病历书写质量管理制度

病历书写质量管理制度（精选8篇）

篇1：病历书写质量管理制度

天堂中心卫生院病历书写制度

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范(试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。3．5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行

天堂中心卫生院

2016-9-30

篇2：病历书写质量管理制度

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

（一）基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

（1）首次病程记录。

（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。

（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（5）其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

（1）入院记录。

（2）首次病程记录。

（3）术前上级医师查房记录。

（4）手术医嘱。

（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。

（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。

（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（8）其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

篇3：病历书写质量分析与改进

关键词：病历,质量,分析,改进

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，并按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历质量高低对医疗、教学、科研、专科建设、医院管理等都有重要的作用，特别在防范医疗纠纷中起着至关重要的作用。为了客观科学地评价我院病案的质量和水平，找到存在的问题与原因，推动我院病历书写质量持续改进[1]，故组织专业人员对病案进行审阅评分，并对结果提出分析及改进意见，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料

病历资料来源于我院肛肠科2009年所有出院病历共1 468份。

1.2 方法

组织医务科、质控办及病区高年资质控医师，按照2010年3月版《病历书写基本规范》[2]和《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准》对1 468份病案进行审阅评分，并对主要进行问题进行梳理。

2 结果

2.1 评分结果

所有1 468份病历中，甲级病历1 329份，乙级病历136份，丙级病历3份，甲级病案率90.5%，乙级病案率9.3%。

2.2 存在的主要问题

2.2.1 病案首页

眉栏填写不全，常忽略了患者的基本情况，如民族、身份证号、联系电话、家庭详细住址等，留下空格或是内容不详细[3]。

2.2.2 现病史

主诉过于简单或冗长，或使用诊断作为主诉；部分主诉缺少三要素，部分主诉不能印证第一诊断。现病史描述层次不清，或疾病发生发展过程描述不明，或缺少疾病转归的全面描述或主要症状。对院前的诊断、检查、治疗记录不清，或过于简单。

2.2.3 既往史、个人史、家族史

对既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等内容的询问，只是按照固定的格式随意填写，缺少个体信息的差异性。既往病史描述不全，遗漏重要的手术或药物使用史，或对于诊断明确的慢性病缺少治疗过程、用药情况和目前情况的记录。女性患者月经史记录不准确，或缺少婚姻及生育史；家族史遗漏有参考意义的病史记载，如对父母或子女等的肿瘤病史不记录。

2.2.4 体格检查

遗漏阳性体征；或与鉴别诊断有关的阴性体征无记录，专科描述过于简单，描述用语不规范或缺乏条理性；与第一诊断无关的其他科疾病的阳性记录欠完整。中医脉象及舌苔的描述千篇一律。

2.2.5 诊断

诊断不确切，依据不充分，术语不规范，慢性病没有诊断，在住院期间出现或检查出的疾病没有及时补充诊断，修正诊断不及时；个别缺少中医病名、证候诊断。

2.2.6 病程记录

首次病程中医辨病辨证分析不够准确。上级医师查房记录缺少上级医师的分析处理意见。记录内容重点不突出，过于简单，部分类似流水账，不能反映病情的变化；病程记录时间间隔不符合要求。病程记录不能及时和真实地反映病情变化。重要化验检查结果缺乏分析记录，重要医嘱更改缺少记录。

2.2.7 手术记录

手术发现记录描述用语不够规范和准确，不能印证诊断。手术过程过于简单，甚至关键的操作步骤都遗漏。个别出现代签主刀医师名字。

2.2.8 阶段小结、沟通记录、知情同意书

阶段小结缺少对前期患者诊治情况的系统记录，后续诊治方案不明确。沟通记录中的内容太简单，很多没有记录患者或其家属的意见。有创检查缺少知情同意书，如有医疗纠纷会成为败诉的依据。知情同意或告知内容不完善，术中发现新病灶、更改术式没有告知患者或家属的记录与签字。

