国内外医疗保险欺诈研究现状分析

国内外医疗保险欺诈研究现状分析（精选6篇）

篇1：国内外医疗保险欺诈研究现状分析

保险研究 2010年第12期INSURANCE STUDIES No.12 2010

国内外医疗保险欺诈研究现状分析

林 源(湖南大学金融与统计学院,湖南长沙410082)

[摘 要] 医疗保险欺诈问题已引起各国政府的高度重视,不少学者对此也进行了研究。本文就此对国内外医疗保险欺诈的研究现状进行分析,主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险识别与度量及反欺诈等方面总结比较,在此基础上探讨目前研究中存在的不足及未来的研究趋势。

[关键词] 医疗保险;欺诈风险;识别;度量;反欺诈

[中图分类号] F840.32 [文献标识码] A [文章编号]1004-3306(2010)12-0115-08

一、引 言

美国司法部于2010年7月16日宣布破获美国历史上最大的联邦医疗保险诈骗案,对94名嫌犯提出起诉,其中包括医生、护士、诊所业主和管理人员等,涉及金额高达2.51亿美元。这是美国医疗改革方案通过后联邦当局第一次彻查全国范围内的医疗欺诈行为。美国联邦政府多次表示,打击医疗保险诈骗案,是医疗保险改革议程的重要组成部分[1]。美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)估计每年欺诈造成的医疗费用损失至少3%或不少于600亿美元,而美国政府和其他执法机构估计该损失高达10%或1 700亿美元(NH-CAA, 2005)[2]。在我国,目前还没有完整的社会医疗保险欺诈统计数据,不过自城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度实施以来,诈骗医保基金的案件不断发生。据统计,天津市医保结算中心仅2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4 666.1万元,平均拒付率为4.01%,涉及欺诈金额共计211.79万元[3]。而新农合诈骗的现象更为严重,出现了一些非常重大的诈骗案件,如重庆秀山县一团伙一年半内欺诈450万元,陕西省洋县妇幼保健院通过资料造假骗取38万元,云南宣威市新农合管理办职工内外勾结骗取60余万元等。事实上,医疗保健欺诈和滥用在许多国家每年都有数亿计美元的损失((USGAO, 1992)[4];(M.Lasseyet a,l 1997)[5]),对医保基金安全构成了重大的威胁,妨碍了各国医疗保险政策的实施。因此,医疗保险欺诈已经成为各国非常重视的社会问题,学者们也对医疗保险欺诈问题进行了深入研究。本文尝试对国内外医疗保险欺诈研究的现状进行分析,希望引起我国各界对医保欺诈问题研究的重视。

二、国外医疗保险欺诈的研究现状

社会心理学界在20世纪40、50年代开始关注欺诈问题。目前,从社会心理学的角度研究欺诈的理论主要有人际间欺诈理论、欺诈识别理论、欺诈三角形理论、白领犯罪理论及欺诈防范理论等。这些理论都可以用来解释医疗保险的欺诈问题。不过,针对医疗保险欺诈问题的专门研究,主要集中在欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量和反欺诈措施等方面,而重点在欺诈识别与反欺诈的研究方面。

1.医疗保险欺诈的概念及经济学分析

关于医疗保险欺诈,美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致,或者未能满足卫生保健行业内公认的标准,因而产生了不必要的费用”[6]。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议(2005)中指出,医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法律规定必须披露的信息,以挪用或盗用他人的资金或财产,或指定用途以外的其他滥用的不法行为[7]。针对医疗保险欺诈,一些学者还从经济学的角度对其进行了分析研究,探讨其形成的微观机制。Arrow(1963)[8]指出:由于健康和疾病风险的不确定性以及高度专业化的医疗服务,导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称。这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制,产生了诱导性需求,使得医疗费用上涨的趋势必然得不到有效控制。Martin Feldstein(1970)[9]、EvansR.G(1974)[10]认为由于医疗服务供方(医院)具有信息优势,导致了供方道德风险-诱导需求,此时医院具有提供过量医疗服务的倾向,还会创造额外的需求(Fuchs, 1978)[11]。

2.医疗保险欺诈风险分析

医疗保险欺诈的表现形式主要有:修改或伪造医疗账单或其他相关资料;过度的或不必要的治疗;为没有提供的医疗服务支付费用;伪造或夸大医疗事故等[12]。医疗保险的欺诈主体:医疗保险索赔过程中医疗服务提供商、投保人和保险人都可能涉及欺诈[13]。进一步研究(Pflaum& Rivers, 1991[14];Health care fraud, 2002[15])表明:医疗服务提供商的欺诈和滥用占据的比例更大。医疗保险欺诈的原因。导致保险欺诈迅速增长的原因有很多:道德观念的变化、贫困人口的增加、对中介人行为的限制(如医生)、保险人的态度等(Dionne,Gibbens and St-Miche,l 1993)[16]。

3.关于医疗保险欺诈识别的研究

欺诈识别是国外医疗保险欺诈研究的重点。医疗保险欺诈的识别问题事实上就是索赔分类问题,即区分是欺诈索赔还是合法索赔。通常包括步骤[17]:(1)数据的搜集。数据信息包括索赔人信息、索赔信息、治疗情况等。(2)选择欺诈指示因子(fraud indicators,也称red flags)。欺诈指示因子是指能够刻画欺诈特征的一些可测信息点,在识别模型中充当解释变量。不同的险种有不同的欺诈指示因子,欺诈特征较多时使用主成分分析法结合专家意见降维,以有效地确定欺诈指示因子。(3)利用统计方法建立欺诈识别模型。具体方法如模糊集聚类、logistic回归模型(Viaene, S., Derrig, Richard A.e.t a,l 2002)[18], PRIDIT主成分分析[19]、多元神经网络方法等。最后根据统计模型计算的结果即欺诈索赔的概率,决定直接赔付或是进一步调查。Marisa S.et al(1996)[20]提出了用数据挖掘方法来识别医疗保险行业的欺诈行为,并被美国医疗保健财务管理当局(Health Care FinancingAdministration)用于检测医疗索赔((L.Sokol et a,l 2001)[21];(L.Sokol eta,l 2001)[22])。Sokol et a.l(2001)[23]构建了基于数据挖掘的欺诈识别模型,该模型能识别每一项医疗服务(比如放射流程、预防医疗服务等)的一系列特征,因而用于识别特定的医疗服务中的疑似欺诈索赔。Wan-ShiouYang a, San-YihHwang(2006)[24]研究了医疗服务提供商的欺诈和滥用问题,利用临床路径的概念构建了基于数据挖掘的欺诈识别模型,并用台湾国民健康保险的数据对欺诈和滥用进行了实证分析。结果表明,该模型比手工识别模型更有效率和判别能力更强。Fen-May Liou et a.l(2008)[25]应用逻辑回归、神经网络和分类树(classification trees)等三种数据挖掘方法检测了台湾健康保险系统(Taiwan′sNationalHealth Insur-ance system)医疗服务提供商的欺诈行为,结果表明逻辑回归方法优于神经网络法和分类树法。在数据挖掘方法中,神经网络因其独特优点被用于构建欺诈识别模型。为澳大利亚政府管理医疗保障计划的医疗保险委员会广泛采用BP神经网络识别医疗欺诈(Hubick, 1992)[26];HallC(1996)[27]应用神经网络识别医疗服务提供商的欺诈风险;He eta.l(1997)[28]等构建了一个三层BP神经网络结构(28-15-4)用于识别医疗保险欺诈。Ortega(2006)[29]等为智利一家医疗保险公司构建了神经网络欺诈识别系统,用于识别医疗索赔、附属机构、医务人员、雇主的欺诈风险。除了上述的方法以外,目前电子欺诈识别技术(Electronic Fraud Detection,简称EFD)也被用于识别医疗保险欺诈。该技术是基于启发式和机器学习的行为规则,用于检测大量的健康保险索赔中可能的欺诈行为(Major JA,RiedingerDR, 2002)[30]。Cox(1995)[31]的研究中指出,蓝十字和蓝盾组织(Blue Cross and Blue—116—Shield organizations)使用模糊逻辑法识别医疗服务商的索赔。此外,还有遗传算法(HeH et a.l, 2000)[32]、贝叶斯网络法(S.Viaene,A.Richard and D.G.Dedene, 2004)[33]、决策树法((Bonch,i 1999)[34])、关联规则(Association rules)[35]等。HongxingHe et a.l(2000)[36]应用遗传算法和K-近邻法来识别医疗欺诈问题。该方法把医生数据库中的问题分为两类:即诊疗(费用)恰当和不恰当。而病人数据库中的问题根据其在求医治疗过程中处方药物费用是否超出其实际治疗需要而分为5类。由于该法使分类进一步改进其精确性,被澳大利亚健康保险委员会(Health Insurance Commisson)用于识别医疗保险欺诈。

