城镇居民基本医疗保险报销程序

2024-06-12

城镇居民基本医疗保险报销程序（精选14篇）

篇1：城镇居民基本医疗保险报销程序

城镇居民基本医疗保险报销程序

参保患者出院后，需在每月1日前将①病历首页复印件（需医院医保科盖章）、②出院小结、③住院费用收据、④住院医疗费用明细（一日清单）、⑤医保现金交款单复印件、⑥出院证、⑦身份证复印件交到社区，进行相关登记。

每月5日前，各社区将相关材料及表册上报区医保办。

每月5日—10日，区医保办审核相关票据，核算报销金额。

每月12日—15日，上报市医保中心审批。

次月上旬，支付报销费用。参保患者需持本人身份证到区医保办领取。

统筹基金的支付范围和起付标准

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由本市医疗保险管理中心统一管理，统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5％；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8％；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11％；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按95％支付；其余部分自付。

农村合作医疗是社会福利的一种，比较便宜，是最基础的保障。但是保障范围有限，是不可以报销全部的医药费的。

报销的比例根据用药的情况，检查的类型和入住院的等级有关。首先，因意外造成的住院费用是不可以报销的。其次，A类药品可以全部报销，B类药品报销80%，C类药品不能报销。再次，较新型的技术，比如X光、CT、核磁共振等，也是不能报销的。最后，假如入住3甲医院，会有2000元的起付线，这2000元是不可以报销的。

不足的部分由商业保险补充，可以达到全方位的医疗保障。具体的险种类型包括意外伤害医疗保险，住院医疗保险和重大疾病保险。

意外伤害保险可以报销因为意外事故导致的医疗费用。

住院医疗保险可以报销城镇居民医疗保险不报的那部分自付费用。

篇2：城镇居民基本医疗保险报销程序

城镇居民基本医疗保险报销比例是多少?

一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%;一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

篇3：城镇居民基本医疗保险报销程序

关键词：结算单制作,函数公式编辑,格式优化

城镇居民基本医疗保险网络系统在我市还没有正式启用, 对城镇居民医疗费用报销的计算过程非常烦琐, 且手工计算很难保证计算的准确度, 影响了社保资金的支付和参保患者的利益。运用Excel强大的计算功能和图表功能, 可以准确、快捷地计算各种不同条件下的报销额度, 从而大大提高工作效率和准确性。

本文中的运算全部利用Excel函数来完成, 只要把基本数据录入“录入信息”工作表, 报销结算单的填制与计算将在“打印结算单”工作表自动完成。制作模板共运用10个函数, 分别是IF、OR、SUM、AND、ROUND、TEXT、INT、TODA、RIGHT, [dbnum2] 。现分别说明公式的建立过程。

一、介绍三级医院城镇居民基本医疗保险的报销规定

(1) 报销阶段是在同一个年度内。 (2) 在一个年度内首次和第二次住院的, 起付线标准是600元, 同年度内第三次及以上住院不再设起付标准。 (3) 扣除自费的医疗费用。 (4) 统筹支付比例为50%。 (5) 同一年度内, 多次住院费用累计报销。 (6) 中小学阶段学生、少年儿童最高报销限额为5万元, 老年城镇居民、一般城镇居民最高报销限额为3万元。 (7) 门诊大病医疗补助, 门诊紧急治疗后转住院的, 经门诊紧急抢救无效死亡的, 其医疗费用按住院规定报销。

二、信息录入工作表的建立

启动Excel程序, 新建工作簿并命名为“城镇居民报销模板”, 然后将工作表Sheet 1命名为“录入信息”。并分别在单元格A1至A11、E1、E2、合并C1至C2后依次输入如图1所示的内容。

1.在录入信息时, 性别栏B2分别用1和2代码表示

(1- 男, 2-女) , 人员类别栏B7分别用1、2、3、4代码表示 (1-中小学阶段学生, 2-少年儿童, 3-老年城镇居民, 4-一般城镇居民) 。为防止录入错误, 把上述代码表示的内容分别以插入批注的形式在B2、B7中表示出来。

2.按照三级医院对城镇居民基本医疗保险报销起付线的不同, 计算报销费用。在单元格G1中插入批注“首次和第二次住院的, 起付线标准是600元”。并在单元格G1中输入:“=ROUND ( ($B$10- (SUM ($C$2:$C$11) +SUM ($D$2:$D$11) ) -600) *50%, 1) ”。在单元格G2中插入批注“第三次及以后住院, 无起付线”。并在单元格G2中输入:“=ROUND ( ($B$10-SUM ($C$2:$C$11) -SUM ($D$2:$D$11) ) *50%, 1) ”。同时选中G列, 单击“格式”下拉菜单, 隐藏G列。

3.根据三级医院对城镇居民基本医疗保险上述7种报销规定, 分别在各种不同条件下, 计算报销费用。在单元格B11中输入:“=IF (AND ($G$1+$F$1>50000, OR ($B$9={1, 2}) , OR ($B$7={1, 2}) ) , 50000-$F$1, IF (AND ($G$2+$F$1+$F$2>50000, $B$9<>{1, 2}, OR ($B$7={1, 2}) ) , 50000-$F$1-$F$2, IF (AND ($G$2+$F$1+$F$2<=50000, $B$9<>{1, 2}, OR ($B$7={1, 2}) ) , $G$2, IF (AND ($G$1+$F$1>30000, OR ($B$9={1, 2}) , OR ($B$7={3, 4}) ) , 30000-$F$1, IF (AND ($G$1+$F$1+$F$2>30000, $B$9<>{1, 2}, OR ($B$7={3, 4}) ) , 30000-$F$1-$F$2, IF (AND ($G$1+$F$1+$F$2<=30000, $B$9<>{1, 2}, OR ($B$7={3, 4}) ) , $G$2, $G$1) ) ) ) ) ) ”。

这样就完成了“信息录入”工作表的设置。三级医院对城镇居民基本医疗保险在各种不同情况下, 医疗费用的报销就非常简洁地解决了。

三、打印结算单工作表的建立

完成了“信息录入”工作表的设置, 并在所对应的项目中输入城镇居民住院信息及各项费用, 希望在“打印结算单”工作表中全部自动填充并将小写报销额转换为大写金额。这就需要对“打印结算单”工作表进行设置。将工作表Sheet 2命名为“打印结算单”, 并在单元格内依次输入如图2所示的项目。

为了使“报销日期”显示的永远都是当前日期, 需要对单元格进行设置。合并单元格J7至L7。并输入:“=TODAY () ”。

在单元格B2中输入:“=录入信息!B1”。

在单元格D2中输入:“=IF (录入信息!B2=1, "男", IF (录入信息!B2=2, "女", "") ) ”。

在单元格F2中输入:“=IF (录入信息!B3="", "", 录入信息!B3) ”。

合并在单元格H2至I2, 并输入:“=IF (录入信息!B4="", "", 录入信息!B4) ”。

合并在单元格K2至L2, 并输入:“=录入信息!B5”。

合并在单元格B3至D3, 并输入:“=IF (录入信息!B7=1, "中小学阶段学生", IF (录入信息!B7=2, "少年儿童", IF (录入信息!B7=3, "老年城镇居民", IF (录入信息!B7=4, "一般城镇居民", "") ) ) ) ”。

合并在单元格H3至L3, 并输入:“=IF (录入信息!B6="", "", 录入信息!B6) ”。

合并在单元格B4至E4, 并输入:“=录入信息!B8”。

合并在单元格J4至K4, 并输入:“=录入信息!B10”。

合并在单元格I5至J5, 并输入:“=录入信息!B11”。

在单元格K5中输入:“="第"&录入信息!B9&"次"”。

为了使小写“报销费用”金额转换为大写合计金额, 要利用Excel函数对单元格进行公式设置。

合并在单元格C5至G5, 并输入:“=IF ( (I5-INT (I5) ) =0, TEXT (I5, "[dbnum2] ") &"元整", IF (INT (I5*10) -I5*10=0, TEXT (INT (I5) , "[dbnum2] ") &"元"&TEXT ( (INT (I5*10) -INT (I5) *10) , "[dbnum2] ") &"角整", TEXT (INT (I5) , "[dbnum2] ") &"元"&IF (INT (I5*10) -INT (I5) *10=0, "零", TEXT (INT (I5*10) -INT (I5) *10, "[dbnum2] ") &"角") &TEXT (RIGHT (I5, 1) , "[dbnum2] ") &"分") ) ”。

为了避免不小心移动或破坏工作表及函数公式, 应对工作表进行保护。

分别两次选定“信息录入”, “打印结算单”工作表, 单击【格式】菜单的【单元格】, 在【单元格】对话框“保护”选项卡中勾选“锁定”、“隐藏”, 单击【确定】。

同时, 在“打印结算单”工作表中, 单击【工具】菜单的【保护】子菜单的【保护工作表】, 在【保护工作表】对话框中输入密码, 单击【确定】。

在“信息录入”工作表中, 选定需要开放的单元格区域 (如B1至B10, C2至D11, F1至F2单元格) , 单击【格式】菜单的【单元格】, 在【单元格】对话框“保护”选项卡中取消勾选“锁定”、“隐藏”, 单击【确定】。然后单击【工具】菜单的【保护】子菜单的【保护工作表】, 在【保护工作表】对话框中输入密码, 单击【确定】。

