hse事故事件管理

hse事故事件管理（通用7篇）

篇1：hse事故事件管理

【HSE点评】十大HSE事故事件回顾与点评

1、伤亡最严重的事故：6·3吉林宝源丰大火2013年6月3日，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，事故共造成121人死亡、76人受伤，直接经济损失1.82亿元。点评：在安全月里发生的这个超级事故，让我更加坚信：事故是可以预防的，人的生命与我们相关。太惨了，假如泄漏有人管，假如消防通道畅通，假如……我们一定可以做点什么，不只是对他们生命的关注与尊重，也是对自己职业价值的肯定与实现。

2、影响面最广的环保问题：从广东到北京，从华南到华北的雾霾根据气象局的数据，2013年全国平均雾霾天数创52年来之最，全国平均日数为4.7天，而北京仅在6月份就多达18天。雾霾波及25个省份、100多个城市，影响人口约6亿。安徽、湖南、湖北、浙江、江苏等13地均创下历史纪录。12月25日圣诞节，中央气象局发布的信息显示，当天山东、河北、安徽等省份发布省级雾霾预警，地级市发布预警的多达25个。2014年1月4日，国家减灾办、民政部通报2013年自然灾情时，首次将雾霾天气作为自然灾情纳入通报。点评：我们可以买高价油以避免吃地沟油，我们可以选择吃有机食品而避免转基因，甚至我们可以选择只喝什么水……但我们无法选择呼吸什么样的空气。雾霾是否会成为经济的另一个增长点，高品质的空气正变得稀缺！无论是大气污染防治国十条，还是31个省立下的治理PM2.5军令状，都无法让深呼吸变得轻松。

3、让老百姓最恐惧无助的事故原因：11·22青岛油管爆炸事故2013年11月22日，山东省青岛市中石化东黄输油管线一输油管道发生破裂事故，维修过程中引发起火爆炸，共有5515米城区排水暗渠遭爆燃冲击，致秦皇岛路、刘公岛路、斋堂岛街、长兴岛街、唐岛路、舟山岛街等多条市政道路完全毁损。事故共造成62人遇难，136人受伤，直接经济损失7.5亿元。点评：化工事故发生在生活区，发生在路边，发生在天天走过，站过，呆过的地方。老百姓忽然发现了提供生活便利的设施不怎么放心，埋在脚下的各种管线变成了“危险源”，更让人惊讶的发现是：国企强大有力的、看起来很厉害的应急系统，在事故发生和处理过程中，还有那么多让人“不放心”的地方。

4、看新闻都疲劳的事故类别：煤矿瓦斯爆炸2013年全国共发生各类煤矿事故589起，死亡和失踪1049人；其中较大以上事故61起，死亡和失踪468人。最严重的三个事故如下：【3·29吉林八宝煤业瓦斯爆炸】2013年3月29日，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。【4·20吉林庆兴煤矿瓦斯爆炸】2013年4月20日，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿发生重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受伤，直接经济损失1633.5万元。【5·11四川桃子沟瓦斯爆炸】2013年5月11日，四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，事故造成28人死亡、18人受伤，直接经济损失3747万元。点评：瓦斯爆炸事故发生得太多了，我们讲得也不少了，新闻报道麻木了，老百姓也麻木了。为什么总无法得到解决，为什么还是老一套，是硬件问题，是技术问题，还是管理问题？有哲人说：用原有的方法只能得到原有的结果。我们期待不同的结果，是否需要一些创新呢？

5、最恶心的环保事故: 万头死猪漂游长江自2013年3月5日起，长江上海段就发现并开始捞起死猪，仅3月10日上海松江、金山区水域就捞起2800余头，更有报道称长江上游浙江嘉兴1月份捞起10000余头，2月份捞起8800余头，而漂到上海来的只是少部分。上海环保、水务部门加强对水质监测结果称：黄浦江上游水质较为稳定，供水企业的出厂水符合国家生活饮用水卫生标准。而随后的日子里，死猪似乎爱上漂流长江，5、6、8、11月时有报道。点评：一位不愿透露姓名的农业专家给记者打了个比方：“就好比你在游泳池发现几只死苍蝇，恶心归恶心，但对水质会有多大影响？更何况黄浦江很宽，又是流动的活水。”你怎么看？恶心之后，静下心来，我们却无法找到答案：是什么让养猪的农户这样做？又是什么使得“将死猪扔进河里”成为惯例？

6、最泄气的安全事故：液氨、液氨，还是液氨【6·3吉林火灾缘于氨泄漏】2013年6月3日，吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，直接经济损失1.82亿元。【8·31上海液氨泄露事故】2013年8月31日，上海翁牌冷藏实业有限公司发生重大氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤，直接经济损失约2510万元。【11·8山东合和食品氨泄漏】2013年11月28日，山东省乳山合和食品有限公司发生液氨泄漏，造成13人中毒，其中7人经抢救无效死亡，1人危重，3人伤势较重，2人轻伤。编者：从安全月起，我们对液氨就开始敏感，随后我们发现，原来敏感是有道理的。这的确是个危险源，液氨的确有腐蚀性、也会发生爆炸。但这一些都不是理由，特别是刚刚发生重大事故后，自查自检都是必须的，怎么这么快又出类似事故呢？真让EHS人泄气。

7、高端大气上档次的事故：5·20山东保利民爆事故2013年5月20日，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，原因是震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。事故造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。编者：爆炸品生产企业从危险性上讲仅次于核电、军火的危险性行业——绝对高端！保利集团那是几百亿的上市公司——绝对大气！药柱生产车间，改变生产工艺与配方，而周边最不缺的就是炸药，事故原则高科技——绝对上档次。当然事故出得也比较上档次：而事故调查中说“安全管理混乱且长期违法违规组织生产，并弄虚作假规避监管。”的说法，我们不禁问，这是央企吗？工艺变化进而引发事故，这可是技术活。

