关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考

关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考（精选3篇）

篇1：关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考

关于公共管理论文：关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍

建设的若干思考

【摘要】

着重阐述以完善乡村卫生一体化体制机制建设为出发点和主体思路根本解决乡村医生队伍建设问题的路径，包括以乡村卫生一体化管理模式选择为前提，充分考虑人力资源结构复杂的难点，以及构建与乡村一体化内涵有机整合的激励制度。

【关键词】

乡村卫生一体化管理;乡村医生;队伍建设

根据《乡村医生从业管理条例》的规定，乡村医生是指获得乡村医生执业证书且在村卫生室从业的人员川。乡村医生队伍是我国卫生技术队伍的重要组成部分，2008年全国乡村医生人数为893 535人。回顾乡村医生队伍自上世纪50年代以来的发展过程，期间所经历的波折起伏与乡村医生执业环境和相关政策的变化密切相关。本文将重点阐述关于乡村卫生一体化管理(文中“乡村卫生一体化管理”是乡镇卫生院或社区卫生服务中心与村卫生室之间一体化管理的统称)框架下乡村医生队伍建设的若干思考，为基层医疗卫生单位深化医改提供决策参考。乡村卫生一体化管理是一类重要的乡村医生执业环境

乡村医生是在村卫生室执业的卫生技术人员，因此，谈乡村医生队伍建设就绕不开村卫生室本身的举办体制问题。村卫生室作为农村三级卫生服务网的重要组成部分，其举办形式仍然是多样化的。2008年全国共有村卫生室613 143

个，在村办或私人办的村卫生室中从业的乡村医生数量占到乡村医生总数的81.9%，但就全国范围而言，乡村卫生一体化管理已经成为一类重要的乡村医生执业环境，20世纪90年代中后期以来，乡村卫生一体化管理政策不断演进，不仅在发达地区有大量实践，在落后地区的发展也非常迅速。

1999年10月(卫生部基妇司关于进一步规范和积极稳妥地推行乡(镇)卫生组织一体化管理的几点意见》中明确了乡(镇)村卫生组织一体化管理的核心是“管理”，工作重点落在“管理”上，通过统一行政管理、统一业务管理、统一药品采购管理、统一财务管理等措施，强化乡镇卫生院对村级卫生组织的指与和监督。2002年10月《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》发布以及2003年新型农村合作医疗试点工作后，全国范围的乡村卫生一体化管理工作得到了进一步深化和加强。2009年4月(中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见)中明确提出“有条件的农村可以实行乡村一体化管理”，刚刚发布的(关于加强乡村医生队伍建设的意见》也重点强调了“积极推进乡镇卫生院和村卫生室的一体化管理”。“实施乡村卫生服务管理一体化”、“进一步巩固和完善乡村卫生服务管理一体化”、“推进并完善乡村卫生管理一体化”等描述也频繁见诸省级农村卫生改革重大举措的报道或改革开放30周年农村卫生改革的回顾文献中。如甘肃省在全省范围内推行乡村卫生服务管理一体化，2004年以县为单位已达到87.41%，以乡为单位已达45%以上。上海从1995年启动镇村卫生机构一体化管理试点工作，2002年上海郊区52.89%的乡镇全面实施镇村卫生机构一体化管理，2005年全年70%镇村的医疗机构达到一体化管理。

毫无疑问，在乡村卫生一体化管理背景下的乡村医生队伍建设不应是乡村医生的自我发展，也不应是村卫生室的独立安排，而应是在一体化管理下的统

筹建设。乡村卫生一体化管理模式选择是确定乡村医生队伍建设路径的前提 人们常常将乡村医生年龄偏大、学历和技术水平偏低、后继乏人等作为乡村医生队伍的突出问题提出来，分开来看这些问题并采取对应措施无疑是思考乡村医生队伍建设路径的一种方式，相关文献也颇多。但从完善乡村一体化管理的体制机制角度探讨乡村医生队伍建设却极其有限，因此，要以完善体制机制建设为出发点和主体思路，寻求根本解决乡村医生队伍建设问题。

尽管人们已经认识到实施乡村卫生机构一体化管理可能带来许多优点，如“有利于农村三级医疗预防保健网的巩固和发展;有利于乡村卫生机构管理水平和技术队伍整体素质的提高;有利于新农合的巩固、完善和发展;有利于农村药品流通领域的管理和规范医疗行为;有利于乡(镇)村综合性医疗预防保健服务的落实。”但这些管理的综合效益不是一体化管理天然具备的，或者更严格地说，不结合实际情况对乡村卫生一体化管理内涵进行科学设计，这些综合效益不会出现，相反，还可能带来许多问题。尤其是由于乡村卫生一体化管理的主体往往在乡镇卫生机构，其在一体化关系中的优势地位所可能产生的道德损害问题不仅在20世纪90年代中后期乡村卫生一体化快速发展的时期被反复提出来，在2003年后农村卫生事业迅速推进的这些年仍然时有出现。被异化的一体化管理不仅不能促进乡村医生队伍建设，还可能给整个农村三级卫生服务网带来损害。

