上呼吸道感染病例分析

第一篇：上呼吸道感染病例分析

科室感染病例原因分析与改进（精选）

卷六 院感管理

科室感染病例原因分析与改进

一、科室感染病例原因分析

1、患者自身因素

患有慢性呼吸系统疾病的患者多为老年患者并伴有其他系统疾病，常需要长期治疗，住院时间相对较长，治疗过程中由于应用化疗药物或使用激素等导致患者机体的免疫功能低下，全身抵抗疾病的能力较差，并发感染的概率明显高于正常人，随着患者年龄的增长自身机体免疫力下降，较年轻患者易患院内感染。随着住院时间延长，患者感染的概率也逐渐增加。感染病例多以呼吸道感染多见，主要由于老年患者肺顺应性下降，支气管纤毛活动亦减弱，尤其是伴有呼吸系统疾病导致呼吸功能低下，肺容量较小，咳痰无力，排痰困难，因而更加容易合并院内感染。

2、医护人员因素

医护人员对院内感染的态度、侵袭性检查或治疗时医护人员的技能、技术熟练水平及对无菌技术操作原则的执行情况是决定院内感染发生率的重要因素。接受过侵袭性操作者的感染率明显高于未接受者;患者化疗或放疗期间不合理使用广谱抗生素、某些疾病不合理应用激素治疗等也是发生院内感染的重要危险因素之一。

3、环境因素

提高病房环境质量。预防院内交叉感染，注意：病房空气净化和消毒、呼吸道治疗器械的消毒、建立病房良好的心理环境。

二、改进常见的院内感染的预防措施

呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施

1. 保持口腔卫生使用含0.2%的洗必太漱口或口腔冲洗，每2～6h一次。 2. 如无禁忌症，应将患者床头抬高30～45度。

3. 鼓励手术后(尤其胸部和上腹部手术)患者早期下床活动，指导或协助患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

4. 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无

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创通气。如要插管，尽量使用经口气管插管。 5. 保持气管插管气囊压力在25-30cmH2O，无明显漏气

6. 建议连续或间断的进行声门下吸引，避免分泌物通过气囊造成误吸。 7. 呼吸机螺纹管无污染时每患更换，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水逆流入患者气道;湿化水使用无菌水，每天更换。

8. 吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员执行手卫生。 9. 积极使用胰岛素控制血糖在正常水平。

10.每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

导管相关血流感染预防与控制

(一)插管时的预防控制措施

1.严格执行无菌技术操作规程。置管时遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌巾;置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

2. 严格执行《医务人员手卫生规范》，认真洗手、戴无菌手套，戴手套后尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换。

3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 4.选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

5. 用洗必太(≧2g/L)醇(70%)消毒穿刺部位皮肤2~3遍，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围直径﹥15cm(大于敷料面积10cm×12 cm)。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

6.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。 (二)插管后的预防控制措施

1. 使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。

2. 定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即

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更换。

3. 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范。

4. 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，立即更换。

5. 患者沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 6. 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

7. 严格保证输注液体的无菌。

8. 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌操作，建议在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

9. 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。

10. 管床医生、护士每天评估保留导管的必要性，不需要时尽早拔除导管。

导尿管相关尿路感染预防与控制

(一) 导尿管置管前准备

1.严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。

2.根据年龄、性别及尿道情况选择合适的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。成年男性宜选用16F，女性宜选14F。

3.仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿不得使用。 4.留置导尿管患者，除持续膀胱冲洗外，均采用密闭式引流。 5.告知患者留置导尿管的目的、配合要点和置管后的注意事项。 (二)导尿管置管时措施

1.严格执行《医务人员手卫生规范》，认真洗手后戴无菌手套。

2.严格遵循无菌操作技术原则，操作时动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 3.正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

4.充分消毒尿道口，防止污染。尿道口及周围皮肤黏膜的消毒方法：使用0.1%碘伏棉球消毒尿道口及周围皮肤黏膜，一只棉球只能使用一次。

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5.导尿管插入深度适宜，插入后向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

6.置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应重新更换尿管。

(三)导尿管置管后预防措施

1.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3.使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4.不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

