病历书写质量三级质控制度

2024-06-30

病历书写质量三级质控制度（精选6篇）

篇1：病历书写质量三级质控制度

病历书写质量三级质控制度

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

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END

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篇2：病历书写质量三级质控制度

一、监控组织

（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。

5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1．医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人，任病案室专职“病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地

避免各种医疗纠纷的发生。

2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。

3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

4．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。

（四）护理文书书写管理办法

1．严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。

2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。

4.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。

5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。

7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。

篇3：病历书写质量三级质控制度

1 材料与方法

1.1 材料来源

2 0 0 9-2 0 1 0年我院共统计出院117732人次,检查人员按照10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份,非手术科室抽查5745份。

1.2 评审标准及依据

评审标准按照卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》、《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》等文件。评分等级按照甲级≥90分,70分≤乙级<90分,丙级<70分。甲级为合格病历,乙级、丙级为不合格病历。

1.3 评审办法

选取20位医师为病历质量评审专家,分手术科室及非手术科室两个检查小组,每月按照以上评审标准对抽取的病历进行终末评分。

2 结果与分析

2.1 2009-2010年医院病案终末质量抽查情况(见表1)

2009-2010年共抽查病历11771份,占总出院人数的10%,甲级病案率分别为94.1%和97.2%,非手术科室甲级病案率高于手术科室甲级病案率。由于手术科室与非手术科室在病历书写等方面存在的差异,所以我们在检查分析评价病历书写质量中给予分别评分反馈。表1中显示,两年度非手术科室病历书写质量甲级病案率均高于手术科室。

2.2 手术科室与非手术科室各单位2009-2010年度甲级病案率比较(见表2)

医院在经过2009年的抽样检查反馈后,于2010年开始对出现乙级或丙级的病历按照医院《医疗质量管理制度》有关规定进行处罚,实施三级医师负责制,同时科室负有连带责任。2010年度,各单位甲级病案率均有不同程度的提高,甲级病案率达到97.2%。高于卫生部规定甲级病案率7.2个百分点。

2.3 病历书写存在的主要问题

根据我院《住院病历评分标准》,评分点有141个,单项否决条款38项。抽查手术科室6026份,非手术科室5745份病历,共查出病历缺陷1269项,手术科室缺陷项数占总缺陷的68.6%,非手术科室占32.4%。非手术科室较手术科室病历书写细密,三级医师查房内容及分析记录较全面,但也存在一定的问题。存在缺陷较多的前20项见表3。

2.3.1 一般项目填写不全。

手术科室与非手术科室出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为最多,分别占到5.22%和4.60%,“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、“病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)”是最常见而又容易被忽视的项目。

2.3.2 入院记录书写有缺陷。

主诉描述不确切,现病史、个人史或既往史描述不能充分体现对疾病进行诊断的依据而导致诊断不明确,体格检查不全面,这在手术科室及非手术科室出现的比率相同,没有差别。

2.3.3 病程记录不完整。

病程记录基本上都能够按照要求进行书写,三级查房记录及时,但是有的记录简单,尤其是“上级医师查房记录不完整,缺查房医师职称”、“输血患者病程记录中未记录输血量和输血后反应、出院(死亡)记录不完整、病程记录不能反映会诊医师的意见及执行情况、对病情变化缺分析及相应处理意见”是大部分手术科室容易出现的问题。

2.3.4 医嘱与病程记录不一致。

“有医嘱但缺辅助检查报告单”或“有辅助检查报告单缺医嘱”,“有会诊医嘱无会诊记录或有会诊记录无会诊医嘱”等,在手术科室及非手术科室出现的频率均较多,这种现象容易造成多收费或漏收费。

2.3.5 医患沟通知情同意书不重视。

各种知情同意书缺项或谈话医师不签字,如“缺有创检查(治疗)、放、化疗知情同意书或缺少患者签名”、“知情同意书类书写内容有缺陷”在手术科室中分别占2.68%和1.64%。

2.3.6 责任心不强。

“在病历中摹仿他人或代替他人签名”分别为2.68%和1.79%,本项出现较多的是住院医师或进修人员、研究生等代替上级医师查房记录签字,还存在上级医师查房不补充病史和体征,下级医师把上级医师的查房记录与病历记录混迹在一起等,表现出上级医师责任心不强,认为看完病、查完房就行了,有的医师直到患者出院也不审查下级医师书写的病程记录。

2.3.7 书写基本要求不规范。

主要表现在书写字迹潦草、语句不通顺、出现涂改及错字别字现象,医师签字潦草辨认不清,上级医师修改处不签署修改者的姓名及日期等。

2.3.8 电子病历中拷贝现象。

目前我院部分科室采用了计算机打印病历,这种病历清新、整洁、高效,是目前国内一些医院积极采用的一种方式,但是容易出现不同病历之间的相互拷贝。两个病历的部分病程记录,其文字标点、符号等一字不差,严重影响了病历质量,给医疗纠纷埋下隐患。