4.关于医疗保险欺诈风险度量分析的研究

对于欺诈风险的度量研究较少。VeraHernandez(2003)[37]提出了利用健康状态和治疗成本的方差来衡量道德风险。

5.关于医疗保险反欺诈研究

针对医疗保险需方道德风险-过度需求,Pauly.M.V(1968)[38]认为最优的医疗保险政策应该是建立一种由病人和政府共同付费以及设立保险免赔或保险起付标准的新机制。而针对供方道德风险-诱导需求,导致医疗费用过快上涨,可采用定额补偿方式(又称预付制)对供方进行有效控制,主要分为3种:按人头付费(capitation)、总额预付(pps)和按病种付费(DRGs)[39]。在前述研究的基础上, Pauly(2001)[40]考虑公共医疗保险中信息失灵问题,从供需双方来控制道德风险,提出要防止过度消费、改革支付制度、有效控制成本、建立和完善评估体系等。针对严重的道德风险-欺诈问题, Stefan Furlan等(2008)[41]提出在医疗保险

中从“威慑、预防、识别、调查、制裁和赔偿、监控”等六方面构建欺诈管理系统。W illiam J.Rudmand等(2009)[42]在Stefan Furlan等[43](2008)的欺诈管理系统基础上,提出进一步解决医疗保健欺诈和滥用的办法:教育培训、实现计算机信息管理、加强联邦政府对欺诈和滥用处罚的执法力度以及采用数据挖掘技术分析和识别欺诈与滥用等。

三、国内医疗保险欺诈的研究现状 1.医疗保险欺诈的概念及经济学的分析

天津市社会保险基金管理中心课题组(2005)指出,医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构保险事故以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为[44]。《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》指出,医疗保险欺诈是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,实施弄虚作假、隐瞒真实情况等行为[45]。针对医疗保险欺诈的经济学分析,国内学者主要是从信息不对称和博弈论角度分析。边文霞(2005)[46]对医疗保险欺诈基于博弈分析,提出了确定最优医疗保险合约的条件与依据;温小霓(2006)[47]构建了医疗保险中信息不对称引发的逆向选择和道德风险产生的传导机理模型。而张翼飞(2009)[48]则以现行的医疗保险欺诈行为的具体表现为切入点,对医疗保险相关利益集团进行博弈分析,探讨了医疗保险管理机构如何防范医疗保险欺诈行为。

2.医疗保险欺诈风险分析

(1)国内医疗保险欺诈表现形式。主要有:冒名顶替(即就医资格作假);病因作假(将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等)改成医保支付病种);夸大损失;票据作假;医疗文书作假;住院床位作假(即挂床住院);编造虚假住院、门诊特殊病等有关资料“骗保”[49]。

(2)欺诈的主体。在“第三方付费”的制度下,医务人员和被保险人可能合谋欺诈保险机构[50]。

(3)欺诈的原因。在市场经济体制下,医院追求自身利益最大化(毛瑛,李娇凤, 2005)[51],为欺诈提供动力;而医疗的专业性为其实施欺诈行为提供了有利条件(贾娜, 2007)[52];管理机构不能及时与医疗机构进行沟通,这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利(吴传俭, 2005)[53]。而李连友等(2009)则从成本收益角度分析,认为社会医疗保险欺诈收益大于欺诈成本导致欺诈产生[54]。

3.反欺诈研究

主要集中在以下几个方面:(1)改革现行的社会医疗保险制度。针对目前“医药合一”的体制,李珍(2007)[55]认为应切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系,社会医疗保险的支付方式应该由后付制逐步向预付制改变;针对异地就医可能引起的欺诈问题,丁辉(2008)提出建立地区协查机制[56];针对冒名顶替的欺诈现象,王留女(2008)提出建立覆盖全民的医疗保险制度[57]。

(2)对社会医疗保险三方主体进行监管。方法有:可以在医疗机构间引入竞争机制,建立医疗服务信息系统、采用预付制方式,深化医疗卫生体制改革等(史文壁、黄丞, 2005)[58];加强对定点医疗机构的管理,对参保患者的身份、病种、检查治疗及药品目录执行情况进行核查,尽可能杜绝挂名住院、冒名住院、变更住院病种、分解替换收费项目等骗取医保基金的行为(赵鹏, 2004)[59];对定点医院建立严格的信用等级档案,根据其信用等级,决定是否赋予或取消其定点医院的资格(林俊荣, 2006)[60],并通过加强对病案的管理来防范医疗保险欺诈(左晖, 2008年)[61];而陈鑫(2008)[62]认为可通过审核索赔单据寻找欺诈证据,加大惩罚力度,使各主体的欺诈成本大于其期望收益来防范欺诈。从实务角度研究欺诈防范的有:黄俊豪(台湾, 2005年)[63]从医疗保险的实务角度对台湾的社会医疗保险的欺诈状况进行研究,提出规范医院病历内容、病历保存和病历管控等措施反欺诈;丁辉(2009)[64]则从承德市查处医疗欺诈行为的实际情况提出了“建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制;加强部门间合作,对医疗欺诈行为的监管形成合力;建立医疗保险反欺诈异地协查机制”等对策来反欺诈。

(3)完善相关法律体系。郭永松等(2004)[65]、游春等(2007)[66]、武力(2005)[67]等认为反欺诈是一项系统工程,司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众各司其职,加快社会保险反欺诈立法,强化监管手段,建立监测预警分析和报告制度。夏宏等(2007)[68]则分析了医疗保险保费征缴、支付和基金管理中存在的各种欺诈行为,也提出了加强法律法规建设、完善医疗保险制度等反欺诈的措施。和前述研究的视角不同,胡继晔[69]借鉴国外社会保险反欺诈立法和执法的经验,根据我国民法、合同法、税法中相关反欺诈的内容,提出了未来社会保险反欺诈立法的原则及社会保险反欺诈机构的职责权限。从现实情况看,《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》[70],《楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法》[71]中规定了:征缴环节中缴费单位和个人的欺诈行为;参保单位、参保人员、医院、药店等医疗保险定点

医疗服务机构中的欺诈行为;防范欺诈的办法及欺诈行为人的处罚。

(4)加强诚信体系建设。建立市场声誉机制,明晰以医术价值为核心内容的“医院声誉”和“医生个人声誉”等无形资产的所有权,形成有效的激励机制防范欺诈(赵曼, 2002)[72]。天津市社会保险基金管理中心课题组(2005)[73]也提出了应从法制、诚信等方面反欺诈。在此基础上,林俊荣(2006)引进信用分值制度,建立定点医疗机构、医生、参保者个人的信用评估体系,并制定相应的信用评估档案[74]。

(5)利用技术手段反欺诈。顾晓峰(2004)[75]提出建立欺诈识别、调查、评估、反制、改进等不断循环优化的反欺诈管理体系,辅以强大的信息化反欺诈管理系统,就可达到防范欺诈风险。开发保险反欺诈管理系统,借助信息技术实现对保险欺诈的识别、评估,通过数据挖掘和人工智能辅助反欺诈管理部门进行侦测、反制保险欺诈,是进行保险反欺诈管理有效的技术手段。

4.新农合医疗保险欺诈理论

针对新农合定点医疗机构的道德风险,夏子坚(2007)[76]认为应当建立信息批露与评价机制,缓减信息不对称问题;降低代理方道德风险行为的收益,弱化代理方道德风险行为的动力;健全监督机制,增大博弈成本,规范代理方的博弈行为,完善相应的配套措施。刘卫斌等(2008)[77]认为信息不对称、医疗需求缺乏弹性、医疗消费和疾病治疗的不确定性为道德风险的产生提供了可能;通过优化支付方式、实行信息公开化改革医生的收入分配机制及在定点医疗机构选择中引入竞争机制等方法来控制供方道德风险。杨金侠(2008)[78]则从定量分析的角度,通过实证分析研究新型农村合作医疗农村定点医疗机构道德风险,并提出:采取建立基本药物制度为核心的综合措施改变医疗机构“以药养医”的局面;实行支付方式改革,探索以总额付费为核心的混合支付方式,把费用控制主体转移到定点医疗机构。针对欺诈,夏宏等(2007)[79]认为应该加强信息公示、推行及时补偿等防范欺诈;胡德宁(2008)[80]通过分析新型农村合作医疗基金诈骗类型,认为新型农村合作医疗存在管理机制不健全、补偿支付制度不合理和管理环节不完善等问题,需要从规范经办机构、推行即时补偿、严格报销制度和加强教育监督等方面予以改进,从而防范新型农村合作医疗基金诈骗案件的发生,保障新型农村合作医疗资金安全。

四、研究趋势及展望

综合以上分析,发现目前研究中存在一些不足: 1.国外关于医疗保险欺诈的研究主要侧重于欺诈识别的研究,缺乏对欺诈风险损失分布规律的研究,即对欺诈风险的度量研究较少。

2.国内关于医疗保险欺诈的研究更多的是进行定性分析,侧重研究欺诈的特点、类型和反欺诈的措施研究;关于欺诈识别的研究较少。尤其是针对我国新农合医疗保险欺诈的研究很少。