5.每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的患者清洁后洗必太液消毒尿道口。 6.患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。

7.长期留置导尿管患者每周留取尿液检测，导尿管2-4周更换一次;普通尿袋每周更换2次、精密尿袋每周更换1次。若导尿管阻塞、不慎脱出或被污染时立即更换导尿管。

8.患者出现尿路感染时，及时更换导尿管并留取尿液进行病原学检测。 9.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管。 10.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生

第二篇：临床药师参与抗感染治疗典型病例分析

于晓凌王海燕刘卫吴丽芳(厦门市第二医院福建厦门361022)

来源：中国药师2010年第13卷第6期

临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深入临床一线，其关注点是临床科室药物的使用，尤其是在抗菌药物的使用上，临床药师发挥了自己的专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下： 1 慢性肾衰竭并肺部感染

患者，女，82岁，因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史：慢性肾衰竭、维持性血液透析3年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。T：39.7 oC、WBC：17.6×109-L～，N：97.5%，先后给予头孢地嗪静滴3 d，头孢哌酮/舒巴坦静滴4 d，双腔静脉置管头孢拉定0.5 g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替KAO拉宁敏感。临床选择万古霉素0.5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管?患者可否继续使用万古霉素抗感染? 药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替KAO拉宁0.2 g和肝素3 ml配伍封管，因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替KAO拉宁相对更安全，其抗菌谱与古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻⋯。’建议停用万古霉素，替KAO拉宁0.2 g，ivd，q12h。3个剂量后qd给药。3 d后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替KAO拉宁，参考新的检测结果(肺炎克雷伯菌，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)选用哌拉西彬他唑巴坦，封管用头

孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7 d后患者体温正常36.5℃，肺部l罗音吸收，WBC：7.2×109•L～，N：67.5%。继续巩固治疗3 d后，停止抗菌药物的使用。 药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替KAO拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。它的另一缺陷是组织穿透力差，在肺组织浓度较低。替KAO拉宁的组织穿透力有改善¨J，其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pH为2.4—4.5，肝素pH为6.5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KAO拉宁pH为7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。

小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物方面的数据，避免配伍禁忌的发生;选用对肾功能影响相对较小的药物;感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。 2氨基糖苷类的使用

患者，男性，63岁，体重62 kg，尿血、暗红色稀便3天人院，诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T：38.6℃、WBC：20.1×10’•L～.N：87.3%。尿RBC 120/UL、WBC 160/UL，粪便常规：RBC 6—8/HP、WBC 4—5/HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者人院后给予替卡西林/克拉维酸钾3.2 g bid联合氟罗沙星0.4 g qd静滴3 d，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮/舒巴坦2.0 g，ivd，q8h。治疗2 d效果不明显。

药师查房建议：联合奈替米星0.4 g，ivd，qd，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T：37.6℃，WBC：10.9×109•L～，N：70.5%尿RBC 2/UL、WBC计数6/UL，粪便OB阴性，肾功能较人院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮/舒巴坦改为2.0 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。

药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK/PD综合参数，药师建议头孢哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①B•内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应;后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳

毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星;对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度肾功能减退按8mg•kg～•d一使用HJ。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加;其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每EI 1次给药，耳、肾毒性≤多次给药，一次给药消除加快dc/dt=一kc，多次给药体内积累”。 小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，提供有参考价值的药学信息，使该药物的使用更加安全、有效、合理。 3 以PK/PD相关参数为依据优化给药方案

患者，女性，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0.75 g，ivd，bid，术后3 d患者体温在38.8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感。临床给予头孢他啶1.0g，ivd，bid。第4天，体温38.3℃并伴有咳嗽、咳痰。 药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅1.5—2 h。建议头孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后体温开始下降。继续用药7 d，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。

药学评价：头孢他啶属于时问依赖型抗菌药。当抗菌药的m药浓度>致病菌的MIC(最低抑菌浓度)时才有抗菌效应;MIC，即血药浓度大于MIC的持续时间。临床病例观察该时间大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。B一内酰胺类抗菌药的t。。对T>MIC有影响。头孢他啶tl/2为1.9h。t1/2为1～2 h的B一内酰胺类抗生素，每日2—3次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC。

