胆道术后t管拔护理

胆道术后t管拔护理（共8篇）

篇1：胆道术后t管拔护理

胆道术后T管引流的护理

摘要：

本文综述了胆道术后T管临床观察与有效护理.主要包括：病人的心理护理、健康教育、T管的管理、并发症的防治等。认为对患者护理时，要观察患者的具体病情以此来采取有效的护理方式，这也能有效的降低患者在实行完T 型引流术后的并发症，且能缩短患者的住院时间，促使患者病情的康复。

关键词：胆道术后； T管引流 ； 护理

【中图分类号】

R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0023-02

胆囊切除加总管探查T 型管引流术在临床上是一种比较常见的手术[1]，且此类患者术后的护理工作也是十分重要的，若相关护理人员没有做好护理工作的话，就会导致患者在术后出现T 型管引流不通畅从而引起胆漏，还有可能导致患者的T 型管脱落，从而引起患者的胆汁性腹膜炎需让患者承受再一次的手术痛苦[2]。所以，T管的护理一直以来受到专家的重视，在病人的配合、管道的管理、并发症的防治、健康教育等方面进行了较多研究，现综述如下。心理护理

放置T管引流的患者由于病情较长，医疗费用多，医务人员缺少对病人的健康教育，大部分患者对自己的病情不够了解，不了解T管的知识和担心T管脱落，使病人均存在不同程度的焦虑和抑郁等心理障碍[3]，所以，在置管过程中对患者进行适时的心理疏导很重要。根据患者的文化水平和接受能力，在查房、治疗、护理时，术前、置管过程、拨管等进行针对性的心理护理和健康教育。护理人员向患者介绍T管的重要性及必要性，增强患者安全感和手术的 信任度，寻求患者亲属的情感支持和经济支持。还要讲解心理、情绪对疾病的影响，使其全面了解自己的疾病 同时，使患者认识到T管在解除梗阻、引流胆汁、控制感染等多方面 的重要性，以及不使 用T管或T管脱出（落）可能造成严重并发症的 不良后果，加强患者对疾病及T管知识的了解，从而促进患者对治疗的依从性，提高患者对疾病的认识，能使患者的焦虑、恐惧心理明显减轻，积极配合术后T管的护理。另外患者在拨管中因害怕疼痛或拔管后出现意外及对拔管缺乏常识，表现精神上非常紧张，在拔管时用力屏气使腹肌张力增高拔管时阻力增加。同时也会引起引流管口周围肌肉痉挛收缩，影响引流管的顺利拔出，如果强行拉出会造成胆管裂伤引起胆汁性腹膜炎。因此对拨管的护理较为重视，医师在给患者拨管时，由责任护士站在患者的左侧双手握住患者双手，目光对视嘱患者随护士口令和护士一起吸气、呼气。此法转移了患者的注意力大大减轻了患者的紧张恐惧心理，无1例患者因紧张、恐惧而发生拔管困难。置管期间的观察和护理

2.1 胆汁的颜色、气味、性质和量可直接反应病情发展变化情况[4]。所以术后要准确记录。胆汁量在正常情况下，术后T管引流的胆汁一般应由少到多再从多到少，如术后1-2天引流量约为100-250ml/d，3-4天引流量约500ml/d，经手术解除梗阻、药物治疗胆总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端通畅，T管引流量也逐渐减少至200ml/d左右，量过少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量过多可能因胆总管不够通畅所致。胆汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠，但清而无渣。术后 1～2天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色。草绿色： 胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。白色： 胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。脓性、泥沙样浑浊说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。红色： 胆管内有出血情况，主要由于胆管内发炎而引起小血管破裂。如异常及时报告医生。并注意观察患者体温、脉搏、腹痛、大小便颜色及黄疸情况，及时为疾病的诊断提供有效依据。

2.2 妥善固定 防止滑脱： 术后妥善固定“T”管是确保引流通畅及避免受压、扭曲、脱落的有效措施[5].传统的T管固定方法是在腹壁戳孔，“T”管从戳孔处穿出给予缝线捆绑，再在戳孔的腹壁处与皮肤穿连予以固定 2 ～ 3 针，术后腹部伤口予腹带包扎，用胶布固定T管于腹壁皮肤，将接无菌引流袋用别针或持钩固定床旁。有报道[6]导致T管滑脱的常见原因有术后T管缝合线撕脱导致固定不牢，T管角 度放置不当等。刘贤芬[7]采用改良腹带制作成T管固定带；孙建华[8] 自制蝶形胶布固定T管。廖永慧[9]引流管固定器行T管固定。以上的固定方法极大地避免了因T管固定不牢可致早期滑脱，提高患者的带管满意度，舒适度和生活质量。具体体现在疼痛减轻，T管牵拉、扭转、脱出减少，患者可适当活动，易于保持个人清洁，伤口美观，术后恢复快等方面极大地减轻患者的身心压力，减少了创伤与应急反应，有利于患者术后恢复和生活质量的改善。

2.3 保持引流通畅，防止T管梗阻：随时观察，避免牵拉扭曲；挤压T管时应将一手靠近腹侧管固定T管，另一手由T管近端向远端挤压，不可反向挤压，以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成T管脱出[10]。李水英等[11]采用改进方法：即挤压时一手用力压住远离腹腔段引流管10～15cm处（从腹腔管穿出腹部皮肤处开始向外计算），使引流管闭塞；另一手握成半拳状挤压靠近腹腔段引流管，即示指、中指、无名指、小指指腹及大鱼际肌用力、快速挤压引流管；然后两手同时松开，由于重力作用腹腔内积液可自引流管排出，反复操作。此操作产生的瞬间负压可达到0.001MPa。挤压时使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管直径重叠，进行快速反复挤压时，可使气流和液体反复冲击引流管口，防止血凝块形成堵塞管口；也可能与挤压时气流对引流管口冲击作用，将血凝块或坏死脱落组织存留在腹腔中，以及在挤压时产生的极低负压（0.001MPa）和液体的重力作用只将液体引流出来。此方法既能保持腹腔引流管通畅，又不会增加患者疼痛感觉。效果较好。