篇4：城镇居民基本医疗保险政策分析

关键词：医疗；分析；居民

中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）03-0013-02

城镇居民基本医疗保险这一政策的实施体现了现代社会公平正义的理念，完善了国家保障全体公民的利益的目标，维护了社会的稳定。为了进一步理解这一具体的政策，笔者从投入—产出导向式的社会政策分析框架进行了分析。

一、投入—产出导向式的社会政策分析框架

在社会政策实践领域，研究者或评估者通常要对不同的政策方案或决策议案进行评价分析，以最终做出恰当的选择。在建立社会政策分析框架的过程中，通常的分析方法主要包括理性目标分析和过程分析两种，社会政策分析框架的建立要从政策实践具体过程的基本维度来进行。

美国学者D.伊特瑞迪斯就社会政策分析提出了一种投入—产出模型。在一个特定的国家或社会，意识形态和国家目标被设定为价值输入部分，并成为发展实践的目标，为实现这些目标，政府需要通过一系列制度安排，最后分配机制使公民福祉水平达到一个预期的水平。

在他的模型中，理想社会、制度安排和分配产出三部分是相互联系的，整个模型呈现一种循环结构。理想社会指一个国家或政府指定的要达成的社会目标，一般体现在比较宏观的社会价值观和意识形态；制度安排主要指为了实现社会目标指定的政治、经济和社会方面的制度，包括资金来源渠道、输送渠道、保障对象的选择等；分配是指具体的资源等福利的分配措施，以此缩小社会成员间的差距，实现社会中所有公民福祉的改善。

二、社会政策分析框架的应用

政策分析的模式客观上说只是一种理论上的探讨，是一种标准化与抽象化后的结果，在现实社会中，社会政策的运行是比较复杂的，按照上述各模块一步一步执行某一社会政策几乎是不现实的。笔者在此运用上述模型对城镇居民基本医疗保险做一个初步的解读与分析，供大家参考。

（一）社会医疗保险与社会价值理念。

综观各社会政策的发展历程，每个时期政策的制定实施必然基于当时的国情，政策的制定与政治、经济和社会的发展是密不可分的，尤其是社会价值理念的影响更甚。社会政策体现社会价值理念，同时社会价值理念对社会政策的导向作用也不可忽视。

新中国成立以来，在计划经济时期，社会的主导思潮是传统的马克思主义倡导的那种社会主义理念，阶级是社会公敌，各行各业都要进行阶级斗争以实现社会平等，它强调无产阶级的基本权利，这是一个注重消灭阶级划分的年代。在社会保障和福利方面，建立的是城乡分割的医疗保障制度，在社会平等理念的促使下，国家保障政策更加注重保障群体的范围，保障水平较低。

随着经济改革和社会转型进程的加快，社会医疗保障政策也在不断完善，其发展更加符合国家发展目标和社会发展现状。同过去的社会医疗保障政策相比，现在的医疗保障政策体现出新的理念和取向。其一，强调社会的责任，主张以国家和社会为责任主体；其二，政府更加强调“以人为本”，突出了在实践中实现社会主义正义与公平的价值观；其三，在政策落实中，注重公开、公正和效率相结合的原则。从1998年的城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度再到后来的城乡医疗救助制度的相继建立，为了实现构建和谐社会，人人享有医疗保健的目标以及“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务”的战略设想，2007年国家启动了城镇居民基本医疗保险的试点，这是促进我国医疗保障体系不断完善的一个重要的转折点。它与城镇职工基本医疗保险以及新农合构成我国基本医疗保障体系的三大支柱。

（二）城镇居民基本医疗保险制度基础分析。

2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议决定启动城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月10日，国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从2007年在全国部分城市开始试点，到2010年在全国全面推开，从而建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

2007年开始启动的城镇居民基本医疗保险，其各项制度安排可以说都已经相当成熟。自改革开放以来经济平稳快速发展，见表1。

政治制度的发展也更加成熟，政府在医疗卫生领域的所扮演的角色更加多样化，可以概括为几下几点：一是调控计划者。政府在医疗服务领域进行资源、服务等的规划与设计，为政策实施做好准备，并在政策实施的过程中对通过一系列的法规政策和具体措施来限制、规范和引导医疗人员和医疗机构的行为，保障消费者利益。二是资助者。政府在医疗卫生领域提供资金用于基础设施建设和购买医疗器材或者政府提供其他方面的福利服务。三是购买者。政府为居民购买医疗保险，与医疗服务提供部门签订医疗服务购买契约，以此保障医疗服务的可获得性。

在社会制度的发展方面，具有中国特色的社会主义制度发展至今已经显示出了其巨大的优越性，我国基本医疗保障体系随着国家政策的制定而逐渐发展完善，形成了包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的具有本国特色的基本医疗保障体系。

从对城镇居民基本医疗保险政策的制度基础分析中看出，制度安排是国家目标和政策实施之间的桥梁，如果没有适合的制度基础，那么政策的实施就没有依托，更别谈国家目标的实现，国家目标就像一个城市规划，制度安排就是城市道路的建设，政策实施则是道路上奔驰的汽车，若是没有了马路谈何汽车的行驶。合适的制度安排政策的实施意义重大，从而可以达成国家目标。

三、结语

城镇居民基本医疗保险起步较晚，政策制定时社会保障体系已经经历了我国社会体制的各种变革而发展的较为成熟。许多具体实施细则的制定可参考城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，这是城镇居民基本医疗保险具有的一大优势。就其具体的实施内容来看，笔者认为其保障范围涵盖了城镇职工之外的其他城镇居民，有效保障了这一部分人的利益，体现了新时期公平正义的主题，缓解了诸多社会矛盾，当然，城镇居民的划定是以户口为基础的，城市里在校大学生和其他一些流动人口的医疗保险还有待进一步确定，不能忽视这部分人的利益，也不能让其重复参保，造成社会资源的浪费。其保险基金主要包括四个方面的来源，这是基本的资金来源渠道，随着我国经济、政治等的发展，可以拓宽其资金来源，同时也可以扩大已有保险基金的“再收入”，即参加其他金融投资方式，增大社保基金基数，有效利用社保资金的机会成本。其缴费标准和补助标准，笔者认为随着经济的发展和人均收入的增加均可向上“微调”，这样可以增大社会流动资金的总量，社会保险基金基数相应增加，帮助更多需要帮助的患者，同时可以适当开放报销的特殊病种的范围，给人们更多的幸福感和安全感。在政策具体的实施流程方面，仍需要加大各层级的监管工作，特别是医院内部的操作，以防这些保障政策变成人们就医的负担。

笔者认为，对于我国政策的分析只看到经济上的作用是不够的，还必须认识到“政治决定政策”，政治制度可以作为政策的基础，在今天科学发展观和建设和谐社会政治理念的指引下，中国的政党政治表现出更强的实用性。21世纪我国迎来了发展和经济建设的新的机遇，新时代的政治理念强调了在建立社会主义强国的道路选择中，“科学发展观”的指导作用和战略地位。意识形态上的合法性、制度安排的协调性与具体分配实施的有效性要求高度统一起来，才能发挥政策的保障性，政治文化、社会制度和政策实施者等在很大程度上决定了政策发展的最终结果。

参考文献：

[1]曾晶.城镇居民基本医疗保险制度问题研究[D].江西：江西财经大学社会保障学专业，2012.

[2]陈琦.我国城乡居民基本医疗保险发展面临的问题研究[D].四川：西南财经大学保险学专业，2013.

[3]曹翠平.城镇居民基本医疗保险问题及对策研究[D].山西：山西财经大学社会保障专业，2013.

[4]李佳.山西省城镇居民基本医疗保险制度问题研究[D].山西：山西财经大学社会保障专业，2013.

[5]孙莎.武汉市城镇居民基本医疗保险制度研究[D].武汉：武汉科技大学社会保障专业，2012.

[6]孙文基.建立和完善城镇居民基本医疗保险制度的基本思路[J].中国卫生事业管理，2008.（07）.

篇5：城镇居民基本医疗保险报销程序

人民网·天津视窗1月1日电：日前，天津市政府发布《关于完善天津市基本医疗保险制度的若干意见》，决定从2011年1月1日起天津市建立全民意外伤害保险制度，提高城乡居民住院和门（急）诊报销待遇，同时，还就继续推进天津市医疗保险付费方式改革等做出一系列规定。

全民建立

意外伤害附加险

本次完善医保制度的一项重要政策是建立全民意外伤害附加保险制度。凡参加天津市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，从2011年1月1日起，附加意外伤害保险。参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的，纳入意外伤害附加保险保障范围。意外伤害附加保险费的筹资标准为每人每年15元。具体办法由天津市人力社保部门会同有关部门另行制定。在天津市统筹城乡全民医保背景下，实施全民意外伤害附加保险制度的目的是为保障参保人员发生意外伤害后得到及时救治，减轻个人和家庭医疗费用负担，为参加城镇职工和城乡居民基本医疗保险的人员生命健康再加一道安全保障。2011年新年之际，市政府为全市人民送上生命健康大礼，使全体参保人员共享发展成果。

城乡居民医保筹资标准

每人每年增加20元

本次出台的完善城乡居民基本医疗保险制度主要包括三项内容。

一是完善城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销制度。城乡居民发生的符合医疗保险规定范围的住院医疗费用，一级医院（社区卫生服务中心）报销比例在原标准的基础上增加10个百分点，起付标准为100元。二级医院报销比例在原标准的基础上增加5个百分点。调整后的具体报销标准见“城乡居民基本医疗保险住院待遇标准”表。