3.缺乏对医疗保险欺诈(含新农合)比较系统的研究。比如从风险管理的视角来研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量、反欺诈措施等问题。

基于上述不足,笔者认为尚需研究的问题有: 1.对欺诈风险进行度量,研究欺诈风险损失分布规律;在此基础上,研究欺诈风险对筹资标准的影响,即研究欺诈风险保险定价问题;欺诈风险对医疗保险基金偿付能力的影响;医疗保险欺诈风险准备金的计提问题。当然,必须建立欺诈数据的收集机制。

2.欺诈风险的识别,即如何用统计方法或其他技术手段识别欺诈,采用多种方法构建医疗保险欺诈识别模型,分析其识别效果。

3.如何从风险管理的视角,研究医疗保险欺诈问题。即研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量、欺诈风险防范及控制等问题。

[参考文献]

篇2：国内外医疗保险欺诈研究现状分析

一、保险欺诈概述

(一)保险欺诈的界定

国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。

一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。

从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件,即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。(二)保险欺诈的危害

1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。

在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。

由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元。欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。

3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30% 是因为防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%。由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。

4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业 的形象。

(三)反保险欺诈的意义

1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要。从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权、选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利。

2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径。欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素。对欺诈风险做到可知、可控,关系重大。扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实、透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别、分散风险,增强抗风险能力。可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分。3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有力支撑。建立有效的反欺诈机制,快速地甄别赔案的真伪,有利于缓解防范赔款漏损与缩短理赔时间之间的矛盾,提高理赔效率。同时,可以减少因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增强保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。

4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施,预防、发现和处理保险欺诈,并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地保护消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地创造保险业发展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。

二、当前我国保险欺诈的现状

2009年7月,保监会以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。通过专项治理,全行业共发现和 查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假赔案16000余件;向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。从保险欺诈发案的情况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。由于这些业务出险概 率大,保险公司查勘定损力量不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往采取夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃。少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有计划地实施保险欺诈犯罪。苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。

2011年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际故意碰撞制造事故骗取保险金。三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,一定程度上也助长了保险欺诈行为。如少数保险机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。更有甚者,极少数保险机构为争抢业务,恶意虚构赔案。如2011年人保财险乌鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款14.68万元用于赠送玻璃破损险。四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在一定困难。如列为2011年保监会与公安部联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万 元。虽然法院已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。近年来,一些台湾居民在台湾投保后,在大陆制造意外伤害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。如2011年11月,台湾居民胡某断掌 案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币3000万元的巨额保险。

三、保险欺诈的成因分析

(一)公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别 技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因 一是机构缺位,力量整合不够。保险欺诈案 件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公 司没有专门的反欺诈机构,承保、理赔、客服、审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成 统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出经营 理念的影响。大部分保险机构在承保阶段对重复 投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息 审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。三是 缺乏必要的风险识别技术支持。比如缺乏公民身 份查询等信息系统,不能及时查证机动车辆和驾 驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团 伙长期作案但难以发现。尽管公司核保核赔实现 了分级管控,但很多保险公司尚未配备专门的反

欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案 件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理 赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗 赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少 数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活 动。

(二)惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发 形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保 险欺诈案件的外因

一是立案难。一方面是由于保险单证未纳入 “有价单证或“重要空白凭证的范畴。《刑 法》第177条、第178条等条款,对伪造、变造 银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的 “假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对 “假保单的立案追溯标准没有明确。公安机关 认为保单不属于金融票证,不予立案。另一方 面,保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手 段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、采取其 他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关 一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管 《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可 以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是 在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈 的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取 证时经常会遇到很大阻力,往往要争取当地公 安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取 证和查处。三是量刑难。《刑法》针对保险犯 罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项, 相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的 行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈 骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构和部 分“假保单案件。特别是在少数“假保单 案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证 据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪,多 数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计 算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序 的行为得不到应有的惩处。

(三)缺乏行业信息共享平台和协作机制, 为保险欺诈“创造了一定的作案空间 一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查 询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险 欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投 保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共 享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大 部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各 自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保 险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行 业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处 于相对独立的状态,行业内部信息共享程度较 低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同 业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公 司内部核查发现,通过行业信息共享发现的极 少。

(四)保险消费者识假防假能力意识不够, 给保险欺诈以可乘之机

一是保险消费者的保险知识相对匮乏,对保 险产品的属性、条款不熟悉,投保观念不成熟, 过度关注投资回报和收益率,投保理念偏离了保 险的核心保障功能,容易受到高息利诱而卷入涉 保非法集资、假保单。二是保险消费者对所购保 险产品真伪分辨不清,不知如何查询保单真伪、理赔情况等重要信息,加之造假者的造假技术日 益先进,容易上当受骗。三是消费者风险意识 差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚 至随意把个人身份证等重要物品交给他人使用。

四、当前我国反保险欺诈与IAIS反欺诈指 引的比较

(一)关于保险欺诈的界定问题

如前所述,IAIS在反欺诈指引中明确地将 保险欺诈界定为:欺诈实施者或其他当事人获取 不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。其 主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保 险中介欺诈三种。其中,内部欺诈包括:公司员 工侵占客户资金、挪用公司资产、虚列费用、窃 取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。虽然目前保监会对保险欺诈没有明确的界 定,但从2009年保监会组织开展的以打击“三

假为重点的反欺诈情况看,保险欺诈主要指利 用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚 假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不 法利益的行为。从作案手段看,主要包括假保险 机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主 要包括业外诈骗和业内诈骗两种。其中,业外诈 骗包括非法经营的假保险机构、以骗取保费为目 的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业 内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保 费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与 IAIS的界定有一定的差别。IAIS界定的保险欺 诈主要是针对保险人的欺诈,未将针对被保险人 的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业 务(假机构)或未获公司授权从事保险活动(假 保单)等。而我们在监管实践中对保险欺诈把 握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人 的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺 诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事 案件来立案处理。随着保险欺诈的不断演变,国 际上有些国家也开始把非法经营或未获得保险公 司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法 予以打击。如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非 法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的 范畴。

(二)防范欺诈风险的制度安排

IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制 度安排提出了明确的要求。首先,明确了保险公 司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。规定: 保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之 以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控 制,以防范和化解欺诈风险。监管机构应当提出 对保险公司加强内控管理的监管意见,并督促其 在内部控制体系的薄弱环节采取最恰当及时的补 救措施等。其次,要求保险公司建立系统的制度 和必要的措施来防范欺诈风险。如建立员工反欺 诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度 等,成立专门的部门统一管理欺诈风险,编发道 德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内 部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。第 三,明确了监管机构的责任。要求监管机构配备 相应的监管资源,制定防范欺诈风险的指引,采 取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风 险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。从目前国内保险经营和监管实践的情况看, 在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件 报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局 及时报告各类欺诈案件,定期汇总分析案件风 险;建立了案件责任追究制度,包括对欺诈案件 的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度, 与公安部联合印发了《加强协调配合共同打击保 险领域违法犯罪活动的通知》、会商公安部出入 境管理局后印发了《关于规范阻止保险领域案件 责任人员出境工作的通知》;以《稽查情况通报》 为平台,及时向保险公司通报典型欺诈案件,提 示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪 用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制 度等。在公司层面,各公司在核保、核赔、财务 核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立 了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机 构还积极运用信息技术,加强理赔环节的管控;有些公司积极与当地公安机关合作,建立了防骗 赔警务工作站等;有些公司积极与专业调查公司 合作,加大了骗赔案件的调查力度。在行业层 面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发 现和惩治保险诈骗创造了条件。这些制度、措施 的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠 定了较好的基础。

虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监 管方面,我们都有相应的制度安排,但与IAIS 的反欺诈指引相比,还存在一定的差距。一是在 公司治理层面,部分公司对欺诈风险认识不足, 未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发 展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反 欺诈纳入全员培训体系,缺乏专门的部门统一管 理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使 用信息技术识别欺诈风险还不普及。三是在行业 层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的交流合作 不够,缺乏统一、高效、全面的欺诈信息平台, 仅局限于车险信息查询平台。四是在监管层面, 缺乏专门的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组 织架构、制度建设和执行情况监管不够。

五、构建科学有效反保险欺诈机制的思考近年来保险业开展了以打击“三假为重点 的反欺诈工作,取得了一定的成效,部分公司将 防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险 集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设 工作 ,平安财险着手构建立“三位一体的反 欺诈机制

。但大多数公司的反欺诈工作还处于

零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特 点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非 排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保 险公司单独完成;二是点多面广,有其复杂性和 多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成。世界各 国反保险欺诈经验也表明,建立“政府主导、执 法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺 诈机制,全面动员各方力量,共同打击保险犯 罪,才能取得积极的成效。