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篇2：胆道术后t管拔护理

一、目的：

1、引流胆汁、减轻胆道压力。

2、支撑胆管，防止胆管狭窄。

二、适应症：

1、原发性或继发性胆总管结石、胆道蛔虫、肿瘤等行胆总管探查术后。

2、肝外胆管扩张、胆管直径在1.2-1.5cm以上。

3、肝总管内脓性胆汁或泥沙样胆汁。

4、肝总管坏死、穿孔。

5、肝外梗阻性黄疸。

三、护理

1、T管妥善固定：T管接引流袋后，用胶布固定于腹壁皮肤上，防管道脱落。

2、保持T管有效引流：

（1）平卧位引流管高度应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，防引流液逆流。（2）T管不可受压、扭曲、折叠，应经常挤捏。

（3）定时更换体位，防引流管斜面紧贴组织造成引流不畅。

（4）血块及小结石堵塞管腔时，应反复挤压引流管或等到渗盐缓慢低压冲洗。

3、观察并记录引流液的色、量、性状：正常成人每日胆汗分泌量约为600-1000ml或800-1200ml，呈黄色、稠厚无渣。术生24h内引流量约为300-500ml，恢复饮食后可境到每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2天胆汗量混浊的淡红色或淡黄色，以后逐渐加深，呈黄色。

4、严格无菌操作，预防感染：（1）按无菌操作更换引流袋。

（2）在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，防引流液返流。（3）遵医嘱预防性用抗生素。

5、保护引流管口周围皮肤：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒，T管周围垫以无菌纱布，局部涂氧化锌软膏或皮肤保护膜，防止胆汁浸渍皮肤引起破溃或感染，保持敷料清洁干燥，如有渗液，及时更换敷料。

6、并发症的观察及护理：（1）、黄疸：在T管引流通畅情况下，术后黄疸时间处长，可能是肝功能受损、胆管狭窄或术中损伤胆管等。应密切观察血清胆红素，肌注vk1，防抓伤皮肤，保持皮肤清洁。（2）、出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管线脱落所到，后期出血可能为T管压迫胆总管形成溃疡或局部炎症出血。应密切观察出血量，若第小时超过100ml、持续3小时以上，或病人血压下降、P细速、面色苍白等休克征象，应立即通知医生并配合抢救。（3）、胆瘘：多因胆管损伤]胆总管下段醒阻、T管脱出所致。注意观察腹腔引流情况，若切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，提示有胆瘘发生。长期有胆瘘者，要保持水电解质酸碱平衡，纠正营养失调。

7、拔管：（1）、拔管指征：

①术后两周，病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清胆红素正常 ②胆汗引流是减少，每日少于200ml，色清亮

③胆道造影显示胆管通畅，或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物

④夹管试验阴性：饭前饭后各夹管1小时，逐渐增加到全天夹管1-2天无不适主诉。同时满足以上4个条件，可拔管。（2）、拔管方法：拔管前先行T管造影，如显示通畅，再开放引流2-3天，使造影剂完全排出。继续夹管2-3天，仍无症状后给予拔管。（3）、拔管后护理：拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1-2天会自行封闭。拔管一周内，观察病人体温、有无黄疸及腹部症状，应警惕胆汁性腹膜炎的发生。

四、健康教育：

1、向病人解释T管放置的重要性，置管的时间，以便病人主动配合。

2、嘱病人尽量穿宽松柔的衣服，以防引流管受压。

3、引流管及引流袋始终保持在出口以下平面，防止引流液返流。

4、带管出院指导：

（1）每日在同一时间更换引流袋，用碘伏消毒管口，记录引流液的颜色、量及性状。（2）引流管口定期换药，周围皮肤涂氧化锌软膏，若敷料渗湿，及时到医院处理。（3）在T处出皮肤处标明记号，嘱病人随时观察是否脱出。（4）长期带T管者，应定期去医院冲洗。

（5）避免提举重物或过度活动，防止牵拉T管而致其脱出。（6）定期复查，若发现引流液异常或身体不适等，应及时就诊。

五、T型引流管护理操作流程：

1、核对医嘱，查对病人床号、姓名、手术部位。

2、评估病人的病情、意识状态、局部皮肤情况、心理状态、合作程度等。

3、洗手戴口罩，备齐用物至病人床旁。（治疗盘内放无菌引流袋、碘伏、胶布、棉签、量杯、治疗碗内放无菌纱布一快血管钳一把。）

4、再次核对病人，并说明更换引流袋的目的及方法，以便取得病人的配合。

5、检查伤口周围皮肤，暴露引流管，松开固定胶布，注意保暖。

6、左手捏紧皮管，右手向上或向下挤压引流管，观察有无阻力。

7、用血管钳夹住引流管尾端上3-6cm。

7、检查无菌引流袋是否密封、过期，打开外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲，将引流管挂于床沿，再将引流袋外包装垫在引流管接口下方。

8、用碘伏棉签消毒引流管连接处，先以接口为中心，环行消毒，然后再向接口上下纵形消毒2-3cm。

9、、左手取消毒纱布捏住连接处的引流管部分，脱开连接处。

10、再用碘伏棉签消毒引流管口边。

11、连接无菌引流袋，松开血管钳，并挤压引流管，用胶布将引流管固定于腹壁。

12、整理用物，妥善安置病人，协助病人取低半卧位。

13、用量杯接引流液，观察引流液的颜色、性质及量。

14、终末处理。

篇3：胆道术后t管拔护理

1 临床资料

本组23例, 其中男12例, 女11例;年龄30岁~78岁;行胆肠吻合术后3例, 胆总管结石10例, 急性梗阻性化脓性总管炎7例, 胆总管探查术后放置T管3例。术后2周经造影证实胆管通畅, 夹管观察2 d后拔管, 均发生不同程度的胆漏, 胆漏发现时间为常规拔除T管后10 min14例、1 h 6例、3 h 3例。22例出现右上腹局限性腹膜炎, 经原T管窦道置入适当的腹腔引流管行腹腔引流, 1例出现全腹膜炎, 急诊手术, 重新放置T管+腹腔冲洗+腹腔引流术;23例均治愈出院。