二是完善城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费报销制度。城乡居民在一级医院和社区医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，报销的起付标准由800元调整为600元，降低了城乡居民医保参保患者负担。最高支付限额仍为3000元不变，按照缴费档次的高低，分别报销40%、35%和30%比例不变。

三是提高城乡居民基本医疗保险筹资标准。城乡居民参加基本医疗保险，筹资标准在2010的基础上每人每年增加20元。其中成年居民筹资标准由每人每年560元、350元和220元分别调整为580元、370元和240元，筹资标准增加部分由市和区县财政分担，个人缴费标准不变。其中，学生、儿童参保筹资标准仍为每人每年100元不变。

今年医保要探索复合式付费方式

据市人力社保部门负责人介绍，按照市政府要求，2011年，在总结按项目付费经验的基础上，本市将进一步完善总额预付制，合理制定医疗机构预付标准，加强预付基金监管，探索实行按病种付费、按人头付费等复合式付费方式。积极探索建立与医疗服务提供方、药品供应方的谈判付费机制，并与药品招标采购制度相衔接。同时，加强对定点医疗机构的协议管理，大力推行定点医疗机构诚信考评机制，完善医疗费用支出监控措施，加强对医疗保险违规行为的监督检查。今年本市还要继续加快推进信息化建设步伐，完善医疗保险电子网络信息化系统，方便用人单位参保缴费和规范参保人员待遇支付，提升经办服务能力。全面实行参保缴费网上申报，完善定点医疗机构和零售药店联网结算，确保参保人员用社会保障卡（医疗保险卡）刷卡支付结算医疗费用；健全医疗保险实时监控系统，对违规和其他不合理的诊疗行为实行在线监控。根据国家深化医药卫生体制改革的要求，本市将进一步健全医药服务体系。各定点医疗机构要按照安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，降低医疗服务和药品价格，保证参保人员的基本医疗服务和基本用药，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。据悉，市政府还就完善本市公务员医疗补助制度等做出相应调整。

一、新生婴儿参保待遇应如何计算？

新生婴儿不受参保缴费时间限制。在一个结算内，新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本缴费标准缴费，从出生之日起享受基本医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本缴费标准缴费，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。但新生婴儿在当年10月份至12月份的申报缴费期内出生，并已办理次年参保缴费手续的，除享受次城镇居民基本医疗保险待遇外，自出生之日起同时享受当基本医疗保险待遇。

二、办理医保参保手续需要哪些材料？

以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。

具有天津市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。

大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。

在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生身份证明、户口簿原件及复印件。

三、四类特殊人员参保身份如何认定？

重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。

享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。

特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城镇居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。

低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城镇居民最低生活保障标准、低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的老年人。认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。

四、已经缴纳的医保费可以退费吗？

城镇居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经办机构办理城镇居民基本医疗保险退费手续。

五、连续多年参保享受什么优惠政策？

城镇居民发生住院医疗费用前，连续参保缴费满3年不满5年，并且未报销任何医疗费用的，免除当住院起付标准费用的50%；满5年以上，并且未报销任何医疗费用的，免除当住院起付标准的费用。

六、城镇居民医保报销范围包括什么？

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：(一)住院治疗的医疗费用；(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；(四)符合规定的其他费用。

七、如何办理住院登记手续？

参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》办理参保人员住院登记手续。

参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。

八、医保报销方式如何规定？

城镇居民基本医疗保险报销方式有两种：一是联网结算。参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。二是全额垫付的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。

九、如何办理转外埠住院登记手续？

因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定的转诊转院责任医院。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。

十、转外埠就医医疗费如何报销？

参保人员转外埠就医，医疗费用由本人垫付。回津申报报销，先自付5%后，再按照规定的报销范围和标准报销。

十一、医保起付标准、报销比例是多少？

城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。

一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%]；如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可报销3250元(5000元×65%)。

十二、门诊特殊疾病包括哪些病种？

门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病等9种病。不满18周岁的未成年人的门诊特殊病还包括癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。

门诊特殊疾病的报销范围：一是癫痫，报销范围是，脑电图检查；血常规、血小板计数、肝肾功能检查；抗癫痫药物治疗、抗癫痫药物血药浓度监测。二是再生障碍性贫血，报销范围是，血(尿)常规检查、骨髓象检查、雄性激素、免疫抑制剂、抗生素。三是慢性血小板减少性紫癜，报销范围是，血(尿)常规检查、骨髓象检查、PAlg及血小板相关补体检测、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素。四是其他门诊特殊疾病，其医疗费的报销范围比照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医享受规定的住院医疗费报销待遇。一个内起付标准为500元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。参保人员在一个医疗内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。

十三、特殊情况全额垫付费用如何报销？

参保人员因病情需要，经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地就医、急诊留观转住院治疗或特殊情况下全额垫付医疗费的，应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。以居民家庭为单位参保的，交由街道(乡镇)劳动保障服务中心统一送社会保险经办机构审核结算；以院校、各类福利机构为单位参保的，由院校、各类福利机构统一交社会保险经办机构审核支付。

十四、患者办理家庭病床治疗如何报销？

参保患者办理家庭病床治疗的政策是这样规定的：

篇6：城镇居民医疗保险报销比例

城镇居民医疗保险报销比例

一、学生、儿童报销比例(18万元以下)

1、三级医院报销比例为55%;

2、二级医院报销比例为60%;

3、一级医院报销比例为65%。

二、70周岁以上老年人(10万元以下)

1、三级医院报销比例为50%;

2、二级医院报销比例为60%;

3、一级医院报销比例为65%。

三、其他城镇居民(10万元以下)

1、三级医院报销比例为50%;

2、二级医院报销比例为55%;

3、一级医院报销比例为60%。

三、基本药物报销

1、一级医院报销

①一级医院基本药物报销比例为20%;

②未实施基本药物报销比例为40%

2、二级医院报销

基本药物按42%报销。

3、三级医院报销

基本药物按55%报销。

四、门诊慢性病报销

1、甲类门诊慢性病没有封顶线，报销比例为60%;

2、乙类门诊慢性病报销比例为50%。

城镇居民医疗保险支付标准

一、学生、儿童支付标准

1、三级医院起付标准为500元;

2、二级医院起付标准为300元;

3、一级医院不设起付标准。

二、年满70周岁以上的老年人

1、三级医院起付标准为500元;

2、二级医院起付标准为300元;

3、一级医院不设起付标准。

三、其他城镇居民

1、三级医院起付标准为500元;

2、二级医院住院起付标准为300元;

3、一级医院不设起付标准。

四、普通门诊

普通门诊起付标准为200元、80元。

城镇居民医疗保险参保方式

1、城镇户籍居民:以家庭为单位缴费,已办理参保代扣手续的,需保证扣费存折余额充足;未办理参保登记的,持户口簿、身份证和银行卡(存折)原件和复印件到户籍所在地镇(街)的人力资源和社会保障服务所办理参保和银行代扣缴费手续。

2、农村户籍居民:由各村(社区)委会组织城乡居民医保参保登记和征收工作,各镇(街)人力资源和社会保障服务所负责办理相关参保、变更手续。

3、在校学生:可以随家庭一起参保缴费,也可以学校为单位统一参保。

篇7：城镇居民医疗保险报销比例多少？

一、学生、儿童报销比例(18万元以下)

1、三级医院报销比例为55%;

2、二级医院报销比例为60%;

3、一级医院报销比例为65%。

二、70周岁以上老年人(10万元以下)

1、三级医院报销比例为50%;

2、二级医院报销比例为60%;

3、一级医院报销比例为65%。

三、其他城镇居民(10万元以下)

1、三级医院报销比例为50%;

2、二级医院报销比例为55%;

3、一级医院报销比例为60%。

三、基本药物报销

1、一级医院报销

①一级医院基本药物报销比例为20%;

②未实施基本药物报销比例为40%

2、二级医院报销

基本药物按42%报销。

3、三级医院报销

基本药物按55%报销。

四、门诊慢性病报销

1、甲类门诊慢性病没有封顶线，报销比例为60%;

2、乙类门诊慢性病报销比例为50%。

城镇居民医疗保险支付标准

一、学生、儿童支付标准

1、三级医院起付标准为500元;

2、二级医院起付标准为300元;

3、一级医院不设起付标准。

二、年满70周岁以上的老年人

1、三级医院起付标准为500元;

2、二级医院起付标准为300元;

3、一级医院不设起付标准。

三、其他城镇居民

1、三级医院起付标准为500元;

2、二级医院住院起付标准为300元;

3、一级医院不设起付标准。

四、普通门诊

篇8：城镇居民基本医疗保险报销程序

关键词：保障体系,医疗保险制度,法制,城镇居民,社区医疗

1 城镇居民基本医疗保险制度现状与问题

1. 1 城镇居民基本医疗现状

可以说, 在党中央的关注下, 城镇基本医疗保险制度的建设有了大踏步的前进。大病方面, 为城镇居民提供了免费的药物和医疗保险, 保障人们的生存权利。同时在多个省市的试点中总结了经验, 不断地进行着完善。但是我国医疗保险制度, 还处在方兴未艾的阶段, 还不够成熟, 在不断发展的脚步中, 遇到问题, 出现问题是在所难免的。在问题面前, 敢于直视, 敢于面对, 不断解决问题, 才能够保持城镇基本医疗保险制度的不断进步与完善。