乡村卫生一体化管理的内涵包括体制层面和具体管理层面的内涵，前者指一体化的管理模式，后者指涉及业务、财务、药品、人员、报酬等方面的具体管理。

乡村卫生一体化管理模式主要包括两类。一是完全一体化管理，即严格体现乡镇卫生机构的政府举办性质，同时通过实现村卫生室和乡村医生对乡镇卫

生机构的隶属关系来达到完全一体化管理;二是称为平等主体一体化管理模式，即承认乡镇卫生机构与村卫生室是平等的民事主体，乡镇卫生机构由政府举办并作为事业法人，而村卫生室可以是企业法人、社团法人或个体工商户模式，乡村两级卫生机构之间没有隶属关系。

现实中乡村一体化管理可以采取不同的管理模式，也不一定严格实现所谓的完全一体化或平等主体一体化管理。不同类型的乡村一体化管理模式对乡村医生队伍建设也将带来不同的影响，但结合体制和具体管理层面的乡村一体化管理内涵设计是厘清乡村医生队伍建设路径的前提。在平等主体一体化管理模式下，乡村医生不隶属于乡镇卫生机构，乡村医生队伍建设属于本级机构的内部管理。以下着重讨论与完全一体化管理模式相关的问题。

在乡村卫生完全一体化管理的模式下，首先需解决乡村医生的隶属关系问题。根据 2004年1月1日实施的《乡村医生从业管理条例》，乡村医生须注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。村卫生室是乡村医生的执业场所，乡村医生变更执业的村医疗卫生机构须办理变更注册手续。从劳动关系的角度对乡村医生的隶属关系进行认定，乡村医生应由乡镇卫生院或社区卫生服务中心聘任并向乡村医生发放报酬，那么乡村医生(劳动者)与乡镇卫生院或社区卫生服务中心(用人单位)之间存在劳动关系，即管理和被管理、支配和被支配的隶属关系。人力资源结构复杂是乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的难点

确定乡村卫生一体化管理模式是乡村医生队伍建设的重要前提，具有一定的导向意义，但这还不足以给出乡村医生队伍建设的具体路径。由于乡村医生队伍属于卫生人力资源范畴，有必要分析乡村卫生一体化管理框架下的人力资

源结构。

乡村卫生完全一体化管理虽然能在一定程度上缓解原先条件(乡村医生隶属于村卫生室)下难以实现的乡村医生在乡镇范围不同村卫生室之间的调配问题，但随着社区卫生服务在我国城乡范围的快速推进，乡镇卫生院或社区卫生服务中心承担的基本医疗和公共卫生职能普遍增加，规范性要求也不断提高。在东部发达地区，外来人口大量流人给社区卫生工作尤其是传染病的防控工作带来极大压力。在这样的背景下，乡镇卫生机构普遍面临人力资源短缺，编制短缺成为突出问题，尽管有一定的历史遗留因素，但乡镇卫生机构或社区卫生服务中心大量使用非在编人员的现状仍是该问题的集中反映。没有乡村医生的配合乡镇范围的社区卫生服务也难以落实，笔者在上海进行的调研发现，乡村医生独立承担以及与社区卫生服务中心共同承担了大量基本公共卫生服务工作。而且在发达地区乡村医生中具有执业助理医师资格的比例也不断提高，笔者所在社区卫生服务中心聘任的乡村医生中具有执业助理医师资格的比例达到50 %，具有执业助理医师资格而在村卫生室工作的乡村医生并不适用《乡村医生从业管理条例》。此外，包括乡镇卫生机构人员下沉以及有资质的乡村医生向上流动的人力资源安排也使编制瓶颈进一步凸现。

乡村医生隶属于乡镇卫生机构后乡镇卫生机构的人力资源结构是较复杂的，除原有在编和非在编人员之分，还有乡村医生与原乡镇卫生机构人员之分，以及还可能有乡村医生中是否具有执业助理医师之分。而且，在2008年1月1日《中华人民共和国劳动合同法》实施后，在成本压力下通过劳务派遣的形式(非在编人员与劳务派遣公司签订劳动合同，而不是与乡镇卫生机构签订劳动合同，由劳务派遣公司集体派往乡镇卫生机构服务)使用非在编人员往往成为乡镇卫生

院或社区卫生服务中心的选择，虽然劳务派遣这种新的用工形式在满足用人单位灵活用工、促进就业方面起到一定的积极作用，但这无疑进一步增加了乡镇卫生机构人力资源结构的复杂性。国家对劳务派遣的规范性要求日益提高，2008年9月18日出台的(中华人民共和国劳动合同法实施条例》在劳动合同法基础上对劳务派遣又做了进一步具体规定。

显然，乡村卫生一体化管理下的乡村医生队伍处于复杂的人力资源结构中，这不仅对乡村卫生一体化管理提出了更高的要求，对乡村医生队伍建设本身也是一个难点问题。与乡村一体化内涵有机整合的激励制度安排是推动乡村医生队伍建设的关键

在确立乡村医生隶属关系后(乡村卫生完全一体化管理模式)，要从根本上推动乡村医生队伍建设，关键在于充分认识乡镇卫生机构外部环境的变化，围绕乡镇或社区卫生服务的功能落实，统筹乡镇卫生院或社区卫生服务中心内部的人力资源结构，并建设与之相应的有效激励制度。