8、最具深度的环保事件：太湖污染再起**2013年8月1日，5家环保组织发布《谁在污染太湖流域》的报告，再度关注了富士康、鼎鑫等企业设在江苏昆山的工厂大量排污的问题。这些污染导致太湖支流部分河段底泥中的重金属污染物严重超标。2007年5月底，太湖蓝藻大面积爆发的“水危机”引发中国各方高度关注。到2012年底，各方实际投资已达960亿；2014年1月14日《太湖流域水环境综合治理总体方案》（2013年修编）共规划了11类542个重点项目，总投资估算为1164.13亿元。点评：有深度不是指太湖水有多深，而是太湖的污染历史很深，早在90年代提出重拳治理的两河两湖，就有太湖；更是指周边污染源管理的水很深，重点企业之后，全流域控制、面源污染，而现在大量电子行业再入视线；而投资治污的事情就更加有深度，未来20年再投入1000亿，将会怎样？水很深，请小心。

9、不明觉历，再现“牛奶河” ：东川“牛奶河”事件昆明市东川区小江流域属金沙江一级支流，因为严重污染呈白色，被当地群众称为“牛奶河”。2013年4月初，中国新闻网对云南省昆明市东川“牛奶河”进行报道，引发舆论关注。经调查，被污染的“牛奶河”涉及的45家选矿企业中有34家存在手续不全或污染治理设施不完善的问题。其中，昆明东海矿业公司、昆明兆鑫矿业公司等5家企业存在违法行为，相关企业责任人被批捕。2013年11月18日，云南昆明市寻甸县人民法院对昆明市东川通宇选矿厂、昆明兆鑫矿业有限公司、昆明东海矿业有限公司3家排污企业及8名企业高管进行公开宣判。3家被告单位及罗兴华等8被告人分别犯污染环境罪，分别对3家“制污”单位处以50万元至75万元不等的罚金，3被告单位的8名高管也分别被判处有期徒刑，其中被告人张建良被免予刑事处罚。点评：2012年出过五彩河，红黄蓝绿青靛紫。今天再现牛奶河，可惜不是真牛奶，而是污染让河水变成了白色，更可怕的是，45家中的34家，四分之三的企业有问题。而我们能够用证据说活，让污染者负担的却有限之上更加有限。

10、安全月“联袂火灾”，件件有特色：【5.31中储粮库着火】2013年5月31日，中储粮总公司所属黑龙江林甸直属库发生火灾事故，80个储粮货位表层过火，过火仓位共储存粮食5.14万吨，损失粮食1000吨。【6.2中石油大连石化着火】2013年6月2日，中石油大连石化公司位于甘井子区厂区内一联合车间939号罐着火，致4人死亡。【6.3吉林宝源丰爆炸火灾】2013年6月3日，吉林宝源丰禽业有限公司分割加工产品车间发生爆炸，过火面积达2000余平方米，121人死亡。【6·7福建BRT纵火】2013年6月7日，厦门市BRT车行驶至高架桥上，有人故意纵火，造成47人死亡、34人因伤住院。更多特色火灾事故：【4·14湖北襄阳网吧火灾】湖北省襄阳市一网络会所火灾，14人死亡，47人受伤；直接经济损失达1051.78万元。【12·15广州建业大厦火灾】广州市建业大厦因电工违规作业发生火灾，无人员伤亡，经济损失约为4000万元。【12·11深圳农批市场火灾】深圳光明荣健农批市场因商铺内的冷藏室空气冷却器电源线短路着火，造成16死亡，5人受伤……

篇2：hse事故事件管理

长城钻探工程公司HSE事件管理办法

第一章

总则

第一条 为进一步加强长城钻探工程公司（以下简称“公司”）各类HSE事件的报告、调查、统计与分析工作，预防事故发生，特制定本办法。

第二条 本办法适用于公司所属单位、境外项目部和作业区（以下简称“各单位”）以及为公司服务的承包商。

第二章

HSE事件定义

第三条 本办法中HSE事件包括：

（一）人员伤害事件

1．工作受限事件（Restricted Work Day Case-RWDC）伤害或健康事件发生次日起，员工无法全面完成其正常工作，可以承担临时任务，或部分时间从事其正常工作，或部分完成其正常工作。

2．医疗处置事件（Medical Treatment Case-MTC）伤害或健康事件发生后，员工未达到损失工作日或工作受限伤害的程度，但需要专业医师或有资质的医护人员进行处理方可从事正常工作的事件。

— 1 — 3．急救箱事件（First Aid Case-FAC）

轻微伤害或健康事件发生后，只需急救员或非专业医护人员进行处理即可从事正常工作的事件。

（二）财产损失事件

一次性直接经济损失低于1000元人民币的事件；

（三）环境影响事件

由于污染或破坏行为造成直接经济损失在10000元以下的事件；

（四）未遂事件（NEAR MISS）

任何发生的有可能对人身造成伤害或对财产和环境造成损害，但实际上没有出现任何后果的事件。

第三章

事件报告

第四条 事件报告由下至上分级管理，国内各单位按照实际情况分为基层队、项目部、二级单位。境外各单位根据实际情况实行分级管理。

第五条 HSE事件（含承包商）发生后，当事人或发现人要立即上报基层队主管领导。

第六条 基层队主管领导要整理HSE事件报告，未遂事件、急救箱事件、环境影响事件和财产损失事件一周内上报，医疗处置事件和工作受限事件24小时内上报。

第七条 项目部每月收集整理HSE事件报告，上报上级HSE — 2 — 主管部门。

HSE事件报告见附录1。

第四章

事件调查

第八条 事件调查要查找事件发生的根本原因，未遂事件、急救箱事件、环境影响事件和财产损失事件由基层队负责调查，一周内上报；医疗处置事件和工作受限事件由项目部负责调查，一周内形成调查结果，并填入HSE事件报告。

第九条 项目部每月收集整理HSE事件报告，上报各单位HSE主管部门。各单位HSE主管部门要对基层单位HSE事件的报告和调查提供技术支持，对其报告内容和调查结果进行审核。