1. 2 城镇基本医疗保险制度问题分析

1. 2. 1 城乡失根问题, 让城镇医疗保险难以明确

城镇和乡村如何划分, 是一个值得商榷的问题。不能简单的以地域界限来进行划分。在城镇中, 也存在从农村中来的打工人员“农民工”。另外, 国家惠农利农政策的推行, 也鼓舞很多城市人员走入农村进行种植和养殖工作。那么城镇医疗保险准确划分, 是很难进行切实操作的。目前的城镇基本医疗保险其实主要是针对城市中的工作人员。换而言之, 即使是城镇中的居民, 如果是自主灵活就业的方式, 那么就没有相关部门主动去为这些人员安排医疗保险办理。只有这些业主主动积极参与医疗保险, 才给予办理。这对于不在单位工作, 对于保险制度意识淡薄的自由职业者来说, 会错失及早办理并享用医疗保险的机会, 尤其是以农民工为最广大的群体。

1. 2. 2 城镇医疗保险未能实现全国规范化管理

医疗保险主要是以省级、市级甚至县级单位进行办理。并没有真正的实现全国的登记和管理模式。所以很多参与了城镇医疗保险的用户, 在去外地发展后, 就会出现虽然办理了医疗保险, 但是不能享有及时的医疗补贴和医疗保障。需要异地医疗机构进行治疗的, 医保的启用手续相对繁杂, 办理时间较长。

1. 2. 3 医疗机构存在不规范现象

我国医疗机构进行了改革, 但在医疗机构改革过程中, 对医疗机构的药品提供存在许多问题。医疗费用全球性增长, 是全球公认的。但是我国医疗机构发展的市场化存在一些不公平的竞争, 尤其是医药市场价格混乱, 出现了低价药品为了进入医疗机构, 各个医药代表用提成的方式, 在医院中推销, 造成了医疗机构中部分药品价格过高。患者在享受补贴后, 购买药品的价格仍然远远超过药品的真实价格, 使得城镇医疗保险实现保障城镇居民权利的难度增大。

另外, 为了均衡医疗资源, 应该让医疗结构多样化, 比如, 社区医院的建设, 公益保健机构的健身。让城镇居民在患小病的时候, 去社区医院治疗, 在遇到疑难杂症的时候去权威的规模较大的医疗机构治疗, 这样就可以均衡医疗资源, 减少医疗机构过度拥挤, 患者看病难的问题。这些医疗资源的建设还没有彻底完成, 还需要多样化的医疗机构建设过程。

1. 2. 4 相关制度层面的问题

实行城镇居民基本医疗保险制度会面临相关制度的衔接问题。政策衔接复杂是一个客观事实, 由于城镇居民身份不断变动以及就业形势的多样化, 部分过去参加新农合的农民转变为城镇居民, 部分已经参加了城镇职工医疗保险的人员因失业转变为城镇居民, 部分参加城镇居民医疗保险的人员因重新就业转变为城镇职工。如何做好城镇居民医疗保险与新农合、城镇职工医疗保险制度的政策衔接, 避免人群覆盖不到位, 防止部分人员享受双重待遇, 实现政策间的相互转化, 以保证参保人员的医疗待遇, 值得认真研究。

2 解决医疗保险问题的对策与建议

2. 1 使用信息化技术, 进行大跨区医保办理

信息化技术已经趋于成熟。利用好互联网技术, 信息化技术, 在办理城镇居民基本医疗保险的时候, 要进行跨区域的网络登记办理模式, 这样在患者有实际需要去外地就医的时候, 就可以根据电子信息, 为患者提供医疗保障, 避免了繁杂的异地迁移手续。当然, 这条对策在实行的时候要注意实际的情况, 不能盲目进行, 要合理划分地理区域。因为我国有些城市、收入水平存在着较大的差异, 而且要实现全国的医疗信息管理, 是一项巨大的工程, 难以简单的在短时期内完成。所以在经济情况接近, 地理条件符合跨区合并的情况的, 实现信息化跨区管理, 是有效地提升城镇居民医疗保险保障机制的策略。

2. 2 建立科学合理的财政补贴机制

建立城镇居民医疗保险制度是一项民心工程, 落实政府责任至关重要。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主, 政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费, 享受相应的医疗保险待遇, 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助, 国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。同时要特别重视对非学生儿童的低保对象、重症残疾人员、低收入老年人等困难城镇居民参保问题, 政府要适当提高补助标准; 对低保对象或重度残疾的学生儿童所需家庭缴费, 原则上全部由政府承担。

2. 3 深化医疗机构改革, 保障科学改革

要协同推进医疗卫生体制和药品流通体制改革。推进城镇居民医疗保险制度离不开医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。相关部门继续推进两项体制的深化改革, 合理进行卫生规划, 整合医疗资源, 大力发展社区卫生事业和公共卫生防疫事业。充分利用医疗保险的作用促进医疗卫生的自身变革, 从而实现医疗卫生市场竞争的有序化, 降低成本, 提高效率, 解决人们的看病难看病贵问题。进一步完善定点医疗制度和信用等级制度建设, 加强对医药机构的监督和管理。

2. 4 让政策落实到位

我国医疗保险制度建设有了很多可喜的成绩。很多政策都对城镇居民医疗提供了有力的保障, 比如大病医疗。在国家统筹认可的一些大病中, 国家给予免费治疗或者大幅度的缩减医疗费用。对儿童提供的新生儿医疗保险和儿童医疗保险制度。但是如果这些利民政策, 不能落实到城镇居民身上, 那么政策再科学再合理, 也不能体现出来。所以要发挥监管的作用, 要动员各个执行机构, 加深认识, 切实地执行城镇医疗保险制度。不空谈, 不挪用、不私用, 让城镇居民切实体会到城镇医疗保险制度的好处, 共同支持城镇医疗保险的建设。

参考文献

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[3]梅丽萍, 仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济, 2009 (8) .

[4]胡务.农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗的衔接[J].财经科学, 2006 (5) .

[5]刘继同.统筹城乡卫生事业发展与全民医疗保险制度建设的核心理论政策议题[J].人文杂志, 2007 (2) .

[6]孙祁祥, 朱俊生, 郑伟, 等.中国医疗保障制度改革:全民医保的三支柱框架[J].经济科学, 2007 (5) .

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[8]丁敬芳, 陈文, 蒋虹丽, 等.城镇居民基本医疗保险试行方案比较分析[J].中国卫生资源, 2008 (1) .

[9]付晓光, 汪早立, 张西凡, 等.新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接问题的讨论[J].中国农村卫生事业管理, 2008 (3) .

篇9：城镇居民基本医疗保险报销程序

【关键词】城镇居民；基本医疗保险；对策建议

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0028-02

我国城镇居民基本医保制度自2007年实施至今，在保障人们生活质量方面发挥了重要作用，但是也在长期的实践检验中出现了一系列问题，如保险的覆盖面低、保障对象界定不明确等等，这些问题已经严重制约了我国医保制度的进一步发展。

一、城镇居民基本医疗保险问题分析

1. 保险对象界定不明确

根据国务院相关文件规定，当前没有涵盖在城镇职工基本医疗保险范围之内的少年儿童、中小学学生以及非从业的城镇居民等人员可以自愿选择城镇居民基本医保。从上述规定来看，似乎保险的覆盖面非常广的，且人群定位很明确。但是通过仔细分析可以发现，其实保险界定的对象是非常模糊的：没有对非从业的城镇居民进行统一界定，特别是没有对当前城镇中存在的一大批灵活就业者与农民工等特殊群体进行明确的界定。

2. 保险制度的覆盖面低

自2007年实施城镇居民基本医保后，覆盖面确实不断增大，同时居民医保参保率也显著提升，但是从整体来看，该保险制度的实际受益人群还远远没有达标，基本维持在百分之三十左右，省会城市如山东省济南市的居民保险受益率只有21.6%，近百分之八十的城镇居民没有享受到应有的保险待遇。当前城镇基本医疗保险主要同大病医疗相挂钩，而实际情况却是接受住院治疗的病人只占很少一部分，但是这一小部分人却对当前城镇基本医保的参保率产生了巨大的影响，其不合理性由此可见一斑。[1]

3. 参保可持续性较差

我国城镇居民基本医保制度自2007年的试点运行到现在的全国推广，其覆盖率与居民参保率逐年稳步提升，但是在可持续性方面却较差，具体有以下几个原因：① 受自愿性原则的影响。自愿性参保就是说居民可以自由选择是否参保，这种自愿性就很容易导致一种现象的出现，年老易病人群积极选择参保，而年轻健康的群体则抗拒参保，这是一种逆向选择的体现。此外，家庭经济收入状况不理想的情况也导致很多居民放弃了参保的权利，上述特殊情况导致很大一部分人没有参与到城镇居民基本医疗保险中来。② 政策宣传工作没有做好。由于相关部门不重视城镇基本医保的宣传工作，直接导致部分城镇居民由于不清楚相关保险政策而放弃了参保。③ 存在部分城镇居民在参保后又申请退保，如因忘记缴纳保险费用而退保的；因保险费用增加，再加上之前没有受益而不愿意继续参保的等情况，没有激励居民继续参保的相关措施。这些情况都会对居民参保可持续性产生一定的影响。