小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长IIiL药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。

参考文献

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4段宁.氨基糖苷类抗生索进展与临床应用【J】.中固医院用筠评价与分析，2008.8(2)：8l-84 5王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006.363-366

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第三篇：147株住院患者呼吸道念珠菌感染的鉴定及耐药性分析

作者：周小明 严子禾 胡锡池【关键词】 念珠菌;,真菌鉴定;,耐药性分析,, 摘要： 目的 对呼吸道分离的念珠菌进行鉴定并做耐药性分析。方法 采用科玛嘉显色培养基对分离的147株念珠菌进行菌种鉴定，并用Rosco商品化纸片进行耐药性分析。结果 呼吸道念珠菌感染中以白念珠菌为主(755%)，非白念珠菌感染呈上升趋势。两性霉素、制霉菌素耐药率最低，分别为61%，34%，其次为伊曲康唑(170%)，氟康唑耐药率最高(571%)，克柔念珠菌是耐药性较强的念珠菌，依次是光滑念珠菌、热带念珠菌;非白念珠菌与白念珠菌相比耐药率有显著差异(P=0000)。有387%的念珠菌对2种或2种以上抗真菌药物耐药。结论 呼吸道念珠菌感染呈上升趋势，应加强念珠菌的检测和耐药性分析。

关键词： 念珠菌; 真菌鉴定; 耐药性分析 近年来随着广谱抗生素的广泛应用，肿瘤化疗、器官移植的开展以及免疫力低下患者的增多，由深部真菌引起的机会性感染日益增加，尤其多见于呼吸道标本中。患者往往有严重的基础疾病，并长期使用抗生素，由于条件致病性念珠菌感染病例不断增多，又使得真菌治疗后的耐药问题日渐突出。我们对2003年6月～2004年11月呼吸道分离的147株念珠菌菌种及药敏结果进行回顾分析，现报道如下。 1 材料与方法 1.1 试验菌株收集2003年6月～2004年11月我院住院患者痰标本中分离的147株念珠菌。 1.2 质控菌株白念珠菌ATCC64548。 1.3 药敏纸片及真菌药敏琼脂酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、制霉菌素、咪康唑和特比奈芬等7种药敏纸片及改良Shadomy琼脂平板均购自丹麦Rosco公司。 1.4 培养与鉴定菌落分离于沙保弱琼脂培养基(Oxoid，英国)，用科玛嘉显色培养基(郑州博赛科技有限公司)及VITEK2真菌鉴定板鉴定到种。 1.5 药敏试验(1)接种液的配制 挑取单个菌落于无菌盐水，调制成为15×108CFU/ml的菌悬液，再用生理盐水1∶1稀释。克柔念珠菌先配成15×108CFU/ml的菌悬液，再用生理盐水1∶10稀释。(2)按资料所提供的方法和标准进行操作 Shadomy琼脂培养(9cm厚)先置35℃干燥20～25min，吸取05ml接种液倾注于斜面，均匀涂抹，吸走多余的液体，35℃干燥10min，贴药敏纸片，培养18～24h后判读结果。判读标准参考Rosco公司提供的药敏试验标准。 1.6 统计学方法用SPSS11.0软件包分析结果，耐药率的比较用χ2检验。 2 结果 2.1 147株念珠菌鉴定白念珠菌占755%(111/147)，光滑念珠菌占17%(25/147)，热带念珠菌占54%(8/147)，克柔念珠菌占20%(3/147)，白念珠菌的检出率明显高于光滑念珠菌(P=0000)。 2.2 147株念珠菌对真菌药物的耐药率结果见表1。 2.3 白念珠菌与非白念珠菌的耐药性比较结果见表2。 3 讨论