首先，注重乡村一体化管理下业务一体化与激励安排的有机结合。在明确乡镇或社区卫生服务的功能定位特别是乡村医生“守门人”角色的定位和社区诊断的基础上，合理组建和在全乡镇或社区范围配置社区卫生服务团队，乡村医生在社区卫生服务团队的框架下展开业务工作。激励制度依据团队工作的整体绩效以及乡村医生所承担具体团队工作的绩效进行设计，而不是基于团队工作人员的编制和身份。这也是应对一体化框架下复杂人力资源结构的适宜策略。目前在一些地区的乡村一体化管理中已经将乡镇卫生机构聘任的乡村医生在管理上与非在编人员接轨。由于原乡镇卫生机构非在编人员逐渐出现向劳务派遣

模式的改变，劳务派遣用工中存在的同工不同酬的问题已经受到关注。乡镇卫生机构在编与非在编人员之间待遇等方面的差距给非在编人员稳定性带来的问题是否会出现在隶属于乡镇卫生机构的乡村医生中尚难预料。但站在乡村卫生一体化的角度，根据乡镇范围卫生服务的全局统筹安排各类人力资源，建立不基于身份(编制)而基于岗位和责任的激励制度，符合事业单位人事分配制度改革方向，也是保证包括乡村医生队伍在内的人力资源队伍稳定性的科学选择。

其次，加强乡镇卫生机构整体的财务管理，为激励制度建设提供总量充分和结构清晰的资金支撑。科学分析乡村卫生一体化后乡镇卫生机构整体筹资来源和结构，包括新农合资金、实施药品零差率后的政府补贴、以及已经确定的政府购买公共卫生服务的资金。并结合国务院关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位和其他事业单位实施绩效工资的最新政策，积极稳妥地推进激励制度的建设。

此外还有几方面的问题需要注意，一是应注重乡村医生报酬水平和结构设计及其对乡村医生队伍的影响，充分考虑一体化前后乡村医生收人水平和结构的变化，注意基本医疗和公共卫生服务结构的考核和客观评价(如以信息化为支撑)。二是要建设促进流动的激励制度安排，充分利用一体化管理为乡村医生提供更大流动空间，实现乡村医生在不同团队和不同村卫生室之间的统筹安排，包括乡镇卫生机构人员的下沉以及乡村医生的上调。三是要加强一体化管理后乡村医生激励制度建设的宣传，这不仅有利于稳定在职乡村医生队伍，也有利于吸引人才解决乡村医生队伍的可持续发展问题。

【参考文献】

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篇2：关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考

1 现状

林甸县下辖4镇4乡3个林、牧、苇场,83个行政村,552个自然屯,总人口27.1万人,其中农村21万人。全县共有各级各类医疗卫生机构127个,其中:乡镇卫生院8所,村卫生室83个,医务人员409人(乡镇卫生院176人,乡村医生233人),乡、村两级医疗机构承担着全县农村的基本医疗、公共卫生服务和预防保健等工作。在实施乡村卫生服务一体化管理之前存在四个问题:一是布局不合理。“以家代室”,“一少一多”的现象突出,“一少”就是绝大多数村卫生机构一室一人,独立经营,服务能力有限;“一多”就是有的一村多室,无序竞争。二是医疗条件差。大多数村卫生室的房屋破旧,医疗用房面积狭小,达不到标准化要求;基本医疗设备陈旧,而且不足,技术水平低,严重影响着服务能力的提高。三是管理不规范。药品保管尤为突出,过期、失效药品不能及时处理,药品储存环境和保管条件差,购药渠道不正规,威胁着群众用药安全。四是承载力有限。由于受布局不合理和医疗条件的影响,落实农村基本公共卫生服务的难度大、成本高;新型农村合作医疗门诊统筹难以达到方便快捷的要求等等。因此,如何进一步健全、完善和规范农村三级卫生服务网络,认真实施乡村卫生服务一体化管理,切实为广大人民群众提供便捷、优质的医疗卫生服务,成为新时期医改工作需要解决的问题,更成为县委、县政府加快提升民生质量的一项重要工作任务。

2 主要做法

在调查研究的基础上,县卫生局多次召开医改推进工作座谈会,认真研究探讨实施乡村卫生服务一体化管理的方法、步骤,核心和焦点是解决村卫生场所及基础设施建设、村医整合及管理、卫生信息资源整合及综合利用等相关问题。在反复研究讨论的基础上,最终决定采取“六化”措施,稳步推进林甸县“乡村卫生服务一体化管理”工作。按照“六化”措施,在四合乡新生村、三合乡建设村等7个村卫生室先行试点的基础上,林甸县于2012年11月,在全县83个行政村全面推开乡村卫生服务一体化管理。为保障村卫生室正常运行,县财政每年为每个村卫生室支付2.5万元用于村卫生室的取暖等运行费用,并纳入财政预算。