4. 城镇居民基本医保与新农合、城镇职工基本医保之间缺乏必要的衔接措施

城镇居民基本医保、新农合、城镇职工基本医保三种医保制度构成了全面覆盖我国社会公民的医疗保险体系，但是当前三种医疗制度单独运行，相互之间没有形成合理的衔接，这就导致了参保人员不能在不同区域进行正常的流动。当前，全面范围内的人口流动性较大，部分公民的个人身份不斷变化，可能今天是某一事业单位的正式职工，明天就变成了失业人员；今天是一名普通的农民工，明天就成了个体经营者。此外，这三种医疗保险制度分别由社会保障部门、卫生行政部门分管，相关参保人员在身份出现变动的情况下继续通过同一账户参保其他保险项目是无法实现的。[2]所以，难以使参保的连续性得到充分的保障，也给这一群体的参保积极性造成了巨大打击。

二、完善城镇居民基本医保的主要措施

1. 明确界定城镇居民基本医保对象

需要建立起面向全体民众的医保制度，因此，城镇居民基本医保所涵盖的群体不能只有非从业城镇居民，还要面向当前无法参加城镇职工医保的人员。没有参保的城镇灵活就业人员以及农民工等都可以选择城镇居民基本医保。这样就对参保对象有了一个明确的界定，参保人员及其家属全部能够享受到城镇基本医保待遇，同时居民也不会再因户籍制度而受到参保条款的限制。

2. 把自愿参保改为强制参保

在居民选择城镇居民基本医保时有着逆向选择的情况，解决该问题的目的就是保证全部符合参保条件的居民能够参保，并且是一种终身参保，在这种要求下，自愿参保的原则显然很难实现。如果把自愿参保改为强制参保，就能很好的解决退保以及逆向选择等问题。此外，生活困难的城镇居民可以提出申请减免参保费，防止出现因病导致的生活更加困难的情况。

3. 提高政府补助标准

在进行城镇居民基本医保的资金筹集过程中，政府的资金补助非常重要。为了使参保率得到有效提升，可以适当降低参保缴费标准，特别是成年人，因此非常需要提高政府补助标准，此外还要重视医保待遇的提升，如提高门诊报销的额度及报销上限等。城镇费非从业居民很多都属于低收入群体，通过提高政府补助标准的方法，能够有效提升其参保积极性。再者，需要不断完善政府补助的相关标准，依照地方经济发展水平进行等级标准的划分，合理进行补助的划拨，通过平衡中央补助与地方补助之间的关系，使两者有效结合。

4. 完善三种医保制度的整合与衔接

当前，我国三大基本医保制度之间缺乏必要的衔接，并且由不同政府部门分管，因此完善制度之间的整合以及衔接有着重要的现实意义。社会保障部门、民政部门以及卫生部门之间要建立起完善的整合制度与协调机制，以尽快与城镇居民身份多变的特点相适应。需要尽快建立起可以实现跨区域转帐功能的个人保险账户，如果参保者的个人身份、工作地点出现变化，个人保险账户能够随个人转移，一旦缴费成功就会随人流动，并且是终身拥有、一卡通用。

总结：医保制度关系到国计民生，与广大人民群众的切身利益密切相关。[5]我国城镇居民基本医保制度建立至今，在长期的实践检验中出现了一系列问题，问题的出现是不可避免的，对问题的完善也是对人民群众的负责。相信随着我国城镇居民基本医保制度的不断完善，人们所享受到的保险待遇也将不断提升。

参考文献：

[1] 李翔. 城镇居民医疗保险制度运行中道德风险的控制与防范[J]. 经济问题探索. 2011(04)

[2] 阚福华. 试论城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J]. 现代经济信息. 2009(12)

篇10：城镇居民基本医疗保险报销程序

1、参保大学生因病就医首先应在校医院就诊，确因校医院条件受限需要转诊，应由接诊医生根据病情填写《大学生医疗保险参保患者普通门诊转外就医申请表》，转往定点医院住院（杨凌示范区医院）。

2、《大学生医疗保险参保患者普通门诊转外就医申请表》应经校医保办主任签字同意加盖校医保办印章后，方能转院。特殊急诊病人可先转院，三日内补办转诊手续。

3、每年医保普通门诊报销时，学生按《申请表》要求将医保结算后手续齐全的材料交校医保办办理学校医疗费报销事宜。

4、寒暑假、实习、休学期间在外地二级以下（不含二级）医院就诊时，应保留好相关材料（门诊发票、诊断证明、门诊病历、处方、检查检验报告单、门诊就医详单、医院等级证明、医保定点证明、身份证复印件）。

5、就诊完成后，学生拿报销材料在规定时间内将材料交送校医保办，校医保办按照大学生医疗保险有关政策进行核算。

6、核算后，校医保办通知学生领取医保结算单，并到计财处北校区核算中心报领医疗费。

西北农林科技大学校医院

篇11：城镇居民基本医疗保险报销程序

北京市劳动和社会保障局发布城镇无业居民大病医疗保险相关规定后，参保发生的费用报销、支付范围以及结算等成为热点话题。6月18日，北京市劳动和社会保障局相关负责人明确指出：在一个医疗保险内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准都是650元。

北京市劳动和社会保障局表示，参保人员发生的医疗费用，1300元以上部分由个人和城镇无业居民大病医疗保险基金按比例分担。其中：城镇无业居民大病医疗保险基金支付60%，个人负担40%。在一个医疗保险内，城镇无业居民大病医疗保险基金累计支付的最高限额为7万元。城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药的门诊医疗费用。医保基金的支付范围，应符合北京市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及基本医疗保险相关规定。

参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算，超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后被算做第二次住院，第二次住院起付线则为650元。但是参保人员如果进行特殊病种门诊治疗，或者患精神病需长期住院治疗等情况，要根据各自特点计算不同的结算期。

篇12：城镇居民基本医疗保险报销程序

兰州20XX年度城镇居民医保缴费通知

1.续保人员：需带身份证或户口本直接到兰州农商银行缴费;2.新参保人员：需带身份证或户口本原件及复印件、电子版照片到所在社区登记，三个工作日后到兰州农商银行缴费;3.新生儿(6个月内)：需携带身份证或户口本原件及复印件、照片和电子版照片到所在社区登记，然后去街道复核信息后打印缴费单到兰州农商银行缴费，需缴和两年费用;4.低保人员：带身份证或户口本原件到所在社区登记，然后统一到街道打印缴费单后，去兰州农商银行缴费。

社保基数怎么算

缴费标准为：

1.非从业人员、学龄前儿童：每年度缴费150元;2.中小学生：每年度缴费80元;3.新生儿(6个月内)：需缴出生日至次年12月31日两年费用，每年度150元，共计300元;4.低保人员：每年度缴费50元。

如缴费过程中发生错误，必须当天去银行核实，隔天无效。今年，缴费方式新增了POS机刷卡形式，居民需保存好小票(保存两年)，如发生问题没有当年缴费发票的视为未缴费。

篇13：城镇居民基本医疗保险报销程序

一、江苏城镇居民基本医疗保险制度筹资现状

1、参保对象和人群分割。

江苏城镇居民医保主要以县城以上城镇非职工居民, 包括老年居民、少年儿童和处于劳动年龄阶段非正规就业人员、失业人员为参保对象。在此基础上, 各地又因地制宜地将其他人群纳入居民医保参保范围, 如苏州、镇江将参保对象扩展到辖区内所有城乡居民及大中专院校学生;扬州仪征允许农民自愿参加;苏州太仓、镇江市区等将持有一定年限暂住证的外来务农人员纳入居民医保范围;扬州高邮允许居住在市区一年以上、有固定住处的居民参加;镇江市区、淮安市允许困难企业职工、农民工、雇工参加。这些做法提供了整合城乡之间、区域之间医保制度的范例, 对提升医保整体覆盖率也是有益的。

将人群按经济状况划分, 规定低保、困难职工家属和重残等人群与普通城镇居民相比享受更高的缴费补助成为各地普遍做法。年龄是人群划分的重要纬度, 但江苏各地在是否为不同年龄段人群制定差异化医保制度方面还未达成统一, 苏州下辖各市 (常熟除外) 、镇江扬中和淮安没有分开, 他们的制度渊源有所不同, 有的是新农合制度转型的痕迹使然, 有的是制度设计使然。目前看来, 将城镇参保居民按年龄纬度细分人群、至少将成年居民和少年儿童分开的做法越来越被认可, 这种人群划分方式考虑到人生不同阶段对医疗服务利用需求和医疗服务支付能力的影响, 有望取代户籍制度成为决定人群医疗保障类型的新标准。

2、筹资标准与增长机制。

城镇居民医保筹资标准由各地根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力确定。表1列出了5市市区、下辖各县 (市、区) 2007年下半年或2008年上半年运行的筹资标准。可以看出, 江苏省各地城镇居民医保筹资标准差异很大, 从最高的550元到最低的150元, 相差400元之多, 前者是后者的3.7倍, 基本呈苏南高于苏中、苏中高于苏北, 城市市区高于下辖各县 (市、区) 的总体特点, 这种筹资分布与江苏经济发展水平分布相一致。 (表1)

各地均规定了今后根据当地经济发展调整提升筹资水平, 特别是镇江丹阳和淮安洪泽县, 前者明确筹资标准与社会平均工资水平70%为基数挂钩, 后者明确筹资水平为城镇居民人均可支配收入2%。实践表明, 启动较早地区筹资标准调整机制已经发挥作用, 如苏州市区从2006年350元到2008年550元, 镇江市区从2004年65元到2008年250元, 淮安从2006年150元到2008年的200元。城镇居民医保的筹资增长机制已初步形成。