2 护理

2.1 严密观察病情

常规拔除T管后腹腔引流口都会有少量胆汁流出, 不会有不适症状, 窦道1 d或2 d愈合, 不需特殊处理。但拔除T管后还应继续严密观察病情, 注意观察腹部体征, 如几分钟至数小时内出现右上腹疼痛, 右上腹部局部或全腹出现压痛、反跳痛等腹膜炎症状应考虑胆瘘的可能。本组观察发现22例病人出现上述症状, 经床边B超检查, 证实腹腔积液大于50 mL, 尽快协助医生经原T管窦道置入适当腹腔引流管行腹腔引流;同时抗感染、对症、支持等治疗, 4 d~12 d后拔除腹腔引流管。本组1例病人出现全腹压痛、反跳痛, 立即报告医生并做好急诊术前准备, 行剖腹放置T管+腹腔冲洗+腹腔引流术, 术后30 d拔除T管。因此, 常规拔除T管后出现胆漏, 病情观察尤为重要。

2.2 心理护理

拔除T管后发生胆漏, 病人负担加重, 住院费用及住院时间延长, 个别甚至需要再次手术置管引流。病人会出现不同程度的焦虑、恐惧心理及对医护人员信任度下降。护理人员做好解释, 耐心倾听病人主诉, 取得病人的信任, 说明保守治疗及再次手术置管引流的重要性, 使其主动配合治疗和护理, 对保守治疗及再次手术置管引流有充分的认识和心理准备。如本组出现全腹膜炎病例, 开始不配合治疗, 恐惧不安, 经心理疏导后主动配合做好再次手术置管引流, 30 d后治愈出院。

2.3 引流管护理

常规拔除T管后并发胆漏往往需要延长出院, 如出现全腹膜炎需再次手术, 护士在做好基础护理、严密观察病情的同时应主动帮助病人, 满足其日常生活需要, 以取得配合, 并做好如下指导:①协助病人半卧位或低半卧位休息, 以利有效引流及感染控制。②正确并及时挤捏引流管, 保持引流通畅, 防止浓稠或泥沙样沉淀的胆汁阻塞管。③妥善固定, 防止脱出, 在翻身、下床活动时尤其注意, 同时注意引流瓶不能高于引流管口, 避免逆行感染[4]。④观察和记录胆汁的量、颜色和性质, 注意胆汁有无混浊及沉淀, 有异常及时报告医生做相应的处理。⑤引流管及引流袋应每日按无菌操作进行更换。

2.4 疼痛护理

本组23例病人均有不同程度的腹部疼痛, 指导、协助病人半卧位, 利于胆汁局限避免腹膜炎扩散。使用胆道解痉药物, 促进胆汁排入肠道, 减轻腹膜炎。

3 小结

胆道疾病发病率高, 病情变化快, 需要护士掌握病情, 配合医生, 准确实施治疗方案。同时胆道术后病人T型管引流的护理也是外科护理工作的一个重点[5]。对于拔除T管后并发胆漏病人, 关键在于严密观察病情、注意腹部症状体征, 早发现早诊断, 及时采取引流、手术和有效的护理措施, 防止胆汁性腹膜炎加重, 促进漏口愈合, 促进病人早日康复。

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篇4：胆道术后T管造影的技术探讨

关键词 T管 胆道造影 技术要求doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.194

胆道术后T管造影仍是目前临床上能够比较全面显示胆道系统、了解术后肝内外胆道变化情况，胆道有无结石、胆总管下端有无狭窄及通畅与否的一种简单、经济而有效的方法，并且是临床决定拔出T管的重要依据。本文收集38例术后T管造影的病例，就其造影方法、注意事项和X线征象分析如下。

资料与方法

收治胆道术后T管造影患者38例，男20例，女18例，年龄23～65岁，平均44岁，全部病例术后20天左右行T管胆道造影。

检查前准备：全部病例术前行碘过敏试验，无1例过敏；同时给患者做好解释工作，介绍T管造影的目的、方法及检查中的注意事项，消除患者紧张心理，配合好检查。对比剂76%复方泛影葡胺20ml，用生理盐水20ml配制成浓度38%备用。冬春季应将对比剂和生理盐水加热同体温。机器采用OPERA多功能数字化X线机。

造影方法：患者仰卧于X诊断床上，引流管口消毒，用注射器抽吸T管及胆道内胆汁，再用生理盐水冲洗并抽出。用20ml注射器将38%泛影葡胺对比剂缓缓注入T管内，用量20～40ml；多体位透视观察并采集图像。造影结束后，再用注射器缓慢抽出胆管内对比剂，然后继续T管引流。

结 果

38例造影全部成功，造影过程中未出现过敏反应及明显腹部不适情况。26例显示正常，有异常X线征象12例，其中胆总管下段局限性狭窄2例，肝内结石5例，肝外结石2例，肝内胆管扩张2例，但未见有结石影，合并胰腺管显影2例，气泡伪影1例。

