒲公英;热重者加青蒿、柴胡;发热不甚而恶寒明显者去水牛角加荆芥穗;泄泻者加葛根、黄连;胸闷呕恶者加法半夏、藿香。

·邪伤心阴证：

治法:滋阴清热，益心复脉。

方药:复脉汤加减。

生地黄18g，麦门冬15g，白芍12g，阿胶12g(后熔)，太子参18g，莲子心1.5g，银柴胡12g，白薇12g，牡丹皮15g，酸枣仁15g，炙甘草12g。每日1剂，水煎服。

加减：心悸甚者加生龙齿30g(先煎)、苦参12g镇潜宁神，清热复脉;失眠者加黄连3g、夜交藤30g以清热安神。

·湿毒犯心证：

治法：清热化湿，宁心复脉。

方药：香连丸合甘露消毒丹加减。

木香12g(后下)，黄连9g，黄芩15g，苦参10g，连翘15g，茵陈蒿18g，射干12g，藿香12g，白豆蔻10g(后下)，石菖蒲12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。 加减：表证明显者去木香、白豆蔻，加防风12g,紫苏叶12g以疏风解表;胃纳欠佳者加谷芽25g消食和胃;呕吐者加法半夏12g降逆止呕。

·气阴两虚证

治法：补气养阴，益心复脉。

方药：生脉散合五味子汤(《景岳全书》)加减。

炙甘草12g，人参6g(另炖)，黄芪25g，麦门冬15g，五味子8go每日1剂，水煎服。

加减：方中人参通常选用东北人参，若阴虚明显者可选用西洋参，若无人参者可改用党参25g以益气。若心气虚衰，心悸喘咳者，人参增至12g并加葶苈子12g、鹿衔草12g补气强心定喘;若兼水肿者加茯苓皮30g、泽泻20g、猪苓20g利水消肿;若自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎各30g(先煎)固涩敛汗;若虚烦失眠者加酸枣仁18g，柏子仁12g宁心安神。

·阴阳两虚证：

治法：温阳益气，养阴通脉。

方药：炙甘草汤加减。

炙甘草12g，人参6g(另炖)，黄芪30g，生地黄18g，麦门冬15g阿胶12g(后熔)，肉桂1.5g(煸服)，干姜6go每日1剂，水煎服。

五味子10g，

加减：方中人参通常选用东北人参，阴虚明显者选用西洋参，若无人参亦可改用党参25g替代以益气。畏寒肢冷脉迟者加制附子12g(先煎)温心阳;心胸翳闷者去阿胶、生地黄，加丹参18g，三七末3g(冲服)、降香15g活血祛瘀;若喘咳胸闷者去阿胶、生地黄，加瓜蒌15g，薤白15s，法半夏12g通阳蠲痹;若尿少水

肿者加茯苓皮30g、猪苓25g、泽泻25g利水消肿。

·阳虚欲脱证：

治法：回阳固脱。

方药：参附龙牡救逆汤。

人参15g(另炖服)，制附子15g(先煎40分钟)，煅龙骨30g(先煎)，煅牡蛎30g(先煎)。每日1剂，水煎服。

加减：喘咳胸闷者加瓜蒌15g、薤白15g、肉桂3g(研末服)温阳蠲痹化痰。本证系急性循环衰竭，病情危重，宜中西医结合抢救。

7.2其他中医治疗

7.2.1中成药

7.2.1.1抗病毒口服液每次10—20m1，每日3次口服。适用于本病热毒侵心者。

7.2.1.2板蓝根冲剂每次10g，每日4次。适用于本病热毒侵心者。

7.2.1.3玉屏风颗粒冲剂每次1包，每天3次。适用于本病表虚自汗者。

7.2.1.4生脉饮每次10m1，每日2～3次。适用于本病气阴两虚者。

7.2.1.5律复康每次4粒，每日3次。适用于本病气阴两虚者，心神不宁者。

7.2.1.6心宝每次1—2粒，每日3次。适用于本病心悸，脉迟缓或脉律不整者。

7.2.1.7五参顺脉胶囊每次4粒，每日3次。适用于本病气阴两虚兼有瘀血阻络，心神不宁者。

7.2.2针灸治疗

7.2.2.1选心俞、厥阴俞、内关、太冲，并随症加减。每日1次，1周为1个疗程。适用于本病心悸、胸痹者。

7.2.2.2选心俞、厥阴俞、内关、阳陵泉、三阴交、劳宫，单侧取穴，交替使用。每日1次，1周为1疗程。适用于本病心悸、胸痹者。

7.2.3耳穴疗法

选取内分泌、心、交感、神门下等穴，用胶布固定王不留行籽，每天按压2～3次,每次5分钟，保留5～7天。适用于本病心悸、胸痹者。

7.2.4穴位注射

取天池、膻中、内关、郄上穴，以当归注射液0.3～2ml，在上述穴位内分别注射，隔日1次，10天为1个疗程。适用于本病心悸、胸痹者。

7.2.5注射剂

7.2.5.1柴胡注射液肌内注射，每次2—4m1，每日2～3次。适用于本病发热者。

7.2.5.2清开灵注射液(牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等)肌内注射，每日2～4ml;重症患者静脉滴注，每日20～40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或生理盐水100ml稀释后使用;清热解毒，适用于本病发热者。