3、筹资渠道与财政分担。

城镇居民医保筹资渠道主要是个人缴费和各级财政补贴。2007年11月底资料表明, 城镇居民医疗保险基金筹资4.8亿元中由省、市、区县财政缴纳的保费占59%, 可以说各级财政承担了大部分城镇居民医保筹资责任。研究表明, 各类参保居民享受的财政资助水平和相对比例是不同的, 基本上是救助对象大于老年居民、老年居民大于一般居民。各地财政的资助力度差异明显, 以救助对象为例, 财政资助额度从120~550元不等, 比例从67%~100%不等, 显然与各地方的财政实力有关。各地对不同参保人群的财政资助标准详见表1。

另外, 除财政资助和个人缴费两个主要渠道外, 还有其他筹资渠道, 如苏州学生医保基金有一部分由城镇职工医保基金划拨而来;苏州下辖各市居民医保还保留着新农合村集体经济资助条款;淮安市规定困难企业职工、农民工等参加城镇居民医保, 原财政补贴部分由单位缴纳;扬州市区居民医保接受社会捐助;苏州、淮安等地规定用人单位应全部或部分对其职工供养家属个人缴费进行补贴;盐城射阳县残联为未纳入低保的残疾人进行补贴, 等等。

4、居民筹资与运行绩效。

城镇居民医保具体筹资方式与参保对象有很大关系, 各地普遍通过教育系统组织上学、入托少年儿童缴费, 其他人群包括0~18岁非就学少儿、在外地读书本地小孩、非正规就业、失业人口、老年居民等在规定时限内在各社区集中办理或到劳动社会保障服务网点办理, 实行城乡一体医保的苏州农村居民筹资还保留原新农合筹资特点。另外, 为方便居民参保, 部分地区 (如盐城) 增加了商业银行网点缴费形式。

江苏省各级政府对城镇居民医保制度建设非常重视, 省政府2007年将该项工作纳入民生“十件实事”之一, 多次召开城镇居民医保参保工作推进会, 并建立通报制度, 各地普遍开展形式多样的政策宣传与咨询活动, 部分地方还将城镇居民参保率纳入社区和镇政府工作考核目标, 这些措施极大地促进各地城镇居民医保制度的快速推进。据悉, 截至2007年底, 全省城镇居民参加基本医疗保险和新农合人数达到1, 088万人, 覆盖率为88%, 13个省辖市城镇居民覆盖率均超过80%, 实现了省政府提出的“两个确保”目标 (确保全省各地在10月1日前全面启动实施城镇居民医保, 确保年内城镇居民参保率达到80%以上) 。

二、江苏城镇居民基本医疗保险制度筹资存在的问题与挑战

1、二元医保体制对筹资的束缚。

城乡二元医保管理体制依然是江苏各地医保管理的主导模式, 该模式对城镇居民医保筹资束缚表现在:县域居民医保参保对象局限于县城内非职业人群, 覆盖面窄;城乡经济一体化进程加快, 城乡边界模糊使城乡身份识别发生困难, 极易引发新农合和城镇居民医保管理部门矛盾, 筹资交易成本高;城乡身份变更加大筹资管理成本;新农合筹资政治压力大, 亦城亦乡地区基层干部容易忽略城镇居民医保筹资, 可以想像, 如果两种制度政治压力都大的话, 基层干部将左右为难。这种既不公平又不合理的医保管理体制亟待变革。

2、自愿原则条件下的逆向选择。

逆向选择主要存在于成年居民, 少年儿童群体不明显, 原因在于:①在0~18周岁的少年儿童 (包括大于18岁的高校学生) 多处于上学、入托阶段, 组织性极好;②独生子女条件家长对其健康问题极为重视;③少儿医保制度具有参保费用低但待遇较高特点;④经济困难家庭子女参保费用可通过财政途径解决。在自愿参保条件下, 城镇居民参保的逆向选择主要表现在那些处于劳动年龄阶段人群因身体较好倾向于不参保, 而容易生病的老年人蜂拥而来, 这必将加大本来就捉襟见肘的居民医保基金的安全风险。

3、富裕居民的医保需求与筹资。

各地城镇居民医保普遍实行单一水平的定额筹资制度。众所周知, 城镇居民, 特别是城市居民比农村居民的贫富分化程度要高, 单一水平基金筹集方式过于粗糙, 在强调低水平起步前提下, 容易忽略经济状况良好的城镇居民对高水平医疗保障的需求。一刀切的筹资制度也有悖卫生筹资的垂直公平, 卫生筹资的垂直公平强调按支付能力累进的分担卫生费用, 虽然各地普遍采取资助经济困难群体参保的做法, 但富裕的城镇居民并没有承担更多的筹资责任。过分悬殊的医疗消费能力进一步会降低了卫生服务利用公平, 于穷人不利。

4、基金收支平衡和控费难度大。

城镇居民医保参保对象多是经济和社会弱势人员, 他们对医疗服务需求较高, 但交费能力普遍不高, 医保基金收支平衡压力较大。便捷的市内交通、对基层医疗机构服务质量和业务素质的不信任、对高质量医疗服务的不合理预期也会对城镇居民医保基金产生冲击。出于强制推进可能会引起居民反感, 妨碍居民参保, 部分地区并没有实施社区首诊制和双向转诊制度, 增加费用控制难度;私营医疗机构盈利导向明显, 传统监管手段难于奏效, 江苏省医疗机构改制较多, 城镇居民医保管理部门面临加强监管、改进管理手段难题。

5、运行时间短, 经验有待积累。

城镇居民医保制度启动时间还很短, 以江苏为例, 除盐城、镇江、泰州、盐城、淮安五市市区开展时间较早外, 大多数地方特别是大多数县级统筹区域启动时间还不到一年, 由于时间短, 一方面是城镇居民对城镇居民医保的重视和了解还不够;另一方面该制度的行政管理和业务管理经验积累还不充分, 不管是制度设计还是运行管理、工作规章都有改进空间。相信随着运行时间的延长, 城镇居民医保制度的筹资机制将逐步规范、更加成熟。

三、城镇居民基本医疗保险制度筹资绩效改进、压力缓解的政策建议

1、强化政府重视, 纳入目标管理。

政府重视是医保制度健康发展的关键, 政府在制度供给、财政支持、促进部门协作和健全监管机制等方面既有责任又有优势。目前看来, 江苏各级政府对城镇居民医保制度建设是非常重视的, 并在该制度的快速推进过程中发挥了积极作用。鉴于该制度启动时间不长, 制度设计和运行管理还有很多制度性、体制性问题有待解决, 应继续强化政府重视的积极作用。城镇居民医保制度建设事关民生, 事关“两个率先”和和谐社会建设, 应强化各级政府对该项工作的重视, 将其纳入各级政府目标考核内容, 形成有效激励机制。

2、推进区域内医保制度衔接整合。

整合新农合和城镇居民医保为一种医保制度, 构建城乡一体的基本医疗保障制度有助改进卫生公平、提升管理效率, 与医保基金安全也有裨益, 是医保制度建设的发展趋势。目前, 省内苏州、镇江、泰州兴化、扬州仪征, 省外珠海、深圳、杭州、重庆等地均已完成或正在进行城乡一体的医疗保障制度建设。调研显示, 盐城、淮安等地区对此也充满热情。可以预见, 有苏州等地的先导示范, 江苏会有更多地方加入到城乡医保制度整合并轨行列。整合区域内不同层次间医保制度也是必要的, 部分地区已经在此方面有所动作, 如镇江允许一般居民参加统账结合型医疗保障制度, 无锡为城镇居民设置两种保障水平允许居民选择加入, 苏州、镇江、盐城注重城镇居民医保制度与医疗救助制度整合, 这些做法值得借鉴。

3、优化补偿方案, 完善医保服务。

鉴于城镇居民医保制度的参保对象多是经济上的弱势人员, 特别是贫困老人、特困职工家属、失业人员、重残人员等, 他们或无固定收入, 或收入水平低、不稳定, 加之启动时间不长、财政参保资助额度, 目前阶段还不宜通过强制参保方式解决逆向选择问题。应借鉴新型农村合作医疗在此方面的成功经验, 以制度吸引促进参保率提升, 故此应围绕优化补偿方案、改进医保服务和加强宣传效果上下功夫, 具体措施包括:将普通门诊费用纳入统筹范围、逐步提高保障水平、加强社区平台建设、经办服务下移等。

4、健全收支管理, 完善监管机制。

确保基金安全完整非常重要。为此, 要确保居民缴费应收尽收、各级财政补贴足额及时到位;要建立制度、经办、监督三位一体的基金管理体系, 把基金监管工作贯穿到制度运行的各个环节, 杜绝一切违法违规侵占和挪用行为;要开展医疗保险基金支付稽核和反欺诈工作, 规范供需双方行为;要积极进行医疗付费机制改革, 根治供方诱导需求;要健全完善居民医保费用补偿的稽核, 完善费用审核流程;要完善内部控制机制, 规范操作程序;要落实完善社会监督机制, 规范待遇支付行为;要建立城镇居民医保运行分析制度和风险预警制度。

5、配套医药改革, 控制卫生费用。

推进医疗卫生改革、控制卫生费用过快上涨是确保居民医保基金平衡和缓解筹资压力的重要手段。为此, 应积极推广按病种付费制度, 促进卫生服务供方关注成本;应优化卫生资源配置、加速城镇社区卫生服务建设, 把家庭病床、慢性病治疗与康复等服务下移到社区, 促进城镇居民就近就医;应健全完善私营医疗机构监管体制, 规范其医疗服务行为;应进一步强化药品生产和流通市场管制, 规范医疗服务供方用药行为。