讨 论

胆道术后T管造影简单、易行、可重复，是术后了解肝内外胆管的一种简便方法。而造影过程中的每个步骤和细节都是影响造影结果的重要因素，否则就会造成造影失败、漏诊、误诊，重者造成胆道感染、休克、急性胰腺炎等。所以要取得满意的造影结果须注意以下几点：①要做好患者的解释工作，消除患者的紧张心理：患者行胆总管切开取石并置T管引流，已经经受了心理和身体的双重创伤，并且王继英等研究认为[1]，胆囊切除术后胆囊与奥迪氏括约肌协调作用被破坏，奥迪氏括约肌缺乏胆囊收缩反射性引起奥迪氏括约肌松弛的调节而经常处于收缩或痉挛状态；如果再加术前没有做好患者的解释工作致患者紧张，则更容易造成奥迪氏括约肌持续处于收缩或痉挛状态，造成胆总管下端对比剂不能通过。②造影前T管内及胆道内胆汁要抽出，再用生理盐水冲洗并抽出，目的是防止胆汁与对比剂混合不均，以及黏稠胆汁的存在，以免引起误诊。操作中要防止空气进入胆道，形成气泡伪影。③对比剂浓度、推注方法及细节处理：对比剂浓度与影像质量密切相关，浓度过高则易掩盖胆管内小结石影像，造成假阴性；浓度过低则结石不显像，也会出现假阴性[2]。采用浓度38%的对比剂可两者兼顾。对比剂在推注过程中应缓慢，压力不宜过大，防止造成患者上腹部胀痛，重者引起急性胰腺炎等。冬春季对比剂和生理盐水要加热同体温，既能减少低体温反应，又可减少造影过程中对比剂温度过低刺激奥迪氏括约肌引起相关不良反应[3]。④造影过程中图像采集：设备允许可全程录像；点片时要注意：当对比剂进入肝外胆管，而管腔尚未完全充盈时即点片。因为当胆管完全充盈时，其密度较高，管腔内小结石易被较高的对比剂遮盖，从而产生漏诊，只有当少量对比剂充盈时才可清楚地显示小结石影。⑤造影时要多体位转动，可头低足高位20°～25°，右前斜位，左前斜位，立位及俯卧位，以便更好地显示肝内各支胆管。⑥仔细分析各支胆管显影情况，最好由放射科医师和外科医师共同阅片。由于手术后扩张的胆管形态尚未恢复到正常，肝内钙化灶难以和结石相鉴别，存在一定假阳性[4]，所以应当透视下动态分析各支胆管显影情况，进一步减少误诊和漏诊。

文献报道T管造影有9%的假阳性或假阴性发生率[5]，所以有条件的医院在T管造影后可再行胆道镜进一步检查，其可以直接窥视肝内外胆管内有无结石、肿瘤、狭窄、炎症和出血等情况，并可同时进行治疗，从而可进一步降低T管造影中胆道残石的漏诊和误诊。

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篇5：胆道术后t管拔护理

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者, 其中男性7例, 女性5例;年龄24~76岁, 平均年龄 (56.4±3.8) 岁。术前诊断, 急性化脓性梗阻性胆管炎7例, 胆总管下端结石嵌顿2例, 胆总管多发结石3例。12例患者均有胆绞痛, T管有鲜血流出, 或有暗红色液体流出而确诊, 患者出血后伴有胆红素及肝酶不同程度的升高。9例出血时间在术后3~6d, 1例出血在术后第9天。2例出血在术后两周后。

1.2 治疗方法:

本组行非手术治疗8例, 选择性肝动脉栓塞治疗3例, 1例因出血凶猛行急诊手术治疗, 术中发现感染重胆管壁被腐蚀, 导致动脉破裂出血, 给予缝扎止血。

2 结果

本组12例患者中8例行非手术治疗, 3例患者行选择性肝动脉栓塞治疗, 1例因出血凶猛行手术治疗12例均成功止血, 术后痊愈出院, 无死亡病例。

3 讨论

腹腔镜胆管探查术后胆道出血的原因:目前认为腹腔镜胆管探查术后胆道出血的原因有[2,3,4]: (1) 术中电灼伤或钛夹夹持不当导致假性动脉瘤形成, 术后破入胆道。 (2) 术中反复取石或用胆道探条强行将嵌顿结石捅入十二指肠, 导致胆道粘膜损伤, 及胆管壁和十二指肠乳头损伤。 (3) 放置T型管的管径过粗, 压破胆管壁造成胆管粘膜损伤或坏死。 (4) 感染腐蚀胆管壁或缝线切割胆管, 引起继发性胆道出血。本组12例患者中8例为感染或损伤胆管粘膜引起的出血, 量较少。3例为胆管壁动脉出血 (造影证实) 但原因不明确。1例为感染腐蚀胆管壁造成动脉破裂出血。

预防:腹腔镜手术充分体现了微创的优点, 但操作不当, 可能给患者造成重创, 腹腔镜胆管探查术有一定的手术难度, 应加强手术医生的培训, 严格手术的准入, 重视手术的危险性。术中尽量用胆道镜取石, 尽可能避免使用胆道探条粗暴操作, 操作时动作轻柔, 避免损伤胆管壁。对于感染重且取石困难的患者, 应避免反复取石, 中转开腹取石是明智的选择。根据胆管直径选取合适的T管, 缝合时不宜过紧, 以免压迫胆管, 造成胆管壁的损伤。对于有胆道感染的患者术前要行抗感染治疗, 术前感染严重的且控制不佳的患者, 术后要加强抗感染治疗, 避免感染造成胆管粘膜坏死及胆管壁被腐蚀, 造成胆道出血。