近年来，我们发现真菌感染以呼吸道感染最严重， 表1 147株念珠菌对真菌药物的耐药率表2 白念珠菌与非白念珠菌的耐药性比较可能是患者的呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道粘膜易于定植所致，在真菌感染中白念珠菌是人类最常见的条件致病菌[1](本研究白念珠菌占755%，与国外报道一致[2])。近年来，人类念珠菌感染有由白念珠菌转向其他非白念珠菌感染的趋势[3]。本研究非白念珠菌感染占245%，这也与国内、外的报道一致[4]。以往热带念珠菌在真菌感染中居第2位，本研究中已排列第3位，说明各真菌构成比也在发生一定的改变，非白念珠菌的感染呈上升趋势，有文献报道，氟康唑对克柔念珠菌引起的感染无效，与我实验相符(对克柔念珠菌的耐药率达100%)，酮康唑对热带念珠菌疗效不佳[5]。随着氟康唑应用的日益广泛，白念珠菌较其他念珠菌对氟康唑敏感而被杀死，导致念珠菌症向非白念珠菌症变迁，且那些感染菌对抗真菌药物的耐药率明显高于白念珠菌，非白念珠菌与白念珠菌对抗真菌药物的耐药率相比有显著差异(P=0000，两性霉素因副作用大，临床较少使用)。我们还发现，多重感染的患者长期接受抗真菌药物治疗，使其对常用抗真菌药物敏感性降低，出现念珠菌的多重耐药现象，导致少见的致病性真菌寄生和感染现象增加。本研究有387%的念珠菌对2种或2种以上抗真菌药物耐药，只有32%的念珠菌对所有测试的抗真菌药物均敏感。痰标本中147株念珠菌对7种常用抗真菌药物的耐药率显示，两性霉素B和制霉菌素的耐药率最低(34%～61%)，伊曲康唑其次，氟康唑的耐药率最高(571%)。氟康唑不良反应小，较安全，能广泛渗透体液组织器官，对念珠菌属、隐球菌属感染疗效较好，目前临床广泛使用，部分念珠菌已出现耐药，我们共检出84株(571%)耐氟康唑的念珠菌(克柔念珠菌被认为对氟康唑天然耐药[6]，不在此范围)，以光滑念珠菌和热带念珠菌的比例稍高;耐伊曲康唑念珠菌25株(17%)，以克柔念珠菌和光滑念珠菌比例高;耐酮康唑的念珠菌70株(476%)，以光滑念珠菌和热带念珠菌为主;耐咪康唑、特比奈芬的念珠菌为49株(333%)，均以克柔念珠菌和热带念珠菌比例高。综上所述，克柔念珠菌对酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑和特比奈芬的耐药株均占半数以上，故认为是耐药性较强的念珠菌，依次为光滑念珠菌、热带念珠菌。白念珠菌尽管有1/2菌株对氟康唑耐药，但对其他抗真菌药物的敏感性仍然较好，因此，将临床分离的念珠菌鉴定至种水平，对临床抗真菌感染治疗有着重要的指导意义。建议有严重免疫功能低下的患者，应避免长期使用唑类药物。此外，微生物科应与临床密切配合，加强真菌的检测和耐药性监测工作，合理选择用药，使患者得到及时、准确的医治，以免贻误治疗影响预后。

第四篇：呼吸科病例摘要[大全]

内 科 大 会 诊

2005-3-3

病例摘要

呼吸科

曲××，男，27岁

入院日期：2005年2月5日

住院号:136350

病

史

主诉：咳嗽、咳黄痰伴发热10天，呼吸困难1天。

现病史： 10天前出现发热，体温最高达38.6℃，无寒战，伴咳嗽，咳棕黄色痰、粘稠，无臭味，无咯血及痰中带血，于外院静点“青霉素、先锋、阿齐霉素”等治疗，上述症状无明显好转，入院前1天，出现呼吸困难，为明确诊治来我院。病来无咯血，无喘息，发热时伴大汗，无恶心呕吐，无尿痛，无腹痛、腹泻，二便正常，饮食、睡眠欠佳，体重下降约10斤。