第五章

HSE事件分类、统计、分析与沟通

第十条 综合考虑致因物、伤害方式等因素，将HSE事件分类如下：

（一）物体打击；

（二）车辆伤害；

（三）机械伤害；

（四）起重伤害；

（五）触电；

（六）淹溺；

（七）灼烫；

（八）火灾；

（九）高处坠落；

（十）坍塌；

（十一）火药爆炸；

（十二）锅炉/压力容器爆炸；

（十三）中毒和窒息；

（十四）社会安全；

（十五）环境影响；（十六）健康影响；（十七）其它伤害。

第十一条 各单位每月要对HSE事件进行统计和分类（HSE信息系统上线的单位要将相关资料录入系统），填写HSE事件统计分析报告（见附录2），对HSE事件进行趋势分析，找出事件发生的规律和管理短板，有针对性地采取纠正措施和预防措施，完善管理制度，提升管理水平。每月要将HSE事件统计、分析情况和采取的针对性措施向本单位HSE委员会办公室汇报。

第十二条 各单位要建立HSE事件档案，包括HSE事件报告、原因分析、后期整改及跟踪验证记录等有关证据资料。

第十三条 各单位每月要将事件案例形成分享材料，下发到基层队，进行学习、交流和对照整改。分享材料除表扬外，不得公开事发单位、当事人或相关人员身份等信息。

第十四条 各单位每月第2个工作日前将HSE事件报告和 — 4 — HSE事件统计分析报告按区域报质量安全环保处各分部，京津苏地区各单位直接报质量安全环保处。HSE事件统计分析报告要求书面签字扫描版和电子表格。

第十五条 各分部收集HSE事件报告和HSE事件统计分析报告后要进行抽查验证、趋势分析，为下一步工作提供指导。每月第3个工作日前将区域HSE事件报告和统计分析结果报公司质量安全环保处。

第十六条 公司质量安全环保处每月汇总各单位HSE事件统计分析结果并进行通报，为完善公司HSE管理体系提供依据。

第六章

考

核

第十七条 公司鼓励各单位和员工积极报告所有HSE事件,对本办法规定范围内的HSE事件不进行责任追究和处罚。

第十八条 公司将各单位HSE事件管理纳入HSE绩效考核，对HSE事件填报准确、分析深入、措施得当、避免事故的单位进行奖励，并将其作为HSE先进单位评选的条件。

第十九条 公司对不报、瞒报、迟报、漏报HSE事件的单位，一经查实，纳入绩效考核，作为先进单位评选的否决条件。

第二十条 对未进行事件上报、统计和分析而造成事故的单位，将追究相关领导的责任，事件管理绩效将纳入该单位领导业绩档案。

第二十一条 各单位要结合实际，制定本单位HSE事件管理

— 5 — 细则。采取多种奖励形式，鼓励基层单位如实、积极地上报HSE事件。

第七章

附

则

第二十二条 本办法由公司质量安全环保处负责解释。第二十三条 本办法自印发之日起实施，原《长城钻探工程公司HSE事件管理办法》（长钻公司〔2010〕53号）同时废止。

附录：1．HSE事件报告

篇3：论突发事故灾难事件网络舆论引导

近年来, 随着互联网和微博客的不断发展, 突发公共事件逐步走出政治高度的“敏感地带”, 在公民意识日益高涨的时代背景下, 成为媒体争相报道和人们不断讨论、追问的热点、

在突发事件中, 互联网不仅成为消息的传递载体和网民议论的平台, 而且表现出取代传统媒体成为新闻事实以及消息输出工具的趋势。然而, 互联网“开放性和平民化情结”、“身份的虚拟性以及由此引起的舆论的感性化和情绪化”以及“把关的‘隐性化’和‘弱化’”[1]的特征, 让网络舆论在事故灾难事件中显现出双刃效应:一方面是大量地推动信息的更新和交换, 满足网民知情权, 促进事故灾难事件的调查、善后和问责;另一方面成为杂乱信息甚至是谣言泛滥成灾, 混淆公众视听, 模糊事件真相, 歪曲受众判断, “网评涛涛, 微博汹涌, 舆论喧嚣, 中国舆论场的权力格局正在发生一场看得见的革命。这个舆论场的兴起, 带来的是民意的张扬和表达的自由, 也带来了舆情的混乱。”[2]因此, 对突发事件网络舆论的研究成为Web2.0时代社会科学研究的重点和热点。

中国政法大学张沛认为突发事件网络舆论是一个合成词, “突发事件+网络+舆论”, “突发事件”是舆论的内容, 而“网络”则是舆论的载体, 也就是说, 突发事件的舆论以网上言论的形式出现, 所有的舆论都是围绕着突发事件展开的, 也可以说突发事件就是引发舆论的“导火索”[3];陕西师范大学贾佳在此基础上认为, 突发公共事件网络舆论具有一般网络舆论不具有的特征———事件的突发导致舆论在短时间内急剧升温, 公众的兴趣导致事件更容易成为议题设置的对象, 没有规范的把关行为让流言呈滚雪球态势发展, 网民的情绪化容易诱发网络暴力事件等[4]。学者们对突发公共事件网络舆论的研究, 着眼点是舆论的传播特征, 目的是采以更加科学、合理的方式对其进行引导, 畅通网络民意与政府、媒体组织的沟通渠道, 满足公共知情权和言论自由, 缓解社会焦虑, 促进问题的合理解决。华中师范大学的张志彬、王战平认为突发公共事件网络舆论引导要分短期快速引导和长期调控两个方面进行[5];刘锐则认为, 寻找到即时、准确的信息时网络舆论引导的前提, 设置自由互动的评论议题是网络舆论引导关键, 以策划方式整合资源、释放公共感情是网络舆论引导助推器[6]。