(一)监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用 一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监 管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划, 明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作 中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险 诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作 机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调 工作。我国近三年的反保险欺诈工作实践充分证 明,联合公安、司法部门,推动行政执法与刑事 执法合作,是打击保险欺诈的有效机制。打击保 险欺诈,需各政府部门和社会各界共同努力,建立 保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费 者共同参与的跨行业的合作体系。三是指导保险公 司有效地开展反欺诈工作。我国保险反欺诈工作起 步时间晚,保险公司反欺诈工作有一定的自发性。同时,不同保险公司反欺诈工作水平有高低、推进 进度有快慢,监管部门必须加强指导。(二)引导保险机构加强欺诈风险管理 保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管 控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层 对反欺诈的责任和义务,增强公司治理层面的反 欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层 面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险 管理政策,将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品 开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介 或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方 面。三是加强资源配置。在组织机构建设、资金 配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专 项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是 强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的 经验,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建 立完备、可靠的反欺诈信息系统。(三)建立行业反欺诈合作平台

建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共 享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保 人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三 方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打 击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖 励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基 础设施建设等。

(四)完善行政执法和刑事司法的协作配合 机制

完善案件移交和联合执法工作制度,建立案 件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反 欺诈合作机制。研究建立行政执法与刑事执法交 流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工 商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制 度。探索与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险 骗赔案件的联动机制。

(五)加强反保险欺诈的研究与宣传 加强欺诈风险防范的理论研究和学术交流, 探索适合行业发展实际的经验和规律。积极开展 反欺诈区域间合作,稳步推进国际间反欺诈交 流,推动构建反欺诈区域监管合作网络。针对保 险欺诈开展专题教育和公益宣传活动,强化消费 者反欺诈意识和能力。

(六)建立健全惩治保险欺诈的法律体系 借鉴国际经验,会同相关部门推动制定反保 险欺诈的专项法律、法规或部门规章。在行政执 法和刑事司法协作的基础上,推动完善有关保险 欺诈的立法解释和司法解释,扩大保险诈骗实施 主体的定义范畴,重新确认保险诈骗犯罪要件和 量刑标准,提高保险欺诈的犯罪成本。[参考文献] [1]杨明生.重温阿姆斯特朗调查对我国保险 业发展和监管的启示———中美保险业跨世 纪比较,保险研究,2010(12).[2]裴光,王柱,刘杨,陈婕妤.台湾 地区保险反欺诈经验及启示.保险研究, 2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美国保险欺诈调 查.国际金融报,2004/1/7 [4]刘家养.保险欺诈的博弈论与市场分析.经济与法,2010(34).[5]廖新年.国际反保险欺诈经验借鉴与思 考.上海保险,2010(3).[6]朱孟骅.保险欺诈防范研究与思考.保险 研究,2009(5).[7]王光剑,方鹏,杨庆祥.我国保险反欺 诈现状浅探.上海保险,2009(10).[8]杨波.《国外保险反欺诈机构的实践及 其启示》.福建金融管理干部学院学报, 2007(1)

IAIS在《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中认为,机会型欺诈者通常是平时的遵纪守法者,但他们发现了实施

保险欺诈活动的机会。例如,这种类型的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金,并认为可以通过编造某种类型的事

故(或)索赔从而收回前几年支付的保费。职业型欺诈者是以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者。作案人可能会在

被发现前持续作案,并针对多个保险人。能够开展复杂和广泛的欺诈活动的有组织犯罪集团是职业欺诈者的一种升级。这类欺诈活动获得的资金可用于资助其他犯罪活动。

杨波,《国外保险反欺诈机构的实践及其启示》,福建金融管理干部学院学报(2007年第1期)犯罪黑数又称犯罪暗数或刑事隐案,指已发生但由于种种原因未予记载、查处的犯罪数量。

国际金融危机后,IAIS于2011年10月再次修订核心原则,正式发布了《保险核心原则、标准、指引和评估方

法》。新ICPs体系不再采用2003版原则、基本标准和附加标准的分类法,将主要内容分为原则、标准,指引三个层

次。IAIS在新的核心监管原则第21条规定了打击保险欺诈的具体监管要求,即:监管机构要求保险公司和中介要采

取有效措施,阻止、预防、发现、报告和处理保险欺诈。据悉,IAIS即将修订反保险欺诈指引,并建立监管机构对 反欺诈监管的评估体系。

中国新闻网,“保险业打击“三假成效显著。

中国保险监督管理委员会,“新疆监管局行政处罚决定书--新保监罚2011第34号。

篇3：国内外医疗保险欺诈研究现状分析

(一) 选题意义

1. 理论意义

医疗保险是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件, 为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。通过患者个体因疾病所带来的经济损失的补偿由集中起来的医疗保险基金来实现, 即实现了由疾病风险造成的每个患者的经济损失, 分摊给了其他同样受疾病风险威胁的参保人。

保险欺诈与保险业相伴而生, 不管是在社会保险领域还是在商业保险领域, 保险欺诈都是学术界研究的一个热门课题。目前, 中国对于医疗保险基金欺诈的研究和实践仍处于起步阶段, 目前有许多国内的学者对医疗保险欺诈进行了有益的研究, 从医疗保险道德风险方面, 从成本收益角度方面等等各方面, 但多集中于宏观层面, 对于医保欺诈形式的分析总结、实践研究仍显不足。因此, 本文将研究重点放在医保欺诈行为分析上并与典型案例相结合, 期望在医保基金欺诈的有效防范上提出具有针对性和操作性的有效措施。

2. 实践意义

近三十年, 为了在保障医疗保险参保职工享有基本医疗服务权利的同时也能够有效控制医保基金支出的过快增长, 卫生部、人社部和发改委共同制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准, 卫生部还特别加强了对医疗服务质量的管理。同时政府管理部门制定政策允许参保职工在看病就医时可以对那些具有医疗保险服务资质的医疗机构和零售药房进行选择。最重要的是, 我国通过建立医疗机构间的良性的竞争机制推动了医疗卫生体制改革, 通过改革药品生产流通环节的市场运行机制来促进药品生产流通体制的改革, 并制定了目标, 要力争实现“用比较低廉的费用, 覆盖较大范围人群, 提供比较优质的医疗服务”。

医疗保险基金被挪用、骗取、浪费、挤占甚至贪污等现象在全国各地不同程度地存在, 尤其是医保基金被欺诈, 对医疗保险基金的伤害是最大的, 医疗保险欺诈如果不能得到有效的遏制, 不仅使医疗保险基金受到损失, 而且还损害了医疗保险基金的使用效率和效果, 严重挫伤参保人的信心, 造成极其不良的社会影响。因此, 如何加强防范医保基金支付风险、防范医保基金被欺诈、保障医保基金安全已成为我国现阶段有现实意义且亟待解决的重大课题。

(二) 研究的现状

1. 国内研究现状

我国理论界对医疗保险欺诈问题加以重视, 开始于20世纪90年代后期, 李良军等人进行了有关医疗保险欺诈问题的探讨, 他们对医疗行业道德损害进行了分析, 并指出该损害是源于供方的“诱导需求”。吴丽波的研究指出保险机构与医疗机构之间的信息不对称是医疗保险机构进行风险管理的关键。汪德华认为公共医疗保险具备医疗服务购买方与提供方相互分离的天然特点, 便于保险机构采用各种手段激励医疗服务机构有效率地提供医疗服务。黄俊豪从实务角度研究欺诈防范认为, 从医疗保险的实务角度对台湾的社会医疗保险的欺诈状况进行研究, 提出规范医院病历内容、病历保存和病历管控等措施进行反欺诈。王锦锦的研究指出, 不健全的医疗保险价格补偿机制是发生道德风险的内因, 使得医疗机构收入与医疗费用的高低成正相关关系, 造成其有诱导需求的能力。丁辉认为我国社会医疗保险地区之间缺乏衔接制度, 参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制, 导致异地就医中的欺诈行为严重。武力等认为反欺诈是一项系统工程, 司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众各司其职, 加快社会保险反欺诈立法, 强化监管手段, 建立监测预警分析和报告制度。吴传俭指出现行的医保基金管理方法落后, 措施不健全, 不能够及时掌握影响基金安全的人为动态, 也不能及时与医疗机构进行沟通, 这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利。赵曼, 吕国营认为可以扩大拒保范围, 将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外, 同时对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限, 以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。

2. 国外相关研究

西方发达国家从19世纪末就建立了比较完善的医疗保险体系和严密的医疗保险基金的监管制度, 在社会医疗保险欺诈方面的研究成果也十分丰富。Pauly M.V进一步对医疗保险遭受道德风险的程度进行了分析, 其建立一种由患者和国家共同付费的机制与保险免赔或保险起付标准相结合的机制才是医疗保险政策的最优状态。医疗保险需方道德风险——过度需求这一问题的探讨, 有学者认为建立一种由患者和国家共同付费的机制与保险免赔或保险起付标准相结合的机制才是医疗保险政策的最优状态。而对于供方诱导需求导致的医疗保险支付费用的过快上涨, 可采用预付制对供方进行有效控制, 主要分为3种:按人头付费、总额预付和按病种付费。医疗保险欺诈的研究起源于欧美等发达国家, 这些国家的经济发达、社会稳定, 在这些条件的支持下, 其医疗保障体系已相对完善, 他们在医疗保险欺诈方面的研究成果对解决我国目前日趋严重的医疗保险欺诈仍有借鉴意义。