2.1 深化产权改革,推进房屋公有化

建设标准的村卫生室房屋是实施乡村卫生服务一体化管理的前提。林甸县卫生局积极筹措资金,争取市、县两级政策支持,充分利用世行项目资金,加快实施“一村一所”建设步伐,利用两年的时间,共投资1162万元(市、县投资比例为5:5),建成83个村卫生室业务用房,总建筑面积8715m2,实现了一村一所全覆盖的目标。建成后的村卫生室面积均达到105m2以上,设有“四室一房一厅”(诊疗室、处置室、观察室、预防保健室、药房和静点大厅),房屋产权公有。同时,还为每个村卫生室投入资金1.7万元配备办公桌椅、微机、打印机、液晶电视、DVD播放器、消毒锅和雾化器等必要的医疗和办公设备,共计投入资金141.1万元。在村卫生室建设的基础上,同步加大乡镇卫生院的改造力度,2012年,投资148万元对四合乡卫生院进行了全面改扩建,新增住院床位20张。2013年,计划再改造4所乡镇卫生院,用3年的时间将8所乡镇卫生院业务用房全部改造完成。

2.2 创新用人机制,推进人事制度化

人事制度改革是实施乡村卫生服务一体化管理的关键。改革原来的用人制度,村卫生室负责人采取任命制与聘用制相结合,从乡镇卫生院选派业务能力较强的医务人员,充实到村卫生室担任负责人,也可由乡镇卫生院根据考核,在素质好、能力强和威望高的村医中聘用临时负责人。对全县乡村医生进行全面整合,根据村型大小与服务人口数量合理调整人员分配,统一纳入乡村卫生服务一体化管理。凡纳入乡村卫生服务一体化管理的乡村医生,全部实行聘用制,由乡镇卫生院颁发聘书并签订协议书。工资在《黑龙江省乡村卫生服务一体化管理实施方案》规定的门诊统筹和一般诊疗费总额预付款、公共卫生服务补助、基本药物补助和基本公共卫生项目补偿等四项补助中获得,人均年收入在2万元左右。对不愿意参加乡村卫生服务一体化管理的乡村医生可以自动退出,提出申请并办理相关手续。如有意愿继续从事医疗服务工作的,可按相关规定为其办理个体诊所。县卫生局与各乡镇卫生院签订委托书,委托乡镇对辖区内村卫生室统一管理,各乡镇卫生院院长是村卫生室的法人,实行责权统一。

2.3 构建网络平台,推进管理信息化

网络信息化管理是推进乡村卫生服务一体化管理的有效途径。坚持以信息化推进乡村卫生服务管理一体化,协调市级投入资金570万元,建设了新型农村合作医疗、基层医院信息系统(HIS)和公共卫生信息系统,打造覆盖县、乡、村三级医疗机构的网络平台,整合分散的信息管理系统,实现信息共享。借助这一平台,全县新型农村合作医疗定点医疗机构实现了“一卡通”和即时结报,公共卫生系统实现了电子健康档案、计划免疫、妇幼保健和慢性病管理的信息化,基层HIS则实现了基础数据维护、门诊收费管理、门诊发票管理、电子处方管理、电子病历管理、药品进发存管理、药品目录管理、诊疗目录管理和综合查询与分析等功能。

2.4“三管一统”,推进财务管理统一化

财务规范管理是实施乡村卫生服务一体化管理的重要保障。乡镇卫生院对村卫生室实行“三管一统”,即:管台账、管药价和管现金,统一财务管理。村卫生室的日常费用、村医工资由乡镇卫生院核定审批,真正实现“村财乡管村用”。村卫生室设立报账员,实行财务报账制度,按照财务制度的要求,做到账款、账表和实物统一,日清月结,达到财务管理的规范化。同时,对村卫生室的物品,如房屋、设施和办公用品等清理作价、登记造册和统一管理。

2.5 统一药械管理,推行基本药物制度

加强对村卫生室药品购置、销售和药械管理的指导和管理。从2012年3月1日起,村卫生室全部实施基本药物制度,实行药品“零差率”销售,非基药全部下架,县卫生监督所及各乡镇卫生院对村卫生室基本药物制度实施严格的监督与管理,规范村卫生室用药,抗生素、激素类药物使用情况等,村卫生室所需药品由乡镇卫生院按照村卫生室申请统一报批、统一采购、统一配送和统一结算,确保药品质量,保障药品使用安全,切实减轻群众医药费用负担。同时,加强对村卫生室人员合理用药的教育、培训和日常监督管理。

2.6 完善考核体系,推进收入分配绩效化

绩效考核是推进乡村卫生服务一体化管理的重要手段。坚持按岗定薪、易岗易薪、多劳多得和优绩优酬的原则,建立科学、合理和规范的绩效考核管理体系。分解落实工作目标,将基本医疗、基本公共卫生、妇幼保健和计划免疫等工作任务细化到个人,并根据工作任务完成质量,分档次兑现绩效工资;建立常规考核、专项考核与量化考核相结合的新机制。常规考核主要是由乡镇卫生院对村卫生室实行季度考核与年终考核相结合,村卫生室内部实行月考核制度;专项考核主要是对单项开展的业务工作进行专项考评,并将考核结果纳入到总体的绩效考核评价之中。量化考核主要是依据职工个人工作量和贡献大小进行分配。同时将考核结果作为乡村医生获得报酬、岗位调整和表彰奖励的依据,真正做到奖优惩劣。县卫生局每季度对乡镇卫生院进行一次考核,乡镇卫生院每月对村卫生室进行一次考核。