既往史：否认肝炎、结核病史，无手术、外伤史，否认糖尿病、高血压病、冠心病史，否认食物、药物过敏史。发病前20余天有双足背破溃化脓史，当时无发热，无全身不适。

个人史：生于瓦房店，无外地久居史。曾从事气焊工作，无防护。吸烟10年，无嗜酒史，已婚，爱人体健，无献血史和输血史，无吸毒史。

家族史：否认遗传病。

体格检查

T 37.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神清，精神差，步入病房，问答合理，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，

0光敏，口唇无发绀，咽充血, 扁桃体I大; 颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，脊柱呈生理弯曲，肛门、外生殖器未查，双下肢无浮肿，双巴氏征未引出。

辅助检查

X线(05-2-06)(外院)：双肺纹理增强，双肺散在片状，斑片状模糊高密度影。提示双肺炎。

(05-2-13)：右肺中上野见大片絮状阴影，左肺透过度下降，见大片絮状阴影，余未见异常。

提示双肺肺炎。

(05-2-16)：双肺可见片状模糊影。提示双肺炎。 痰液检查：涂片(05-2-05)：查到革兰阳性球菌(入院当天)。

(05-2-12)：查到革兰阳性球菌，阴性球菌，阴性杆菌。 (05-2-15)：未查到细菌。 (05-2-16)：未查到霉菌。 (05-2-06)，(05-2-12)，(05-2-15)：未见到结核杆菌。 细菌培养(05-2-06)：白色念珠菌生长10%。

脱落细胞 (05-2-06)，(05-2-16)：找到较多中性粒细胞及上皮细胞，未见肿瘤细胞。

血培养 (05-2-13)，(05-2-16)，(05-2-21) ：未有细菌生长。 骨髓穿刺 (05-2-17)：极度增生，未见特殊异常细胞浸润增殖及血液寄生虫，但有严重感染中毒病理改变。 骨髓培养(05-2-25)：未有细菌生长 纤支镜检查(05-2-16)：各支气管开口通畅，右主支气管和右中间支气管壁分别可见0.5×0.5溃疡灶，表面可见白色物附着物。

刷检物涂片：未查到霉菌，未查到抗酸杆菌。

刷检物脱落细胞：找到较少核增大，核有畸形细胞及大量中性粒细胞。 肺泡灌洗液涂片：未查到细菌及结核杆菌。 肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌生长10%。

肺泡灌洗液脱落细胞：找到较多体积增大，核增大，核仁清楚的细胞，大量中性粒细胞。 支气管内附着物病理诊断：大量真菌菌落以曲菌为主，另见少量纤毛柱状上皮伴鳞化。

CT引导下肺活检(05-2-18)：

穿刺物涂片：未查到细菌、真菌、结核杆菌。

穿刺物脱落细胞：找到少数核异质细胞，找到少数霉菌。

穿刺物病理：穿刺物为肺组织，肺泡结构存在炎性改变，肺泡壁增厚(肺泡上皮增生)，肺泡腔内见纤维素样渗出物，其中散在脱落的肺泡上皮细胞，单核淋巴细胞极少量的中性粒细胞.局部肺组织破坏，可见出血及小脓肿形成，肺间质中可见纤维组织增生，PAS染色阴性，未见真菌感染。

血常规(05-2-05)：WBC 28.37×109 /L，N 96.9%，L 1.2%，M 1.7;HB 146 g/L;PLT357×109 /L。(05-2-15)：WBC 29.94×109 /L，N 90 %， L 6%，M 4%;HB 149 g/L;PLT314×109 /L。 抗军团菌抗体 (05-2-14)：阴性

浓缩血涂片(05-2-16)：未找到恶性组织细胞，见到大量中性粒细胞，提示重度感染。 ALP积分(05-2-16)：100%，362分。 凝血常规(05-2-17)：正常

便培养 (05-2-15)：霉菌生长100% 便常规 (05-2-14)：正常 尿常规(05-2-05)：正常

(05-2-12)：PRO +2，WBC 8～10个/HP 血气分析 (05-2-05)：PH 7.449， PaCO2 30.5mmHg， PaO2 75.8mmHg (05-2-06)： PH 7.463，PaCO2 30.4 mmHg， PaO2 68.9mmHg (05-2-07)： PH 7.445，PaCO2 31.2mmHg，