7.2.5.3双黄连粉针(连翘、金银花、黄芩)静脉滴注，临用前，先以适量注射用水充分溶解，再用生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释，每次每千克体重60mg，每日1次。适用于本病热毒侵心者。

7.2.5.4生脉注射液(红参、麦冬、五味子)肌内注射，每次2—4ml，每日1—2次;或静脉滴注，每次20～60ml，用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。益气养阴，复脉固脱，适用于本病气阴两虚者。

7.2.5.5参麦注射液(红参、麦冬提取物)肌内注射，每次2～4ml，每日1次;或静脉滴注，每次10～60ml，用于5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后应用。

适用于本病气阴两虚者。

7.2.5.6黄芪注射液(每lml相当于黄芪2g)静脉滴注，每次20～60ml，用5%或10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。适用于本病心气虚损者。

7.2.5.8参附注射液(红参、黑附片提取物)静脉推注，每次20～40ml，速度宜缓慢(5分钟以上)，或用5%一10%葡萄糖注射液适量稀释后使用，根据病情于5～30分钟内重复1次，可连续用药2—4次;静脉滴注，每次50—100ml，用5%或10%葡萄糖注射液以1—4倍量稀释后使用。适用于本病阳虚欲脱者。

7.3西药治疗

7.3.1改善心肌细胞营养和代谢的药物：

(1)维生素类：维生素C 5～15g静点，维生素B1 0.1、维生素B12 500g，肌注

1/日;

(2)辅酶A每次50～100u肌注或静注，1～2次/日;

(3)肌苷每次200～400mg ，肌注或静注，1～2次/日;

(4)细胞色素C每次15～30mg，皮试无过敏后静注，1～2次/日;

(5)三磷酸腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)每次20～40mg，肌注，1～2次/日，或同等剂量口服;

(6)辅酶Q10口服，每次30～60mg，2次/日，肌注或静注，每次10mg，2次/

(7)1，6-二磷酸果糖(FDP)静滴每次5g，1～2次/日;

(8)极化液(GIK)疗法氯化钾1～1.5g，或再加入25%硫酸镁5～10ml或天门冬氨酸钾镁20ml，普通胰岛素8～12u加入5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/日;7～14天为一疗程;

7.3.2肾上腺皮质激素：如短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松每天10～30 mg，分次静注，连用3～7天，待病情改善后改为口服并迅速减量至停药，疗程不宜超过2周;若应用1周无效，则停用。

7.3.3抗生素：青霉素800万单位，静滴，1次/日;头孢塞圬钠2g，静滴，1次/日;

7.3.4抗病毒药物：一般而言，若属于流感病毒所致心肌炎者，可试用吗啉胍，每次100～200mg， 3次/日;金刚胺，每次100mg，2次/日;疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷：每天50～100mg，静滴，连用1周;或三氮唑核苷，口服，每次100mg，3次/日，必要时也可静滴，每天300mg;根据病情连用数日或1周;也可用中药板蓝根1～2包，2～3次/日，冲服。

7.3.5调节细胞免疫功能药物：

(1)人白细胞干扰素1.5～2.5万u，每天肌注1次，7～10天为一疗程，间隔2～3天，视病情可再用1～2疗程;

(2)应用基因工程制成的干扰素100万u，每天肌注1次，2周为一疗程;

(3)聚肌胞，每次1～2mg，每2～3天肌注1次，1～2个月为一疗程;

(4)聚腺尿苷酸10mg，每次1～2mg，每2~3天肌注1次，2～3个月为一疗程;

(5)简化胸腺素10mg，每天肌注1次，共3个月，以后改为10mg，隔日肌注1次，共6个月;

(5)免疫核糖核酸3mg，每2周皮下或肌注1次，共3个月，以后每月肌注3mg，连续6～12个月;

(7)转移因子1mg，加注射用水2ml，于上臂内侧或两侧腋下皮下注射，或臀部肌注，每周1～2次;

7.3.6.对症治疗

(1)心力衰竭患者，按常规的纠正心力衰竭措施治疗，但洋地黄用量偏小，开博通片12.5～37.5mg/d，分次口服。

(2)完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器：Ⅱ度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者，可短程应用地塞米松10mg静滴，每日1次，不能恢复者安装永久起搏器。

(3)抗心律失常药 其它类型心律失常者，根据心律失常类型选择药物治疗。 8出院指征

8.1症状消失;

8.2心电图在正常范围;

8.3心肌酶在正常范围;

8.4心脏多普勒超声显示心脏大小、结构在正常范围;左心功能在正常范围。 9临床疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》中的疗效标准

临床治愈：临床症状、体征消失，实验室各项检查恢复正常;