2.2.9 转科记录、出院记录

记录内容不够规范，不能准确反映在他科或在院治疗情况；出院记录对患者建议、注意事项、出院带药的剂量及疗程时间交代不清，随访时间及内容交待不清。

2.2.1 0 护理记录与病程记录

内容不一致，相互矛盾；病程记录与入院诊断以及实验室报告、病理报告前后矛盾；患者个人信息不准确，个别病历甚至出现多名字、多年龄、涂改现象，病案资料失去科学性、完整性、真实性，给患者投诉提供方便[4]。

3 分析病历存在缺陷的主要原因

3.1 医师对病历重视不够，未能按照规范要求书写

部分医师法律意识淡漠，对病历的证据性认识不够，常以工作忙为借口，应付了事，认为只要患者恢复好，病历书写好坏无所谓。

3.2 各级医师把关不严

病历书写一般会经过住院医师、主治医师、副主任医师或科主任等审核签字，应该说不会出现大的问题，事实上很多上级医师不认真审阅，只管盲目签字，甚至出现代签现象。

3.3 病案质量终末控制不严

质控医师、质控护士是把好出科病历质量的关键，而大多数人在审阅和整理病历时都不认真，满足于签字了事；在以往对病案室病历质量的检查中，由于病历多，检查人员少，以及检查者本人专业知识有限，大多只能在形式、格式和制度方面把关，不能从深层次发现病历存在的问题，难以对内涵有所提高。

4 对策与持续改进方法

4.1 增强医护人员法律意识和责任心

病历是处理医疗纠纷案件最重要的法律文书，是最重要的证据。从诉讼的角度可以说，完善的病历资料是医疗机构赢得诉讼的关键，不规范的病历隐含着巨大的法律风险。因此，医务人员一定要懂得规范、完善、真实的病历写作是医师职责的重要内容。写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对患者、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该继续组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》、最新的《病历书写基本规范》，了解条例及规范的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。

4.2 加强病历质量环节控制

病历是患者在院治疗的总记录，包括医药护技的各项实施过程，故而抓病历质量，重点应从患者入院时即入手，逐级质控、加强各环节的质量控制[5]。

4.2.1 加强在院病历的定期抽查

医务科、护理部、质控办人员定期分组下到临床科室，随机抽查在院病历，发现问题，一是当面向主管医生、科主任或值班医生指出；二是通过书面报告形式对每次检查情况汇总，将普遍存在的问题向全院通报，有效地促进问题的解决。

4.2.2 注重随机检查

院领导坚持医疗行政查房，在解决科室实际困难的同时，当场抽查3～5份在院病历，由于检查的随机性大，医生为应付检查而突击补写病历恶习就会得到根本改变。

4.2.3 提高病历审阅人员的水平，明确改进措施

质量控制办专职人员要加强业务知识学习，在对各病区病历质量的抽查、审改工作中，通过邀请科主任参与交叉考评、院周会讲评、季度医疗质量分析会，制定持续改进措施后进行全院性讲评，坚决杜绝丙级病历的发生。

4.3 病历质量与医护人员待遇挂钩

对病历质量打分评级，将结果纳入每月质控评分，质控评分的多少直接与绩效的核算系数挂钩，并与年终晋职、晋级、评优等挂钩，制定病历优秀者的奖励措施。这样既使科室对本科室病案存在的问题高度重视，又与个人利益紧密结合，有效调动了一线医务人员的工作积极性。

4.4 优化患者入院诊治的流程

进一步规范诊疗流程，为医生制定常见单病种标准住院诊疗规范[6]，包括每日诊疗项目、完成诊疗项目的标准程序、时间以及标准医嘱，减少医生诊疗的随意性。既能保证患者接受治疗的质量，又为医生节约了工作时间，有更充分的时间来书写，也减少了医生护士等书写记录的随意性。

诊治流程规范后，由于对出入院办理人员、医生、护士、麻醉医师等各个岗位的工作内容有了明确的要求，这样就会减少病历资料流转中可能出现的信息错误、资料遗漏等，确保了每一份病历的高质量[7,8]。

参考文献

[1]李伟明.加强运行病历监管, 促进病历档案质量提高[J].中国医药导报, 2010, 7 (1) :153-155.