(三) 研究方法与创新之处

1. 研究方法

本文拟对医疗保险欺诈的行为和表现形式作为研究的对象, 运用社会保障学、公共管理学、卫生经济学等学科的基本理论, 分析我国医疗保险基金运行过程中存在的诸种矛盾和问题, 提出加强我国医保基金监管, 反医疗保险欺诈的有关手段和途径, 采取归纳研究法与演绎研究法相结合的方法, 运用文献分析法, 对英国、爱沙尼亚和法国的医疗保险反欺诈实践进行国际比较分析研究。对医疗保险欺诈的统计数据进行分析, 本文将重点运用案例分析法, 主要采用典型案例与理论结合的方式对医疗保险欺诈表现形式加以分析, 案例分析就是对实际行动中的行政管理人员和管理者群体面临的情景所进行的部分的、历史的、诊断性的分析, 从而尝试就中国医疗保险反欺诈提出建议。

2. 创新之处

尽管目前研究医疗保险欺诈课题的研究者数量和研究成果都有了较大的增长, 但较多的研究内容也主要停留在制度设计层面, 实证研究方面尤其薄弱, 这显然与实证研究作为医疗保险欺诈研究的内在要求的地位不相符合。

反观发达国家关于医疗保险反欺诈问题的研究已经处于应用技术开发阶段, 医疗保险反欺诈的实践已经走上了制度化专业化道路。因此本文专注于实证研究, 结合案例, 特别注重对社会医疗保险欺诈信息的收集、鉴定和解读, 努力使文章中涉及到的数据和信息全面、真实、有效, 并加强对案例的分析, 使理论研究与调查研究相结合, 得出切合实际的、有操作性的医疗保险反欺诈方法, 提出科学、可行的完善医疗保险制度的对策。

二、医疗保险基金监管沿革和医疗保险基金给付的风险分析

(一) 我国医疗保险基金监管沿革

1. 计划经济体制下的公费医疗和医疗保障制度 (1949-1992年)

中华人民共和国成立后, 逐步建立起城镇职工基本医疗保障制度, 并不是现在的医疗保险制度, 而是与当时计划经济体制相适应的医疗制度。

改革开放以后, 国家提出了在提高医院的效率和效益的基础上, 扩大医院自主权的一系列改革政策, 虽然这一时期的大病统筹并不是真正的社会统筹的医疗保险制度, 而且对患有大病患者的风险规避尚带有互助性质, 但从如何由公费医疗向医疗保险制度的转变, 具有重要的意义, 但在这一时期, 也并不存在对医疗保险基金进行监管的问题。

2. 医疗保险制度下的医疗保险基金监管模式 (1992年至今)

1992年在全国深圳市率先开始了城镇职工医疗保险制度的改革, 这一改革决定了医疗保险监管模式发生了根本性变化, 标志着医疗保险制度改革正式拉开序幕。

经历了几个阶段改革摸索后, 医保基金的支付方式在不断的进步, 但医疗保险基金仍存在定点医疗机构总额预算费用居高不下, 有增无减, 冒用、出借医保卡屡禁不止, 不法分子的医保基金诈骗时有发生, 这意味着, 只有从根本制度上完善医疗保险基金监管体系的模式, 此类问题才能得到有效解决。

(二) 我国医疗保险基金给付风险

医疗保险作为一个庞大的运作体系, 由医保基金管理机构、医疗机构、零售药店、用人单位、参保人员等众多利益主体组成, 每个医疗保险的参保人在社会统筹基金中的缴费基数是相同的, 而具体的医疗保险费用支付的金额却取决于参保职工实际就医发生的医疗费用, 即按需缴纳的原则。这种参保人医疗缴费权利和义务的不对应性, 体现了社会共济的原则, 但是具体到每个不同的参保人, 则会产生医疗保险利益的不对称性, 这也是造成医疗保险基金支付风险的重要原因。

三、医疗保险基金欺诈的表现形式

(一) 医疗保险欺诈的规模

近期发表的全球医疗卫生成本报告披露基于在6个国家的66个衡量项目计算的欺诈率为5.6%, 如按全球医疗费用支出总额计算, 这一比例相当于每年由欺诈造成的损失达180亿欧元之多。美国联邦政府2011年创纪录的查出41亿美元的医保欺诈, 那么我国的医保欺诈规模到底是多少呢?以上海市为例, 2009年的医保基金总量为330亿元, 2009年的上海市医保基金各类违规欺诈追款3000万元左右, 如果进行换算欺诈率只有0.9%, 与全球的5.6%相去甚远。

(二) 医疗保险欺诈的定义和分类

1. 医疗保险欺诈的定义

医疗保险欺诈属于新兴的犯罪, 医疗保险诈骗的定罪完全按一般诈骗罪进行定罪, 这就造成了不同的检查机关, 提起公诉的罪名也不相同。

医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策, 采用虚构医疗保险事故的方法, 向医疗保险基金经办机构骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的行为, 该欺诈行为, 具有如下基本特征:首先, 在主观方面表现为直接故意, 并且以非法获得医疗保险待遇或者非法占有医疗保险基金为目的;其次, 实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相, 即故意虚构未曾发生的保险事故, 或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度, 以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

2. 医疗保险欺诈的分类

在国内外研究中, 一般把医疗保险领域的欺诈行为分为内部和外部欺诈两大类, 内部欺诈是指经办机构、基金管理人员、执法人员或其他雇员进行侵犯统筹基金或参保人利益的违规欺诈行为。外部违规欺诈行为又可分为以医疗服务提供方主导、医疗服务需求方主导和供需双方共谋三大类。 (徐玉华) 本文研究的是外部违规欺诈行为。也可按实施欺诈的环节分为征缴、支付、服务供应环节来分类。

四、典型国家实施医疗保险反欺诈的经验与启示

(一) 欧美国家医疗保险反欺诈概况

在发达国家, 关于医疗保险的反欺诈问题的研究已经处于应用技术开发阶段。例如美国VIPS信息技术公司2002年开发了医保反欺诈五步法流程, 美国精算咨询公司开发了专门的医保反欺诈识别和损失估计模型。

在发达国家, 医疗保险反欺诈实践已经走上了制度化、专业化的道路。美国于1985年就成立了国家医疗反欺诈协会, 加拿大于2000年成立了医疗反欺诈协会, 英国卫生部于1998年成立了反欺诈和保障管理部门, 欧洲于2005年成立了欧盟反医疗欺诈和腐败网络。从欧美各国的经验来看, 成立全国范围的医保反欺诈机构是有效防范保险欺诈的途径之一。

(二) 典型国家医疗保险反欺诈的经验介绍

1. 英国国民医疗卫生服务制度的反欺诈工作

欺诈对受其影响的机构形成了合围攻击, 它会“偷走”机构所需资源, 并破坏公众对他们的信任。1998年英国国民医疗卫生服务制度 (N H S) 成立了一个专设部门, 即反欺诈工作部 (CFS) , 其主要职责是保护NHS和它的资源, 使其免受欺诈和腐败的攻击。

2. 法国国家医疗保险基金的反欺诈工作

法国国家医疗保险基金管理局 (CNAMTS) 负责管理法国公共领域中的医疗保险制度, CNAMTS设有执法检查和反欺诈处 (DCCRF) , 该处成立于2005年。反欺诈处的工作重点是尽可能避免欺诈的发生, 如果欺诈真的发生时, 该处要进行必要的处罚并追回相关资金。

五、实施防范医疗保险欺诈思路与建议

(一) 防范医疗保险欺诈的制度层面的思路与建议

1. 加快建立明确、清晰的医疗保险反欺诈法律或法规的步伐

针对目前我国没有专门针对医保的反欺诈的法案, 医疗保险基金相关监管办法中也没有给医疗保险欺诈一个明确完整的定义的问题, 建议出台医疗保险反欺诈的法规, 对《刑法》进行修改, 以增加“医疗保险欺诈罪”的罪名并规定定罪量刑的依据。

2. 推进医疗体制改革, 改变以药养医管理模式

从前面的分析的结论可以知道, 不深入推进医疗体制改革, 不实行医药分离, 不改变以药 (含医疗设备检查) 养医及过度医疗的问题, 医疗保险欺诈的问题就不可能得到根治。因此必须改变以药 (含医疗设备检查) 养医的现状, 医疗保险反欺诈才有出路。

3. 监管部门要给医疗保险欺诈一个清晰、公平的定位

建议对进行欺诈行为的组织机构可根据签署的合同协议或按原欺诈金额的100%处以罚款。对于情节较重的欺诈行为, 应根据法律法规或合同规定送交仲裁机构或进入司法程序予以处理。

4. 加强医疗保险管理制度标准化建设

各地应加强医疗保险各项管理制度标准化研究, 探索建立相对统一的医疗保险基金支付标准和医疗费用控制标准, 不断完善协议管理, 规范医疗服务行为, 明确考核指标, 研究制定科学的结算方式, 确定合理的定额结算标准, 重点加强对《诊疗目录》、《药品目录》和内置材料的使用管理, 充分利用注册医师信息库。

