社区慢病管理工作总结

社区慢病管理工作总结（精选6篇）

篇1：社区慢病管理工作总结

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

一、工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

(一)高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并最少登记高危人群100名；

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标

1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

社区慢病管理工作计划：

1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。

3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

篇2：社区慢病管理工作总结

盱城镇新湾社区卫生服务站的慢病管理工作在上级领导的支持于帮助下，在社区居委会的积极配合及全站医护人员的共同努力下开展了大量的工作，并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：

(一)、居民健康档案工作

根据《基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在镇医院统 一部署领导下建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我们积极与村委协 调与沟通，得到大力支持，使村委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建 档意识，大力宣传发放各类宣传材料让居民了解居民健康档案，积极主动配合居民 建档工作。

本村总人口是4783人，截止目前，建立更新居民健康档案4529人/份，累建档率95%。其中65以上老年人367人/份，高血压病人506人/份，建档率11%，2型糖尿病人95人/份，建档率2%。(二)、老年人健康管理工作

根据《基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及镇医院要求，我们开展了老年人健康管理服务项目。结合建立居民健康档案对我辖区 60岁及以上老年人进行登记管理，2013年为我社区60岁以上老人开展了免费体检，共体检 367人，体检率90%，建档367人。

(三)、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据镇医院要求，我们对我辖区居民的高血压、2 型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2 型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作。

1、高血压患者管理

通过开展 35 岁及以上居民门诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测 血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。门诊测血压1841人，新发现高血压患者335人，累计管理高血压病人506人，随访2783人/次。

2、糖尿病患者管理

结合建立居民健康档案工作，对社区内发现的糖尿病病人进行规范管理，并进行随访工作，新发现糖尿病患48人，累计管理95人，随访332人/次。

3、肿瘤患者管理

新发现肿瘤患者13人，累计管理22人，随访77人/次。

（四）、重性精神病管理

对社区29名重性精神病病人建立了重点人群档案，并登记管理，随访106人/次。

（五）死因监测

按照上级要求开展居民死因调查工作，全年共上报居民死亡医学证明报告书28人/份，其中因肿瘤死亡8人。

在盱城镇卫生院和防保所的大力支持下，社区的慢病管理工作将得到更快速的发展，社区居民将享受到更全面，更安全和更便捷的卫生服务，我社区卫生服务站的形象将更加完美，使社区居民对我们全站医务人员的工作更加满意。

篇3：社区慢病管理工作总结

1.1 对象与方法

以该社区内的机关、企事业单位为抽样对象, 采用整群抽样法, 抽取35岁以上社区居民3728人, 其中男性1890人, 女性1838人。对抽取的调查对象进行身高、体重、血压、腰围测量以及调查问卷。慢病主要调查高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤等, 高血压的患病情况经询问以及现场测血压值并诊断后获得, 其他慢性病的患病情况系经询问获得。

1.2 现状

在本次调查的所有社区慢病中, 患病率前5位依次为:高血压、慢性胃肠疾病、慢性支气管炎、冠心病、骨质疏松或骨折。对其进行进一步分析发现, 社区慢病当前呈现出一些年龄特点: (1) 高血压、慢性支气管炎、冠心病、肺气肿、糖尿病、支气管哮喘、脑卒中、肺心病等慢病患病率均随年龄组递增而上升, 且老年的发病率明显高于中青年。 (2) 高血压患病率明显高于其他慢病, 且高血压、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病患病率随年龄增长呈急剧上升态势;另外, 支气管哮喘、白内障、肺气肿、脑卒中、肺心病患病率均随年龄增长而大幅度上升。但是, 高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症、肥胖症等发病低龄化趋势明显。社区慢病主要危险因素:不良的饮食和生活习惯 (肥胖、吸烟、饮酒) , 缺乏职业性体力活动和体育锻炼。

