护理文书质量检查的管理规定教案

护理文书质量检查的管理规定教案（共10篇）

篇1：护理文书质量检查的管理规定教案

护理文书质量检查管理规定

一、检查、监督护理文书书写质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：在院和出院归档前病历的三测单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、医嘱单。

三、质控护士:

四、查方法：根据护理部制定的《护理病理书写质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对在院病历抽查10份，周三对上周出院归档前病历进行系统检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将在院病历抽查及出院归档前病历检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月护理病历书写合格率。

换药室工作质量检查管理规定

一、检查、监督换药室工作质量，对不足之处提出改进，提高质 量。

二、检查内容：见《换药室质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《换药室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对换药室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月换药室质量得分。

产房质量检查管理规定

一、检查、监督产房工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《产房质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《产房质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对产房工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月产房质量得分。

护理单元管理质量检查管理规定

一、检查、监督护理单元管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《护理单元管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《护理单元管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理单元管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月护理单元管理质量得分。

基础护理质量检查管理规定

一、检查、监督基础护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《基础护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《基础护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的基础护理落实情况，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即进行改正，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月基础护理合格率。

危重（特、一级）护理质量检查管理规定

一、检查、监督危重患者护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《危重患者护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《危重患者护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每日对危、重、一级护理患者工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即改正，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每日检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月危重患者护理合格率。

护理安全质量检查管理规定

一、检查、监督护理安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《护理安全质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《护理安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、对重点环节如护理缺陷登记及压疮管理落实进行跟踪管理。

3、统计本月护理安全质量得分及护理缺陷发生率。

健康教育质量检查管理规定

一、检查、监督健康教育质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《健康教育质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《健康教育质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的健康教育落实情况，同时查看病历，检查健康教育记录，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、每月科内召开一次病员工休会，有记录及跟踪反馈。

3、科内每月做一次病人对护理工作满意度测评。

4、统计本月健康教育质量得分及病人对护理工作满意率。

专科护理质量检查管理规定

一、检查、监督专科护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《专科护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《专科护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对专科护理质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月专科护理质量得分。

观察与输液病人质量检查管理规定

一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月观察与输液病人质量得分。

手术室质量检查管理规定

一、检查、监督手术室工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《手术室质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《手术室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对手术室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月手术室质量得分。

急诊科管理质量检查管理规定

一、检查、监督急诊科工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《急诊科管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《急诊科管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急诊科工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月急诊科质量得分。

急救物品管理质量检查管理规定

一、检查、监督急救物品管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《急救物品管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《急救物品管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急救物品管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月急救物品完好率。

供应室安全管理质量检查管理规定

一、检查、监督供应室消毒安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对供应室消毒安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月供应室消毒安全质量得分。

观察与输液病人质量检查管理规定

一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月观察与输液病人质量得分。

篇2：护理文书质量检查的管理规定教案

一、科室护理病历检查评分情况：附后。

二、分析小结：

１、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录；传染科8天无大便记录；理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。

2、病人入院评估表：主要为评估不全。

３、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。

５、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理

措施实施不够准确。⑼涂改多处。

6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。

三、改进措施：

1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。

2、纳入科室综合质量管理。

3、按《护理质量考核实施细则》执行。

4、交叉学习，取长补短，共同进步。

5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。

6、护士长把好病历出科质量关。

篇3：护理文书缺陷分析及环节质量管理

1 资料及方法

2007年1月—2007年12月, 由护理部组织各护士长进行护理病案质量随机抽查, 每月平均随机抽查住院病历200份, 共2 400份, 对体温单、医嘱单、执行单、护理记录单等进行质量评价。

2 结果

2 400份病历中查出有缺陷的病历188份, 不合格率为7.83%。其中体温单缺陷42份, 约占22.34%;医嘱单及医嘱执行单缺陷40份, 约占21.28%;护理记录单缺陷106份, 约占56.38%。

份

由表1可以看出, 病历缺陷率呈逐月递减趋势。

3 主要缺陷

3.1 体温单的缺陷

常有缺项、漏项、字迹潦草、住院号写错等;未如实记录体温, 如病人擅自离院外出, 护士为使体温记录完整而随意记录;填写项目不全、记录不准确, 如体温单与护理记录单在同一时间的体温、脉搏、呼吸、血压不相符, 体温单中液体出入量数值与护理记录单不一致等。