5. 从制度上解决异地就医的费用结算问题

要从制度层面妥善解决异地就医问题。第一, 实行省级制度合并, 减少异地就医的技术障碍。由于我国的统筹地区太多, 各地的报销制度与报销目录都不相同, 需要逐步推行省级医保制度合并, 以省为单位设立统筹地区, 实现基本医保制度合并, 同时, 统一三种医保制度的报销目录, 使一个省内城保、居保、新农合仅存在报销比例上的差别, 从而为全国范围异地就医结算提供了现实上的可行性。第二, 建立跨省异地就医的结算平台。建议由国家牵头, 建立跨省的异地就医结算平台, 自上而下地推进实施, 与此同时国家还要加大对医保信息系统的投入。

(二) 防范医疗保险欺诈的技术层面的思路与建议

1. 强化信息管理, 提高欺诈识别能力, 加大监管力度

国外经验启示反欺诈的技术水平直接关系到医疗保险反欺诈的效果。医保基金监管机构应开发并运用专业的反欺诈软件系统提高对医疗保险欺诈的识别率并对欺诈案例进行总结分析, 同时结合专业稽核人的反欺诈行动和对保险欺诈案件的分析和总结, 掌握医疗保险欺诈动向、洞察医疗保险欺诈手法, 发现保险业务中的疏漏之处, 以改进业务流程、提高稽核医疗保险基金水平、加强防范管理。第一, 共享电子诊疗信息平台, 建立基于电子病历的医保反欺诈模式;第二, 建立医疗机构违规数据筛选系统。

2. 聘请在职临床专家进行专项临床审计

为评估治疗的说服力和相关性, 合理进行医保费用支出, 建议医疗保险基金管理部门委托独立的专家进行临床专项审计, 由知名专家为医疗机构提供客观的反馈意见。

3. 细化医院药品包装管理, 使药品无法进行二次销售

借鉴国外及我国台湾地区的经验, 通过改变医院整盒销售药品的方式, 细化医院药品包装管理可以杜绝这种医保欺诈的发生, 具体做法是通过医院药房进行药品分装。建议该方法可以先从社区卫生服务中心进行试点, 逐步推行。

4. 建立信用评估体系

(1) 医院分级管理

对定点医疗机构进行医保制度执行情况进行监督检查和考核评价, 根据检查结果和考核结果, 给定点医疗机构进行评分, 根据评分结果对其进行逐级的评定, 共分三个级别, 三级最高, 一级最低, 根据不同的级别在医保预算的额度和监督的次数上都有所差异, 尤其是在医院是否有医保欺诈行为, 将作为重要考核指标。

(2) 建立参保个人诚信评估体系

医保的信息系统中可以开发建立对个人的信用评估体系, 研究制定参保人员失信管理办法。利用医保监督检查部门认定的参保人员违规信息, 建立医保人员失信记录档案库, 可适时将参保人员失信记录纳入个人诚信系统, 择机向社会公布“恶性”失信个人医保信用情况, 告诫失信之后果, 增强参保人员的诚信自律意识。

5. 实行举报奖励政策, 加强医保政策宣传

建议通过举报奖励的方式, 发动社会的力量, 加大医保欺诈的打击力度, 同时还需要医疗保险管理部门和卫生管理部门定期公布定点医疗机构的医疗服务质量、服务效率、服务内容和价格信息, 给予患者更大的知情权和选择权, 充分发挥患者对医疗行为的监督作用。大力宣传正在采取的反欺诈行动对严重违反社会保险法、诈骗医保基金的案件通过媒体进行曝光, 让全体市民知道其危害, 节约医保基金。

参考文献

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[8]丁辉.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].科技信息 (学术版) , 2008 (9) .

[9]丁辉.社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范[J].社会科学论坛, 2008 (10) .

篇4：汽车保险欺诈现状分析

关键词汽车保险；欺诈；现状；防范措施

中图分类号F842文献标识码A文章编号1673-9671-(2011)012-0217-01

我国自1980年国内保险业务恢复以来，汽车保险业务已经取得了长足的进步，尤其是伴随着汽车进入百姓的日常生活，汽车保险正逐步成为与人们生活密切相关的经济活动，其重要性和社会性也正逐步突现，汽车保险的作用越加明显。随着积极的财政政策的实施，道路交通建设的投入越来越多，汽车保有量逐年递增。在过去的20年，汽车保险业务保费收入每年都以较快的速度增长。汽车产业的快速发展同时也带动汽车销售、汽车维修、汽车金融、汽车保险等汽车服务业呈现爆炸式增长。在国内各保险公司中，汽车保险业务保费收入占其财产保险业务总保费收入的50%以上，汽车保险业务已经成为财产保险公司的“吃饭险种”。对于国内财产保险行业而言，今后相当长一段时期，车险的经营仍将起著决定性的作用。

在我国保险市场上，车险是财产保险的第一大险种，地位举足轻重。保监会统计显示，今年1－8月，全国车险保费收入705.92亿元，同比增长18.9％，占财产保险公司业务的比重为67.7％。极大发挥了保险对汽车消费者的经济补偿能。

随着汽车社会拥有量不断提高，各类车辆事故进而保险理赔量大幅增加，车辆维修以及保险理赔过程中发生的保险诈骗案件也呈上升趋势，并成为当前保险业发展的最大威胁之一。笔者简要分析当前汽车保险欺诈现象以及防范措施。

1汽车保险欺诈

1）保险欺诈定义。保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。

2）汽车保险欺诈现状。车险赔付率只有控制在60%以内，保险公司的经营才能保本或盈利。然而，实际上目前我国的车险业务却是出现大面积的亏损，部分省份的车险综合赔付率高达73%。与其他保险诈骗相比，车险骗赔具有金额小、数量多、随机性大的特征，更难被发现。

3）汽车保险欺诈的影响。“投保容易理赔难”的说法，有一部分来源于因保险欺诈而引起的保险公司拒赔案件，其他被保险人不明就里，受到舆论的影响而得出了这样一个片面的结论。这给保险公司的经营声誉造成了巨大的无形损害，影响了下一步的展业。

车险骗赔不仅增加了保险公司的经营风险，也对投保人的保险权益造成了极大损害。

2汽车保险欺诈的形成原因

诚信的缺失固然是骗赔行为产生的社会根源，但保险公司的粗放经营、反欺诈手段的落后和追罚不力，也使骗赔者拥有了“低成本的巨大伤害力”。

1）社会环境。①整个社会尚缺乏诚信体系和健全的监控机制。社会道德的沦落使得公众把欺骗保险公司作为一个可以原谅的过错，甚至觉得如果不去欺骗保险公司会很愚蠢。②法律环境的影响。部分司法判例，在保险人找不到确凿证据来证明欺诈的情况下，有时会通过严重倾向于被保险人的证据认定赔偿，可能使得一些保户收到了本无权得到的钱财，使保险欺诈得以盛行。③现代信息技术的发展使得国际互联网、电子签名和电子数据交换技术被应用到保险经营中，大大拓展了保险市场。但是由于保密和签名技术的滞后，电子商务法律体系尚未完善，给保险欺诈者提供了可乘之机。一些高科技犯罪分子利用这些技术上的漏洞，伪造电子文件，修改合同数据进行保险欺诈。

2）保险公司原因。①风险管理意识不强，对防止保险欺诈重视不够。②工作人员在承保、理赔环节中没有严格按照程序进行。③保险公司对某些已经识破了的欺诈行为处理过松。④理赔人员素质偏低，片面追求保单数量，把握不住理赔关。

3）投保人原因。①某些投保人或被保险人法制观念淡薄。②有些投保人企图通过参加汽车保险，实现发财的目的。③有些投保人由于某种偶然因素的诱发，比如他人提醒，才产生了欺诈的念头。

4）保险代理人原因。保险代理人常见的欺诈手法有：篡改保险公司为保户设计的很有诱惑力的保单谋取私利、伪造保单、截取保费携款逃走、伪造客户公章申请提前退保骗取全额保费等等。

3汽车保险欺诈的主要表现形式

近些年来，以骗取保险金为目的的保险诈骗犯罪呈上升趋势。参与汽车保险诈骗的人员，一般对事故认定、保险理赔、汽车修理等程序和法律规定都比较熟悉，利用保险业务中存在的漏洞，达到骗保的目的。目前常用的汽车保险诈骗手法主要有以下几种：

1）多头投保，重复获赔。即将汽车向不同保险公司投保，交通事故发生后向不同保险公司重复索赔。

2）出险在先，投保在后，伪造投保和出险时间。汽车出险时尚未投保，出险后才予以投保，然后伪装成在合同期内出的险，以达到获取汽车保险赔款的目的。

3）无中生有，谎报出险。投保人、被保险人或受益人，在保险期限内对并未发生的损失向保险公司提出索赔的行为。被保险人通过“制造”虚假事故、更换报废零部件、单方事故后再重新伪造双方事故、将本不属于保险索赔范围但事后制造事故骗取修理金等手段实施欺诈。