[2]病历书写编委会.病历书写基本规范 (2010版) [S].北京:人民卫生出版社, 2010.

[3]牛咏梅.1247份病案首页填写缺陷分析与改进对策[J].中国病案, 2007, 8 (11) :18.

[4]吴丽君, 翁素霞, 李佩琴, 等.从医疗侵权构成要件谈病历质量缺陷导致举证不利[J].中国医药导报, 2006, 3 (28) :153-154.

[5]徐永雄, 吕晔, 徐红, 等.病历书写质量与最优化病历质控环节的研究[J].国际医药卫生导报, 2006, 12 (23) :6-8.

[6]陈玉琼, 李庆瑜.过程管理理论与护理病历质量控制[J].现代医院, 2007, 5:114-115.

[7]王静, 郑晓丽.科学管理病历档案, 提高病案管理效率[J].中国当代医药, 2009 (16) :146-147.

篇4：病历书写质量管理制度

随着医疗消费人群自我保护意识的增加，医疗纠纷日益增多，呈现出医患关系的新趋向，医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题。国务院颁布实施了?医疗事故处理条例?，为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。而病历则作为处理医疗纠纷的基本依据，它客观如实地记录了病人住院期间医疗活动的全部过程。由于病历书写中存在问题而导致医疗机构在医疗纠纷法律诉讼中处于被动的情况时有发生。提高病历书写质量，对防范医疗纠纷至关重要。因此，在书写病历中应重视以下几方面内容。

1 病历内容的真实性

病历作为法律依据，真实是最基本的要求，?医疗事故处理条例?中规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，书写病历一定要坚持实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。

2 病历内容的完整性

病历内容的完整包括病历首页各欄目不能漏填，主诉及病史要完整详细地记录，不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。

3 病历完成的时间

病历一定要在规定的时间内及时完成。卫生部颁发的《病历书写规范（试行）》对病历记录的完成时限作出相应规定：首次病程录在８小时内完成，入院、出院、手术、死亡记录在24小时内完成，抢救记录即时完成等。

4 病历中体现对患者的知情及同意权

医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，患者对自己的病情、支付的医疗费用、诊断、治疗等均有权知道全部的真实情况，并有权决定是否同意手术及术式、特殊检查、使用贵重药物或其它特殊治疗等。从病历中应该看出医患双方相互沟通的内容，体现出尊重患者的意愿和患者行使对疾病诊治的相应权利。

篇5：病历书写质量考核奖惩制度

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。

（五）全院药占比控制在50%以下。

果里镇中心卫生院

附：质控委员会名单

组

长：巩武

副组长：耿金庆

王永涛

曲庆梁

组

员：周立新

宋

娟

张翠霞

荣娟

朱文磊

李书光

王德超

李楚 临床医生上交病历要求及程序：

一、要求

1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。3.病历应签完名后再交。

4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。

二、程序

患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名

篇6：病历书写与管理制度

（一）病历书写规范

1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和福建省卫生厅《福建省病历书写规范》（2003年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。

4.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

5.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

7.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

8.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

9.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

10.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。

11.入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。

12.报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

13.表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。

14.病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

15.根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。

16.门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。

17.实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。

18.具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。

19.病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。

（二）病历质量控制

1.科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据福建省病历书写规范（2003年版）中的病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务部、护理部和质量管理办公室。

2.医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。

3.病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。

4.各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。

5.质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。

（三）病案管理制度

A、病案管理组织

1.厦门大学附属中山医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

2.病案管理委员会的职责：

（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

（5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交省病案质量控制中心批准实施；

（6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

（7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；（8）定期听取病案室对病案管理的情况报告；

（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

B、病案管理

1.病案室工作职责

（1）在信息科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；

（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；

（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；

（8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；

（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；

（10）每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。

2.病案室质量管理

（1）病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码；

（2）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；

（3）出院病历72小时回收率100%；

（4）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；（5）住院病历准确提取率≥100%；（6）病历借阅归还率100%；