显效：临床症状、体征基本消失，心电图、血清酶基本恢复正常，其它有明显改善;

有效：临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善; 无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善;

加重：临床症状、体征及实验室检查有所恶化。

10平均住院天数：20天

11平均住院医疗费用

检查费：1000元/人

治疗费：1000元/人

药费：1500元/人

床位费：500元/人

总平均医疗费用：4000元/人

12中医治疗率：80%

第二篇：病毒性心肌炎中医治疗体会

摘要 目的 探讨病毒性心肌炎中医辨病治疗及辩证治疗。方法 选取2011年1月-12月，我院收治的病毒性心肌炎患者22例，22例患者临床采用中医疗法治疗。结果 22例患者经中医治疗后显效17例，有效2例，无效3例。对比分析患者临床药物治疗前后临床症状的对比评估，中医辨证论治疗痰湿内阻证前患者脘腹胀满评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有意义。中医辨证论治疗热毒侵心证前患者心前区隐痛评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有统计意义。结论 通过中医辨病治疗、辩证治疗针对患者临床出现的不同病症综合用药能有效改善患者的临床症状。

关键词 病毒性心肌炎;中医;辩证论治

由病毒引起的心肌炎性改变称为病毒性心肌炎，其发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害。2011年1月-12月，我院收治的病毒性心肌炎患者22例，总结临床中医药方治疗病毒引起的心肌炎资料分析如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料 2011年1月-12月，我院收治的病毒性心肌炎患者22例，患者临床采用中医疗法治疗，其中男性患者14例，女性患者8例，22例患者中年龄最小者20岁，年龄最大者55岁，患者平均年龄40岁，患者临床出现胸闷，心前区隐痛，咳嗽心悸，汗出口渴，舌红，苔黄等症。

1.2方法 辨证治疗：(1)热毒侵心证：[主证]微发热畏寒，胸闷，心前区隐痛 ，咳嗽心悸，汗出口渴，舌红 ，苔黄 ，脉数结代。多见于本病初发，还可见于其他各期伴发感冒 、肠炎时[1]。[治法]清热解毒。 [处方]银翘散加减。 金银花10 g，连翘10 g，淡竹叶10 g，剂芥10 g，牛蒡子10 g，淡豆豉10 g，薄荷10 g，甘草6 g，桔梗10 g，芦根30 g，板蓝根15 g。可加大青叶、黄连、青黛、贯众等。(2)痰湿内阻证 ：[主证]胸部憋闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡或结代。[治法]化痰利湿，宣通心阳。[处方]瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌10 g，薤白10 g，法半夏10 g，苍术10 g，高良姜10 g，白酒少许。可加陈皮、茯苓、枳壳等[1] 。(3)气滞血瘀证 ：[主证]胸闷 心悸 ，心前区刺痛 ，口唇 发绀 ，舌暗有瘀点 ，脉涩或 结代。见于慢性患者[1] 。[治法]行气活血 。[处方]血府逐 瘀汤加减 。桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，生地黄10 g，川芎6 g，赤芍6 g，牛膝10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，枳壳6 g。可加附片、丹参等。(4)气阴 不足证 ：[主证]心悸 怔忡，胸闷 气短，周身乏力，口咽发干，舌红少苔，脉细数或结代。[治法]益气养阴，宁心安神 。[处方]炙甘草汤加减。炙甘草15 g，生姜3片，人参10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，阿胶(烊化兑服)10 g，酸枣仁10 g，大枣5枚，白酒少许。可加首乌藤、玉竹、煅龙骨、煅牡蛎等。

1.3统计分析 利用spss18.0软件包对临床数据进行处理，临床所有采集数据均用u检验，数据资料均用均值与标准差方式表示，对比治疗前后结果，p<0.05，表示差异有统计意义.

2结果 22例患者经中医治疗后显效17例，有效2例，无效3例。对比分析患者临床药物治疗前后临床症状的对比评估，评估分值满分50分，评估计划采用我院自行拟定的评估计划表进行分析，中医辨证论治疗痰湿内阻证前患者脘腹胀满评估分为35.75-3.75，中医辨证论治疗痰湿内阻证后患者脘腹胀满评估分为22.75-2.75中医辨证论治疗痰湿内阻证前患者脘腹胀满评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有意义。中医辨证论治疗热毒侵心证前患者心前区隐痛评估分为36.85-4.55，中医辨证论治疗热毒侵心证后患者心前区隐痛评估分为26.85-2.55，中医辨证论治疗热毒侵心证前患者心前区隐痛评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有统计意义。

3讨论关于病毒性心肌炎的产生，中医研究认为该病是由内因和外因相互作用而产生。外因包括有“温邪”、“毒气”等外邪以及产生外邪的非时之寒暑、疾风淫雨、山岚瘴气等岁时不和的环境因素。关于外邪，《温疫论》中记载有：“然此气无形可求，无象可见，况无声复无臭，何能得睹得闻，人恶得知是气也”。该书作者吴又可显然是将不能直视到，又不能听到、嗅到 的物质定义为气。即他认为气的众多内涵中包含有极为微小物质的一个层面，而使人致病的气则属于“毒气”[2] 。