3.2 医嘱单及医嘱执行单的缺陷

主要存在执行后漏签名, 不知道医嘱是否执行;签名字迹潦草;执行皮试时, 不能做到谁执行谁签名或带教老师未及时签字等。

3.3 护理记录单的缺陷

主要有:①文字使用不严谨, 医学术语使用不恰当。②忽视时间记录, 执行医嘱的时间、病情变化的时间、抢救用药的时间、各项特殊检查时间、护理治疗的时间、出入院时间都存在差异。③护理记录中经常可以发现模棱两可或主观臆断性语言, 如生命体征稳定、无呼吸困难、病人无明显出血现象、未诉特殊不适、引流量明显减少等。④护理记录真实性的质疑。在危重病人抢救时, 忽视补充记录, 补记内容欠缺, 前后颠倒, 存在时间差异。尤其是抢救时间长、采取抢救措施多、涉及药物多、医务人员多时容易造成补记缺陷。记录中缺乏自我保护意识, 常出现字迹不清、随意涂抹、粘刮、重新抄写、裁断等现象, 破坏了护理记录的原始性。⑤护理记录的完整性欠缺, 有的危重病人护理记录中出现有病情记录却无处理措施, 或有病情处理措施但无效果观察记录等。如一位消化道大出血病人, 于下午17:00记录病人面色苍白、头晕, 便血约400 mL, 遵医嘱给予止血药物, 但未及时跟踪记录病人用药后的反应, 未体现病情的动态变化。⑥对重要观察数值进行修改, 有时出现非专业术语及欠科学性的描述, 部分书写错误时有整页重抄的现象。⑦存在记录内容与医生记录不相符的现象, 如手术时间与手术护理记录不相符;护士查体记录与医生体检记录不相符;既往史记录不相符等。

4 对策

4.1 加强学习

4.1.1 加强法律知识学习

分析发现, 忽视护理记录安全的相关因素中, 护理人员法律意识淡漠是根本原因。因此, 为预防医疗事故的发生, 必须认真学习相关的法律法规, 如《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等[1], 并严格执行各项规章制度和各项护理操作规程。在人们维权意识日益增强的形势下, 护士的每一次护理行为都可能成为有利或不利的证据。而护理记录则是为每一次操作留下证据, 所以护士应懂得如何运用法律进行自我保护。《医疗事故处理条例》中的规范要求是所有护理活动的行为指南。严格遵守相关法律、法规、规章制度, 进行规范化护理是防范护理缺陷的最根本保证。

4.1.2 加强业务知识学习

护理记录需要有丰富的业务理论知识指导。护士不仅要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识, 还要做到准确描述, 提高专业理论水平和病情观察能力。保持护理文书与医疗文书之间的同步性是护理文书中必须重视的问题。护理人员应不断加强护理专业知识的学习和技能培训, 以熟练掌握本专业的操作技能。

4.1.3 加强书写能力学习

组织护理人员学习护理文书书写规范, 并要求其严格执行;定期不定期召开病历书写讨论会, 相互交流, 取长补短, 共同提高;对常见的错误进行原因分析, 强化正确的书写内容和格式, 不断提高文字写作水平。

4.2 加强环节质控管理

4.2.1 护理部要充分发挥职能作用

护理部的职能作用主要体现在两个方面:设立科室质控组长 (由各科护士长担任) , 并对其进行规范化选拔、培训、考评;确定工作职责和工作标准, 加强全体护理人员的质量意识, 提高质控缺陷的针对性。

4.2.2 建立护理质控网络

建立三级护理监控网, 即护理部、质控组长 (护士长) 、质控员 (安全监控护理) , 逐级收集护理危险因素, 每月组织护理记录安全讨论1次, 并提出切实可行的防范措施;要求质控组长每天对新病人、危重病人、一般病人的护理记录、各种执行单进行检查, 对病程长的慢性病人则应2 d～3 d检查1次护理记录。

4.3 加强护理文书质控信息的交流与沟通

定期召开各护士长会议进行质量反馈, 并以简报形式下发到各科室, 相互借鉴, 不断提高护理记录质量。

4.4 加大奖惩力度

根据护理记录书写质量评分, 将各科室成绩列入经济管理分配方案中, 按护理质量分值计算。对每月护理文书书写合格率≥95%以上的科室进行奖励;对存在护理记录安全缺陷的科室、护士长和责任人进行惩处;对全院前3名个人及后3名个人也给予一定的奖惩。