3 运行模式

针对乡、村两级卫生服务网络弱化、管理不到位以及人员综合素质不高的实际,在推行乡村卫生服务一体化管理的同时,林甸县卫生局还积极采取措施,加强对乡村两级卫生机构的管理,提高人员业务素质,大力改善百姓就医环境。

3.1 加强院、室管理

由县卫生局下发委托书,委托乡镇卫生院对村卫生室进行全面管理,并同乡镇卫生院院长签订责任状。村卫生室法人全部由乡镇卫生院院长担任,实行责权统一。同时制定和完善相关制度和绩效考核办法,严格约束乡、村两级卫生机构的服务行为。

3.2 强化业务培训

对村医进行医德医风、公共卫生服务、基本药物和中医中药等相关知识的全面培训;鼓励乡村医生参加学历教育,全县有74名村医参加中等专业学历教育;各乡镇卫生院利用召开乡村医生例会等形式,培训相关医学防病知识,并采取“送出去,请进来”的方式,选派一批素质高的技术骨干到上级医院进修学习,邀请县医院的内、外、妇、儿医生到乡镇卫生院进行临床指导;以“服务群众,奉献社会,造福百姓”为宗旨,鼓励各乡镇卫生院采取为敬老院提供免费体检等多种形式培养高尚的职业道德情操。

3.3 规范执业行为

严格要求从业人员持有资格证。村医须具有乡村医生执业资格证、执业助理以上执业资格证;村卫生室要有医疗机构执业许可证。规范村卫生室执业行为,切实加强了重点部位、重点环节管理,确保医疗安全。做到看病有登记(门诊日记)、用药有处方、输液有许可、收费有标准、公共卫生服务有台账、进药有凭证、转诊有记录和管理有系统。每月及时向乡镇卫生院报送月财务报表和药品统一配送采购计划表。

3.4 完善管理制度

为保证乡村卫生机构规范运行,林甸县卫生局建立和完善了乡村卫生服务一体化管理制度。一是建立人员管理制度,规范执业人员的聘用和岗位培训,村医实行一年一聘,每年业务培训不少于45天。二是建立财务管理制度,规定乡镇卫生院对村卫生室收支实行统一管理,单独核算。乡镇卫生院设立会计1名,村卫生室设兼职记账员1名,乡镇卫生院对各村卫生室设立总账,收支明细账和财产物资明细账,村卫生室设现金日记账,财产物资明细账。三是建立公物管理制度,对村卫生室药房、药品、医疗器械及固定资产进行严格管理。四是建立诊疗服务制度,对医疗器具消毒灭菌、诊疗操作流程、诊疗登记和处方进行规范管理。先后投资91万元,为乡镇卫生院和村卫生室订制了宣传图版和制度图版,统一制度上墙。

3.5 推行服务券制度

林甸县创新公共卫生服务方式,改变传统资金支付方式,推行服务券管理模式,群众凭服务券免费享受公共卫生服务,截至目前共发放孕产妇及儿童保健券2000余人份,慢病服务券3万余人份;建立纸质居民健康档案19万份,建档率为90%,电子健康档案130026份,电子建档率为65%。林甸县11个基本公共卫生服务项目有序推进,群众受益点逐步增多,受益面和受益率不断扩大,百姓的满意率快速提升,政府在公共卫生上的投入达到了预期的效果。

4 主要成果

通过实行乡村卫生服务一体化管理,村卫生室建设得到全面加强,服务能力得到明显提高,百姓就医得到了真正的实惠。

4.1 村卫生室服务条件明显改善

改造后的村卫生室环境优雅、设施配套、管理有序。卫生室面积均达到105m2以上,设有“四室、一房、一厅”,并配备了电视、光盘等宣教设备。静点大厅可容纳20人同时进行输液,居民在进行输液的同时可接受健康教育。村卫生室统一外观标识,统一上墙制度,统一基本医疗和公共卫生基础性台账资料,增加了诊疗设备投入,农村基本医疗和公共卫生服务和以前相比有了很大程度的改观。

4.2 乡、村两级卫生机构综合服务能力全面提升

乡村卫生服务一体化管理实施后,乡、村两级卫生服务实现了优势互补,乡镇卫生院不仅能够对村卫生室实施有效的管理,而且对村卫生室一般诊疗行为和公共卫生服务能够进行经常性的业务指导,大大提高了乡村卫生服务质量。同时,乡村卫生服务一体化管理的实施,为落实农村基本公共卫生服务提供了保障,基本上做到了有资金、有项目、有人员、有设备、有协议、有考核和有奖惩,政府购买、百姓受益,促进了农村公共卫生服务均等化,保证了群众诊疗的公平性和可及性。目前,十大类41项基本公共卫生服务项目全部落实,全县建立健康档案19万份,建档率为90%,并正在积极探索基于慢性病防治为核心的健康村创建试点工作,进一步提高百姓的健康水平和幸福指数。