摘要：本文对江苏城镇居民基本医疗保险制度的筹资做法和运行情况进行概述, 分析其存在的问题、面临的挑战, 并就进一步改进筹资绩效、缓解筹资压力提出政策建议。

篇14：城镇居民基本医疗保险报销程序

摘要：对福建省试点城市城镇居民进行调研发现：居民对基本医疗保险制度的认可度较高，参保群体开始受益，续保意愿较强；但对制度认知度较低、受益率不高等问题制约了居民参保续保。其深层原因在于筹资标准与待遇水平不合理、政策设计与居民需求存在偏差、管理服务效能不足、社区医疗卫生服务功能发挥受限，弱化了政策的优越性和制度的保障功能。因此，应以新医改为契机，以需求为导向、服务为重点、社区为突破口，提升制度的保障能力并促进其持续稳定发展。

中图分类号：D632.1文献标志码：A文章编号：1009-4474(2010)01-0038-06

一、引言

2007年以来，在国家的积极推动下，城镇居民基本医疗保险制度试点在全国各地启动。自试点启动以来，制度覆盖面逐步扩大，参保人数稳步增长。到2008年，城镇居民基本医疗保险试点城市由88个增加到317个，参保人数增加了7359万，总计达到1.17亿，为减轻城镇居民的医疗负担提供了制度保障。

由于该制度涉及广大非从业城镇居民的切身利益——医疗保障诉求，对于实现全民医保和深化医疗体制改革具有重要意义，因而引起了学界的广泛关注。目前，国内相关研究主要是从宏观角度定性分析制度的特点和优越性，以及制度运行存在的问题，从微观视角定量分析制度运行的成效和发展困境的较少。基于此，笔者拟从福建省厦门、福州、南平等首批医疗保险试点城市入手，从微观视角总结试点成效，探讨制度运行存在的问题。

二、研究设计与调查内容

本研究以上述三地市城镇居民为研究对象，利用问卷调查和专题访谈收集信息，研究方法以定量分析为主，结合定性分析。课题组于2008年7月至2008年8月在每个试点城市随机抽取2-3个社区，以户为单位进行问卷抽样调研，并采用SPSSl3.O统计软件进行数据录入及分析。本次调查共发放问卷1670份，回收有效问卷1563份，有效率为93.6％。同时，课题组结合问卷调查，就有关问题进行专题访谈，为深化课题研究提供必要的补充和佐证。

调查内容涉及城镇居民对基本医疗保险制度的认知程度及了解途径，居民参保后的医疗负担变化、就医医疗机构选择、享受待遇情况、对制度的认可度及建议，影响城镇居民参保续保的因素，等等。在此基础上分析制度供给的保障能力、制度运行的服务效能及制度设计对社区卫生服务资源的影响，并提出相应对策。

三、调查结果

调查表明：城镇居民在经济收入、医疗消费水平、文化程度等方面有其群体性特征；同时，城镇居民的参保意愿与制度供给的受益情况及其对制度的认可有着重要的联系。

(一)调查对象的基本情况

.本次接受调查的1563人中，女性为816人，占总人数的52.2％，比男性高4.40％；30岁以下的占16.95％，31-40岁的占21.33％，41-50岁的占25.84％，51-60岁的占20.71％，年龄结构偏小；学历一般在高中／中专／技校层次上，总体水平偏低；年收入在5000元以下的为244人，占16％，年收入在5万元以上的为129人，仅占8.25％，家庭经济收入总体水平不高；家庭年医疗消费支出占家庭总支出的比重在5％以下的居多，在16％以上的仅占4.19％，处于6％-10％和11％-15％间的分别占32.7％和9.12％，家庭医疗消费水平并不高。后三者反映出城镇居民的群体性特征。

(二)城镇居民对制度的认知度和认可度

调查表明，尽管50.4％的居民已办了医保卡，但其对基本医疗保险制度的认知度有限。54.51％的居听说过该项制度，但不是很了解；31.09％的居民了解大部分，知道有哪些人可参保；仅6.91％的居民了解得比较全面，知道如何办理参保登记及报销手续(见表1)。而从参保居民到医疗服务机构就诊的情况看，不少居民对自己能享受何种待遇并不了解。显然，居民对制度的认知水平并不尽如人意。

就认可度来看，60.1％的参保居民对基本医疗保险制度给予较高的评价，39.27％的居民对制度的评价一般，仅0.62％的居民对制度给予较低的评价。显然，居民对制度的运行是比较认可的。

(三)城镇参保居民的受益情况及续保意愿

这里主要从参保居民的医疗负担变化、享受待遇情况、就医医疗机构级别选择变化情况、对制度减轻医疗负担效果的评价等方面考察居民参保后的受益情况，了解其续保意愿。

1、参保后医疗负担的变化

调查结果表明，16.74％的居民认为参保后医疗负担有所下降，77.37％的居民认为医疗负担没有发生很大的变化(见表2)。这可能与制度处于运行之初有关，也可能与参保者个人的健康状况有关，是多因素综合作用的结果。

2、就医医疗机构级别选择变化情况

调查结果表明，13.44％的居民选择的就医医疗机构级别有所上升，其中，去私人诊所和社区卫生服务中心就诊居民的比例分别下降了4.99和2.97个百分点；82.43％的居民没有发生变化，4.13％的居民选择的医疗机构级别有所下降。显然，尽管政策规定对于在不同级别医疗机构就医者实行不同起付标准和医疗保险基金支付比例，以引导和影响居民在不同级别的医院就医，优化医疗资源配置，但现实中，居民对就医医疗机构级别的选择并未因基本医疗保险制度的实施而发生明显变化。

3、享受待遇情况

由于制度设计是以住院和大病门诊统筹所发生费用为报销范围的，多数居民的医疗费用不在此报销范围之类。样本中，21.83％的居民享受过医保待遇，其中，16％的居民享受过住院统筹医保基金待遇，5.83％的居民享受过门诊特殊病种待遇；78.17％的居民基本没有享受过有关待遇。

4、对制度减轻医疗负担效果的评价

制度能否真正减轻参保居民的医疗负担，与其自身的健康条件和家庭条件有很大的关系。因此，不同层次居民对此的期待也会有所不同。调查显示，7.78％的居民认为医疗费用报销水平能够有效缓解医疗负担，而49.41％的居民认为参保后就医的医疗负担依然很重(见表3)。

5、续保意愿

续保意愿是制度持续稳定运行的基础，这在以自愿为原则的制度安排中显得尤为突出。调查显示，83.57％的居民愿意续保，14.75％的居民处于观望状态，还有1.68％的居民表示不愿意续保。这表明多数参保居民对制度持认可态度，续保意愿较为强烈。

(四)城镇未参保居民的有关情况及参保意愿

1、未参保的原因

从总体上看，影响城镇居民参保的因素是多方面的，有主观的，也有客观的，有经济因素，也有健康因素，还涉及居民对政策的认知度及其享有其他医疗保险待遇的情况。

在以家庭为单位对未参保居民进行的调查中发现，33.48％的居民的家庭成员因不了解政策而

未参保，8.15％的家庭成员考虑经济负担而未人保，还有7.93％的家庭成员因手续繁杂而放弃入保(见表4)。

2、就医医疗机构级别选择情况

目前，未参保居民就医主要倾向于市／区级以上医院，其中，44.2％的居民就医倾向于市／区级医院，17.9％的居民倾向于省级医院；而选择到私人诊所和社区卫生服务中心就医的分别为18.1％和19.7％。这在很大程度上反映了城镇居民普遍的医疗消费心理。在引导和分流一些病种到社区卫生服务中心就医的政策(将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例)背景下，居民的这种消费心理也导致其即使参保也难以享受到实惠，因而容易放弃参保。

3、对制度减轻医疗负担效果的评价

相对于参保居民群体，未参保居民群体对制度减轻医疗负担效果的评价更多地表现为对制度保障水平的评价。调查表明，57.74％的居民认为制度供给下的医疗费用报销水平太低，难以有效减轻医疗负担；39.96％的居民认为相应的报销水平适中，能稍微缓解医疗负担，仅有2.29％的居民认为有关报销水平能有效缓解其医疗负担。如此，其参保意愿当然会受影响。

4、参保意愿

未参保居民的参保意愿直接影响制度覆盖面的扩大。调查表明，在符合参保条件的情况下，49.8％的居民表示愿意参保，45.4％的居民处于观望状态，还有4.8％的居民则表示不愿意参保。可见，在以自愿为原则的前提下，制度的吸引力还相当有限。

四、原因分析

城镇居民基本医疗保险制度刚刚建立，相关政策体系尚需在实践过程中完善。通过问卷分析，再结合专题访谈，我们认为出现上述问题的根本原因在于制度设计和运行都存在着不足之处，不利于制度目标的实现，具体表现在以下几方面。

(一)筹资标准和待遇设计不合理，影响制度保障功能的发挥

医疗保险制度的保障程度涉及筹资标准和待遇水平，二者的合理与否，至关重要。从城镇居民的角度考虑，现有制度的保障程度还有待于提高。

就筹资标准来看，试点期间，主要资金来源是政府补助的资金和个人所缴保费。调查显示，对于政府补助水平，61.1％的参保居民认为政府的补助水平是比较合理的，38.9％的参保居民则认为太低。现有的个人所缴保费依然超过了部分居民的可接受程度，影响其参保意愿。