5 成效

通过质量考核, 分析偏差, 查找问题, 及时反馈信息, 根据这些信息, 及时修订标准, 制定改进措施, 并以护理持续质量改进的形式反馈给各护士长, 使全院护理质量处在提高—改进—再提高的螺旋式上升态势[2], 同时也遵循了PDCA循环原理。

6 体会

护理记录安全和护理质量是维系护士工作的生命线。护理安全产生高质量的护理效果, 护理效果体现护理安全水平。护理记录安全是护理质量管理的基本保证。加强护理记录的环节质控并结合三级查房, 有效地发挥了各级质控员的积极作用, 达到了环节质控的目的。既提高了科室质控员的管理意识, 又大大地调动了其工作积极性, 更好地发挥护理部在医院护理质量管理中的作用。通过对护理记录的缺陷进行分析, 用环节质控进行干预, 杜绝和减少了因护理记录缺陷而引发的医患纠纷。基本做到每天各科都有质控人员监控, 完善了护理记录环节控制, 促进了护理人员自我约束, 提高了现场监控效能, 避免了检查前搞突击、检查后放松滑坡现象, 形成了有力地院控、科控、责任组控以及自控、互控等相互配合、相互制约的护理质量控制体系, 保证了医疗护理安全。

摘要：[目的]通过护理文书环节质量检查, 提高护理文书书写质量。[方法]由护理部组织各护士长进行护理病案质量随机抽查, 每月平均抽查病历200份, 对发现的质量问题, 在护士长例会上进行反馈, 评出前三名和后三名, 并按规定给予奖励或处罚。[结果]书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度提高。[结论]注重环节质量管理, 加强护理人员法律意识和业务技能培训, 制定相应的奖罚制度并健全病历书写管理制度是提高护理文书书写质量的重要措施。

关键词：护理记录,环节质量,质控

参考文献

[1]王伟军.医疗事故处理条例实施全书[M].北京:中国致公出版社, 2002.

[2]黄燕妮.浅谈护理部对护理质量的控制[J].广西医学, 2003, 25 (10) :2078-2079.

篇4：护理文书质量检查的管理规定教案

【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；分析；对策

1.护理文书检查结果

（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。 （5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数。（6）病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 （8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10）口服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。

2.原因分析

2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。

2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。

2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.对策

3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。

3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。

3.5建立良好的护患关系護士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。

讨论

医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。

参考文献

[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12（20）：733.

篇5：护理文书质量检查的管理规定教案

评 定 标 准 细 则

湖南省耒阳市妇幼保健院

二0一一年九月

前言

为了进一步规范我院护理文书书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，使病历信息资源能更广泛、更有效、更准确为医务人员、患者和社会服务，根据湖南省卫生厅《护理文书书写规范及管理规定》及《医院护理工作规范》，结合本院具体情况，特制定《湖南省耒阳市妇幼保健院护理文书书写管理办法及质量评价标准细则》，用于提高本院护理文书书写质量及管理水平。

管理办法

一、护理文书书写根据缺陷多少和缺陷程度打分评定。

二、评定终末病历质量时，首先采用单项否决的方法进行筛选，若存在下列缺陷之一者即为不合格病历：1、2、3、4、病情危、重或需要监护的患者未书写护理记录； 缺长期或临时医嘱单； 缺三测单； 病历资料不真实。

三、护理病历共分三个等级，即：优秀、合格、不合格。评级标准： 优秀≥90分 合格≥80分

不合格﹤80分或一个单项否决。

注：轻度缺陷每处扣0.5分，中度缺陷每处扣1分，重度缺陷每处扣2分。

四、护理文书质量管理实行“三级监控”制度，护士长、科控员要认真履行职责，加强环节质量监管，发现问题及时要求整改，院质控人员检查发现经指出仍屡教不改或情节严重按《耒阳市妇幼保健院医疗护理质量管理细则》处罚。