（7）病历示踪卡正确填写率100%；（8）病历遗失率0%；

（9）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；（10）病案服务满意率≥95%。3.病案管理制度（1）门（急）诊病历管理

① 门(急)诊病历实行病员负责保管制度；

② 门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项； ③ 病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

（2）住院病案管理

① 病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。② 病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续； ③ 出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存； ④ 病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中； ⑤ 符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务部负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳； ⑥ 实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准； ⑦ 借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任； ⑧ 借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

篇7：病历书写规范与管理制度

在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据，为此特制定本制度：

一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项，并注明联系电话。

二、病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本人签署知情同意书。

四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少

5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。

五、所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。

六、对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。

七、书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则顶格。

八、出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前一天的四大生命体征和治疗经过等。

九、病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分以上为合格病历，低于75分为不合格病历。

十、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。

十一、病例有病案管理人员统一管理，护理部负责集中，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

急危重患者的抢救制度

为了提高急危重患者的抢救成功率，医护药技人员应时刻为患者着想，千方百计接触患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，当机立断，认真负责，技术精益求精，危急重症病人能得到及时有效的治疗，特制定本制度。

一、认真执行首诊负责制，不推诿病人，把“一心为患者、服务最光荣”牢记心中。坚持先抢救、后办理有关手续，不准以任何理由延误抢救。

二、医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，严格履行首诊负责制，开放绿色生命通道，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。

三、所配备抢救、急救设备、物品、药品要每日检查，确保完好无误，所需物品、药品确保在保质期内，数量不足随时补充。

四、医护人员发现患者病情急、危、重，第一发现人立即采取急救措施，入心肺按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。医护药技人员接到患者家属呼救信息或医护药技人员发出的协助抢救信息后，必须迅速到达现场。

五、抢救工作由值班医师、科主任、护士长负责组织和指

挥，重大抢救或特殊情况向院领导汇报到场协调，必须时成立抢救小组，选派专人负责治疗和护理、会诊转诊制定方案。

六、在抢救病人的同时，指定专人向家属告知患者的危重情况，提出方案，取得家属的理解与配合，并形成书面沟通记录。若家属在现场，必须设法与家属联系，并将情况告知家属，若无法和患者家属取得联系，为了抢救生命，应先抢救，之后及时将治疗情况向家属通报，并将通报内容和家属情况记录在病历上。

七、抢救过程中，护士在执行医生的口头遗嘱时，应复述一遍，认真仔细核对抢救药品、药名、剂量、抢救所用药品空瓶，病情稳定后需两人核对后可弃去，危重病人就地抢救，病情稳定后不可移动。

八、现场负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施方法及病人病情情况，抢救完毕，医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应当场完成，医疗文书中涉及时间应精确到分钟。

九、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

十、凡遇有重大灾害事故抢救，医护药技工勤人员应服从医院的统一组织，立即准备、随叫随到，各科之间支持支援，紧密配合，提高抢救成功率，必须时成立临时抢救小

组，加强抢救工作。

医生交接班制度

一、医师实行24小时值班制度，分白班和夜班，按时、按班听取交班医师关于值班情况的介绍，并做好交接班签名工作并注明时间。

二、交接班前必须将工作处理妥善后，巡视病人及医院外围各科水、暖、电及安全情况，并将相关情况记录交接班记录本中。

三、交接班除口头汇报外，所需治疗病人还需在医嘱上有所记载，危重病人必须在床边进行交接。

四、交接班必须了解下一步的任务和工作内容等，做到责任明确，防止疏漏或贻误。

五、值班医生不得擅自离岗，护理人员要求视诊病人时必须立即前往值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，幷做好相关病程记录，对急诊患者应及时接诊、检查、书写病历，并给于及时地处置，对外转病人，要提出