PaO2 56.9mmHg (05-2-09)： PH 7.474，PaCO229.0mmHg，

PaO259.6mmHg (05-2-19 01:50)：PH 7.342，PaCO2 40.3mmHg，PaO2 54.5mmHg (05-2-19 13:47)：PH 7.177，PaCO2 63.7mmHg，PaO2 72.4mmHg (05-2-19 15:42)：PH7.201，PaCO262.7mmHg， PaO255.9mmHg (05-2-19 22:24)：PH 7.227，PaCO2 68.8mmHg，PaO2 68.6mmHg，HCO3 -27.9mol/L，

BE –1.5mmol/L，

(05-2-20 14:15)：PH 7.226，PaCO269.2mmHg，PaO287.3mmHg，HCO3 -28.1mol/L，

BE –1.4mmol/L，

血沉(05-2-05)：44mm/h PPD (05-2-09)：阴性 肾功(05-2-05)，(05-2-12)，(05-2-18)：正常 肝功(05-2-06)：GPT 1327.2 IU/L，AST 1336.1 IU/L，LDH 1875.1 IU/L，

TB 38.2umol/L， DB 12.8umol/L， IB 25.4umol/L

(05-2-12)： GPT 134.69 IU/L，

AST 75.9 IU/L ，

LDH 558.5 IU/L，

TB 21.9umol/L，

DB 8.9 mol/L，

IB 13mol/L

(05-2-18)：正常 心电图(05-2-06)：窦速，心率127次/分。

(05-2-15)：窦性心动过速，心率118次/分。

心脏超声(05-2-12)：心包积液，LVEF60%，收缩功能良好，各瓣膜未见赘生物。 肝胆胰脾超声(05-2-06)、(05-2-12)：未见异常。 电解质(05-2-05)：正常

(05-2-15)：Na+ 128mmol/L

(05-2-18)：Na+ 134.8mmol/L，K+ 3.43mmol/L

(05-2-19)：Na+ 133.8mmol/L

(05-2-19 22:50)：正常

第五篇：呼吸内科病例讨论2例

女，78岁，临床诊断“大叶性肺炎”，血常规检查结果：WBC

4.2×109/L;N 0. 93, L 0.07 , RBC 4.5 ×1012/L;HBG 141g/L;PLT 250×109/L, 进一步镜检结果：杆状核 0.15，晚幼粒 0.10，中幼粒 0.05，分叶核 0.64，淋巴 0.06;中性粒细胞约有1/3有中毒颗粒，部份伴核固缩及中性粒细胞肿胀等退行性改变。

问题：患者血常规有哪些改变?如何解释该其变化?

血常规中N0.93比正常值偏高，L0.07比正常值偏低，进一步镜检结果发现核左移并有中性粒细胞有中毒性改变。结合临床大叶性肺炎的诊断，可以提示患者有急性化脓性细菌感染，考虑到患者的白细胞总数在正常范围内处于一个较低的水平及患者的年龄，患者可能有极重度的感染，极有可能处于大叶性肺炎的急性期。

经积极抢救，10天后血常规结果: WBC 6.8×10/L; RBC 4.7 ×10/L;

9HBG 145g/L PLT 220 ×10/L; N:0.75 L:0.20 E:0.02 M:0.03 镜检：

分类同仪器，杆状核0.05，分叶核0.7，中性粒细胞无中毒颗粒及退行性改变;

动态观察实验结果。思考原因。

治疗后患者的RBC与WBC较之前升高，N下降，L升高，并出现了少量的E与M。进一步镜检发现核左移已经被纠正，并且中心粒细胞的中毒性改变也已经消失。证明了病人的病情得到了改善，病症正在好转中，由急性期转为了恢复期。由于临床的药物治疗杀灭了病原体，使进入病人体内的毒素的量大大降低，从而改善了中性粒细胞的中毒现象。随着病情的好转，肺部的炎症减轻，机体停止增殖中性粒细胞来杀灭抗原，已经增殖的中性粒细胞也逐渐发育成熟，所以核左移消失，中性粒细胞的所占的百分比下降，淋巴细胞的含量也增加。 912