4.3 基本药物制度的顺利实施得到了保障

乡、村两级卫生机构全部实施基本药物制度,实行药品“零差率”销售,同时卫生监督所及各乡镇卫生院加强对村卫生室基本药物制度实施的监督与管理,村卫生室所需药品由乡镇卫生院按照村卫生室申请统一报批、统一采购、统一配送和统一结算,不仅降低了虚高药价,减轻了群众医药费用负担,而且确保了药品质量,保障了药品使用安全。以前,某些乡村医生片面追求经济利益,用药不规范,甚至私自购买廉价药,再高价卖给老百姓,导致百姓的用药费用高,安全难以保障。实施基本药物制度后,统一了进货渠道,减少了中间环节,控制了虚高药价,百姓的医药费用真正降下来了。同时,县卫生局将426种国家基本药物和我省增加的基本药物的名称、剂量、产地和价格做成公示版,在村卫生室上墙公示,百姓用药清晰明了,花多少钱自己就能算出来。

4.4 群众“看病难、看病贵”矛盾有效缓解

乡村卫生服务一体化的实施,切实为群众提供了安全有效、方便廉价的基本医疗和公共卫生服务。新建卫生室选址综合考虑地理交通、技术力量和服务半径等问题,村民家到村卫生室就是几分钟的路程,既方便又快捷。同时,乡村医生还可以为年老体弱、行动不便的患者提供上门服务。建成后的标准化村卫生室全部开展新型农村合作医疗门诊统筹,百姓在家门口的村卫生室就能实现看病、买药划卡报销。农民看病诊疗费、注射费和往诊费取消了,进县城看病的路费和食宿费用也省了。有人算过一笔账,以前百姓常用的抗生素类药剂头孢呋辛在乡村医生家中点一针需要35元钱左右,现在使用基本药物也就是15元左右,再报销70%,百姓只花4～5元钱就能看病了。新闻媒体形象地把村卫生室称之为18万农民的“健康保姆”。

4.5 乡镇卫生院的收入明显增加

实施乡村卫生服务一体化管理后,由于乡镇卫生院和村卫生室管理比较规范,看病报销比较便捷,百姓在乡村诊疗的人数明显增多,真正实现了小病不出村,常见病不出乡镇。同时,自2013年开始,林甸县还修订完善了新型农村合作医疗报销补偿方案,提标扩面。参合农民在乡镇卫生院及村卫生室门诊就医,报销比例由原来的65%提高到70%,最高报销额由原来的60元提高到100元。在乡镇卫生院住院治疗,报销比例由原来的85%提高到90%,最高报销额由原来的8万元,提高到了10万元。对在治疗过程中使用中成药以及使用针灸、牵引等适宜技术治疗的,在报销时提高10个百分点,对70周岁以上参合老年人住院报销时提高5 个百分点的补偿。通过对三合乡、红旗镇实施乡村卫生服务一体化管理后一个月的门诊量、住院患者及业务收入进行了统计分析。这两个乡镇门诊患者和住院患者与去年同期相比增加了1倍以上,业务收入分别增加了26%和33%。

5 几点思考

乡村卫生服务一体化管理是一项融政策性、技术性和社会性于一体的农村卫生管理体制改革,符合国家医药卫生体制改革精神,受到基层群众的普遍欢迎。但是,要确保改革成果,让群众持久受益,必须把握和处理好以下几个关系。

5.1 政府主导、财政支持是乡村卫生服务一体化管理运行成功的决定性因素

实行乡村卫生服务一体化管理的根本目的是规范基层医疗秩序,保证农村居民能得到安全、方便和价廉的预防医疗保健服务,持续改进居民健康。因此,必须强化政府职能,增加财政投入,为实施乡村卫生服务一体化管理提供基础保障。医疗卫生资源配置应体现政府主导原则,注意把乡村卫生服务一体化管理与基层医药卫生体制综合改革相结合,理顺管理体制,明确部门职责,要保证财政补偿到位,保证基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务业务经费足额到位。

5.2 确立乡镇卫生院作为乡村卫生服务一体化管理的主体地位

乡镇卫生院不仅是农村基本卫生服务提供的核心和主体,也是实现乡村卫生服务一体化管理的主要承担者,必须巩固和加强其管理主体的作用。要抓好基本建设和服务能力建设等基础工作,使乡镇卫生院医疗技术操作得到规范,公共卫生服务得到较好落实,综合管理水平得到提高。

5.3 实施乡村卫生服务一体化管理须保障好乡村医生的利益

把村卫生室纳入乡村卫生服务一体化管理,乡村医生利益会受到根本性的触动。解决其利益的保护问题,包括乡村医生身份、待遇和养老问题,是关乎乡村卫生服务一体化建设成败的关键因素。应充分考虑乡村卫生服务一体化管理前后乡村医生收入水平的变化,在权衡乡、村两级基本公共卫生服务工作任务和补助经费配额时,适当提高村卫生室的权重,增加乡村医生收入。