2 社区慢病管理的措施

首先, 以社区慢病管理为基础, 加强慢病的综合防治。慢病的危险因素多与不良行为生活方式有关, 而这可以通过一些途径加以预防和控制, 这为慢病的防治提供了可能性。切实有效的干预措施会为慢病的防治带来重要的影响。将慢病综合防治工作作为社区服务的主要内容, 与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合, 建立由卫生、计划、财政、教育、公安、宣传、体育、老龄委、妇联、工会、工商、劳动保障等部门参与的慢病综合防治协调调查小组。结合当地实际, 制定和公布与慢病相关的健康教育、健康进程、控烟、合理膳食、全民健身等政策性规定和保障措施。建立社区卫生服务的支持系统, 落实社区卫生服务经费, 合理配置卫生资源。将社区卫生服务设施建设纳入城乡建设、社区服务和精神文明建设中去, 调整结构, 合理布点。建立科学合理的社区卫生服务价格体系和双向转诊制度, 把符合要求的社区卫生服务作为职工基本医疗保险定点纳入城镇职工基本医疗保险范围。各级疾病预防控制机构、医疗机构、社区服务站及农村初级卫生保健组织, 应尽快设立慢病防治专业科室, 具体承担社区内慢病综合防治规划和年度计划的制订、群体干预、健康指导、疾病监测、社区干预效果评价以及病人和高危人群的治疗、康复工作。建立有关部门参加的联席会议制度, 互通情报, 通力合作。卫生部门要主动加强同相关部门的协作与配合, 搞好沟通与衔接, 保证慢病防治目标的全面有效实施。加强宣传教育, 动员全社会参与, 充分利用报刊、广播、电视等新闻传播和群众喜闻乐见的形式, 增强广大群众自我防治意识。立足社区内部的资源和力量, 力争使慢病防治做到社区组织、社区参与、社区参与、社区受益。

有学者认为控制慢病最有效的途径应该具备以下三个基本条件:受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效的抑制新患者的产生, 而社区是开展慢性病危险因素干预的最适宜场所, 只有通过以社区为基础的慢性病预防与控制活动才能达到以上目的。

其次, 中老年慢病患者在疾病诊治过程中都存在不同程度的心理障碍, 担忧、害怕、恐惧、焦虑等成为他们主要心理负担和心理压力, 我们在治疗时要学会疏导他们的心理障碍, 减轻心理压力, 解除思想包袱, 鼓励其战胜疾病的信心。对经济困难者更需要选用简单实用的药物, 解除其痛苦, 降低医疗费用, 以免加重患者经济和精神双重负担。

最后, 针对居民慢病主要危险因素充分利用卫生资源开展以科学防病、健康生活行为方式和合理膳食为主要内容的健康教育和健康促进活动, 多种渠道广泛宣传慢性非传染性疾病预防知识, 提高居民防病意识与自我保健能力, 以降低社区慢病患病率、死亡率和高致残率, 并减轻因慢病导致的社会、家庭和个人的经济负担以及医疗资源浪费, 达到早期发现、早期治疗、早期预防疾病、促进健康生活的目的。

3 社区慢病管理的意义

社区慢病管理服务在一定程度上提高了患者的健康状况和生命质量。通过社区为基础的慢病管理, 利用形式多样的健康教育手段影响和改变居民的健康观念和行为生活方式, 可以降低多种慢病的危险因素, 减少并发症的发生和致残。

参考文献

[1]刘东科, 李应光, 刘灵芝.社区卫生服务与慢病社区综合防治[J].社区医学杂志, 2005, 3 (8) :35～37.

[2]张琼.成都市社区老年人慢病管理服务质量评价[D].四川大学硕士论文, 2007.

[3]刘向红.社区慢病管理初探[J].中国临床医生杂志, 2008, 36 (1) :70.

篇4：社区慢病管理

慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实現人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。

多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。

一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。

二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。

三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。

对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。

把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。

参考文献

1 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告,2006:1.

2 中国医学实践杂志,2003,2(4):154.