二、突发事故灾难事件网络舆论管理的必要性

突发事故灾难事件发生后, 网络舆论往往成为政府在决策程序中不可忽视的力量, 在政府或者媒体未对网络舆论进行及时的引导和管理时, 网络谣言往往遍布互联网上, 而这些虚假的信息不但会阻碍对事件的处置, 而且会激发更多的网民情绪, 成为社会不稳定因素。因此对突发事故灾难事件进行网络舆论引导是必要的。

首先是突发事故灾难事件本身的特点决定了进行网络舆论引导的必要性。所谓突发事故灾难事件, 在现实生活中, “是指在工厂、矿产、商品贸易、交通运输、建筑等领域突然发生的, 造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害, 危及公共安全的紧急事件, 主要包括工矿商贸等企业的各类安全事故、交通运输事故、公共设施和设备事故、环境污染和生态破坏事件等。”[7]

根据上表不难发现, (1) 结果的危害性, 不论是矿难, 还是交通事故, 抑或是火灾, 这些突发事故灾难事件发生后, 给人民的生命安全和财产安全造成极大的损害, 每一起事故背后, 都背负着沉重的死亡和难以数计的经济损失, 在不同程度地给社会造成破坏、混乱和恐慌, 特别是在政府决策失误和处置不当时, 甚至会引起社会动荡, 造成政局不稳的群体事件的发生, 扩大损失和社会危害; (2) 原因人为性, 突发事故灾难事件不同于自然灾害事件, 每一起灾难事件的发生, 都是由于人为因素造成的, 要么是当事者的行为失当, 要么为监管部门疏于职守, 人是社会关系的总和, 也是灾难事件的罪魁祸首, 如“海因法则”揭示的“一起重大的飞行安全事故背后有29个故事征兆, 每个征兆背后有300个事故苗头, 每个苗头背后还有1000个事故隐患”[8], 而这些隐患的存在, 都是人为因素导致的; (3) 广泛的关注性, 因为突发事故灾难事件具有以上特征, 事发突然性在正常情况下能够吸引公众的注意, 结果的危险性会让更多的公众关注事态的发展, 而原因的人为性则直接引起人们对事件的追责, 特别是在社会转型、各种矛盾尖锐的时代背景下, 每起突发事故灾难事件都会引发公众对权利腐败的痛恨。正是这些特点决定了政府部门和媒体组织必须面对突发事故灾难事件的网络舆论, 而且必须以正确合理的方式引导、管理这种舆论。

其次, 网络舆论本身特点决定了对突发事故灾难事件进行网络舆论的必要性。“从现实案例看, 网络舆论对于中国社会近年的发展产生了重要影响, 在促进信息公开、加强对政府工作的监督、促进公民的社会参与以及推动中国社会的民主进程等方面都产生了一定的作用。但也应该看到, 网络舆论并不一定总是理性的, 也不一定总是对社会产生积极的影响。”[9]网络媒体是开放的, 网民可以绕开传统媒体的束缚和重重障碍发布信息, 而网站管理员不可能对网上言论逐一进行检查, 而根据匡文波的研究, “网络舆论虽然具有理性和非理性因素并存的特点, 但是在大多数情况下是非理性因素压倒理性因素”[10]。这种不理智因素最为突出的表现就是突发事故灾难事件发生后网络谣言的漫天飞舞, 例如2012年6月30日, 天津蓟县一商场发生严重火灾, 造成多名消费者伤亡, 而当地宣传部门迟迟没有公布具体死亡人数, 也没有对事故发生原因进行有说服力的解释, 一时间网络谣言铺天盖地, 有网民质疑“天津蓟县大火378人葬身, 政府只公布10人, 为什么差别这么大?”, 也有网民发帖“殡仪馆用卡车拉300多具尸体”等。“谣言一旦发生, 借助互联网其传播速度和影响广度往往异常惊人, 谣言风暴至此形成”[11], 不仅造成社会恐慌、阻碍问题的处理, 而且会形成舆论暴力, 造成社会公众对政府的不信任。这就提出了网络舆论引导和管理的必要性。

三、突发事故灾难事件网络舆论管理问题分析

“2003年以前, 我国公共危机传播以1978年为界分为前后两个时期:之前为严格管制时期, 危机传播表现为‘零传播’或者‘不传播’;之后为非自觉的间或传播。”[12]相较于传统对传统媒体在突发事故灾难事件中的管理控制, 政府对该类事件的网络舆论管理有很大的进步, 但是进步并不代表完善。具体而言, 突发事故灾难事件网络舆论管理问题主要有:

一是重“堵”轻“梳”。

受传统思维定势的影响, 政府对突发事故灾难事件的网络舆论管理中有明显的重“堵”轻“梳”的现象。以天津蓟县“6·30”大火为例, 在火灾发生后, 伤亡人数扑朔迷离, 网络上一片沸腾之声, 网络谣言接踵而来, 形成谣言风暴之势, 面对这样的民间意见, 天津当地宣传部门仍咬紧牙关不放松, 通过行政手段对网站上有关蓟县火灾负面的新闻、跟帖、评论进行删除, 企图阻止信息传输的网络渠道, 并且整个天津市的报刊、广播和电视都为对此发布一条相关新闻, 俨然成为网络上记者、网民嘲讽的“一座没有新闻的城市”。

二是引导方式和方向失当。

篇4：未遂事件管理对事故控制的意义

关键词：未遂事件；事故；安全管理

中图分类号： X93 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）16-26-2

1 事故致因理论

事故的发生有其自身的规律和特点，随着科学技术和生产方式的发展，人们对事故发生规律和原因的认识在不断深入，通过对大量典型事故原因的定性和定量分析，一些事故模型和事故理论逐渐被建立起来。比较有代表性的事故致因理论包括事故因果连锁理论、能量意外转移理论、动态变化理论、轨迹交叉理论等。1941年，美国的海因里希统计了55万件事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即死亡（重伤）事故∶轻伤事故∶无伤事故=1∶29∶300[1]。