治疗:腹腔镜胆管探查T管引流术后胆道出血的治疗除了给予抗感染, 输血, 补液, 静脉应用止血药等一般性治疗外, 常用的方法有经T管给药冲洗, 选择性肝动脉栓塞止血, 手术探查止血等方法。 (1) 经T管给药冲洗, 赵登秋[5]等报道:经T管注入凝血酶, 静滴维生素K、立止血等多能止血。还有报道经T管滴入去甲肾上素盐水, 取得良好的之血效果。我们的经验:对于出血量<300m L, T管引流液为红褐色, 术后初次出血的患者, 经T管给药冲洗, 可取的良好的止血效果。具体方法:将4mg去甲肾上腺素和4万单位庆大霉素加入500mL生理盐水中, 自T管缓慢滴入, 维持12h。出血后停止后在用4万单位庆大霉素加入1000m L生理盐水中, 自T管缓慢滴入行道道冲洗, 连续4d。本组中8例患者应用此法止血均获成功, 且病情无反复。 (2) 选择性肝动脉栓塞, 当出血量达到1.5~2.0mL/min时可迅速明确出血部位, 行选择性栓塞止血[6,7]。既能明确诊断, 又能确切止血。即使止血不成功, 也为手术探查提供了重要的资料, 对于出血较多, 患者生命体征尚稳定的患者, 是首选的治疗。本组中3例患者行选择性肝动脉造影明确诊断后栓塞止血效果确切, 无相关并发症。 (3) 手术治疗。对于出血凶猛, 短时间出现休克表现的患者应立即剖腹探查止血。对于各种原因引起的胆管壁血管出血, 可直接缝扎血管止血。对于胆管内的出血, 可使用胆道镜检查胆管内的情况, 可明确出血部位。根据出血部位及原因采取相应的手术方式。本组中1例患者出血凶猛, 短时间内出现血压低, 心率快等休克表现, 急诊行剖腹探查止血, 可见由于感染控制不佳, 胆管壁被腐蚀造成动脉破裂出血, 给予缝扎止血。术后经加强抗感染支持治疗后痊愈出院。对于手术后患者应给与禁食及高流量吸氧, 增加门静脉血的氧含量, 并给予强有力的保肝治疗, 预防肝功能衰竭。

总之, 腹腔镜胆管探查T管引流术后出现胆道出血, 应根据患者具体情况应用相应的治疗方法, 能获得满意的止血效果。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆管探查T管引流术后胆道出血的原因及治疗方法。方法 回顾性分析2000年1月至2012年1月在我院行腹腔镜胆管探查T管引流术后出现胆道出血的12例患者的临床资料。结果 本组行非手术治疗8例, 选择性肝动脉栓塞治疗3例, 1例因出血凶猛行手术治疗。12例均成功止血, 无死亡病例。结论 根据患者具体情况应用相应的治疗方法, 能获得满意的止血效果。

关键词：腹腔镜,胆道出血,手术治疗

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篇6：胆道术后t管拔护理

【关键词】 胆道手术；T管；胆漏

文章编号：1004-7484（2013）-12-7232-02

现代胆道外科手术中会需要经常用到T管作为胆道外引流，术后拔T管后可能会出现胆漏，给病人带来了极大痛苦，并可能引发医疗纠纷。本文对我院2005年——2012年11例因拔除T管致胆漏的病例资料进行回顾性分析，以进一步提高对胆漏的病因及防治措施的认识，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集、整理本院2005——2012年胆道手术后因拔除T管致胆漏的病例共11例，其中男性4例，女性7例，年龄59-83岁，平均67.3岁，术前诊断：胆总管结石7例，胆囊结石伴胆总管结石3例，急性化脓性胆管炎1例。手术方式：胆囊切除+胆总管探查+T管引流术。本组病例拔T管前均行T管胆道造影，证实无梗阻，符合拔管条件，拔除T管时间在术后3周左右。出现胆漏的临床诊断标准：患者在拔除T管后立即或逐渐出现持续性右上腹剧烈疼痛，逐渐扩散至右下腹或全腹，出现右上腹或弥漫性腹膜炎体征，腹穿抽出胆汁或B超探及腹腔积液，临床即可确诊。

1.2 治疗 本组病例开始均采用非手术治疗方法，经原窦道置入导尿管引流，并结合禁食水，胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，抗感染及对症支持处理，10例治愈，1例因在非手术治疗期间出现弥漫性腹膜炎而改手术治疗，探查发现腹腔内多量胆汁，窦道已形成，但中间段未完全闭合，有胆汁漏出，遂缝扎闭合窦道，并放置腹腔引流管后而治愈。

2 结 果

本组病例其中10例非手术治疗，1例因出现弥漫性腹膜炎而手术治疗，均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 拔除T管致胆漏的原因分析 有学者认为T管窦道并非全由T管周围的肠管、大网膜等组织包裹形成，T管放置体内后引起组织炎性反应，局部毛细血管扩张，通透性升高，白细胞、血浆、淋巴细胞渗出，T型管周围被巨噬细胞、纤维母细胞、胶原纤维包绕，加上与大网膜和周围肠管粘连，才形成完整的纤维化窦道^[1]。多数患者在2周内即可完成，少数患者由于多种因素可造成窦道形成缺陷或破裂致拔T管后胆漏腹膜炎，原因可分为以下几个方面：