评定标准细则一、三测单

（一）轻度缺陷1、2、楣栏、、日期、时间、页码等漏填一处；

入、出院、专科、分娩、死亡等未在40℃以上用红笔顶格填写具体时间；

3、4、漏填大便、出入水量、每周一次血压、体重等一处； 三测单点、圆、叉和线粗细不均匀或涂改。

（二）中度缺陷

1、三测单记录内容与护理记录单同一时段内容不一（如：出入量、大便次数、三测，辅助呼吸未用“A”表示等）；

2、3、有药物过敏未用红笔在底栏依次填写药名；

外出或请假回家（如妇科患者暂不能手术）三测单上未体现或护理记录单上无记录。

二、长期医嘱单

（一）轻度缺陷

缺处理、核对者签名或无医生签名护士有执行签名。

（二）中度缺陷

医嘱出院、死亡时间与三测单、护理记录不一。

三、临时医嘱单

（一）轻度缺陷1、2、签名字迹潦草；

皮试结果阳性未用红笔标识。

（二）中度缺陷1、2、3、4、5、缺执行时间及签名一处或代签名一处或执行时间涂改； 输血无2人核对签名或合血单上无2人签名或两处签名不一； 执行时间不及时真实，“ST”医嘱15分钟内未执行； 皮试结果无签名；

因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未记录原因。

（三）重度缺陷1、2、3、医嘱取消或作废后有执行； 皮试结果无标识；

抗生素执行时间与皮试时间间隔少于15分钟。

四、护理记录单

（一）轻度缺陷1、2、3、4、5、楣栏不全、页码错误；

“重”“危”在病情栏内无记录； 新开或停止观察病情变化的医嘱无记录； 瞳孔观察标记不规范；

总结出入水量时间不正确或总出量未记录在出量最后一空格内或总出入量数字下未用红笔画“＝”。

（二）中度缺陷

1、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、重、出院、转入、转出无护理记录；2、3、4、5、6、7、重要的健康问题、相应的治疗护理措施及效果观察无记录； 入院时皮肤破损、压疮等情况无记录或记录不祥； 未使用医学术语；

患者外出或拒绝三测、检查、治疗时，护理记录中无记录； 总出入量计算错误；

因故停止或更换液体时未在入量栏内注明丢失量，未记录原因；

8、9、血液、排泄物或引流物未记录性状及量；

入院、手术、重要的检查治疗、用药、出院、转科等无健康指导及宣教。

（三）重度缺陷1、2、记录缺页；

抢救记录未在6小时内记录或记录不客观，不真实，与医生记录不一致；

3、未按医嘱或护理常规观察病情，如：缺生命体征记录一次，使用血管活性药无血压监测记录；

4、5、护理措施无连续性；

出生缺陷未发现或发现未与家属谈话签字者。

五、手术记录单

（一）轻度缺陷 其他项目漏项一处

（二）中度缺陷1、2、3、4、无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接待护士签名； 无护送护士签名；

灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘帖或未注明项目； 关前、关后器械数目不具体。

六、其他

（一）轻度缺陷

字迹不清楚一处，错字或别字或简化字一处，错误修改不正确一处，单位不正确一处，面积、体积记录不规范一处。

（二）中度缺陷1、2、医护记录不一致；

医学术语错误，使用主管判断一处。

（三）重度缺陷

1、严重涂改（原始记录无法辨认）、损毁、增加记录内容或修改不签名，患者姓名写错；

篇6：二月份护理文书检查扣分细则

儿科（扣14分）：

1、医嘱执行不及时，医嘱（12：02）已取消的青霉素皮试，护士（12：30）仍在执行。执行医嘱签字不及时，无执行时间、无执行人、核对人签名。-4分

2、体温单入院时间格式填写不正确，体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-3分

3、部分护理文书存在涂刮现象。-1分

4、运行病历存在部分空项，未填写齐全。-1分

5、归档及运行病历排序不正确。-1分

6、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转页眉栏有空项。-4分

外科（扣13分）：

1、护理记录单有涂刮现象。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、转科交接记录，无神智交接，交接内容记录不全。

-2分

4、医嘱打印模糊，不能辨认清楚。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况

不符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、大夜班交班内容重点不突出，内容过于简单，字迹不

清楚。-3分

8、头孢皮试结果阳性未转写在体温单上。-2分 妇产科（扣9分）：

1、体温单转页血压空项。-1分

2、患者入院第一天，体温单入院日期填写格式不正确，未

填写年。-1分

3、体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-2分

4、新生儿大便记录描述不准确。-1分

5、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分 眼科（扣11分）：

1、体温单入院时间格式填写不真确（入院8时写成8:00）。-1分

2、体温单转页血压空项。-1分

3、皮试未做到执行人双签名。-1分

4、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不

符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转

页眉栏有空项。-4分

康复科（扣6分）：

1、入院时间格式填写不正确（10时写成10点）。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、体温单转页时血压空项。-1分

