颅内动脉瘤破裂出血的早期手术治疗

我科自2004年6月至2008年6月对76例颅内动脉破裂早期行显微手术夹闭动脉瘤, 取得良好疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者76例, 男35例, 女41例;年龄26~78岁, 平均58.5岁。均以急性自发性蛛网膜下腔出血起病。入院时合并高血压23例, 冠心病1l例, 糖尿病16例。

1.2 临床表现

均以蛛网膜下腔出血 (SHA) 起病, 表现为突发剧烈性头痛、恶心、呕吐, 伴明显脑膜刺激征, 伴有意识障碍者25例, 视力障碍9例, 颅内神经麻痹着6例。术前按照Hunt-Hess分级:I级12例、Ⅱ级34例、Ⅲ级22例、Ⅳ级5例、V级3例。

1.3 影像学资料

患者术前均行头颅CT检查。其中67例行数字减影血管造影, 3例因病情危急, 仅做CTA显示颅内动脉瘤破裂。共检出87个动脉瘤, 其中10例为多发动脉瘤。动脉瘤部位:其中颈内动脉一后交通动脉瘤36个, 32例前交通动脉瘤, 大脑中动脉15例, 大脑后动脉6例, 颈内动脉分叉部动脉瘤2个。其中9例患者脑内有2个动脉瘤, 1例患者脑内有3个动脉瘤。

1.4 手术方法

76例中, 急诊 (72h内) 手术41例, 出血后4~14d内手术6例, 2周后手术29例。手术入路选择:标准翼点入路64例, 扩大翼点入路8例, Pool入路联合翼点入路4例。术中充分解剖侧裂池及脑底池, 尽量减少对脑组织的牵拉。术中先不要急于清除脑内血肿, 应先最露载瘤动脉近端及动脉瘤颈, 将动脉瘤完全夹闭, 同时避免损伤动脉的分支及穿支血管。对于产生压迫症状的巨大动脉瘤, 在夹闭动脉瘤后, 应将瘤体切除以解除动脉瘤的压迫症状。处理完动脉瘤后, 应尽量清除脑内血肿, 关颅前给予罂粟碱盐水冲洗。

1.5 术后处理

术后处理术后采用扩容、升压、血液稀释疗法 (3H疗法) 预防和治疗脑血管痉挛。

2 结果

本组76例共87个动脉瘤, 其中84个的瘤颈被成功夹闭, 3个动脉瘤被成功包裹。出院时按GOS评分评定疗效。术后随访2个月~6年, 良好65例, 轻度残疾3例, 中度残疾2例, 重度残疾2例。4例死亡患者中2例为前交通动脉瘤破裂出血致脑疝后急诊手术, 术前Hunt—Hess分级V级, 术中再次破裂, 手术夹闭后1周死于难于控制的脑血管痉挛;1例为大脑中动脉瘤合并脑内血肿发生脑疝的高龄患者, 死于术后肺部感染;1例巨大前交通动脉瘤患者无法夹闭瘤颈仅行动脉瘤包裹手术, 术后1个月死于动脉瘤再出血。

3 讨论

以往认为为破裂脑动脉瘤早期有SAH、颅内血肿、脑水肿、颅内高压等因素, 术中暴露困难, 手术难度大, 风险高, 应先行保守治疗, 待患者病情稳定后再行手术。但是国内外大量资料显示动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后的24h之内, 而动脉瘤再出血死亡率高达75%~80%。晚期手术会使大量病人因再出血而加重病情甚至死亡。因此动脉瘤破裂后应尽量早期或超早期DSA检查及手术, 避免再出血带来的巨大危险[1]。因此, 我们主张一旦患者明确诊断为颅内动脉瘤, 只要患者机体情况能够耐受手术, 即使Ⅳ-V级动脉瘤患者也应尽早手术。早期实施夹闭手术治疗可降低再出血率和死亡率手术的观点被广泛接受。

通过治疗我们总结出颅内动脉瘤夹闭手术操作需要注意的环节: (1) 最大限度的开放颅底脑池:开放脑池后能充分引流脑脊液, 利于脑组织的回缩, 从而有利于手术显露和对脑实质的牵拉, 从而避免脑动脉瘤的破裂和脑组织的牵拉伤[2]。 (2) 手术操作中要降低血压和临时阻断载瘤动脉:术中降压和临时阻断载瘤动脉可以控制和减少出血, 从而保持手术视野清楚, 避免盲目操作损害脑组织及脑血管。 (3) 选择可靠的动脉瘤夹和正确的夹闭瘤颈:迅速完成分离动脉瘤, 放置动脉瘤夹, 切不可盲目用明胶海绵和棉片压迫, 否则出血自颅底涌出, 脑组织急性膨出, 使手术难以进行。 (4) 未成熟动脉瘤术中破裂后, 脑组织常迅速膨出, 遮盖术野。此种情况下, 对膨出脑组织暂时施压, 阻止其进一步疝出骨窗, 同时迅速扩大骨窗, 切除部分脑组织, 吸除脑池内积血后, 脑组织多数可重新回缩而获得满意显露。 (5) 瘤颈夹闭后, 可用少许棉花纤维和生物胶加固, 并用罂粟碱冲洗, 防止脑血管痉挛。

综上所述, 对于颅内动脉瘤破裂的手术时机我们认为应尽早急诊手术, 只要重视减少术中再破裂的每一个操作步骤和措施, 加强术后并发症的预防和治疗, 行早期外科病因治疗, 方能取得良好的治疗效果。

摘要：颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大, 其破裂出血多以蛛网膜下腔出血 (SAH) 为首发症状, 重者可出现血肿而发生脑疝, 常致患者残废或死亡, 幸存者仍可再次出血。一般认为早期手术是预防再次出血和减少并发症的最佳选择。根据太多数学者的成功经验, 早期实施夹闭手术治疗可降低再出血率和死亡率手术的观点被广泛接受。

关键词：颅内动脉瘤破裂,出血,早期手术治疗

参考文献

[1] 李铁林, 刘亚杰.蛛网膜下腔出血患者诊断与治疗中应注意的若干问题[J].中华医学杂志, 2003, 83:3～5.

[2] 秦军, 李新建, 黄宽明, 等.显微手术治疗颅内动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志, 2006, 11 (11) :658～660.