中医认为该病病位于心，病机为：易患本病之人多为年轻未达筋骨隆盛、本气尚未充满之时或素体禀赋不足之人。或因肺卫失司，感 受温热病邪;或为脾胃适逢亏欠，感受湿热疫毒。凡为热邪，皆具耗气伤阴的特点。热耗气于心脉，则致心气虚衰，并可继发气虚帅血无力的气虚血瘀之变。这一类病症表现有心悸怔忡，气短懒言，神疲乏力，胸痛胸闷，舌红或暗，脉软少力或结代。热伤阴于心血，则可使 心阴不足，表现为五心烦热，口干及心神不宁、夜寐欠安，脉细数，舌红少津等症。总之本 病以禀赋不足或心肺脾肾有不同程度亏虚为本，温热邪气、湿浊瘀血为标，正邪交争，相互作用，形成了不同类型的病理过程。当温热或湿热病邪耗气伤阴至极，则又可变生阳虚阴衰的阴阳两虚重症，临床表现为喘息胸满不得卧，浮肿乏力不能行，脉虚结代，或迟缓[3]。

根据本病的发病特点和临床表现，主要与中医的“心悸(怔忡)”、“心痹”、“温病”相关，现在归属为“心瘅”。 [4]。通过本文研究显示，22例患者经中医治疗后显效17例，有效2例，无效3例。对比分析患者临床药物治疗前后临床症状的对比评估，中医辨证论治疗痰湿内阻证前患者脘腹胀满评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有意义。中医辨证论治疗热毒侵心证前患者心前区隐痛评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有统计意义。

参考文献

[1] 郭春风，周亚滨，陈会君 .病毒性心肌炎的中医辨证施治. 中医药信息. 2014，31(06)： 109-111.

[2] 王巍.病毒性心肌炎辩证论治 . 中国继续医学教育. 2014，03： 85-86.

[3] 李静.病毒性心肌炎临床治疗分析 . 医药前沿. 2014，14： 236-237.

[4] 何利全 .辨证论治病毒性心肌炎76例的体会 . 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊). 2014，25： 206-206，207.

第三篇：一例暴发性病毒性心肌炎合并心源性休克抢救护理体会

【摘 要】暴发性病毒性心肌炎是由特异病毒感染引起的似心肌病变为主的一种炎症，其临床酷似心肌梗塞的症状和体征，病情危重，起病急，易误诊，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。因此，分秒必争的抢救和恰当的护理对疾病的转归非常重要。

【关键词】病毒性心肌炎;抢救;护理;体会

因病毒感染引起的心肌炎症，可局限于心肌某一部位或弥漫整个心肌、心包及心内膜，通称为病毒性心肌炎，有原发性和继发性之分，临床上常呈现急性、慢性或隐性过程，心肌生理功能被心肌炎性改变所影响，常表现为心悸、胸闷、气短、心脏增大、心律不齐，严重的出现心力衰竭等症状。

近年来，由于抗生素的广泛应用及滥用，病毒性心肌炎的发病率较10年前提升了10倍以上，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。

我科曾成功抢救一例暴发性病毒性心肌炎合并心源性休克病人，现介绍如下：

郭某某，女，25岁，因咽部疼痛、胸闷、气短、心前区疼痛入院，主诉：心悸、胸闷、呼吸困难一天，追问患者一周前曾有上呼吸道感染病史，静脉输液青霉素治疗。入院时查体：T36.5?C，P110次/分，R25次/分，BP12/8kPa，患者神志清楚，一般状态尚可，心界叩诊正常，第一心音钝心律稍有不齐，心电图示II、III、aVf及V

1、V2导联ST段抬高，I、V

4、V

5、V6导联ST段下移，T波倒置，肢导低电压，无病理性Q波。化验室检查：AST1380u/L，LDH6710u/L，CK895u/L，CK-MB110u/L，a-HBDH2405u/L。经诊察排除‘急性心肌梗塞’，诊断为‘病毒性心肌炎急性期’。给予参麦注射液静点，芪冬颐心口服液口服，24小时持续低流量吸氧及心电监护。患者入院9小时后，突然出现呼吸困难，伴有汗出、肢冷、烦躁不安，晕厥，血压下降至30/0mmHg，心电监护示：窦性心动过速，心率146次/分，房性早搏呈三联律，立即给予副肾1mg静脉注射，建立两条静脉通路，保持呼吸道通畅，给予面罩高压氧吸入，多巴胺60mg、间羟胺30mg兑入5%葡萄糖500ml中静点，参附液50ml静脉注射，地塞米松5mg静注。2小时后，患者病情再次加重，呼吸困难不能平卧，四肢厥冷，口唇发绀，冷汗自出，立即给予尼可刹米0.375g肌注，毒毛K0.125mg静注，参附液50ml静注，心前区疼痛，给予罂粟碱30mg肌注。患者呼吸稍平稳，测血压90/70mmhg，汗出减轻，四肢转温，升压药维持静点，每4小时静注50ml参附液，连用48小时后血压平稳，72小时后患者休克状态完全纠正。病程中，胸痛2小时即出现心肌酶谱升高，多次检查未见明显峰值且持续升高时间较长，血液免疫学检查：抗心肌抗体(+)，病毒抗体CBV(+)，心电图出现病理Q波，住院30天，好转出院。