转诊意见，需要护送人员可向领导提出，紧急情况可就近请求有关人员协助。

六、夜班医生需参加院内晨会，负责将夜班期间重点患者向全院报告，节假日值班医师以上述程序向下一位值班医生交接。

口腔科隔离消毒制度

一、工作人员衣帽整洁，工作前洗手，为患者治疗时戴口罩、一次性手套。

二、检查、处置、治疗患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室内整洁，若发现传染病患者，应以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作台面。

四、手术包、治疗包、换药包等经高压灭菌后备用。所有消毒包必须注明消毒日期，有效期为一周，到期未用者，应重新消毒。

五、敷料、棉花、储槽，每周送供应室高压蒸汽灭菌一次，如有污染，随时消毒。无菌镊、钳等用消毒液浸泡器械，波

面要求达到容器的1/2至2/3，器械要求打开关节，容器盖口标明更换时间，消毒液6至9月每周换两次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔检查时，口腔盘及口杯、手套，做到每人一套一双。

七、用过的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分钟，再用清水洗净后，进行蒸汽灭菌。

篇8：病历书写质量管理制度

病案管理是医院管理工作的基础。因医院管理决策的各项信息依据主要来源于病案资料, 医院的医疗、教学、科研均离不开病案资料;各级各项检查、医疗纠纷、保险均需病案资料。病案管理重在质量管理, 病案质量是医疗质量的具体反映, 加强病案质量管理是做好病案管理的关键[1]。

1病历书写要求及质量控制

1.1 病历书写要求

根据《病历书写基本规范》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的要求法定传染病应在病历中注明疫情报告情况, 减少医疗纠纷。既往史记录患者过去的健康和疾病情况, 如一般健康状况、疾病史、预防接种史、食物或药物过敏史, 特别是传染病史、手术外伤史、输血史。家族史中父母、兄弟、姐妹有无类似疾病;如已死亡应记录死亡原因及年龄。

1.2 病历质量管理完善“四级”质控

一级质控由科主任、病案委员 (主治医师以上职称的医师) 、科护士长组成。二级质控由医院行政职能部门有关人员组成, 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等, 每月进行抽查评定, 并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容, 进行量化管理。三级质控由医院病案室专职质量管理医师组成, 负责对归挡病历的检查。四级质控由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价, 特别是重视对病历内涵质量的审查。

2提升病历书写质量措施

2.1 组织学习

组织相关医务人员学习《病历书写基本规范》及《侵权责任法》。根据《侵权责任法》医疗损害责任条款第五十九条:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷, 或者输入不合格血液造成患者损失的, 患者可向生产者或者血液提供机构请求赔偿, 也可向医疗机构请求赔偿。

2.2 书写病历重点

书写病历重点注意既往史的采集, 详细记录有无传染病史、手术外伤史、特别是输血史。上级医师查房记录要有病情具体分析、治疗措施疗效的分析。长期住院 (>1个月) 要写阶段小结。腹穿有创治疗操作记录按规范书写, 医师在操作中要做好自我保护措施, 每次操做均应签写知情同意书, 提高法律意识, 维护医患双方共同利益。根据规范要求医疗委托书因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应将有关情况告知患者法定代理人, 由患者法定代理人签署知情同意书并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的, 由患者的关系人签署同意书[2]。

2.3 加强过程管理

每月进行运行病历检查;每科抽调一名主治医师以上职称的业务骨干, 互查运行病历, 相互监督, 共同提高, 我院一级质控合格率由原来的70%提高到92%。

2.4 定期进行病历评比

展览优秀病历, 暴光丙级病历, 制定奖罚细则, 奖罚分明, 每月将检查结果 (运行病历、归档病案) 存在问题及奖罚情况公布在医疗简报上。

2.5 终末质控人员严格把关

病案终末质控人员要认真负责, 不断学习新要求, 吃透精神, 严格把关, 对多次住院病案、疑难病案、死亡病案等实行首审负责制, 病案质控达标后 (内容完善后) , 质控人员再签名, 严防不合格病案归档。

参考文献

[1]于军, 黄恩梅.加强病案管理促进医院管理建设[J].中国民政医学杂志, 2000, 12 (1) :23-24.