3.1.1 病人年老体弱，低蛋白、贫血、糖尿病、长期应用激素及免疫功能缺陷，恶液质、术后营养支持不足等因素影響到机体组织愈合，使T管窦道形成缓慢或不全^[2]。

3.1.2 T管太粗、胆管过度解剖、缝合太密太紧等都可能减少血供而影响愈合，T管短臂太长及误将T管缝合在胆管上等，则拔管时可撕裂窦道。

3.1.3 胆总管残余结石，Odd’s括约肌狭窄，乳头部新生物及拔管前未将胆汁放尽等因素，可使胆道内压增高，拔管后胆汁易从窦道薄弱处渗漏。

3.1.4 胆囊床及胆管周围止血不严密，或细小的迷走胆管处理不善，术后渗血渗液，引流不畅而积聚，引起局部感染，影响T管周围窦道形成。

3.1.5 T管材料影响窦道形成，如硅胶管的异物刺激性小，T管的组织相容性好，管壁周围不易形成包裹粘连，以致不易形成完整窦道。

3.1.6 其他因素 如T管在体表固定不牢靠而滑出，患者早期自行将T管拔出，医护人员误拔，拔管时操作粗暴等。

3.2 拔除T管致胆漏的处理 胆漏患者绝大多数都会立即出现持续性右上腹剧烈疼痛，逐渐扩散至右下腹或全腹，出现右上腹或弥漫性腹膜炎体征。一旦发生均要怀疑胆漏，应尽早经窦道置入引流管引流，引流管可用一次性导尿管或一次性吸痰管及其他引流管，直径小于原T管，放置引流管并不一定置入胆总管，只要漏出的胆汁引流通畅即可。并结合禁食水，胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，抗感染及对症支持处理等，漏孔一般2-3周均能自行闭合。拔管早期腹壁窦口尚未闭合，置管一般都能成功。但超过6h以后，置管就困难了。本组10例病例经上述处理后均痊愈，另1例在非手术治疗期间，由于腹膜炎体征加重且B超检查腹腔内积液增多，及时剖腹探查，发现窦道已形成，但中间段有侧孔未完全闭合，有胆汁漏出，遂缝扎闭合窦道，并放置腹腔引流管后而逐渐治愈。如窦道胆漏处距胆总管近，胆总管愈合不好或胆总管撕裂所致胆漏，应再放T管引流，冲洗腹腔，放置腹腔引流。

3.3 拔除T管致胆漏的预防

3.3.1 首先避免不必要的胆总管切开探查，可以术中作胆总管造影^[3]。在胆囊切除后，经胆囊管术中胆总管造影，如阴性者不必再探查胆总管。

3.3.2 T管拔除的时机应视情况而定，一般在术后4周-6周拔除。拔T管前应常规试夹T管和经T管造影。病情复杂、年老体弱者，合并有糖尿病、低蛋白血症、贫血、长期使用激素者，营养不良或伴有其他疾病，拔管时间还应延长^[4]；有时须持续引流3-6个月，甚至长达1年以上^[3]。延长拔管时间，一般无明显不良后果。但拔管安全性大大提高。

3.3.3 术中勿过度解剖胆管 最好选用复合材料T管，如短臂用硅胶使组织相容性提高以避免胆盐沉积，长臂用天然橡胶增加周围组织炎症以促进窦道生长；T管口径适当，减去长臂对侧短臂周径的一半，短臂长1.5-2.5cm为宜，与长臂连接处对侧应剪去三角形小窗；缝合不宜过密过紧；防止误将T管缝在胆管上；T管在腹腔内行程宜短直；拔管时要轻柔，切忌用暴力；腹腔引流要适当，以免局部积液感染，影响窦道生长。

3.3.4 胆总管缝合后，最好能注入造影剂立即在手术台上造影，以排除胆总管残留结石或胆总管狭窄阻塞。如无造影条件，至少应在手术台上进行冲洗和测压，可以测试胆总管缝合是否有泄漏，并可观察胆总管是否通畅，以便发现异常，及时重新处理。

参考文献

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[3] 张启瑜，主编.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006，1：664.

篇7：胆道术后t管拔护理

1资料与方法

1.1 临床资料

15例患者中, 男4例, 女11例;年龄35～77岁, 中位年龄52岁;病程为5个月～10年。所有病例术前常规通过T管造影, 超声或CT、MRI检查证实胆道残留结石, 胆总管有不同程度的扩张, 直径为10～25mm。其中单纯肝内胆道残留结石3例, 单纯肝外胆道残留结石8例, 肝内、外胆道均残留结石4例。既往10例采用腹腔镜胆囊切除, 胆道探查T管引流;其余5例采取开腹胆道探查, 其中2例经过2次以上胆道探查, 1例采用胆肠吻合, 1例行左外叶切除。入院时均有腹痛、腹胀及消化道症状, 有黄疸病史3例, 合并高血压4例, 糖尿病2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术器械:

Wolf 8/9.8CC输尿管硬镜, F16-18Cook筋膜扩张器鞘, 输尿管硬镜取石钳, 吴氏取石网篮, Forgerty气囊导管, 气囊扩张管, 返冲管, APL腔内弹道碎石机, 钬激光碎石机, MCC加压灌注泵, 腔镜摄显像系统。

1.2.2 手术方法:

一期手术2个月后, T管周围瘘管牢固形成, 经瘘管取石手术时机成熟, 本组患者采用持续硬膜外麻醉, 术前应用抗生素。患者取仰卧位, 常规消毒、铺巾, 拔出T管, 贴防水膜。术者站于患者左侧, 经T管窦道口插入Cook筋膜扩张器鞘, 输尿管硬镜经扩张器鞘从T管窦道口进入胆道, 连接加压灌注泵, 灌注泵压力保持在150mm Hg, 流量为0.9L/min。用水流冲开瘘管, 直视下依次对各级肝管及胆总管进行检查和取石, 发现残余结石后, 若为泥沙样结石, 则灌注泵加大流量, 用流水直接冲洗进入肠道;若单发结石<1cm并且无嵌顿, 可以直接通过网篮取出;若结石嵌顿或结石直径>1cm, 可以用弹道碎石机或钬激光碎石机击碎后取出;若取石时间较长, 或结石较多, 可以分次取出;若胆管狭窄, 可用取石钳扩张或用气囊导管扩张后进行取石;若肝内有较大的结石, 并有嵌顿时, 可用张宝善“胆石开窗碎石术”的方法取石。操作中筋膜扩张器鞘尽可能抵贴结石处, 既可固定结石, 防止结石流水下漂动, 又可减少进镜盲目性, 缩短进出时间, 钳取结石时助手要固定扩张器鞘, 防止鞘同结石一同拖出。术毕, 窦道内继续插入和术前等大或小一标号的短臂T管固定。取石后再行胆道造影。发现无残石的患者术后2～3d无发热, 可拔管。若仍有残石, 约1周后可再次取石。