护理

充分的急救物品准备和实施快速有效的急救措施是提高抢救成功率的根本保证

重症病毒性心肌炎病人常急诊入院，护士在接到急诊室的电话通知后，迅速准备好CCU的床单位、氧气装置、吸痰装置、心电监护仪、除颤仪、临时起搏器、呼吸机、IABP机及急救车，并保证急救器械处于完好功能状态。病人到达病区后，需3人～4人托病人过监护床(避免病人自主用力)，迅速予休克体位、中高流量面罩吸氧、连接心电监护(最好是带有除颤功能的监护仪);迅速在上、下肢建立静脉通道，均留置Y型静脉套管针，及时、准确执行医嘱;协助医生行锁骨下静脉穿刺术，连接压力换能器予持续中心静脉压监测;协助麻醉科医生行气管插管接呼吸机辅助呼吸;协助医生行股动脉穿刺接IABP机进行球囊反搏治疗。

1 有效沟通树立战胜疾病的信心

对心脏病患者情志护理由为重要。患者一般对病情缺乏了解，或恐惧或不予重视。对此在护理中耐心为患者做好解释工作，使其对病情有一定的认识，消除紧张焦虑情绪。患者常因胸痛、呼吸困难等症，产生紧张、焦虑、担心死亡的恐惧，而紧张情绪易诱发心律失常或休克。除及时用药物缓解症状外，在护理中，我们采用亲人陪伴法，使其家属、父母陪在患者身边，让患者感到温暖亲切。给患者创造安静整洁舒适的环境，避免一切不良刺激，介绍现代医疗技术的多样性及良性病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气，使患者保持良好的心态，安心治疗。注重心理护理，实行心理护理的急性病毒性心肌炎病人预后良好[9]。急性重症病毒性心肌炎病人由于均为青壮年、发病极为突然、病情变化快且来势凶猛，病人及家属缺乏疾病相关知识、担心预后、对住院环境陌生及病人伴随的不适症状等，均使病人及家属出现恐惧、焦虑、高度紧张等心理反应[10]。因此，护理人员应做好安慰解释工作，向病人及家属讲明重症病毒性心肌炎的病程特点及目前的救治水平，及时把病情、治疗及护理消息反馈给病人及家属，并列举同种疾病预后良好的病例，树立战胜疾病的信心，正确面对现实。有的放矢的心理护理、熟练的护理技术、贴心的语言可以消除病人及家属的心理压力，避免一切不良精神刺激，对减轻病人的症状和身体康复起重要作用。

2 严密观察病情变化与护理

2.1密切观察血压变化

按医嘱给予升压药时，要严密控制升压药滴数，每15分钟测血压一次，根据所测得的数值及时调整升压药浓度、滴数，并做好记录。密切观察病情，如末梢循环较差、面色苍白、脉细数、尿少时，应注意可能是早期休克的表现，要及时通知医生处理。当患者血压低时，在考虑心源性休克的同时，应考虑有无血容量不足的存在，此时应加快输液。若补液后出现呼吸困难，肺部罗音，应控制补液速度。由于本病是病毒所致心肌细胞的变性坏死、缺血致心脏排血量降低，心肌收缩力减弱引起，所以在护理中要密切观测血压的变化，并做好记录。

2.2严密监测心电监护

心律失常是重症病毒性心肌炎常见的合并症，及时做好心电监护，密切观察心律、心率、S―T段的改变极为重要，正确识别各种心律失常，及时告知医生予以纠治，护理中我们做到及时备好抗心律失常药物，并做好除颤准备。

2.3疼痛的护理

疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心衰加重，诱发严重心律失常或休克，因此，及时有效地给予镇静、止痛药对缓解病情有重要作用，常用药有吗啡、杜冷丁、罂粟碱等。应注意随时观察患者疼痛的变化情况，通知医生并做好记录。