4、护理评估单患者入院诊断与医生记录不符。-2分

5、患者qd血压体温单记录过后又重复在护理记录单上记

录-1分

内科（扣17分）：

1、归档及运行病历排序不正确。-1分

2、皮试未做到执行人双签名。-1分

3、一级护理病人护理记录太过简单，无动态记录。-4分

4、部分患者入院护理评估单及入院须知有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不符。未筛查出高危患者，也未采取防范措施。-3分

6、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分

篇7：护理质量检查管理制度

一、目的

检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围

护理质量管理小组检查全院护理工作质量。

三、护理质量检查小组组成

组长：谭显庆﹙水布垭卫生院业务院长﹚ 副组长：谭晓英﹙水布垭卫生院护士长﹚

组员：覃芳﹙外科护士长﹚ 赵剑兰﹙内科护士长﹚ 谭晓英﹙院感主任﹚

四、检查方法

护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次过期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。

五、职责

1、消毒隔离质控小组组成：要每月对消毒隔离质量进行检，并分析、总结及反馈。

2、急救药品、器械质量检查小组组成:要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

3、基础护理质量检查小组组成:要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

4、危重患者护理质量检查小组组成:要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

5、护理文书质量检查小组：要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

6、技术考核小组:要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。

7、病房管理质量检查小组组成：要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

8健康教育组:要每月对健康教育的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序

1、消毒隔离质量检查

﹙1﹚护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。

﹙2﹚病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

﹙3﹚质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

﹙4﹚对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。

2、急救药品器械检查

﹙1﹚由护理质量管理小组制定全院统一急救药品器械质量标准。

﹙2﹚检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制定、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

﹙3﹚急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

﹙4﹚急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。

3、基础护理质量检查

﹙1﹚护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。

﹙2﹚检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨、晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

﹙3﹚基础护理质量检查小组每月对基础护理进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

﹙4﹚基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

4、危重患者护理质量检查

﹙1﹚由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护﹙理质量检查标准。﹙2﹚检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。

﹙3﹚危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果突出重点。

﹙4﹚ 危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科室。

5、护理文书质量检查

﹙1﹚由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。

﹙2﹚检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。﹙3﹚护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

﹙4﹚护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。

6、技术考核

﹙1﹚技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。

﹙2﹚技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。

7、病房管理质量检查

﹙1﹚由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。﹙2﹚检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。

﹙3﹚病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

﹙4﹚病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。

8、健康教育质量检查

﹙1﹚由护理质量管理小组制定健康教育质量检查标准。﹙2﹚检查项目包括：按标准实施。

9、护理质量管理小组没半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面总结，然后将结果反馈到科室。

10、质量与年终奖金挂钩，各科以平均分100分计算，以合格率≧90%为合格﹙达标﹚，凡质量检查合格率≧90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。

篇8：护理文书质量检查的管理规定教案

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查该院住院患者的护理文书书写病历340份。

1.2 方法

以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、危重患者护理的记录单、护理记录单作为检查重点。按照《医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求, 应当以客观、真实、准确、及时、完整为原则, 检查工作中要及时发现问题, 更要及时去解决问题, 要对晨会和护士的例会以及讲座等分析、及时的反馈护理文书中存在问题的原因, 可以更加有效地提高护理文书水平, 同时有效地减少医疗风险。

2 结果

对该组护理文书抽查发现, 护理记录不完整41份, 占12.1%, 误记、漏记52份, 占15.3%, 护理记录语言模糊不清33例, 占9.8%, 与医嘱不相符26例, 占7.6%。

3 护理文书中易存在的潜在问题

3.1 思想不重视

大部分护士对护理文书的书写没有正确的认识, 病情观察不仔细, 在护理过程中, 对护理文书书写不规范、不重视, 觉得问题不严重, 而没有进行任何处理、记录, 导致患者及其家属对其真实性和原始性受到质疑。医护人员还没有充分认识到护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不足, 在工作中不注意自我保护和规范的程序, 护士个人还擅自对护理过程中的记录重新抄写以及进行修改, 破坏了护理记录的法律凭据作用[3]。