4 病历书写质量缺陷产生的原因

医院部分职能科室及业务科室贯彻上级主管部门文件精神不彻底,部分医师对病历书写记录认识不够,认为病历书写质量与医疗水平等无关,对病历作为“举证倒置”的法律证据没有足够的认识,临床医师工作忙、医疗办公场所人员杂乱、科室领导重视不够是造成出现缺陷病历的重要原因[3]。

5 提高病历书写质量的措施及建议

5.1 建立健全医院“三级”质控体系[4,5]

建立“三级”医疗质量控制体系,在建立健全质量控制制度的同时实行院、处、科三级质量控制体系。由院长担任主任委员,35名专家、教授组成“医疗质量管理委员会”,按照“医疗质量管理委员会职责”,实施全院每年2次的医疗质量大检查,质量控制科依照“质量控制制度”负责每天的医疗质量监督,对检查中发现的问题在全院通报,并实行奖惩。由科主任为组长组成的科室质量控制小组按照“科室医疗质量管理小组职责”进行病房内的质量审查,把质量缺陷控制到最低限度。

5.2 注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈

为保证病房医疗环节质量控制的顺利实施,先后出台了《关于加强病案质量管理的有关规定》、《关于加强医疗质量管理的暂行规定》和《病案书写规范及评分标准》等文件,对提高医疗质量等问题作了详尽的规定,并有相应的奖惩措施。(1)业务院长不定期带领医务处、护理部等职能部门进行查房,督促科室进行质量管理。(2)医疗质量控制科专家组每季度到病房检查一次,每次重点抽查疑难、危重患者或住院20天以上的住院病历5份。⑶设立专家咨询顾问委员会,获得宝贵的建设性建议。医务处聘请20位已经离任的各科主任作为顾问组成员,5人一组,随时到临床进行明查暗访,把发现的问题或医疗质量缺陷不定期的反馈到医务处,对普遍存在的问题,医院进行统一整改,对个别科室出现的问题则个别处理。

5.3 抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训

新入院职工、进修人员、研究生在进入临床之前进行岗前教育学习,尤其是医院管理制度和病历书写规范要人人过关,由临床经验丰富的上级医师监督书写10份普通病历、模拟查体及各种技能操作,经医院质量管理委员会专家评审通过后,才能进入临床进行医疗诊治活动和书写病历。

5.4 加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度

加强终末医疗质量控制,促进医疗质量的良性发展。终末医疗质量的控制除了对每天出院患者的病历由专人进行筛查外,还对每个医疗病房单位按照出院人数10%的数量进行抽查评分,对出现乙级或丙级的病历按照医院《医疗质量管理制度》有关规定进行处罚,责任到三级负责医师,同时科室负有连带责任。同时开展了各种行之有效的评选活动,如“病历书写质量评选活动”、“合理用药评选活动”、“合理检查合理收费评选活动”等,有效地提高了医院的医疗质量及病历书写质量,从而督促环节质量与基础质量的提高和改进。

参考文献

[1]王立新,杨津如.浅谈病案质量控制及提高病案质量体会[J].中国病案,2004,5(9):19-20.

[2]董先雨,刘玉芹.山东省医疗护理文书书写规范[M].济南:山东科技出版社,2003.

[3]宋晓梅.22994例住院病历质量统计分析[J].中国卫生统计,2008,25(5):533-534.

[4]韩辉,宋冬玲,阎明.我院实施医疗质量管理与控制的体会[J].中华医院管理杂志,2004,20(7):413-414.

篇4：病历书写质量三级质控制度

【关题词】三级质控；护理文书；质量缺陷；合格率。

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，是临床护理工作的重要组成部分，是医生了解患者病情进展、进行明确诊断、制订和调整治疗方案的重要参考依据［1］。我院于2010年1月应用电子病案系统，虽然提高了护理文书由人工“书写”到电脑“输写”的工作效率，但是在对终末电子打印护理文书进行质检时发现存在不少问题。对存在的质量缺陷，我院采取三级质控，充分发挥质控效能，提高了电子打印护理文书的质量。

一、资料和方法

为深入查找和分析我院2010年电子打印护理文书质量问题产生的原因，由院质检办护士负责对每月各临床科室全部出院病历中电子打印护理文书进行质量检查，对存在的质量缺陷进行专项总结，填写每月护理文书质控情况报表，报送护理部。

二、结果

根据检查2010年我院各月出院病历中所有护理文书质量情况，统计如表1：

从表中可以看出，电子打印护理文书合格率逐月提高，说明质量稳步上升，缺陷逐渐减少，三级质控促进了护理文书质量的提高。

三、讨论

电子打印护理文书存在的主要质量缺陷：包括护士执行的长期医嘱单及临时医嘱单、绘制的体温单、“输入”的护理记录单。

1. 长期医嘱单及临时医嘱单。打印出的长期医嘱单及临时医嘱单缺少护士手写签字，或者相互代签现象严重，特别是转科患者病历中，缺原科室护士手写签字的问题突出。时限医嘱执行时间不准确，如临时医嘱单上医生晚9点开的今晚清洁灌肠，而执行时间一栏内护士填写的是上午9点20分并签字等。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间［2］。