2.4吸氧的护理

急性期给予高流量鼻导管或面罩吸氧，流量4―6L/min，持续72小时后，改为低流量吸氧，1―2L/min，持续一周，待疼痛减轻或消失后改为间断低流量吸氧，密切观察心电监护情况。间断或持续地吸氧可提高动脉血氧分压，改善因心力衰竭所致的低氧血症，有助于缺血心肌的供养，并可减轻疼痛[1]。 呼吸机正压通气(PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O)治疗在重度急性左心衰竭治疗中的价值得到了证实，已经成为抢救重症急性左心衰竭的有效措施。Fedullo等[2]研究结果认为，呼吸机对于改善左心衰竭病人的血流动力学改变是有益的：可以减少呼吸做功，缓解呼吸困难，降低氧耗量，迅速纠正低氧血症和酸中毒，而PEEP可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室舒张末容量下降，有利于改善心力衰竭，提高存活率。国内报道，PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O不仅肺毛细血管楔压明显下降，而且对血压无明显影响[3]。使用呼吸机治疗期间，除了按常规护理外，尤其要保持管道固定、通畅、湿化瓶的加温及湿化，密切观察各参数的情况，定期遵医嘱抽动脉血查血气分析，加强口腔护理，防止呼吸道感染，痰多时及时抽吸并注意无菌操作。因为病人身上管道较多，且呼吸机治疗期间不能以语言表达自己的意愿，故允许一名家属陪伴，鼓励病人用手势或文字与医护人员交流。应多关心病人，加强生活护理，每2 h翻身叩背1次，防止压疮。病人因气管插管不能自主进食，予停留胃管定时鼻饲，保证营养的摄入。每日鼻饲3次，每次200 mL，鼻饲前后应检查呼吸机气囊是否呈充盈状态，鼻饲后抬高床头(25°～30°)1 h，以防止反流。

3 生活起居指导

发病第一周嘱患者绝对卧床休息，一切活动均在床上由护理人员协助进行，注意全身护理，保持床铺整洁、干燥、无皱，护理人员协助翻身，每2―4小时一次，按摩受压部位，促进血液循环，防压疮发生，翻身时禁止患者用力以免诱发心衰，病情急性期变化快，要保证患者充足睡眠，饮食应为全流质饮食，少食多餐，避免过饱和刺激性食物。保持大便通畅，必要时用开塞露，切忌排便用力引发心衰或心脏骤停。第二至三周指导患者可在床上翻身、稍坐，时间不宜过长，注意休息，保证充足睡眠，饮食以半流食为主，少食多餐，勿过饱，保持大便通畅。第三周后，嘱患者进行适宜的床下活动以恢复体力，减少血栓形成。患者年纪轻，体质恢复较好，指导患者以散步为宜，勿过度耗氧，活动时间一般不超过15―20分钟，生活规律，如活动时出现眩晕、心慌等症状立即休息。饮食宜富含维生素的易消化的低盐、低脂软食，避免过饱，保持心态平和，防便秘。坚持用药，定期复查。

4 体会

暴发性病毒性心肌炎是由特异病毒感染引起的似心肌病变为主的一种炎症，其临床酷似心肌梗塞的症状和体征，病情危重，起病急，易误诊，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。因此，分秒必争的抢救和恰当的护理对疾病的转归非常重要。本患者有上呼吸道感染病史，临床表现以胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、低血压、严重心律失常、心衰为主要表现，在护理中，首先我们与患者及家属取得了良好的信赖关系，使患者以平和心态，树立了战胜疾病的信心，主观上积极配合治疗和护理。我们通过对患者进行情志、饮食、信心、活动、起居等健康知识的宣教，提高了患者及家属对疾病的认知度，为患者的康复起到了应有的作用，使患者尽早脱离危险，恢复健康。

参考文献：

[1] 沈莹，夏勇.吸氧减轻急性心肌梗塞缺氧性损伤的试验研究[J].中华护理杂志.2012.37(1)：9-11

[2] 姜洪芳葛美清 病毒性心肌炎合并严重心律失常、心源性休克、心脑综合征抢救成功1例分析 中国误诊学杂志》 ISTIC - 2007年29期

[3] 冯丽钦周小香江雅李清 急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭及心源性休克病人的护理 全科护理 2009年30期

[4] 卢湘鸿李翔毛朝旭 急性重症病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死9例分析 中西医结合心脑血管病杂志 2010年11期

[5] 黄光华罗亦艮郑文喜 临时起搏在重症病毒性心肌炎合并严重缓慢性心律失常的应用分析 内科 2006年2期

第四篇：新型冠状病毒感染病例诊疗方案

一、前言

自20xx年6月以来，近3个月内在沙特和卡塔尔各出现1例严重急性下呼吸道感染病例，表现为类SARS样的临床过程。经过呼吸道和肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合本科链式反应(PCR)扩增和病毒分离，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，确定2例病例的感染病原均为同一种新型冠状病毒。

第一例患者为60岁男性沙特阿拉伯珍，于6月20日病列;第二例患者为49岁男性卡塔尔人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔尔后于9月7日因发生严重呼吸道感染收住当地重症监护病房，于9月11日被转运至英国救治，目前仍处于病危状态。