篇5：社区慢病管理工作总结

一,自查目的:了解慢病各项工作的进度、缺漏，有利于进一步完善工作,为员工绩效考核提供第一手依据,为中心进一步工作措施提供参考。

二,自查主体：包括xx中心及xx站网格化团队负责慢病管理工作的人员。

三，自查要求：必须遵循认真负责，实事求是的原则。自查工作由中心主任或社区部负责领导监督执行。

四、信息管理项目

1，及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、基本医疗、科研及培训信息。

2．建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。

3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。

4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。

5.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。6.严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。

五、慢病筛查项目

1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

六、档案管理

1.加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。

2.做好各类文件资料、医疗文书、人事、科研、财务等档案的分类管理，件件有登记，卷上有编号。

3.建立专人、专室、专柜保存档案，档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保档案安全。

4.借阅档案需经主管领导批准，并做好登记，阅后及时返还。5.坚持以防为主，切实做好档案“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6.达到保管期限的档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。

xx街社区卫生服务中心

篇6：社区慢病防治工作总结

一、主要工作

(一)扎实开展“全民健康生活方式行动”。

以推广健康生活方式为主要目标，宣传健康生活方式的要点，将“全名健康生活方式行动”推广到基础大众中去。20xx年，我街道共创建全民健康生活方式行动健康社区6个，覆盖率达66%。健康社区均设置健康自助检测设备(在社康中心)。目前，6个社区均已开展健康家庭评选/健康素养大赛活动。

(二)广泛开展健康教育宣传。

20xx年，共开展慢性病及健康生活方式社区健康讲座38场。及时更新健康宣传栏，做到每月更新一次。积极培育社区群众健身团体，丰富居民文化体育生活，20xx年东湖街道9个社区共有健身团体23个队，种类涉及太极队、舞蹈队等。与社区健康服务中心共同开展自我健康管理小组活动，鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，目前社区共有自我管理小组10组，覆盖率为93%。街道9个社区今年开展口腔防治活动共14次。

(三)全方位开展社区环境建设。

一是提升社区公园的更新改造，增加健康生活方式宣传牌，更新健康生活宣传栏内容。

二是在现有全民健身的基础上，继续扩大健身队伍，加快建设15分钟健身圈，辖区内9个社区15分钟健身圈覆盖率达100%。

三是积极推进无烟环境建设，无烟环境覆盖率100%。

(四)拓宽慢性病防控辐射范围。

今年共举办了17场大型宣传活动，包括元旦春节期间健康知识进万家、卫生与健康“两会一纲”活动、结核病防治知识宣传、职业病防治讲座、关注流动人口健康、签约家庭医生宣传活动等，参加人数达1530余人次。各社区均根据各自工作需要开展了形式多样的健康宣传活动。全年共举办小型健康教育活动85场次，派发各种宣传资料、宣传品13000份。为辖区60周岁以上户籍老人的免费体检工作，报名参加体检的924人已经全部完成体检。举行幸福老人才艺汇演、“幸福老人”书画比赛、钓鱼比赛等各类文体活动。积极为老人开展内容丰富、形式多样、健康有益的老年文化体育活动，不断丰富老人精神文化生活。

(五)提升居民健康素养水平。

一是利用街道婚育学校、社区生育文化中心、辖区单位活动场所提供健康宣传品、播放健康保健知识视频。

二是邀请健康教育讲师团分组分别深入到各社区、企业、学校开展健康教育巡回宣讲，主要宣讲职业病防治、公民健康素养、心理卫生、艾滋病预防、妇儿保健、老年人保健等知识，在居民中大力普及基本健康知识。

三是举办居民健康素养知识竞赛。于20xx年7月举办东湖街道居民健康素养知识竞赛，在各社区广泛宣传动员居民以家庭为单位参加竞赛，并为获得一二三等奖的家庭发放奖励金和奖状。

二、下步工作计划

(一)进一步统一思想，完善街道慢性病防控工作领导小组制机，压实责任，分工到人，确保事事有效落实。

(二)紧紧围绕慢性病防控工作目标，制订并细化落实工作方案、措施。推动慢性病防控工作制度化、规范化、科学化。

(三)加大宣传健康知识，做到全过程、全覆盖，引导辖区居民树立健康感理念，形成大健康工作格局，提高健康素养水平，助力“健康罗湖”建设。

(四)开展医养融合工作，举办居民健康素养知识竞赛、推广签约家庭医生宣传活动，让居民群众享受到基本的公共卫生服务。

(五)广泛开展健康讲座、宣传活动和环境营造等多种形式，积极引导辖区居民树立健康理念，建立健康生活方式，提高健康生活质量。