3.2 护理记录不完整, 与医嘱不相符

护士所从事的是一项理论与专业技术相结合的服务工作, 护士不仅要掌握专业的理论知识, 而且还要掌握娴熟的技术操作, 然而在护理记录中, 经常发生记录不完整、缺乏连续性、与医嘱不符的情况, 尤其是实施抢救危重患者的记录和交接班的记录。其次就是对病情描述过于笼统, 而致患者的病情与记录不相符。因此, 导致护士的记录失去真实性和法律的依据性。

3.3 护理文书缺乏时效性

按照该院规定, 当医生下达了医嘱后, 执行时护士一定要遵照医嘱, 完成全部操作后, 进行真实的记录。但是繁重的护理工作, 使护士在完成护理后才开始补充记录, 尤其是对危重患者的抢救工作时间更长。检查中发现, 非重症患者的护理记录, 按照《病历书写规范》的要求, 记录的时间与频率基本上能符合[4]。重危患者在救治时, 不能及时的记录是因为繁忙或疏忽所致。还有因为抢救危重患者, 因为时间的紧、急, 不能及时地去完成病历的书写的, 应该在抢救重危患者结束后的6 h及时补记, 并且要加以注明。

4 健全书写制度, 加强护理文书书写质量

4.1 提高护士职业道德素质, 认识到护理文书书写的重要性

护士要认真组织学习《病历书写规范》, 提高自身对护理文件法律效应的认识, 护理工作中记录要遵循客观、真实、及时、完整及合法等在护理活动中起着重要作用[5]。因此, 我们要提倡高度负责的精神, 认真观察, 尤其是值夜班的时侯, 护士一定要做到手脚勤快, 及时发现和解决问题, 定期参加职业道德培训, 不断地使护士自身的职业道德素质得到提高, 在书写中要对护理文书在法律上的客观性、真实性、严肃性有真正的了解, 认识到护理文书不仅使患者的生命安全得到保障, 同时也使自己的权益得到保障。

4.2 加强医护间相互沟通

4.2.1 加强医护沟通

在医疗活动中, 医护记录内容要一致、统一, 在书写后期病历的过程中有着及其重要的作用, 否则在举证时医护记录都将受到质疑[6]。其次, 由于医护之间的沟通比较少, 容易使护士和医生的记录出现不一致。在护理记录中对病情描述不一致, 如抢救措施、用药、死亡时间记录不一致等, 导致对患者的病情评估欠真实。因此, 使病历所具有的法律依据作用大打折扣或者失去法律效力。

因此, 护理文书的规范书写, 要求必须遵照真实性、科学性、完整性、及时性、与医疗文件同步的原则, 禁止漏、涂、错、删除、随意篡改、主观臆造等。所以, 在做好本职工作的同时, 护士与医生要及时有效的进行核对、沟通。避免护理文书失去真实性, 及时修改有出入的地方并签名, 保证文书质量的监控, 进而使医疗纠纷的发生得到预防和避免, 最终保证医疗机构提供的服务, 在服务质量上的整体提高。

4.2.2 加强护护间的沟通

在护理工作和生活中, 护士之间要主动地互相关心和帮助身边的人。尽自己所能互相帮助, 肯定其它人的成绩和进步, 大事讲原则, 小事不计较。在工作中要严格要求自己, 宽厚、仁和的对待身边的人, 这样才能相处融洽, 更加有利于工作的开展。

4.2.3 加强护患间的沟通

因患者或患者家属的认识和对专业知识的局限性, 患者与家属之间诉说的病情不一致, 在不同的时间同一患者与医护人员所说的病史情况也有不一致, 这也对信息的真实性造成影响。由于患者和患者家属对法律意识和自我保护意识不断增强。因此, 在对患者进行询问和记录病史时有较大的难度, 所以医护人员要具备一定的判断、观察、去伪存真的技巧和能力。因此, 加强护患沟通及其重要。

4.3 加强检查指导、督促和考核

护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进, 行检查和指导, 及时发现问题, 及时修改, 在检查和指导的过程中, 要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断, 注意前后呼应, 不能自相矛盾。