从核酸序列相似性的角度，这一新型致病的冠状病毒与SARS-CoV并不相同(我国大陆及香港SARS冠状病毒与该新病毒相应区段核苷酸同源性为70-80%)。在流行病学方面，未发现先证病例相关的第二代病例，未见人间传播的证据，因此，尚无类似SARS迅速传播的流行病学特征。另外，疾病的来源、传播途径、潜伏期和感染后疾病的严重程度等均也未得到证实，同时也不能完全排除动物源性感染。因此，在诊断上，除了急性呼吸道感染表现外，主要是通过实验室对泛冠状病毒的保守序列进行扩增，必要时进行对扩增产物进行测序，并在临床收集的标本中分离培养病毒等相关病原。与此同时，其他更为快速、敏感、特异的诊断方法和措施仍在积极探索过程中。

由于目前病例数量少，尚无确切的临床规律可循，鉴此，以SARS冠状病毒(SARS-CoV)所致严重呼吸道感染(重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征)的诊疗方案为主要参考，制定本诊疗方案。

二、病原学

新型冠状病毒的结构、性状、生物学和分子生物学特征随着研究的深入，有待于进一步阐述和鉴别。在蝙蝠的某些种类中发现过SARS病毒前体，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠状病毒的自然宿主，但对新冠状病毒尚无任何资料佐证。即使应用了新冠状病毒全序列比对，发现与新型冠状病毒最接近的蝙蝠冠状病毒HKU4-1病毒核酸序列也仅有约50-60%的相似，因此不能直接推断动物感染源。

三、流行病学

目前已经报告的两例病例没有发现人间传播，传染源不明。因该病例以中东国家为首发地区，密切监测来自该地区的输入性病例。

截止20xx年9月25日，新冠状病毒感染地区和可能发生感染传播的地区包括卡塔尔、沙特阿拉伯两个国家。

四、发病机制和病理

新型冠状病毒感染的发病机制可能和SARS-CoV感染有相似之处，可以发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表现的S蛋白(还有ME蛋白)与宿主细胞的表面受体结合。第一群冠状病毒(HCoV-229B)能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒(如HCoV-NL63和SARS-CoV)与血管紧张素转化酶2(ACE2)结合，还可同时与9-0-乙酰神经氨酸分子结合。目前还没发现OC43和HKU1有类似的受体。SARS冠状病毒感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下因一系列级联反应，发生“细胞因子风暴”。从目前两例新冠状病毒感染病例的发展进程来看，可能也有类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。

五、临床表现和实验室检查

（一）临床表现。

1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为10天左右。

2.临床表现：突然起病，高热，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或多器官功能衰竭(MODS)，特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。目前尚无法确定有无轻症患者。

（二）影像学表现。

发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。

（三）实验室检查。

1.一般实验室检查。

(1)外周血常规：白细胞总数一般不高。

(2)血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氨酶、肌酐等可能会升高。

2.病原学相关检查。

主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测、病毒分离为实验室检测的“金标准”;病毒核酸检测可以用于早期诊断;抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便)检测以提高检出率。

(1)病毒核酸检测：以PT-PCR(最好采用

real-time

RT-PCR)法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。

(2)病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别(三级)的生物安全实验室进行。参照WHO有关标准流程。

(3)血清学诊断：检测新冠状病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义，但目前尚无特异性抗原，这一检测难以在近期内实施微量中和实验。

六、临床诊断

WHO于9月25日对这一新型冠状病毒所致感染的病例分别作出了以下诊断标准。

（一）疑似病例。

患者符合临床表现和流行病学病史，但尚无实验室确认依据。

1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38℃、咳嗽;有胸部影像学改变、肾功能改变等。

2.流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史;发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。

（二）确诊病例。

满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性。

七、鉴别诊断

主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染性疾病(风湿免疫病)进行鉴别。

八、治疗

（一）基本原则。

1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗;如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。

2.一般治疗与密切监测。

(1)卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。

(2)定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。

(3)根据脉氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。

3.抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，因为利巴韦林对SARS-CoV无明显疗效，推测对新冠状病毒的疗效难以奏效。其他抗病毒的疗效尚待观察。

4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌感染时应用。

5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辩证论治规律进行：

(1)外邪闭肺证

主症：发热或恶寒，咳嗽、喘促、痰白等。

治法：祛邪宣肺，止咳平喘。

推荐方剂：射干麻黄汤合银翘散加减。

(2)痰热蕴肺证

主症：高热、咳嗽、喘闷、黄痰、腹胀便秘等。

治法：清热化痰，宣肺定喘。

推荐方剂：麻杏石甘汤合宣白承气汤加味。

(3)正伤邪恋证

主症：恢复期低热、咳嗽、乏力倦怠等。

治法：扶正祛邪。

推荐方剂：补中益气汤或青蒿鳖甲汤加减。

（二）重症病例的治疗建议。

对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持(包括氧疗、无创/有创机构通气)、循环支持和肾脏支持等。

九、出院标准

体温基本正常。临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。

第五篇：分级诊疗工作进展情况总结

建立分级诊疗制度，形成科学有序的就医格局，提高医疗资源的配臵效率，是党的十八届三中全会提出的一项利国利民的深化医改的重要方针，目的是逐步缓解直至解决“看病难、看病贵”的问题。根据四川省卫计委印发、内江市卫计委转发的《关于完善医疗机构双向转诊工作的通知》、《关于建立完善分级诊疗制度的意见》等文件要求，积极推进分级诊疗制度的实施，落实医改工作目标，我院分级诊疗工作于2014年10月正式实施，现将工作情况汇报如下：