关于待遇水平，也有不合理之处。首先，支付水平不高。医保基金支付范围为参保患者在定点医疗机构就医和门诊大病医疗费用，并且医保机构按不同层级的就诊医院支付具有差别性的医疗费用。对此，33.5％的居民认为比较合理，43％的居民希望进一步改善，12.7％的居民认为不合理。显然，居民期望能有更高的支付水平。

其次，补偿水平较为有限。如前所述，居民对制度在减轻医疗负担的效果上持保留态度。此外，54.7％的参保居民和53.6％的未参保居民希望能解决门诊统筹问题和扩大特殊门诊病种，54.6％的参保居民和56.2％的未参保居民希望能降低起付线，提高医保待遇。

最后，医保基金结余较多。2008年，福建省城镇居民基本医疗保险试点三地市的医保基金支付比例约在30％-40％之间。从收支状况来看，统筹医保基金的节余比预期要多，而待遇水平并不高，这就直接影响了参保者的利益诉求。

(二)政策设计与城镇居民需求存在偏差，影响制度的可持续发展

现有政策体系与城镇居民需求存在偏差，难免会使制度持续运行面临更多的困扰。具体表现在：

1、缴费标准与给付形式缺乏弹性

以实行单一的“低保费”和一定的给付比例形式作为制度运作的基本模式，限制了居民的选择权。从理论上讲，对居民实行统一的低缴费标准能够提高居民参保率，但实际上却不能满足参保群体的不同保障需求，不能增强医保基金抵御风险的能力，因为不同收入和年龄的居民的医疗消费心理及其对医疗保障的需求会有所不同。例如，对学生参保群体而言，他们对门诊小病的医疗服务需求较大；而年龄较大的参保群体因其疾病发病率较高，对医疗服务需求范围会更大。

个案A(参保居民)：

保费低，待遇水平就有限。能不能考虑对不同层次的城镇居民实行不同的缴费水平。通过多缴费形式，使部分城镇居民享受的待遇有所提高。

2、续保激励机制缺失

以保当期、保大病为重点的自愿参保政策，容易导致参保居民尤其是年轻参保居民在续保方面持消极态度。如此，极易流失健康参保人群，制度稳定运行的基础容易受到冲击，增大制度运行的“逆向选择风险”。

个案B(未参保居民)：

职工医保个人账户的积累可以解决门诊小病的问题，而居民医保中未享受过待遇的参保人员却不能从制度运行中获得任何好处。可否借鉴部分地区建立新型农村合作医疗家庭账户的做法，或对连续参保的人员解决其门诊小病费用问题，或者扩大特殊门诊病种?

(三)服务效能未充分体现，制约居民入保

服务效能是制度实践的重要环节，影响着居民参保的积极性与续保的可能性。服务效能的不足具体表现在以下三个方面：

1、政策宣传缺乏深度

试点阶段，多样化的宣传方式为居民了解制度、参与制度建设创造了良好的社会环境。但医保政策宣传尚缺乏深度，导致居民对政策的认知水平有限，政策的核心层面尚未完全为居民所接受。另外，从被调查者了解政策的途径来看，有51.5％的居民是通过社区工作人员来了解医保政策的，医疗保险经办机构人员的宣传效果甚微。

2、缴费管理的局限

缴费管理的局限主要在于缴费渠道的便民性和缴费方式的灵活性没有充分体现。一是居民续保缴费主要通过银行和网络银行等渠道进行，社区未发挥主渠道作用，不方便老年人或残疾人续保；二是缴费期限严格，使居民易错过缴费期，只能在下个年度的申报期限内办理相关手续，其参保意愿受到影响；三是居民首次参保要到其户籍所在的街道社区办理缴费登记手续，制约拆迁户和常住本地但户口不在本地的居民参保。

3、社区相关经办能力不足

一是经办居民参保的社区工作者工作经费难以落实。虽然政府对于该工作经费有具体的规定，但一些社区并没有完全兑现，使这些经办人员工作积极性受挫。二是经办人员工作稳定性不强。这些经办人员大都身兼数职，在规定的时间内，其参保业务办理极易与其他工作任务相冲突，不利于医保工作的正常进行。三是服务社会化水平不高。续保缴费主要是委托银行办理，而街道和社区尚未和银行形成一体化的信息服务系统，信息滞后现象时有发生，社区工作人员难以为居民提供较好的续保服务。这些都导致了社区对居民医疗保险工作经办能力的不足。

(四)社区医疗卫生服务功能发挥不足与居民医疗消费需求的偏好，弱化了政策的优越性

城镇居民基本医疗保险的对象主要是无收入来源的社会弱势群体或困难群体，因而筹资标准

低，基金“盘子”较小，抗风险力有限。如果参保居民大病小病都进医院就医，特别是门诊也进医院，医疗费用就会居高不下，医保基金就会不堪重负。因此，有必要引导参保居民小病在社区卫生服务机构就医。实际上，目前社区医疗卫生服务功能基本没有发挥。

一是社区医疗服务供给水平与政策设计相矛盾，政策引导下的分流效果不明显，社区卫生服务机构形同虚设，在相应的政策规定中难以发挥作用。

个案C(社区卫生服务中心工作人员)：

按城镇居民基本医保政策规定，除住院和特殊病种门诊费用外，一般门诊费用无法报销，因而医保卡上没有可供看普通门诊的资金。而街道社区卫生服务中心只设有普通门诊，又没有设住院部，无法接收参保居民住院。

二是人们的就医习惯与政策设计相冲突，在社区卫生服务机构就医的政策优惠性难以体现。虽然试点城市已将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并通过降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例等措施引导居民有效利用社区卫生资源，但遗憾的是，目前居民医疗消费心理预期较高，不愿意到社区卫生服务机构就医，82.43％的居民参保前后的就医倾向没有发生变化，医保基金多流向二甲以上医院。

个案D(社区卫生服务中心工作人员)：

我中心曾与有关医院实行双向转诊制度，但最终没有收到效果。因为医院专家来坐诊后，也没有吸引多少病人。试点期间，也未发现因施行双向转诊制度而来就诊的患者。

以上分析显示，新生的城镇居民基本医疗保险制度由于自身的缺陷及多种因：索的干扰，难免受脆弱性和不可持续性的困扰。在以自愿为原则的前提下，相关问题会更为复杂。

五、对策思考

基于上述分析，笔者认为在深化医疗体制改革的大背景下，完善城镇居民基本医疗保险制度需要从以下几个方面加以考虑。

1、以新医改为契机，提升制度的保障能力

应结合居民的承受能力及其需求，适时调整筹资水平和待遇水平。可以新医疗体制改革为契机，充分利用改革后形成的新增资源，提高政府补助水平，即通过医疗救助体系对困难人群参保及其相关医疗费用提供补助，以强化制度的保障性；同时，根据上年度基金使用情况及居民的医疗消费需求，适时调整待遇水平，使参保居民从中得到更多的实惠。

2、以需求为导向，增强制度发展的可持续性

参保者的需求是影响制度可持续发展的重要因素，对此，可制定具有差异性的缴费费率和支付标准，以满足不同层次居民的医疗需求。应建立有效的约束机制，防止“有病参保，无病退保”现象，杜绝投机行为。更重要的是增加激励措施，引导居民自觉参保。包括：一是对当年未发生医疗费用的居民，除了“在下一年度普通门诊报销总额中增加10元”外，还要在缴费和首次住院起付比例上给予一定的优惠，如每年在原有的基础上降低1％的比例；二是利用结余的医保基金，探索建立个人账户的模式，使之有可能接近城镇职工医保标准，进而自然过渡到医保全民统筹的宏伟目标；三是根据医保基金余额多少，逐步降低起付标准，提高报销比例，向城镇职工标准看齐。此外，在缴费标准上也可“区别对待”，重点照顾困难居民，以增强制度的吸引力。

3、以服务为重点，提高制度运行效能

服务管理效能是制度平稳运行的重要条件’，并对制度健康发展有着重要影响。基于此，有必要强化管理效能。一是从惠民的角度出发，加强宣传的针对性，引导居民理解制度的互助性和共济性意义。二是从便民的角度出发，设计个性化缴费服务方式和灵活的缴费时间，开通便捷的缴费渠道，从技术上保障居民能自由选择缴费方式，方便居民参保续保。可考虑以出示身份证及相关责任认定的方式来办理登记程序，保证居民参保过程规范、途径便捷。三是提升基层社区医保经办能力，提高服务管理效率。要落实工作经费，稳定社区医保经办人员队伍，实现队伍专职化，并逐步提高其服务能力；加强社区信息系统建设，提高社区信息服务管理效能。

4、以社区为突破口，健全卫生医疗服务体系

政府要加大财政对社区卫生服务的转移支付力度，改进社区卫生服务机构的医疗设施，提高其医疗技术服务水平和质量，为社区卫生服务机构对居民基本医疗保险“大病医疗费用”起分担保障作用创造条件；在条件允许的情况下，逐步实行社区卫生服务机构首诊、转诊制，引导居民到社区卫生服务机构就医。

5、加快三项保险制度的整合，建立健全协调机制

目前，我国医疗保险体系包括职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗等三项制度，且分属不同部门管理，加强相互之间的衔接十分重要。劳动、卫生、民政等部门应建立健全协调机制，整合制度，使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起省与省之间可以转账的医保个人账户，个人身份、工作地点发生改变，账户可以随人迁转，各地衔接，保费一旦缴纳，就随人流动、终身拥有、一卡通用。

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