2.体温单。楣栏和底栏项目漏填项或缺填项及错填项问题较多，如缺诊断、病室、床号、血压、体重、身高、大便、小便、出入量等；体温绘制区域内，入、出院时间及死亡时间，常见医护记录不一致情况；有“外出”标记的，病历中无相关原因及内容记录；病历中有请假外出记录，病人不在病区时，在体温单上相应时间纵格内有体温、脉搏、呼吸绘制曲线，存在医疗安全隐患等。

3. 护理记录单。护理记录书写内容不连贯，重点不突出；书写不及时、不完整，甚至病情变化时无记录，或特殊用药后无用药效果及观察记录等；时间测量如心电监测每小时记录一次，在监测过程中缺监测记录；出入量未及时总结，或总结后未填在体温单相应栏内；有错别字、同音字现象；死亡时间医护记录不一致等。

4. 打印机打印质量。打印机故障、墨粉不足时打印出的护理文书表格线断线、断点或经、纬线残缺不全，护理文书页面上字迹及表格线颜色浅淡，模糊不清；有的页面有墨渍污染；打印时操作不当，导致打印出的页面缺少页码或打印页面不完整，出现残页；打印不细心造成遗漏打印部分护理文书，导致出院病历中无体温单或无护理记录单现象等。

针对存在的问题，加强三级质控管理，是提高电子打印护理文书质量的有效保证。

1.一级质控。一级质控严格把关，是提高护理文书质量的重要环节，直接决定着护理文书书写的质量。各科护士长负责检查本科护理文书质量，严格培训并考核本科护士正确书写护理文书，并要求各组护士认真书写，如实记录每一项内容，对护理文书的真实性、准确性、及时性、完整性和规范性负责。各组责任护士要对本组病人的护理文书负责动态、连续的审核、检查、修改、质控及评估，对本组护理文书质量内涵负责，并指导低年资护士能正确执行医嘱和书写护理记录及绘制体温单，在临床护理工作中起到传、帮、带、教的传承作用；负责对本组患者出院时的护理文书打印工作，对打印出的护理文书检查后交给护士长。

2. 二级质控。质检办护理病历质控小组负责对每月各科全部出院的每份病历中的“长期医嘱”、“临时医嘱”、“体温单”、“护理记录单”进行质量控制。表1内容就是根据质检办对护理文书书写的质控情况结果统计的。质检办严格按照护理文书书写规范进行质检，把各科每月全部出院的每份病历中，护理文书质量问题记录在“护理病历质量检查登记表”中各栏内，把存在质量问题的病历挑选出来，通知各科护士长到质检办进行修改，针对各科电子打印护理文书中存在的问题及时和各科护士长进行交流沟通，促进护理文书质量的改进。对每月各科的护理文书质控情况如实填写月报表，上报护理部。对每月全院出院病历中护理文书质量缺陷进行普遍性和严重性的问题总结上报护理部，在每月两次的护士长例会上进行通报并讨论，与护理部和护士长一起制定规范标准，制定相关制度并细化改进措施，督促护理文书质量缺陷的不断改进。

3. 三级质控。护理部制定并管理护理文书三级质控体系。护理部每周定期组织大内、外科总护士长对各病区护理文书质量进行检查和考评，查找环节缺陷，狠抓细节管理；对每周的检查结果在护士长例会上进行通报；对不合格护理文书进行公开展评，组织护士参观并讲评，同时宣传相关的法律知识，使全院护士认识到真实和正确书写护理文书的重要性；组织全院护士轮流参加电子打印护理文书书写和打印技术培训，真正从源头抓起，取得了良好的效果；制定相关制度，严格要求各科护士长加强护理文书质量内涵管理，根据质检办上报的护理文书质量月报表结果，把护理文书质量纳入护士长考评内容；对各科统一发放“纠误本”，建立护理文书书写缺陷个人档案，纳入护士个人年终考核成绩，并给予适当的奖惩；明确规定凡打印不清晰、不完整的页面禁止放入病历中，各科护士长要保证打印机正常的使用功能。三级质控管理措施得当，是提高护理文书质量的有效保障。

五、讨论

护理文书是每份住院病历中必不可缺的文件之一。及時、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗和护理记录的基本原则［3］。正确书写护理文书，是护理工作的一项重要内容。我院针对电子打印护理文书中存在的质量缺陷，及时加强三级质控的监管力度，从表1中可看到从2010年1月的93%到最后一季度连续3个月99%的合格率，有效提高了电子打印护理文书的质量，提高了我院的整体护理水平。

参考文献

［1］李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：351.

［2］张优琴，章正娟.举证责任倒置护士证据意识状况及调查分析[J].中华护理杂志，2004，39（3）：201.