一、主要措施

1.我院认真落实省市卫计委关于分级诊疗工作相关要求，积极开展了分级诊疗服务主题宣传工作，其中成立了分级诊疗工作领导小组，制定了分级诊疗工作制度，在门诊导医台和出院结算处设臵了专门的分级诊疗政策解读服务窗口发放分级诊疗宣传小册子，医务科设有分级诊疗管理办公室，医院LED显示屏轮回播放宣传资料，在医院门诊部、住院部和医保结算处等显著位臵设有分级诊疗政策宣传区域，在医院显眼位臵张贴、悬挂统一的、通俗易懂的宣传标语，制定了双向转诊工作制度和转诊流程;同时我院组织了行政管理人员、医务人员进行专题培训，要求各科室组织医护人员认真学习分级诊疗相关文件，以利于分级诊疗工作的开展实施。

2.积极推进双向转诊工作，尤其是作好双向转诊基层协议医院的对接工作，加强与上下级医疗机构的联系，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障患者隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享;认真贯彻落实《内江市城乡对口支援目标管理实施办法》等文件精神，做好与乡镇卫生院的对口帮扶工作，定期安排高中级卫技人员到基层开展会诊、查房，建立长期的技术培训和技术协作制度，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。

3.为进一步推进医改相关工作，我院成立了内江市医学影像远程诊疗中心。该中心以网络信息平台为依托，把我院临床专家与基层医疗机构紧密联系在一起，形成对接帮扶关系，使老百姓在基层就能够享受到高效、快速医疗服务，这一新型模式既缓解了长期困扰群众的看病难问题，又为分级诊疗工作的进一步开展奠定了坚实基础。 4.认真落实四川省卫计委、财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》等文件精神，促进分级诊疗制度的实施。

5.抓好抗菌药物专项治理，继续推行临床路径、单病种管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制医疗费用过度增长，次均费用、大型检查阳性率、药占比等考核指标必须符合相关要求。

二、工作成绩

我院已与近40家医院建立不同形式的医疗联合体，使患者能在基层医院享受三甲医院医疗服务，医院

三、四级手术同比增加40.8%，疑难危重患者同比增加15%，2015年累计向上级医院转送病人263人次，接收下级医院病人3062人次;与34家乡镇卫生院、民营医院建立了远程影像会诊协议，累计远程会诊数45186次;2015年全年总诊疗量和住院人次分别为355224人次和42230人次，较往年分别下降为7.5%和1%。总诊疗量有所下降，门诊和住院治疗量下降未达到5%。

(2015年全年住院人次同时我院对口支援派驻医护人员累计完成58487人次诊疗量，开展手术210余例次，学术讲座98次，会诊、讨论疑难病例220人次，在受援医院开展新技术新业务62项，接受基层医院进修91人次。)

三、存在的问题及不足

1.医保及新农合病人报销困难。关于医保及新农合政策不配套问题，基层医院上转的医保病人报销程序繁琐且困难，造成病人情绪很大，一定程度上可能加大医患之间的矛盾。

2.转诊、转院流程不合理。针对部分病情较危重的病人，我院医疗水平有限，需要转上级医院治疗，上下级医院之间衔接欠妥，转院流程不合理，甚至出现拒收转入上级医院的病人入院，这可能存在严重的医疗纠纷。

3.我院能够做到根据病情需要上转病人，但上级医院转回来的病人却很少。“转上”不“转下”，双向转诊变单向转诊，目前我院大多数急危重症，疑难病人向省级医疗机构转诊，而在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复病人，可以转到省级医疗机构进一步治疗的却非常少，由上转下非常困难。这说明我们与上级医院沟通还不到位，总体缺乏统一的标准和指挥运作，重形式不重实质，

4.受城乡居民就医观念的影响。由于我国的医疗条件不均衡，高素质的医务人员多集中的省级大医院，居民对市级医疗机构缺乏信任。

5.差别化支付制度落实困难。由于省里要求平均报销比例达75%以上，导致各级医疗机构报销无法明显拉开差距，很难依靠医保杠杆来推动分级诊疗，目前的医保差别化支付不能真正引导患者分流就诊。

五、应对措施

优化我院医疗服务水平，进一步加强与上级医院的沟通，建立互信机制，避免再次发生上转病人被拒收的情况。同时我院应继续加强对各基层医院医务人员的培训，提供业务、技术上的支持。才能够更好的为广大患者提供高质量、不间断、连续的双向转诊服务，以病人利益为导向，综合运用医疗、医保、价格等手段，形成有效的医疗分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度;构建长期稳定的市级公立医院与基层医疗卫生机构、城市医院分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系;推进全科医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性;建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，控制院外转诊比例。