5.4 探索县乡一体化管理模式,实现县、乡、村三级卫生服务网络共同发展

借鉴乡村卫生服务一体化管理的成功做法,研究探索县乡一体化管理的新模式。总的目标设想是:以县医院为龙头,立足农村基层,坚持“机制同制,网络互通,资源共享,服务均等”的原则,围绕“一个平台”、“四个统筹”和“五个机制”,逐步建立起以“县院带乡院、资源要素共享”为核心的区域医疗卫生服务新格局,实现林甸县卫生事业的跨越发展。“一个平台”:县域卫生信息平台;“四个统筹”:技术设备统筹共享,人才资源统筹调配,资金投入统筹管理,医疗服务统筹衔接”。“五个机制”:医疗机构协作机制,卫生资源共享机制,卫生服务便民机制,基本药物监管机制,财务管理核算机制。以此推动我县医疗卫生事业全面发展,进一步解决好百姓“看病难”问题。

参考文献

篇3：关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考

［关键词］高校教材立体化建设立体化服务

立体化教材又被称为一体化教材或多元化教材，是以提供形式多样的教学资源、满足教师教学需求和学生学习需求为主要目的的优质资源集成。在数字化时代背景下，高校的教育教学模式日新月异，高校学生的学习方式日益多样化和个性化，高校教师的授课方式也在悄悄地发生变革。以此为契机，推进高校教材的立体化建设，对于出版社而言正合时宜。

一、立体化开发

1．知识诉求立体化

在当今知识大爆炸的时代，大学生在专业学习之外，会有更多的知识诉求，他们可能通过其他途径获得自己感兴趣的知识，以此完善自身的知识结构，为将来就业与职业生涯发展打下坚实的基础。高校教材的立体化建设，恰恰可以满足大学生对知识的立体化诉求。一个化学化工学院环境工程专业的本科生，有可能从小就对法学产生浓厚的兴趣，通过四年专业的学习，系统掌握环境工程学科领域的基础知识，同时辅修法学院的法学课程，在本科毕业时考取法学院环境法的硕士研究生。这样的人才，既有理论性的环境工程专业学科背景作为基础，又有应用型的法学知识作为支撑，职业发展前景看好。出版社在进行高校教材的立体化开发时，必须关注到大学生对知识的立体化诉求。

2．学习方法立體化

随着高校在校生个人电脑的普及，大学生的学习方法也随之发生变化，从原来单一的课堂听课、课后做作业、晚自习上图书馆等模式中解放出来，学习方法日益呈现出立体化的趋势。大学生学习方法的立体化，与高校教师的授课、指导方式多样化息息相关。随着现代教育技术在高校逐步推广，各种信息传递工具日渐普及，即时沟通变得更加快捷和有效。高校教师的教学也不再拘泥于传统的课堂授课，很多思想前卫、得风气之先的高校教师，早已尝试使用博客、微博、网络社区等平台与学生交流。大学在校生学习方法的立体化，促使出版社在进行高校教材开发时，必须更多地关注学生学习方法的革新，紧跟时代步伐，开发出适合学生学习需要、教师教学需求的教材。

3．培养方式立体化

在数字化时代背景下，远程教学、在线授课、在线考试等人才培养方式逐渐普及，高校的人才培养方式变得日益立体化和多元化。远程教育在读生占成人教育学历在读生总规模的比重相当惊人，2008年达到40%。立体化的人才培养方式充分尊重学生的学习兴趣和知识水平差异，在培养学习者的创新能力、实践技能等方面，具有独特的优势。高校人才培养方式的立体化，也促使出版社认真研究传统培养方式之外，新的培养模式下，新教材以何种形式呈现。

二、立体化出版

1．教材内容立体化

高校教材内容是为课程教学服务的，而传统高校教材，就是以满足知识传播为目的的纸质载体，但是，随着社会分工的日益明确，高校人才培养的目标也越来越明确，不同类型的人才，其培养方式也更加明细化。高校教材内容的立体化，就是为了适应这一个新的局面而孕育而生的。

高校教材内容的立体化，主要体现在知识型、理论型、技能型等区别上，不同专业的学生在同一门课程的学习上，有必要根据自身专业的特点及毕业后就业的实际情况，采用不同版本的教材。例如，同样是学习大学英语，体育训练专业的本科生应该修习体育英语课程，而旅游管理专业的本科生则应修习旅游英语。基于高校的实际需求，出版社在出版教材时可以考虑，针对不同专业在修习同一门课程时的差异，开发不同版本的教材，满足市场的需求。

2．功能层次立体化

我国的各大高校可分为高职高专、本科院校、独立学院等几大类。各类高校培养的学生，在定位上略有不同，体现出层次性特点。高校教材是为高校课程教学服务的，高校人才培养层次的立体化，先天地决定了教材在功能层次上的立体化。大学人才培养功能层次的立体化，是高校教材立体化建设的重要依据，也是高校教材立体化出版的基本出发点之一。同是大学计算机基础教材，高职高专的大学计算机基础教材就应该比本科院校的要更为浅近易懂，更能直接指导就业实践。

与此同时，高校还承担了相当大部分社会人员的在职培训职能，对在职人员的培训，同样体现了功能层次的差异性。在职人员的培训，与在校大学生在学习时间、学习方式、学习目的上均有重大差别。出版社在出版在职培训教材时，更加应该注重教材功能层次的立体化。