海因里希法则为企业安全管理提供了一种理论基础，它告诉我们，任何一起事故的发生都不是偶然的，都是有征兆的，同时它也说明事故是可以避免的，安全是可以控制的。

通过研究事故发生的原因，找出管理上存在的薄弱环节，从而制定和采取应对措施，是安全管理最有效的途径。在现代社会，即使对于具有高危险性的石化行业，事故，尤其是重伤事故的发生率并不高，不仅是由于多年生产经验的累积，还得益于更加严格的法律法规以及高技术装备的运用，重伤事故的发生率得以控制在较低的水平。

尽管真正的事故发生概率较低，我们还是经常经历一些“差一点”酿成事故的事件，这样的事件通常不会造成伤害或者损失轻微，即海因利希法则中的“无伤事故”，也就是我们所说的“未遂事件”。

2 未遂事件

未遂事件，是指未导致人身伤害或事故的事件。不同的行业对未遂事件的定义不一。国际石油天然气生产者协会（OGP）将未遂事件定义为“任何具有潜在引起伤害或破坏，但是由于条件不同而幸免于难的事件”。在GB/T28001-2011职业健康安全管理体系规范中，未遂事件被定义为“其结果未产生疾病、伤害、损坏或其它损失的事件”。

未遂事件，可以称作“未发生的事故”。即事故发生的过程中，事故链的某一环断裂或缺失，导致事故未发生，这些事件实际上已经威胁到人员安全，只是因为没有产生严重后果，常常被人忽视。

事实上，未遂事件的发生与事故遵循一样的规律，其直接原因都可归结为人的不安全行为和物的不安全状态，然而隐藏在其背后的是更多深层次因素，研究这些因素才是促进安全工作不断改进的正确途径。由此可见，对未遂事件进行辨识和管理，能够为企业改进安全管理体系提供更多有价值的信息，必将使安全工作达到事半功倍的效果。

3 未遂事件管理的意义

3.1 对未遂事件进行科学管理可以有效预防事故发生

未遂事件是事故发生的前兆，根据海因里希法则，每330起同种事故中，300起事故没有造成任何伤害，29起有轻微伤害，只有一起造成了严重伤害，未遂事件、轻伤事故和严重伤害事故的比例为300：29：1。也就是说，每次事故发生前都会发生大量的未遂事件，对这些未遂事件进行分析研究，努力减少其发生的概率，从而也就能降低轻伤事故和重伤事故的概率。

3.2 未遂事件管理，是在事故发生前采取措施，是一种主动预防型的管理方法

从安全经济学的角度看，事前预防性措施的成本远低于事后处理性措施的成本。根据安全经济学研究的成果，在获得相同效果的情况下，预防性投入与事后整改投入的关系是1：5的关系[2]。由此可见，有效地实施未遂事件管理，实施事前预防型安全管理模式可以为企业带来巨大的潜在效益。

3.3 充实安全数据库，帮助改进企业的安全管理体系

实际生产中，未遂事件的数量比事故多得多，对未遂事件进行整理、汇总，可以获得大量数据，对这些数据进行统计分析和追踪研究，可以为管理者改进生产中的某些环节提供科学的数据支持。现代安全生产应当建立在庞大的安全数据库基础上，同时运用统计学等专业知识，安全管理从“定性”向“定量”转变。

4 未遂事件管理

4.1 未遂事件识别

准确识别有价值的未遂事件，是管理未遂事件的前提条件。对于一线员工来说，未遂事件主要指人的不安全行为、物的不安全状态以及环境的不安全因素，如不按照操作规程进行作业、高处作业不系安全带、未穿着防静电工作服装等。而某些由于员工自身心理或身体原因导致的习惯性违章，由于不具备典型性，可以不纳入未遂事件的管理范围。

为了帮助员工准确识别未遂事件，企业可以通过专题讲座、宣传海报、口袋画册等多种形式培训未遂事件的识别方法，从而提高员工未遂事件的辨识能力。

4.2 未遂事件报告

我国《生产安全事故报告和调查处理条例》、《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》等相关法规中明确提出了对一般事故、重大事故、特大事故的报告、调查、处理和统计要求。而对于未遂事件的管理，则没有详细和严格的规定。

未遂事件大多发生在基层一线员工身上，如果员工不自觉上报，管理者很难了解。而且未遂事件常常涉及到员工自身的一些违章行为，部分员工担心上报后受到处罚而选择隐瞒不报，这就给相关数据的收集工作带来了阻碍，可见在未遂事件管理中引入免责制度是很有必要的。

未遂事件报告免责制度的基本思想是“请您主动、如实地报告您所经历的、看到的各种安全隐患、它将成为保障安全生产的重要资源。您的报告不作为任何检查、评比和处罚的依据。因为在你的工作中出现的任何差错、遇到的任何危险，别人也可能遇到”[3]。实行“未遂事件免责报告制度”能消除员工因为怕受到惩罚而隐瞒未遂事件的行为，对于准确掌握一线安全状况具有十分重要的作用。

另一方面，由于一线员工工作时间长、劳动强度大，简化未遂事件的上报流程对有效实施未遂事件管理至关重要。报告内容只需包括经过描述、危害识别、原因分析和正确做法等即可，格式不必严格要求统一[4]。上报方式可以多样化，可在班组设置未遂事件记录卡，便于员工随时记录，设置未遂事件收集箱，以及电子邮件等，管理人员定期收集，以便进行下一步的整理分析。

为鼓励员工积极上报未遂事件，企业可以采取一定的奖励政策，对发现并上报典型事件的员工进行奖励。

4.3 未遂事件统计分析

未遂事件上报后，要定期对未遂事件进行梳理，可以每天、每周、每月为节点分析未遂事件发生的频率。分析未遂事件发生的原因是员工的习惯性动作，还是机械设备、装置的不安全状态，还是管理者的失误所致。对发生频率高的未遂事件，认真分析，深入挖掘，找出影响企业安全的主要隐患，从而提出相应的对策，以改进生产过程。