5 结论

护理文书是客观记录住院患者病情观察、生命体征、医嘱及护理措施的重要资料。是解决医疗纠纷的重要法律依据, 是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载, 因为护理文书反映了护士在观察、处置患者过程中的行为。因此。实施护理文书全面质量控制, 加强护理人员综合素质教育, 制定合理的书写规范, 确保护理文书的质量, 避免发生护理纠纷, 对促进医院健康发展具有十分重要的意义。

摘要：目的 探讨护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用。方法 抽查该院护理文书病历340份, 对护理文书中存在的潜在问题进行分析, 从根本上加强护理文书书写质量, 预防纠纷。结果 经过对本组护理文书抽查发现, 护理记录不完整41份, 占12.1%, 误记、漏记52份, 占15.3%, 护理记录语言模糊不清33例, 占9.8%, 与医嘱不相符26例, 占7.6%。结论 护理文书在降低医疗纠纷中承担着及其重要及不可替代的作用。因此, 一份完整且规范的护理文书它是提高护理质量, 减少医疗纠纷的重要保障, 对促进医院健康发展具有十分重要的意义。

关键词：护理文书,书写质量,医疗纠纷

参考文献

[1]丁春芳, 朱俊.提高护理文书书写质量与医疗纠纷的预防[J].中国误诊学杂志, 2011 (36) :231.

[2]郜然.护理文书书写和管理质量在防范护患纠纷中的作用分析[J].中外医疗, 2012 (7) :171.

[3]吴彦丽.浅谈加强护理文书在降低医疗纠纷中的作用[J].中外医疗, 2011 (32) :127.

[4]谭玉芹.规范护理文件书写, 减少医疗纠纷发生[J].中国社区医师 (医学专业) , 2012 (36) :332, 334.

[5]范景芳.提高护理文件书写质量防范医疗纠纷[J].护理实践与研究, 2010 (5) :168.

篇9：护理文书质量持续改进的管理

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

篇10：护理部质量检查管理制度1

一、目的

检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围

护理部检查全院护理工作质量。

三、检查小组组成 组长：××× 副组长：×××

组员：×××、×××、×××、×××

四、检查方法

护理部组织检查小组每月进行一次定期或不定期进行护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突出检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向领导汇报。

五、职责

1.消毒隔离质控小组组成：×××、×××、×××、×××、×××；要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。

2.急救药品、器械质量检查小组组成：×××、×××、×××、×××；要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.基础护理质量检查小组组成：×××、×××；要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。4.危重患者护理质量检查小组组成：×××、×××；要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.护理文书质量检查小组：×××、×××；要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。6.技术考核小组组成：×××、×××、×××、×××、×××；要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。

7.病区管理质量检查小组组成：×××、×××；要每月对病区管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序 1.消毒隔离质量检查

(1)护理部制定全院的消毒隔离质量检查标准。

(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、冰箱、病床单位、污物处理、产房、手术室、爱婴区、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施,记录内容及时间，上报护理部，由护理部全面总结后反馈到各科室。2.急救药品器械检查

(1)由护理部制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。

(2)检查项目包括：急救车、氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施,记录内容及时间，上报护理部，由护理部全面总结后反馈到各科室。3.基础护理质量检查

(1)护理部制定各临床科室的基础护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的 质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种导管、引流管及输液、输血患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

(3)基础护理检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的 结果突出重点。(4)基础护理检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记 录内容及时间。上报护理部，由护理部进行全面总结后将结果反馈到各科室。4.危重患者护理质量检查

(1)由护理部制定全院统一的危重患者护理质量检查标准。

(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是 否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输血、输液的观察、记录、护 理、生活护理及“五送”到床前的情况。

(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上 月检查的结果突出重点。

(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进 措施，记录内容及时间。上报护理部，由护理部全面总结后 将结果反馈到各科室。5.护理文书质量检查

(1)由护理部制定全院统一的护理文书质量检查标准。

(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面 的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改 进措施，记录时间、内容，上报护理部，由护理部进行全面总结后，将结果反馈到各科室。

6.技术考核

(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。

(2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核 中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理部，由 护理部进行全面总结后将结果反馈到各科室。7.病区管理质量检查

(1)由护理部制定全院的病区管理质量检查标准。(2)检查项目包括：护士长管理、病区环境、服务质量。