4）伪造、变造相关理赔资料进行诈骗。在已经破获的汽车保险诈骗案中就有犯罪嫌疑人私刻公章及民警名章，伪造交通事故认定书等相关理赔资料，骗取赔款。

5）伪造假的事故责任认定书，或者向交警隐瞒事实真相，骗取警方的事故证明，从而达到犯罪目的。

6）内外勾结、狼狈为奸，骗取保费。保险公司内部的相关工作人员与汽车修理厂相互勾结，利用保户因为发生小事故造成轻微损伤的标的车，通过再次碰撞的方式扩大损失；或者利用车主虽然投保了车损险，但只是前来进行例行维护的汽车进行故意碰撞，以此相互勾结，骗取保险公司的高额赔偿。

7）肇事逃逸、事后索赔。肇事逃逸是指交通事故发生后，当事人明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，故意逃离事故现场，不向公安机关报案的一种违法行为。

4汽车保险欺诈的新特点

1）职业化。犯罪分子为追求共同的犯罪目的结成犯罪团伙，有组织有分工，手段专业，每一个环节都有专人负责。为作案所需，犯罪分子往往会预先到二手车市场购置高档品牌车辆，而后恶意保险，最大限度地骗取保险金。

2）智能化。保险诈骗犯罪分子大都具有比较丰富的社会经验，有些甚至具有比较丰富的保险法律和保险业务方面的专门知识，熟悉保险制度的各个环节和经营活动。他们善于钻法律的空子，披上“合法”外衣进行犯罪活动。

3）多元化。汽车保险诈骗手法花样繁多、诡秘多变，有故意制造

（下转第164页）

（上接第217页）

虚假的交通事故的，有故意与其他违章车辆发生碰撞事故的，有串通交警出具虚假的事故责任认定书的，有伪造、变造修理发票故意夸大损失程度的。

4）联合化。犯罪分子善于拉拢各方面的关系，结成利益共同体，让负责事故责任认定的交通警察、财产损失的鉴定人员及汽车修理人员出具虚假的证明文件。

5汽车保险欺诈的防范

保险公司、车主都有可能成为保险诈骗的受害者，公安机关等执法机关承担着打击预防保险诈骗犯罪的职责，为维护车辆保险市场良好秩序，维护保险公司和受害车主的合法权益，可以从以下几方面加强预防。

一是保险公司把好车辆投保、定保、审核、理赔等重要环节，加大资信调查力度。加强保险人员政治理论、法纪观念和职业道德教育提高保险队伍的整体素质。

二是公安机关特别是交管部门加强社会面管控，对具有交通事故鉴定、评估、证明等资格的中介组织以及汽车修理厂等单位，强化联系沟通和管理宣传。

三是加强对事故的勘查。提高保险公司勘定人员和公安交管部门事故处理人员的事故勘查技能，及早发现是否存在人为制造事故现场、二次损坏、故意损坏等情形，从中发现线索并加以查处。

四是提高车主和驾驶员防范意识，加强对车辆的关注监督，管理好与身份和车辆有关的证明材料。

五是实施举报奖励制度。鼓励群众实名举报，对查破保险诈骗案件的线索提供人，根据保险理赔额的大小，按比例兑现举报奖金，形成群防群治的局面。

六是相关部门加大宣传力度，营造全社会防范打击车辆保险诈骗的氛围。

参考文献

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[4]唐红祥.投保人保险欺诈问题研究[J].广西财政高等专科学校学报,2004,12.

篇5：保险欺诈行为与调查技巧分析

保险欺诈行为分析：

保险欺诈的表现形式大致有以下几种：

1、违反告知义务，带病投保。

从实际赔案看这是人寿保险欺诈的最常见的一种表现形式，多发生于健康、医疗险中。投保人故意或过失性没有如实告知被保险人的投保前身体状况，在已经患病的情况下购买保险，而在合同生效后即进行理赔，要求保险人给付保险金的行为。

调查技巧：这是最常见的人寿保险欺诈行为之一，对这种行为的调查，首先应针对被保险人的生活轨迹进行调查分析，其次是对其所在地居民就医习惯分析及被保险人所患疾病进行分析其可能就医的专科医院，再次是对被保险人周边人士的审慎访问获取被保险人的过往健康状况及就医情况（具体何时在何地的那家医院就医等），最后就是对于被保险人可能的相关联就诊医院进行详细盘查，从而获取被保险人过往疾病诊断信息。

２、未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金。

这种保险欺诈常跟医院联系在一起。被保险人在购买保险后，明明没有生病住院，却通过跟医院的医生合作（或收买医院相关科室人员），让医生出具假病历、办理虚假住院手续，提供虚假索赔资料，从而达到骗取保险金的目的。

常见的案例有：某被保险人或投保人在医院（医疗机构）有亲朋好友的关系，从而利用这种关系，伪造住院病历、出院小结等索赔资料骗取保险赔偿金。

调查技巧：一方面详细分析相关的医疗资料（病历、检测、检查报告资料等），另一方面主要是针对相关科室医护人员的访问或谈判。

3、先出险，后投保，出伪证故意骗取保险金。

“先出险，后投保”，一般也称其为“倒签单”。这是一种十分常见的欺诈手法，常见于意外伤害保险中。这种形式的欺诈活动，实际即“打时间差”，将投保前发生的伤害事故，伪造成投保后发生的保险事故，或者发生意外事故后再投保，以达到骗取保险金的目的。

调查技巧：此种欺诈行为即所谓的“倒签单”，具体调查技巧详见“保险欺诈行为与调查技巧分析（上）”-1。

４、冒名顶替，骗取保险金。

这种欺诈方式多被应用于家庭医疗险、健康意外险以及企业团体险。目前，我国的保险密度仍不高，一个家庭或单位投保时，只有部分人参加了保险，一旦未投保的人发生事故，投保人往往会采用以假充真的手法，冒名顶替骗取保险金。

调查技巧：此种欺诈行为的调查一方面需要保险公司内部核赔、承保部门的配合，核查投保原始档案资料，另一方面则是通过对于事故现场的详细勘察与周边人员的访问及针对出险人员的身份进一步核实，从而获取相关证据并综合分析。

5、病故冒充意外事故致死。

“意外险”具有高保额低保费的特性，在寿险条款的设置中，含意外责任的给付责任也相对较高。由于这样的特性，造成受益人在被保险人病故或自杀后，为获取高额的意外责任保险金，而伪造被保险人意外身故的证明文件，将其伪造成意外死亡，从而获得意外保险金的赔偿。

案例：2000年8月，投保人张某为其丈夫李某投保平安意外伤害险10万元。2001年10月投保人报称被保险人骑自行车发生意外摔倒致死，调查人员在调查中发

现死亡原因有疑点。几经周折，调查人员找到了确切证据，证实被保险人是死于心脏病。最后，依法拒付。

调查技巧：此种欺诈主要通过两方面佐证来达到拒赔的目的。一方面调查核实被保险人死亡的真实原因，可通过关联人员或周边人员的访问得知，另一方面通过对于被保险人过往实际健康状况的了解及相关医疗机构的盘查，获取被保险人的相关医疗记录。

6、故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等保险事故，骗取保险金。

在人身保险合同中，根据合同约定，被保险人一旦发生保险责任范围的死亡、伤残、疾病等，保险人应向投保人、被保险人或者受益人支付保险金。为了达到骗取高额保险金的目的，投保人会不顾法律与道德的约束，铤而走险，故意制造意外事故，加害被保险人。

案例：河北省赵县的一个农民，为其亲姐姐投保了高额的意外伤害保险，保额23万，投保后其花钱雇了一个人将其姐姐杀死，然后到保险公司进行索赔，以达到骗取保险金的目的，但是终究未能逃脱法律的制裁。

调查技巧：对于这种故意行为，事故是实实在在存在的，因此调查起来会存在一定的难度。在调查过程中，应重点关注投保人的投保动机及事故详细经过，另外还应配合公安机关开展各项调查工作，必要时也会从公安机构获取相关的调查信息。

汽车保险欺诈行为分析

对于车主而言，汽车保险是保障众多车主和他人合法权益的重要保障，然而现在许多不法分子却利用保险理赔程序上的漏洞、与具有保险公司指定修理资格的汽车修理厂家相互勾结，骗取保险公司高额赔款。

保险诈骗案件要涉及车辆供应者、汽车修理厂、保险公司理赔、定损等各个环节，犯罪嫌疑人为达到骗保目的，不择手段，通过各种方式勾结或蒙蔽上述单位和部门中的少数人员从事诈骗活动。一些常见的汽车保险欺诈方法有：

1、故意制造车辆损失的保险事故。

即所谓的“碰瓷”，或者编造未曾发生过的交通事故，虚构事实，伪造证据，骗取保险金。

调查技巧：一方面是对现场的勘察分析，另一方面是从经办交警处、保险公司现场查勘员处了解事故现场详情，对于事故现场照片，最后就是对于事故关联方（即驾驶员、车主，三者车车主、驾驶员等）进行必要的访问，详细了解事故全过程。