4.4 未遂事件分享

未遂事件只有通过共享，才能真正避免同类事件的发生，提高全员的安全意识。对于收集到的未遂事件，在落实整改措施的同时，要坚持分享原则，如企业可在OA平台上或宣传专栏上发布未遂事件报告，召开未遂事件经验分享交流会，组织员工进行深入的交流和讨论。企业还可将典型的未遂事件报告整理编辑成册，在本企业或本行业发布，以便未遂事件得到更广泛的学习。未遂事件共享的范围不仅可以包括安全管理人员、技术人员、操作人员，必要的情况下还要包括承包商、供应商、顾客等[5]。

5 结语

未遂事件虽然没有造成人员伤亡和经济损失，但由于其发生原因和发展规律与事故相同，如果不能给予足够重视，大量未遂事件和轻伤事件的发生必然会导致重伤事故发生。只要能够有效的控制未遂事件，就能在很大程度上避免事故的发生。通过未遂事件管理，实现安全关口前移，是现代企业安全管理工作的重大课题，需要在实践中不断累积经验。

参 考 文 献

[1] 宗晓茜.从事故致因理论看对未遂的控制[J].电力安全技术，2009，11（5）.

[2] 史晓虹.安全生产未遂事件管理研究[D].都经济贸易大学.

[3] 马建国.浅谈“免责报告制度”对未遂事故管理的补充完善作用[J].宁夏电力，2009（Z）.

[4] 赵志海.关于做好未遂事件管理的探讨[J].石油库与加油站，2011，20（3）.

[5] 张进.浅析生产安全未遂事件管理[J].企业导报，2012

篇5：HSE未遂事故案例

7月24日晚23:47分，贵州坪东加油站内加油车辆很少,一辆车号为闽A52473的皮卡车驶入该站加油，司机把车直接开到3#柴油机旁,未等加油员来服务，下车就顺手把加油IC卡放入卡槽里准备加油。坪东加油站站长凭借多年的经验，从车辆的外观和发动机声音发现这辆车是汽油发动机，不能加注柴油。站长立即上前询问司机该车是汽油车还是柴油车,该驾驶员说车是向朋友借的,为了赶时间，希望能快些给他加油,否则就会误了他的事了，还没有意识到自己的车是汽油车不能加柴油的问题。在站长耐心的解释下，经过和车主联系才确认了该车为汽油车，避免了一起错加油品事故。

案例分析：

这是一起因驾驶员对车辆不熟悉引发的油品质量未遂事故。而由于加油站在平时的工作中注重基本功的训练，没有因为驾驶员的马虎和粗心带来更大的麻烦，也避免了一起质量事故，嬴得了客户的信赖。作为中石化的服务窗口,不断提高服务意识和服务水平，练好服务基本功，也是提高服务质量、赢得客户的有效方法。

工作要求：

在为顾客服务的过程中，细心细致，是我们搞好服务的必要前提，基本功的训练是提升服务水平的保证，只有在平时强化基本功的训练和学习，注重知识的积累，处理问题才能充满自信，迎刃而解，才能避免因为“马虎”、“粗心”造成事故。

2．未遂事故之油站火情

案例经过：09年2月23日9点40分，贵F36066号柴油车进入甘棠加油站加油。在驶进4号加油岛5米处突然起火燃烧（系该车燃油管磨穿所致）。当班班长梁先发、加油员赵光祥发现火情后，立即关闭加油机，停止加油，拦住着火车辆，并大声呼救。同时，梁先发、赵光祥、刘贵建、张建等在站员工在站长的带领下立即赶赴现场，使用3#、4#灭火器进行灭火。高玉仙、张敏两人关闭站内电源后，立即对站内加油车辆及人员进行疏散，展开现场警戒。由于加油站平时预案演练到位，在短短几分钟内，即9点45分，着火车辆火灾被扑

灭，加油站扑灭火灾后对现场进行拍照并清理现场，站长刘显军电话报告片区ME。

危害分析：1.如果当班员工安全意识不强，不能及时发现车辆着火险情。那么，着火车辆驶到4号加油岛时发生爆燃，将引燃4号加油机，将导致加油站发生更为严重的火灾爆炸事故；2.如果员工没有进行灭火作战的演练，在突发火情面前惊慌失措，束手无策，延误灭火的有利时机，致使初期火灾扩大，后果不堪设想。

经验教训：一是加油站员工要具备高度责任心和强烈的安全意识，随时关注站内外发生的情况，及时汇报、及时采取措施正确处置；二是要加强日常培训和应急预案演练，只有平日多用功，应急状态下才能熟练、正确的处置突发事件；三是加强日常检查，确保消防器材、设备设施处于良好状态，应急情况下能派上用场。3.加油站卸油闪火未遂事故

事件发生经过：

2009年7月24日9时45分，某加油站站长卸油监护时发现，所进14000升93号汽油已卸油40分钟尚未卸完，卸油管线油品流速很慢并伴有油气回流罐车现象，认为储油罐内油气压力大，造成卸油慢，为使油品尽快卸尽，于是便打开一次油气回收快速接口闷盖，这时急速的油气从快速接口处喷出并出现闪火，站长和计量员立即用石棉被进行覆盖，事态没有进一步扩大，整个过程无人员伤亡及财产损失。

事件原因分析：

该加油站于2009年5月份新形象改造营业，并试点安装了OPW一次、二次、三次油气回收系统，因运油罐车没有改造接收油气，致使一次油气回系统未启用。当天运油罐车卸油时，加之二次、三次油气回收系统真空泵损坏停用，加油站油罐压力真空阀的通气量无法满足卸油时产生的大量油气排除，致使油气在加油站储油罐内积聚形成一定正压，这是造成事件的根本原因；卸油监护人员接卸油过程中打开一次油气回收管线快速接口闷盖是造成事件的直接原因；设计、设备供应及安装部门，对一次油气回收系统不能正常使用现状技术交底不够，并且加油站员工未得到油气回收系统操作培训是造成事件的主要原因。

