口腔局部阻滞麻醉常见问题的临床分析

阻滞麻醉是将局麻药液如利多卡因注射到神经干或其主要分支附近, 以阻断神经末梢传入的刺激, 使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果, 达到在拔牙术中无痛的目的。口腔门诊就诊的患者有近一半需行拔牙术。而阻滞麻醉是拔牙常用方法, 其优点是麻醉效果好, 还可以减少麻药的用量和注射次数, 但术者必须熟悉口腔局部解剖, 充分了解三叉神经的通路与分支及麻醉药的特点及其药理, 才能获得满意的麻醉效果, 尽可能避免麻醉带来疼痛及回抽出血等并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2010年1月在我院口腔科就诊的74例拔牙患者, 男性43例, 女性31例;最大年龄65岁, 最小年龄21岁, 平均年龄38.5岁。

1.2 材料

麻醉剂:2%利多卡因。注射针规格:0.5mm。注射器规格:5 m L。

1.3 注射方法

排除麻药过敏及牙拔除术禁忌证, 在无菌操作下常规注射区域消毒, 吸取麻药, 准备注射。 (1) 上牙槽后神经阻滞麻醉病人小开口, 牵拉注射侧颊黏膜, 以上颌第二磨牙远中颊根口腔前庭沟为注射点, 沿上颌结节后上内进针, 进针深度不超过2cm, 回抽无血注入麻药1.5~2m L。 (2) 下牙槽神经阻滞麻醉病人大张口, 将注射器放在对侧下颌第一、二前磨牙之间, 高于颌平面1cm, 从翼下颌皱襞中点外侧5mm处进针, 进针约25mm触及骨面, 退针1mm, 回抽无血注入麻药1.5~2m L。

2 常见问题

(1) 注射区疼痛。 (1) 注射方法引起疼痛。主要有注射针刺入时的疼痛, 药液注入组织内压力升高引起的疼痛, 药液的酸性引起的疼痛, 骨膜下注射药物引起的疼痛, 麻醉剂注射速度快时引起的疼痛。 (2) 患者情绪不稳定及心里因素引起的疼痛。患者的不安情绪 (包括恐惧感) 可增强疼痛感, 而疼痛感又导致机体生理功能的变化, 对疼痛更加敏感, 两者形成恶性循环。以往的疼痛体验也会增加现在诊疗时的恐惧和不安。 (2) 注射区回抽出血。 (1) 上牙槽后神经阻滞麻醉回抽出血。上牙槽后神经阻滞麻醉回抽出血的原因多为进针较深, 注射针刺破了上颌翼静脉丛, 此时有些临床医生将针退至黏膜下或退针少许再次进行回抽注射麻醉剂。而翼静脉丛出血可导致血肿甚至引起感染, 如仍然进行麻醉剂的注射比较危险, 有人建议应立即停止麻醉剂的注射, 进行局部压迫止血, 等待出血控制以后才可再次进行麻醉剂的注射, 确保注射安全。 (2) 下牙槽神经阻滞麻醉回抽出血。下牙槽神经阻滞麻醉回抽出血的几率很大, 但出血的特点不一样, 有时为喷射状, 有时为细丝状, 絮状。在实际临床操作中, 下牙槽神经阻滞麻醉一旦回吸出血, 很多医生往往把原注射器退回至黏膜下, 改变方向后重新进针, 然后回抽。有人建议注射麻药前要至少进行2次回吸, 并且2次回吸要有方向改变, 以预防针头斜面接触血管壁而造成第一次回吸的假阴性, 在给药期间则建议多次回吸, 以确保不发生血管内注射, 同时起到降低注射速度的作用。 (3) 注射区感染。由于行口腔局部阻滞麻醉术时, 注射针刺入部位比较深, 如注射针在进入组织前已经被污染, 或者进入时将局部炎症带入组织深部就有可能在注射区出现红、肿、热、痛, 甚至伴有明显的压痛和张口受限, 不及时治疗将会发展为间隙感染, 如:行下牙槽神经阻滞麻醉术时消毒不严可造成翼下颌间隙感染。

3 结果

在74例患者中有25例进行了上牙槽后神经阻滞麻醉, 49例进行了下牙槽神经阻滞麻醉。注射区疼痛14例 (18.9%) , 上牙槽后神经阻滞麻醉回抽有血3例 (12%) , 下牙槽神经阻滞麻醉回抽有血14例 (28.6%) 。下牙槽神经阻滞麻醉引起注射区感染1例 (0.2%) 。1例注射区感染者 (男性, 57岁, 无任何全身疾病) , 检查发现口腔卫生较差, 第一次下牙槽神经阻滞麻醉10min后仍未显效, 使用原注射器消毒后再次进行麻醉。次日主诉注射区疼痛, 临床表现为轻度张口受限, 注射区有压痛。给予抗感染治疗3d后症状消失。

4 讨论

注射区疼痛多由患者心理紧张、在同一区域反复注射和将麻醉剂注射到骨膜下所致, 因此在临床操作过程中应该多从减轻患者的紧张不安情绪和恐惧感、建立信赖的医患关系着手。在行上牙槽后神经阻滞麻醉时, 注射针不宜进入过深, 依靠麻醉剂的局部浸润就可将上牙槽后神经麻醉, 若刺破翼静脉丛应立即停止注射麻醉剂压迫止血, 待彻底止血后可再行注射。下牙槽神经阻滞麻醉时, 本文的回抽出血率为28.6%, 且回抽出血有不同特点, 有文献建议当回抽有血时, 需进行如下操作, 在回抽血量如喷射状时, 一定要更换原来使用的注射器和麻醉剂, 用新的注射器和麻醉剂进行重新穿刺, 回抽;回抽血量如絮状时, 不用重新更换注射器, 但是最好按照常规将注射器退至粘膜下, 变换穿刺方向, 到达注射部位后再次回抽。此外, 一旦出现回抽有血的现象, 注射麻药时给药速度一定要注意降低。本文中出现1例注射区感染的病例, 最大原因是第1次麻醉剂注射失败后使用同一支注射器进行2次注射, 引起深部组织的感染, 同时该患者口腔卫生条件较差。当再次遇到相同病例时, 建议先为患者进行口腔洁治, 再行阻滞麻醉, 强调进针点的消毒及保证一次注射成功, 若注射失败, 应用新注射器和麻醉剂进行在此消毒注射。

总之, 在口腔门诊治疗中局部阻滞麻醉运用十分广泛, 广大临床医生应不断提高与患者沟通能力和操作水平, 降低并发症的出现。

摘要：阻滞麻醉是口腔常见的局部麻醉方法, 具有麻醉起效快、低毒性等特点, 但在临床操作过程中会出现疼痛、出血、感染等并发症, 本文依据临床观察, 对口腔局部阻滞麻醉常见的问题进行分析讨论, 以降低并发症的出现。

关键词：阻滞麻醉,疼痛,出血,感染