3．媒介形式立体化

当今时代数字技术飞速发展，出版行业传播媒介形式的立体化，对高校教材的出版同样产生了重大的影响。传统的纸质教材虽然具有自身的优点，但是仅仅依赖纸质教材，已经远远无法满足高校师生教与学的客观需要。传统纸质教材尽管科学、权威，但其罗列的知识理论难免陷入枯燥乏味的境地。在全新的学习模式下，教与学需要变得更加灵活，更加具有弹性，更加具有针对性和实用性。

在传播媒介形式立体化的背景下，纸质教材仅仅是教材立体化出版的一小部分，除此之外，还衍生出教学课件、多媒体音像制品、网络课程资源、试题库、网络服务平台等立体化的呈现形式。高校教师可以在这个平台上获得出版社提供的服务，也可以通过这个平台为学生答疑解惑，充分发挥平台的服务功能。

三、立体化服务

1．服务对象立体化

随着教材开发和教材出版的立体化，教材配套服务也相应的呈现出立体化的趋势。高校教材服务的立体化，首先表现在服务对象的立体化上。传统的高校教材出版，服务对象比较单一，主要集中为经销商、购买教材的读者等；所提供的售后服务也比较单一，主要为发书、调书、结账等。

开展高校教材的立体化建设，出版社的服务对象不再像原来这么单一，服务对象将更加立体化和多元化。第一，出版社必须将作者作为重要的服务对象，在新的出版模式下，出版社的编辑需要更多地介入作者的写作过程中，为作者提供读者方面的信息反馈。第二，出版社需要认真做好立体化教材的售后服务工作，为教材的使用者（高校师生、购买教材的社会各界人士）提供优质高效的服务；有些服务可能是需要收取费用的，但即便是不收取任何费用的服务项目，出版社也应兢兢业业地加以履行。第三，出版社需要做好经销商的服务工作，更多新的教材衍生产品或许意味着需要付出更多、更繁琐的服务，如何做好与经销商的分工，做到风险共担、利润共享，值得认真思考。第四，出版社应该认真听取教材使用者（高校师生、购买教材的社会各界人士）的声音，再版修订时融入作者合理的意见。

2．服务平台立体化

服务工作是高校教材立体化建设至关重要的一环，忽视服务工作，很可能会让整个全局工作功亏一篑。在传统的高校教材出版模式下，出版社的网站一般都承担教材的宣传职能，同时提供教材订购服务，仅此而已。此时出版社的对外服务具有平面化的特点，服务工作不够科学、系统，很难在高校教材立体化建设中承担起应有的作用。

在高校教材立体化开发的模式下，出版社网站依然是教材服务的最重要平台。网站是出版社发布各种教材信息、宣传教材产品、提供多样化媒介教材下载服务、提供在线阅读测试服务、承接教材订购服务的一个重要平台，同时也是沟通作者、编辑、教材使用者的重要平台。除了网站平台外，出版社还应辅助建设电话服务平台、电子邮件服务平台、函件服务平台等，多个平台同时有序运行，共同打造立体化的服务平台。

3．服务功能立体化

出版社高校教材立体化建设工作的核心，并不在于教材介质形式的立体化，而在于教材出版服务的立体化。能否做好教材的立体化服务，是整个教材立体化建设工作能否成功的关键。把纸质教材销售出去并送达高校师生手里不是出版社教材服务的完结，而恰恰是服务的开始。

读者可以登录出版社网站，详细了解教材的信息，免费观看部分教学课件、免费阅读教材部分章节，在决定购买教材后，可以通过在网站上直接下订单，也可以通过电话、邮件等方式来订购教材。教材送到消费者手中后，出版社教材服务工作的重心将从之前的教材开发转向教材资源的增值服务。高校师生在使用教材的过程中，可以凭借随教材附赠的客户码随时到出版社的网站上下载教学课件、电子版多媒体音像资料、网络课程资源等。同时，可在网站上享受在线题库测试服务等，还可以登录网站社区，在专门版块发帖提问，教材作者、出版社编辑将视情况对提出的问题及时进行答疑解惑。

高校教材立体化建设是顺应数字化时代的要求，充分依托现代教育技术，打破以往主要以单一的纸质教材为知识传播载体局面的一种大胆尝试。高校教材的开发和出版，其初衷是走进高校，为广大高校师生的教与学服务。出版社在提供教材产品和增值服务的同时，收取一定的费用，以维持合理的出版利润。在数字化时代和知识经济时代的双重背景下，高校教材出版面临重大的转型，这既是发展的契机，更是艰巨的挑战。能否在高校教材的立体化建设上谋求突破，是广大的高校教材出版社，尤其是大学出版社的重要课题，值得我们认真探索和深思。

（作者单位：广西师范大学出版社）

参考文献

［1］赵志强.高校立体化教材建设思考［J］.北京印刷学院学报，2005（1）.

［2］张映光.试论立体化教材建设［J］.中国大学教学，2006（3） .

［3］余胜泉.Elearning时代高校教材的立体化出版［J］.中国大学教学，2009（2）.