经验教训：

此次事件反映出，设计施工单位技术交底不够，在生产工艺存在缺陷时，使用部门没有制定相应安全措施。加油站开业前未按规定开展人员培训，使用人员对新工艺新设备了解和掌握不足。同时反映出各级管理人员对基层上报的问题，没有认真及时研究解决。

整改防范措施：

篇6：hse事故事件管理

安全管理绩效及事故、事件控制情况

（质量安全环保部）

抚顺石化公司腈纶化工厂 2012年 7 月 9 日

安全管理绩效及事故、事件管理情况

腈纶化工厂在深入贯彻、落实《中华人民共和国安全生产法》，坚持“安全第一，预防为主”的方针的同时，始终重视员工的健康、安全管理，贯彻落实两级公司安全生产工作会议精神，通过建立完善的管理机构和安全管理队伍，进一步落实责任，全方位提高各级人员安全素质和安全技能，配备了较齐全的健康、安全保护设施，加大隐患治理力度，使得事故、事件得到有效的控制。今年以来，我厂紧紧围绕实现“六个杜绝、八个百分之百、两个不低于”的奋斗目标，坚持“环保优先、安全第一、以人为本”的理念，深入落实集团公司“反违章禁令”、“健康安全环境（HSE）管理原则”和“抚顺石化安全生产七不准”，有效运行QHSE管理体系，强化过程监督管理，狠反“三违”行为，不断夯实基础工作，努力实现本质安全。上半年杜绝了重大及以上事故，全员重伤、一般人身伤害事故、一般火灾爆炸、一般交通事故均为零，实现了安全稳定生产。主要安全工作开展情况汇报如下：

1、年初以来为深刻汲取“1.19”事故教训，在全厂范围内开展了以“筑牢安全防线、共建平安家园”为主题的“安全生产警示月活动”活动。

（1）、全厂12个生产、辅助单位以“1.19”事故为重点，结合本单位曾经发生的事故、事件，开展了一次典型事故大讨论活动，并针对本单位的安全生产工作，提出了管理中的不足和改进意见。同时，全厂共有784人撰写事故反思心得，其中有100％的员工认为目前我厂应以可靠的设备、完善的工艺、认真负责的态度、可执行的制度体系为抓手，维护作业落实承包商与属地管理人员的双方责任人，做到专业人员进行全程监管与指导，同时两级单位强化了检维修质量的考核，对于重复维修的机泵，由于检维修质量原因造成重复维修的，必须按照检维修质量管理制度严肃考核。三是进一步修订、完善检维修操作卡。由机动工程管理部门的专业人员指导生产车间和检修维护单位按照维修标准，进一步修订、完善了设备维修作业规程，每项作业都有相应的作业卡指导维修作业。落实了“操作与作业要受控”的指导思想，做到步步有确认。四是进一步完善了设备运行状态监测管理。对设备运行状态加强巡检、监护，采取了测振仪、测温仪定期对机泵的运行状态进行监测，对机泵与电机的轴承温度测温，对机泵和电机的轴承表面测振，检查机泵冷却水、润滑、密封运行状况。重要机泵没有备用泵、维修后的机泵和工况不好的机泵必须加大巡检的频次，保证了机泵运行状态受控。

3、不断强化安全监督检查工作。

⑴ 针对抚顺石化公司新出台制定的“安全生产七不准”，相继开展了“七不准”的宣贯与讲解和组织检查工作，并安排部署了“七不准”再学习、再培训、再宣贯工作。在全厂范围内抽考达6次，抽查岗位员工累计达526人次，期间迎接抚顺石化公司组织的“安全生产七不准”检查3次，并得到了公司领导认可，并涌现出象质检站员工金艳玲这样的公司级安全季度明星。同时厂适时制定了《腈纶化工厂可执行的制度体系监督检查表》，将“安全生产七不准”、“反违章禁令”、“二十四项管理规章制度》进行了条款细化与检查责任的界定，并结合各专业管理人员的“安全行为观察与沟通”工作，使我厂岗位员工的不安全行为得到

（2）2012年公司批复的安保金项目治理进展情况。公司批复安保金项目3项；第一项为增设氨报警仪；第二项为购臵测爆用报警仪；第三项为丙烯球罐增加脱水系统。

这3个项目在2012年底已全部整改完成。

2013年公司批复的安保金项目治理进展情况。公司批复安保金项目3项；第一项为氰化钠车间和仓储仓车间更换空气呼吸器；第二项为完善丙烯腈、氰化钠、仓储、聚合等车间部分安全设施器材；第三项为完善丙烯腈、氰化钠、仓储、聚合等车间气防设施。

以上三项安保金隐患治理项目整改具体情况如下：

①氰化钠车间和仓储仓车间更换空气呼吸器；本月10台空气呼吸器、1台车式空气呼吸器、18个空气瓶已到货，已出票准备领到相关车间（由于计划上报早，到货时间比计划早了两个月）。

②完善丙烯腈、氰化钠、仓储、聚合等车间部分安全设施器材；5月15日上报传感器购臵ERP计划，5月16日纸版计划审批完成，已交电子商务；

③完善丙烯腈、氰化钠、仓储、聚合等车间气防设施；5月15日上报气防柜ERP计划，5月16日纸版计划审批完成，已交电子商务。

5、扎实有效地开展安全基础管理工作。

(1)、组织开展了丙烯腈装臵突发停电事故应急知识及演练、聚合车间回收装臵泄漏着火、人员伤害和三级防控应急预案演练工作，截至目前全厂各单位共计组织各类突发事件演练26次，参演人员312人次。同时针对我厂应急物资储备情况开展了专项检查工作。

篇7：HSE高空坠落事故案例及分析

一、事故来源

关于中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司70016钻井队“5.26”高处坠落事故的处理决定。

二、事故经过

中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司：

2008年5月26日16时02分，中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司（简称塔二堪）70016钻井队在哈得22井进行二层平台指梁盖板拆除维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