2结果

本组患者均在输尿管镜下完成手术, 手术时间为30min～2h, 出血少。术后并发急性胰腺炎1例, 经保守治疗痊愈;术后造影示残余肝内结石1例, 2个月后再次经输尿管镜取出;术后发生腹痛、腹泻2例, 恶心、呕吐2例, 均自行缓解;术后出现发热1例, 经胆道导管引流及抗生素治疗2d后缓解。无术后大出血、窦管穿孔、胆汁外溢和网篮断裂等并发症。根据张宝善的疗效判定标准, 15例患者经胆道造影及输尿管镜证实结石全部取净14例 (93.3%) , 结石大部分取净1例 (6.7%) , 无失败病例。

3讨论

对于胆总管结石术中做探查取石, 不做镜检, 其残石发生率高, 可达11.7%[1]。纤维胆道镜和输尿管镜的应用可大大降低残余结石的发生率和提高治愈率。笔者实践中体会到, 硬输尿管镜直且径细, 在操作过程中使用方便、快捷, 使多数患者免于二次手术。电视输尿管镜能直视胆道的内部情况, 并可到达肝内Ⅰ～Ⅳ级胆管, 能看到胆管黏膜的充血、水肿、糜烂, 并可观察胆石的形状、颜色、大小、数目及胆道有无狭窄。应用输尿管镜取石, 不仅疗效高、收效快、痛苦小, 而且安全可靠, 治愈率达96.0%[2]。

选用输尿管硬镜取石具有以下优点: (1) 输尿管镜体小, 注水充盈胆管腔后, 可进入直径3mm以下的Ⅳ级胆管; (2) 硬镜比软镜更容易改变进镜方向, 灵活进入能进入的任一胆管树分支; (3) 有一个大的工作通道, 连接灌注泵后, 通过工作道每分钟最大可流过生理盐水400ml, 保障视野清晰, 冲刷碎石; (4) 匹配的输尿管镜取石钳直接钳取结石, 比胆道镜下用网篮取石要方便、快捷, 且比网篮所需的空间小很多。在输尿管镜代胆道镜手术中遇到大的结石或嵌顿结石, 我院选用气压弹碎石或钬激光碎石机碎石, 气压弹道碎石与其他常用的碎石工具, 如液电、激光、超声碎石相比, 具有设备简单、损伤小、价格低等优点[3]。

顺镜体引入Cook筋膜扩张器鞘, 保护了瘘管不受损;扩张器鞘可顺镜体滑入胆管, 便于冲洗生理盐水流出, 镜体明显小于扩张器鞘的管腔, 通过工作通道灌入的冲洗液很容易从镜体与扩张器鞘之间的间隙流出, 很少通过Oddi括约肌进入小肠, 流入肠道液体明显减少, 使患者手术耐受时间延长, 减轻了术后腹胀并发症;碎石亦容易冲出;镜子顺鞘进出减少了进出盲目性, 节省了时间。文辉清等[4]也认为, 鞘管应用能缩短操作时间、减少出血、加快取石速度、避免进镜的盲目性、减少灌洗液进入肠道引起的不良反应。临床普遍认为输尿管镜代替胆道镜取石会有较高的残石率, 文辉清等[4]也报道, 使用输尿管镜取结石与胆道镜比较, 残留率没有明显增加。

对于有胆管狭窄的病例, 可用取石钳和气囊导管扩张后用取石钳或网石篮取出。若仍有困难, 可用取石钳直接咬碎后再用“冲、吸”技术进行处理, 取石过程中切忌使用暴力。本组病例未出现胆道出血、窦道穿孔、胆汁外溢和取石网断裂等并发症。患者取石前最好使用抗生素, 使血中的抗生素浓度达到较高的水平。另外, 取石的过程中应严格遵守无菌操作技术, 取石后窦道放置导管开放引流2～3d, 以减少感染和发热, 本组病例应用以上技术取得了明显的效果。

每次输尿管硬镜取石完毕后, 除术前明确只有胆管结石, 并且明确术中完全取净结石外, 必须放置与窦道等长的引流管引流。术后放置T管时, 管径越粗越好, 一般为22～24号, 以利于术后取石。由于输尿管镜存在“视野盲区”, 单凭依靠输尿管镜不能完全肯定结石已取净, 术后须行T管造影和B型超声检查, 确定是否仍有残余结石, 以便再次取石。特别是老年患者, 身体一般状况较差, 一次取石时间不能太长;如果结石较多, 一次取石往往无法取净, 需多次取石。

本组患者中, 胆道术后残余结石术后造影示残余肝内结石1例, 分析其原因:结石位于输尿管镜无法进入的盲区, 可将输尿管镜端放在开口处用“冲、吸”技术取石, 或用网石篮上下移动协助取石。输尿管镜体长, 未端尖锐, 操控有一定难度, 如有偏差可导致穿孔、大出血等严重损伤, 笔者认为损伤性并发症的发生取决于术者对输尿管镜使用的熟练程度。

凡怀疑或确诊胆道有残余结石, 并带有T管引流的患者皆适用本法。最好采用硬膜外麻醉, 可使患者的腹肌以及胆道完全松驰, 有利于取石地顺利完成;局部麻醉的效果则较差。陈万发等[5]报道, 可用腹腔镜下经胆囊管或胆总管切开途径清除肝胆管残余结石, 为输尿管镜在肝胆结石手术应用拓开了新天地。输尿管硬镜较胆道镜价廉、耐用、操作灵活, 匹配腔内碎石工具后, 可明显提高取石效率, 有限的实践证明:采用输尿管硬镜取石不失为一种经济、有效的疗法。