2、对发生的交通事故编造虚假原因，骗取保险金。

不少交通事故是由于当事人无证驾驶或酒后驾驶引起的，保险公司依合同应当拒赔，但骗保人就编造成系他人驾驶（即更换或虚构驾驶司机），以骗取保险金。

调查技巧：此类案件主要集中在酒后驾驶或醉酒驾驶，其调查主要从交警、保险查勘员、以及事故双方关联人士的访问着手，通过仔细询问事故经过及前因后果、报警、医院就诊等等情况，分析相关人员阐述的前后一致性，另外则是通过分析相关当事人提交的相关电话通话清单、到社区或交警处查找相关监控视频、访问事故现场人员等渠道核查事故真实情况。

3、在没有丢失汽车的情况下，伪报车辆失窃，骗取保险金。

一些购买了机动车辆盗抢险的被保险人，为了骗取保险公司保险赔偿金，明明标的车根本没有丢失或被盗抢，但是被保险人却谎报标的车被盗（抢）的行为。

调查技巧：一方面是详细询问关联当事人有关车辆被盗抢之经过，另一方面审查当事人提交的车辆各类出入凭证，最后就是配合公安部门展开相关调查（必要时从公安处获取有关调查资料）

4、虚构车辆的价值。

利用宝马、奔驰等高档二手车购车成本低、配件费用高、保险公司理赔款高的特点，通过非法手段，虚构或抬高车辆价值，从中骗取保险金。

调查技巧：车辆保险保额主要是根据车辆本身价值而定，因此此类案件的调查应重点关注车辆的来源及车辆本身所以转让信息、初始登记信息、使用年限、日常用途等方面做全面核查分析，从而确定车辆真实价值，另外则应通过保险公司核赔、承保等部门核查、了解标的车辆投保事情。

5、一次事故多次索赔或分别向多家保险公司索赔。

骗保人对同一个事故，编造不同的时间和地点多次向保险公司索赔，或者将同一事故向不同的保险公司进行索赔。

篇6：国内外内部控制研究现状分析

内部控制是近年来研究的热点，二十世纪以来，国内外频频发生财务丑闻，在大家把矛头直指向财务会计报告时，也在探索企业内部治理等问题。并把问题的症结和解决途径归到了内部控制。加强和完善企业内部控制，已成为理论界和实务界关注的焦点之一。随着社会经济的进步，内部控制也不断发展起来，20世纪90年代后，企业内部控制理论在世界范围内的发展速度超过了以往各个阶段，以美国的研究成果最为显著。

一、对国外内部控制的介绍（以美国为例）

1.美国内部控制研究发展：

（1）萌芽期：15世纪末到二十世纪初为内部牵制阶段。该时期内部控制的主要特点是以任何人或部门不能单独控制任何一项或一部分权力的方式进行组织上的责任分工，每项业务通过正常发挥其他个人或部门的功能进行交叉检查或交叉控制。（2）成长期：20世纪40年代至80年代初为内部控制制度阶段。有权威机构给内部控制下出具有权威性的定义，几经修改，完成时间塑造和理论完善两大使命。（3）发展期：20世纪80年代为内部控制结构阶段。（4）成熟期：20世纪90年代为内部控制整体框架阶段。旧的COSO报告（要素五分法）COSO内部控制框架认为，内部控制系统是由控制环境、风险评估、内控活动、信息与沟通、监督五要素组成，它们取决于管理层经营企业的方式，并融入管理过程本身，其相互关系可以用其模型表示.（5）最新成果：全面风险管理。

2.COSO内部控制基本原则：

（1）《美国萨班斯—奥克斯利法案（Sarbanes-Oxley Act）》（简称SOX）要求上市公司，无论大的还是小的，每年对财务报表内部控制的有效性进行评估和报告。幸运的是，公司可以依赖一个行业标准——内部控制集成框架，来评估和改进其内控体系。

（2）全国反欺诈财务报告（特雷得维）委员会下属的发起人委员会（The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission，简称COSO）于1992年颁布的这一框架，长期以来作为建立旨在提高效率、降低风险、帮助保证财务状况报表可信性、遵从法律法规的内部控制的蓝本。由于其全面性、有效性和普遍原则，框架受到世界上很多组织的称赞并被接受。

框架颁布之后，财务报表、公司治理和法律环境发生了很多变化。萨班斯—奥克斯利法案404条款（SOX 404）是公司财务报表内部控制的主要推动。

由于美国具有较为成熟的资本市场和法律规范，所以在其资本市场上出现的问题以及所出台的解决措施也对我们有很有意义的指导作用，所以在我国文献方面介绍这部分的内容也较多。特别是SOX法案颁布以来，就有不少对其的介绍、研究的文章。比如，美国 SOA404条款执行成本的研究，认为SOA404条款提高了通过证券市场募集资金的成本，董事会结构改变增加成本支出，运转效率下降, 影响公司竞争力。虽然是对美国社会环境下，对SOA404的研究，但其中的思想

对我国内部控制政策制订也有启发作用。COSO报告下的内部控制新发展——从中航油事件看企业风险管理，也是用美国关于内部控制理论、实务的最新发展来解释中航油内部控制失败的案例，还有伊利股份、创维数码、四川长虹等失败案例或重大事件，认真学习ERM框架中的所有内容,并将其与企业经济业务紧密结合起来,我们认为对我国企业内部控制制度的重新调整,有一定借鉴意义,也为我们在当前环境下如何建立起一套适合中国国情的内部控制措施,提供了一个新的理论基础。

二、我国内部控制研究基本状况分析

1.从发表时间来看，我国理论和实务界对内部控制的研究，多集中于二十世纪初期几年。这可能要基于美国资本市场发生的几宗大的财务丑闻和对公司内部控制的反思而推出相关的法律和政策规范，所以在对美国财务丑闻的分析研究和出台政策的剖析的文章就层出不穷。

2.从论述内部控制的角度来看，总体上可以分为理论研究和应用研究。一般有以下几个角度的探讨：(1)内部控制的概念的探讨。(２)内部控制与公司治理的关系。(3)在应用研究方面，主要是内部控制制度的建设。

三、国内内部控制的理论探讨

1.内部控制的概念探讨

国外内部控制理论发展经过了内部牵制、内部控制制度、内部控制结构、内部控制整体框架和企业风险管理框架五个阶段。国内在对内部控制文献介绍时也主要是以引入内部控制在西方的发展历史和权威机构对内部控制的定义来进行讨论。比如内部会计与管理控制、内部控制结构和内部控制成分三种提法，就分别对应美国的二因素法、结构三分法和COSO报告，当然我国也具有中国特色的地方就是根据国情需要对会计控制和对内部控制实质的探讨。

2.内部控制与公司治理的关系

在内部控制的文章中，以委托代理理论、外部性理论、风险管理理论、权力配置理论等为基础,研究如何将内部控制与公司治理结合起来，对内部控制和公司治理关系探讨的文章非常之多，因为内部控制是在一个企业中实施的，他的实施环境自然就是公司的治理情况，但是就是说公司治理就是内部控制的环境因素吗？学者对这个问题还持有不同的看法。本人认为，根据所引文献，研究者对两者关系也有一个逐渐认识的过程。从开始的只是描述联系的模糊界定到后来的界定边界和分析相互作用，也见证了研究者们认识的逐渐成熟。

3.国内内部控制的制度建设探讨

这几年在我国在内部控制制度建设上有一些比较显著的进展,如《会计法 》中规定，要求“各单位应当建立、健全本单位内部会计监督制度”,并把这一规定作为单位负责人必须承担的会计法律责任之一。财政部在2001年～2006年先后颁布了《内部会计控制规范 》的“基本规范”、“货币资金”、“采购与付款 ”、“销售与收款”、“成本费用”、“工程项目”、“固定资产”、“存货 ”、“筹资”、“对外投资”、“担保”等一系列用于指导开展内部控制建设的规范性文件。《内部会计控制规范》的制定背景、总体思路、形成过程和主要内容,并就内部控制与内部会计控制的关系、内部会计控制规范与其他相关会计法规的关系、内部会计控制规范的试行等问题都有研究。但是对比美国还存在没有理论框架支撑、控制方法单

一、层次还比较低的不足。

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[6]阎达五宋建波:2000.双元控制主体构架下现代企业会计控制的新思考.会计研究,3

[7]谢志华:2007.内部控制、公司治理、风险管理:关系与整合.会计研究,10

[8]李连华.2002.股权配置中心论:完善公司治理结构的新思路.会计研究,10

[9]冯培根:2000.会计控制的委托代理分析.会计研究,11

[10]刘明辉张宜霞:2002.内部控制的经济学思考.会计研究,8

[11]高霞赵妍：内部控制国内外现状分析

内部控制国内外现状分析

姓名:古雪

班级：080507