三、事故分析处理

（一）杨忠英，70016钻井队场地工。未经培训取证从事登高作业，安全意识淡薄，思想麻痹，对拆卸指梁盖板后可能发生的危险因素认识不够，违反操作规程和登高作业的相关规定，对这起事故负有直接责任，因在事故中死亡,故不予追究责任。

（二）尤剑威，70016钻井队外钳工。未经培训取证从事登高作业，安全意识淡薄，思想麻痹，带领场地工杨忠英从事登高作业，对施工现场安全监督管理不严，对施工场所存在的危险因素估计不足，没有按隐患“四定”原则进行隐患整改，对这起事故负有直接责任。决定按照企业内部管理办法，由70016钻井队对尤剑威进行内部处理。

（三）罗秋明，70016钻井队当班司钻。未经培训取证从事司钻作业；作为当班班组负责人，没有认真履行安全管理职责，违反规定擅自安排场地工杨忠英从事登高作业，对施工现场安全管理不严，存在违章指挥现象；对在施工过程中的“三违”现象处理不严，对施工场所存在的危险因素估计不足，没有按隐患“四定”原则进行隐患整改，对这起事故负有直接责任。决定按照企业内部管理办法，由70016钻井队对罗秋明进行内部处理。

（四）刘明刚，70016钻井队平台经理。作为井队安全生产第一责任人，无安全资格证，没有认真履行安全职责，对钻井队的作业人员管理不严，监督不力，检查不够，未严格落实各项规章制度和操作规程，对作业人员安全培训教育不到位，对这起事故负有领导责任。决定按照企业内部管理办法，由塔二勘对刘明刚进行内部处理。

（五）贾文杰，塔二勘质量安全环保部部长。作为塔二勘安全生产工作的部门负责人，对安全生产工作重要性认识不足，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有认真开展隐患排查治理活动，对70016钻井队存在的安全隐患及问题没有及时采取有效措施，没有认真协调组织开展企业从业人员安全培训考核工作，对本起事故的发生负有一定责任。决定按照企业内部管理办法，由塔二勘对贾文杰进行内部处理。

（六）龙平，塔二勘安全副总监。作为塔二勘安全生产工作的监督管理人员，对安全生产工作重要性认识不足，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有认真开展隐患排查治理活动，对70016钻井队存在的安全隐患及问题没有及时采取有效措施，没有及时协调组织开展企业从业人员安全培训考核工作，对本起事故的发生负有一定责任。决定按照企业内部管理办法，由塔二勘对龙平进行内部处理。

（七）陈平，塔二勘公司副经理、安全总监。作为塔二勘负责安全生产工作的领导之一，对安全生产工作重要性认识不足，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有认真开展隐患排查治理活动，对70016钻井队存在的安全隐患及问题没有采取有效措施，没有及时组织开展企业从业人员安全培训考核工作，对本起事故的发生负有主要领导责任。决定按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，处上一年年收入40000*30％=12000元的罚款（依据塔二勘提供的工资表核算）。

（八）买买提江〃依明，塔二勘公司副经理。作为塔二勘分管安全生产工作的领导，对安全生产工作重要性认识不足，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有认真开展隐患排查治理活动，对70016钻井队存在的安全隐患及问题没有采取有效措施，没有及时组织开展企业从业人员安全培训考核工作，对本起事故的发生负有主要领导责任。决定按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，处上一年年收入43000*30％=12900元的罚款（依据塔二勘提供的工资表核算）。

（九）罗明伟，塔二勘公司党委书记、副经理，分管党务及部分行政管理工作，原塔二勘经理。作为塔二勘公司的主要负责人，对安全生产工作重要性认识不清，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有及时组织开展企业从业人员安全培训考核工作，未保证基层安全组织机构的健全，部分岗位作业人员严重不足，对本起事故的发生负有一定领导责任。决定按照企业内部管理办法，由中国石油川庆钻探工程公司对罗明伟进行内部处理。

（十）梁生荣，塔二勘公司党委副书记、经理。作为公司安全生产工作第一责任人，未认真履行安全生产职责，安全投入不足，安全责任制不落实，安全管理机构不健全，各岗位人员严重不足，部分规章制度和操作规程不完善，部分人员无证上岗，隐患查处不够，安全管理不严，对本起事故的发生负有主要领导责任。决定按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，处上一年年收入50000*30％=15000元的罚款（依据塔二勘提供的工资表核算）。

（十一）中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司，忽视安全生产管理，未认真落实安全生产责任制；对日常安全监督检查工作不细不实，安全管理人员及特种工无证上岗；未认真开展日常安全教育及岗前培训；部分规章制度和操作规程不完善，安全投入不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第三十九条、第四十三条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款规定，决定给予中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司10万元人民币的经济处罚。

四、经验和教训

为认真吸取事故教训，确保安全生产，针对这起事故暴露出的问题，对中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司提出以下整改要求：

1、加强安全生产管理，配足配齐专职安全员。明确岗位职责，落实安全生产责任制，层层签订安全生产目标管理责任书，将目标责任层层落实到人。

2、塔二勘及70016钻井队要及时整改安全管理方面存在的问题，进一步完善各项规章制度和操作规程，严格按照安全操作规程进行作业，加强员工的岗位责任制、规章制度、操作规程、标准和规范培训教育，不断提高从业人员的安全防范意识。

3、塔二勘及70016钻井队要进一步强化现场安全检查工作，对危险作业要加强事故防范措施，加大对施工现场的全过程、全方位的安全监督检查和管理力度。

4、塔二勘要认真吸取事故教训，做好所属单位的安全生产工作统一协调、管理，配足配齐各岗位操作人员，加大事故隐患排查力度，及时消除各类事故隐患。

5、中国石油塔里木油田分公司作为甲方单位，应加强对乙方单位安全生产工作的统一协调、管理，甲方现场监督要履行HSE体系安全监督的作用，在抓产量的同时更要注重安全生产方面的监督管理。