参考文献

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篇8：胆道术后t管拔护理

【关键词】纤维胆道镜；液电碎石；胆管残余结石

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.364文章编号：1004-7484（2013）-11-6597-02胆管结石是比较常见的疾病，手术后残值率及复发率比较高。患者手之后，胆管和肝内胆管仍需持续观察，而胆道镜就具有观察其内部情况的作用，而且，最重要的是，通过胆道镜观察的取结石手术能够有效地避免结石患者二次手术的发生。对于较大的结石可以先进行碎石，再通过胆道镜进行观察延伸，它能够处理许多复杂的胆道结石，并取得了满意的治疗效果。1资料与方法

1.1一般资料结合本院的实际情况，记录自2008年1月5日——2010年12月31日胆道结石的患者病历，共有138例患者进行胆道内镜检查（有些病人多石），其中男87例，女51例，年龄30-72岁，平均年龄57岁，通过胆道镜检查后确定无结石被拉到“T”型管者73例，胆道残余单件结石的65例，三个或更多的结石的者55例，较大结石过百颗并伴有沙石样结石的患者有68例。两次取净结石的患者有45例，三次或三次以上取净结石的患者有24例，唯一一例患者取净结石共取了9次，一般情况下，在第一次取结石后的一个星期会取第二次[1]。

1.2仪器与方法采用日本奥林巴斯纤维胆道镜和富士的EO-270F电子胆道镜，北京益达隆经贸发展有限公司三河医疗器械分公司的DLZ-1型等离子体冲击波碎石器，碎石仪器的工作原理就是将其嵌入产生结石的体内管道中，利用冲击波产生管道内爆炸，冲击结石，而碎石仪器所需动能是很小的，基本使用低于1J的能量就可以。结石被反复冲击，最后被击碎。被击碎的结石有两种取出方式，一种是使用石网篮，另一种是使用生理盐水将其冲入十二指肠。结石患者进行剖腹探查手术在结石手术六星期后进行；胆道镜检查在患者手术后第八个星期进行。胆道镜在经过“T”型管道时要十分注意，在直视的情况下缓慢推动，注意不能扭转，整个检查结束未发现结石后，2-3日内均无不适感即可取出胆道镜，拔除“T”型管，如果胆道镜检查发现仍残余较大结石，经采用先碎石，再取结石的方法。需要注意的是，不能强行拽出结石，否则很容易损伤胆道损伤[2]。在胆道镜检查的过程中，时间在两个小时内为宜，在操作的过程中要迅速、轻柔、准确。冲洗胆道的生理盐水不能过多，3500毫升内为宜，病人胆道系统冲入太多生理盐水会出现发生腹痛、腹泻等不适症状。2护理

2.1术前护理术前护理是十分重要的，因为患者如果需要做胆道镜治疗，那么该患者基本上已经做过至少一次手术了，而且这样的患者很可能体内一直带管，所以这样的患者除了担心检查时身体不舒服，也会十分希望尽快取出引流管，而且结石是否能够成功取出都是患者所担心的。术前，护士一定要耐心认真解答患者的疑问，多讲解治疗成功的案例，并说明检查过程中不会有疼痛感，如果有不适症状及时向医生说明，医生不会强行将结石取出，医护人员要具有亲切的态度，适当安慰患者，消除其恐惧心理。在手术前将环境、温度都调节到舒适程度，帮助患者摆好有助治疗的体位。

2.2术中护理在胆道镜手术时前，要先將生理盐水加热到37℃，因为这个温度刚好适合人的体温，能够减少病人的冰凉感，在手术过程中，要时刻注意患者的反应，倾听患者的口述感觉，并及时予以改变，如果患者过于紧张，可以通过与患者聊天分散其注意力。因为电视系统和胆道镜连接线无法浸泡到消毒液中，检查过程中应注意胆道镜侧伸，取石篮将会导致管道转动，以避免胆道镜和石网的污染。如果胆管结石卡在狭小的空间中，应该使用生理盐水50ml反复冲洗，让小结石被不断地冲动，然后再取石。

2.3术中并发症的护理①胆心反射膀胱综合征，迷走神经附近分布着丰富的胆道纤维，胆道镜反复插入和洗涤液可刺激迷走神经张力增高，造成恶心、呕吐、血压降低、心率减慢等情况。②窦撕裂穿孔，该组中没有出现，总结出的经验是：腹部胆道镜手术后45天，应选择手术两个月后，有经验的医生腹部手术戳孔是腹部胆道近似垂直距离，选择无角镜，医生通过轻轻地观看镜子，如果石头太大要进行碎石后再操作，时间不得超过2小时。③胆道出血，一般很少出血，胆道镜取石时因结石压力还会使胆管不同程度的黏膜糜烂，造成不同程度的出血，视图将显示为红色，一般不需要治疗[3]。

2.4术后护理

2.4.1一般护理体检后，医生告诉病人卧床休息，监测生命体征，住院2-5天观察，注意病人是否有腹胀、腹痛、发烧等症状。注意伤口敷料，如有任何渗湿情况需要进行重复敷料，如果患者有T管，出现如腹胀、腹痛可以几个小时打开“T”管后，然后症状缓解之后夹闭。胆管如果有更多的结石可用生理盐水500ml加庆大霉素80000单位对胆道进行冲洗治疗，洗涤速度可以根据病人的主诉来改变，如上腹疼痛，冲洗速度要慢，没有特别的不适，应为每分钟60滴。

2.4.2术后并发症①腹泻：由于术中大量的补液进入肠道引起的，一般不需要治疗。②发热：主要是由于在手术过程中的污染，因此，对于患者手术应严格执行无菌操作技术。注意患者是否发生术后寒战，感冒和不适等症状。③胆道出血：医院手术医生需要在入镜取出石头的过程中注意不要损伤黏膜和黏膜下血管，否则会引起胆道出血以及术中胆道损伤。注意对患者生命体征的伤口敷料，注意问便血情况。保持引流管引流液性质进行观察，本组患者手术后无胆管出血。参考文献

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