慢性粒细胞白血病合并肺部细菌感染10例误诊情况

慢性粒细胞白血病是临床上一种起病及发展相对缓慢的白血病, 是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。我院1995~2009年共收治慢性粒细胞白血病125例, 其中10例合并肺部细菌感染, 所有病例在肺部细菌感染初期均误诊, 现分析具体情况如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组10例, 男8例, 女2例;年龄40~70岁, 诊断均符合慢性粒细白血病诊断标准: (1) 临床表现:无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状, 有肝脾肿大或不肿大。 (2) 血象:白细胞数增高, 主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞, 原始细胞 (Ⅰ型+Ⅱ型) ≤5%~10%, 嗜酸、嗜碱粒细胞增多, 可有少量有核细胞。 (3) 骨髓象:增生明显至极度活跃, 以粒系增生为主, 中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多, 原始细胞 (Ⅰ型+Ⅱ型) ≤1 0%。 (4) 染色体:有ph1染色体。 (5) CFU一G M培养:集落和集簇较正常明显增加[2]。

1.2 误诊情况

所有患者在肺部细菌感染初期均发生误诊, 均误诊为肺结核, 均采用抗结核治疗无效。

2 结果

所有发热患者均予异烟肼、利福平及链霉素药物抗结核治疗。经抗结核药物化疗后, 症状未得到改善, 经痰结核菌试验及OT试验后排除肺结核的可能, 考虑为肺部细菌感染。10例均符合如下细菌感染诊断标准: (1) 发热用抗白血病治疗无效, (2) 影像学检查有炎症阴影; (3) PPD试验阴性; (4) 痰涂片未找到结核杆菌; (5) 血常规检查WBC均超过1 0.0×1 0 9。肺部细菌感染确诊后即行抗菌药物治疗, 1周内体温下降, 咳嗽、咳痰、症状减轻。

3 讨论

3.1 发病原因

(1) 细胞遗传学:慢粒患者有特异的细胞遗传学异常, 即伴标记染色体ph1已得到公认。 (2) G6PD同工酶:慢粒的克隆性质进一步亦为G6PD同工酶的研究所证实。 (3) 细胞动力学:慢粒时全身粒细胞总量有明显增加, 而这种数量的增加并非由于白血病细胞的迅速分裂和增殖, 亦不是因成熟障碍所致, 是白血病细胞通过增殖池以及血中的时间延长, 以白血病化的干细胞池扩大, 正常造血干细胞池缩小导致大量细胞的积聚。 (4) 脾脏因素:脾脏在慢粒发病机理中所起的作用, 虽尚未阐明, 但许多实验和临床观察表明脾脏有利于白血病细胞移居, 增殖和急变[3]。本研究慢性粒细胞白血病易合并肺部细菌感染其原因为细胞免疫功能低下, 另外慢性粒细胞白血病患者住院时间长, 使用糖皮质激素、大剂量或长时间化疗、低蛋白血症等因素也易合并肺部细菌感染。

3.2 临床表现

症状:主要表现为周身乏力、消瘦、多汗、食欲不振, 腹胀、低热、部分病例有不同程度出血, 如鼻衄、齿衄、便血、尿血、阴道出血、眼底出血、皮下出血, 甚至颅内出血, 偶有脾出血和脾破裂急诊而发现本病者。体征:脾肿大显著, 一般呈中度或重度肿大, 严重者可超过脐部入盆腔。急剧增大多提示急变的发生。脾栓塞或脾周围炎时, 可有剧烈的腹痛, 压痛和放射性左肩痛, 脾区可听到摩擦音。

3.3 误诊原因

(1) 多数患者表现为低热、不规则发热, 而不是肺部感染常出现的高热等。 (2) 由于慢性粒细胞白血病患者本身免疫功能异常, 加之反复使用化疗药物及糖皮质激素导致免疫功能进一步降低, 患者未做PPD试验及痰涂片检查。 (3) 影像学检查常不典型, 易与慢性粒细胞白血病肺部浸润及肺炎相混淆[4]。因部分慢性粒细胞白血病患者在骨髓抑制期合并凝血功能障碍, 不能行纤支镜检查或或痰细菌学检查, 这些因素也增加了细菌感染诊断难度, 造成误诊。

3.4 诊治心得

慢性粒细胞白血病合并肺部细菌感染治疗后, 多数患者1周内细菌感染即可得以控制, 且不影响慢性粒细胞白血病的疗效及预后。慢性粒细胞白血病缓解率、缓解时间及长期生存率与同期未感染细菌的白血病患者相比, 无明显差异。因此需提高对慢性粒细胞白血病合并细菌感染的警惕性, 对于慢性粒细胞白血病患者发热时间过长, 抗白血病治疗无效者, 应积极查找细菌感染的依据。一旦明确细菌感染, 需给予正规抗菌药物治疗。本组1例抗感染初始体温似有下降趋势, 但随之回升, 可能与链霉素药物也有抗细菌作用有关, 但单一用药并不能控制病情。本组尚有3例仅表现为发热, 以不规则午后低热为主, 经抗结核治疗无效后改用诊断性抗菌药物治疗1周, 体温逐渐恢复至正常。提示对于临床高度怀疑细菌感染而未找到明确依据者, 可考虑诊断性抗细菌治疗, 以助诊断。

摘要：目的 了解慢性粒细胞白血病合并肺部感染的误诊原因。方法 分析我院1995～2009年10例慢性粒细胞白血病合并肺部细菌感染的临床资料。结果 10例慢性粒细胞白血病诊断均符合白血病诊断标准, 均误诊为肺结核。结论 慢性白血病易合并肺部细菌感染, 对于慢性白血病患者的发热, 抗白血病治疗无效者, 需警惕肺部细菌感染的可能, 尽快查出原因, 有效控制细菌感染。

关键词：慢性白血病,细菌感染,误诊

参考文献

[1] 邓家栋.临床血液学[M].上海:科技出版社, 1985:697.

[2] 艾辉胜.现代白血病学[M].北京:人民军医出版社, 1997:266.

[3] 姜道滋, 陈志妹, 楼基余, 等.1193例慢性粒细胞白血病细胞及分子遗传学分析[J].中华血液学杂志, 2007, 29:4～6.

[4] 王术国, 管洪在, 扈新花, 等.慢性粒细胞白血病smac和sur-vivin基因表达及意义[J].青岛大学医学院学报, 2008, 44 (1) :51～53.