病历档案规范化管理的重要性论文

病历档案规范化管理的重要性论文（精选8篇）

篇1：病历档案规范化管理的重要性论文

病历档案规范化管理的重要性论文

作为医院基础管理的重要组成部分，病历档案管理在医院各项工作的开展中均发挥着重要的作用。近年来，随着我国医疗纠纷的不断发生，医患关系日益严重，医院越来越重视病历档案的管理工作。下文主要从医院病历档案规范化管理的相关内容，旨在加人们对其的认识，促进医疗卫生事业的良好发展。

一、加强病历档案规范化管理的重要性

(一)为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息，包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归，可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外，在临床研究中，病历档案还是第一手资料，科研人员通过阅读、分析、讨论病历，提供宝贵的研究资料，可以让科研人员结合临床实践，提升科研结果的真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展，就需要加强病历档案的规范化管理，确保病历档案的完整、真实。

(二)处理医疗纠纷的法律依据。近年来，受多方面因素的影响，我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时，可以通过病历档案，向患者介绍疾病诊疗过程，让患者了解其中的.各项内容。与此同时，病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据，通过分析病历档案内容，理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理，从而为医疗事故和医疗纠纷的处理提供证据。

二、加强病历档案规范化管理的具体措施

为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展，需要从以下几个方面入手。

(一)提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理，医院需要加强教育，使病历档案管理人员认识到工作的重要性，从而认真对待日常工作中每各环节。第一，加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性，平时重点强调，从而在医院中做好带头作用。第二，提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召，并且大力宣传病历档案管理工作的意义，比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作，从而提升相关人员的意识。第三，此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性，医生在病历书写的过程中要字迹清晰，把握重点等，护理人员也要配合医生做好相关工作。

(二)建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中，需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下，结合医院自身的实际情况，建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室，并且档案管理人员需要进行岗前培训，当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗，从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外，随着计算机技术的快速发展与进步，医院开始实施电子档案管理，这就需要管理人员熟练掌握计算机技术，将电子档案管理和纸质档案有机结合起来，确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度，对病历档案管理人员进行考核，并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来，促使他们在日常工作中不断加强学习，提升病历档案规范化管理的知识和技能。

(三)加大基础设施建设。在医院病历档案管理中，医院还要加大基础设施建设，引进先进的技术和设备，坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统，实施网络化管理，从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行，进一步提升病历档案管理的现代化水平，同时还能有效节省人力、物力资源，促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中，推动医院的良好发展。

(四)加强病历档案的整理。在病历档案的管理中，管理人员需要加强整理，检查病历填写是否符合规范，患者的基本信息是否正确、完整，比如姓名、性别、年龄、职业，还有患者的治疗情况，比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外，病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后，交由专业人员进行审核，当各项审核均通过后，将病历档案按照顺序装订，并且放置在制定的病历架上。

三、结束语

综上所述，加强病历档案规范化管理，既是为临床工作提供参考的需要，同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面出发，做好病历档案规范化管理工作，推动我国医疗卫生事业的良好发展，为患者提供优质、良好的服务。

篇2：病历档案规范化管理的重要性论文

会计档案是记录和反映一个单位经济业务的重要史料和证据，会计档案管理是会计工作的重要组成部分。然而，会计档案管理是财务管理的最后一个环节，往往容易被忽视，形成财务管理工作的一个薄弱环节，直接了影响财务管理的质量和水平。档案管理是一门学问，里面有很多东西需要会计人员去学习、去探索。通过学习和探索可以提高会计人员的业务技能和自身素质。因此，加强会计档案管理可以促进财务管理水平的提高，可以使会计档案管理工作更好地适应社会主义现代化建设和经济体制改革的需要

一、会计档案管理中存在的问题

（一）会计档案保管不规范 有些单位的会计档案未按要求归入单位综合档案室保管，而是由会计人员自行保管；有些单位没有成立综合档案室，各类档案分别由具体工作人员保管；有些单位虽设有专职档案管理人员，但未接收会计档案；有些单位由于领导不了解《会计档案管理办法》，要求会计人员自行保管会计档案；还有个别单位由于档案箱不足，将会计档案装入纸箱中，放在会计室的柜顶上或任意堆放。

（二）会计档案立卷不规范 有些单位会计凭证装订后没有封粘，或者已封粘但在封粘处没有会计人员签章，会计凭证装订封皮项目填写不全；有些单位的会计凭证、会计账簿、会计报表以及会计文件资料混乱放置，活页账簿没按统一标准填写封面，会计报表各月份分散存放。会计档案移交时双方没有按册清点，没有移交清单，没有按照永久、定期两类分别保管，不仅查找非常困难，而且销毁档案也不及时，造成会计档案积累过多，无处存放。

二、解决会计档案管理存在问题的措施

（一）加强会计档案管理，理顺会计档案管理体制 实行委派制管理单位的会计档案，应严格按照《档案法》、《会计法》、《会计档案管理办法》等有关规定，明确会计档案的所有权是委托单位，将委托单位的会计档案整理规范，在核算中心暂保管1年，期满后编制会计档案案卷目录，连同打印的纸质会计档案和存储会计数据的磁介质会计档案，向委托单位的`档案机构移交。

（二）规范会计档案立卷 装订会计凭证必须使用会计凭证装订封皮，封粘装订线，并在封粘处加盖会计人员印章。封皮表面的有关内容必须逐项填写齐全。装订完毕必须按月份的先后顺序放入会计档案（凭证）盒中，必须认真逐项填写档案盒面上的内容。年度终了必须封账，活页账簿必须将空白账页取出，已设置会计科目但无业务发生的账页则应保留。必须按账页编号顺序填写“目录”及“账簿使用登记表”，与账簿一并装订。装订后要将装订线封粘，由会计人员在封粘处加盖印章。年度终了必须将会计报表逐页编制序号，分别填写“会计档案卷内目录”和“会计备考表”。

（三）规范会计档案保管 已建立综合档案室的单位，财会部门应按综合档案室的要求办理相关手续，将会计档案移交综合档案室保管。未建立综合档案室的单位，会计档案暂由财会部门妥善保管，但要由专人负责。要配置专用箱柜及防盗、防火、防霉、防蛀设施。对已离任的会计人员，其会计档案应交本单位综合档案室或财会部门保管，不得自行存放。对已终止会计核算业务的单位或部门，其会计档案应交上级档案室保管。凡未移交的单位或个人，应立即办理移交手续。

（四）规范会计档案保管的期限管理和销毁管理 各单位会计档案的保管期限要严格按照《会计档案管理办法》的规定执行。会计档案保管期满需销毁时，由本单位会计档案管理部门提出销毁意见，会同财会部门共同鉴定，严格审查后，编造会计档案销毁清册。机关和事业单位报本单位领导批准后销毁；企业单位经企业领导审查，报经上级主管部门批准后销毁。对于其中未了结的债权债务的原始凭证，应单独抽出另行立卷，由会计档案保管部门保管到结清债权债务为止。各单位按规定销毁会计档案时，应由会计档案保管部门和财会部门共同派员监销。监销人在销毁会计档案前，应认真清点核对，销毁后，应在销毁清册上签名盖章，并将监销情况报告单位领导。

（五）加强会计人员岗位培训，提高会计档案的案卷质量 会计人员是会计档案整理的第一责任人。会计人员对会计档案规范化整理的熟知、熟练程度，决定了会计档案案卷质量的高低。因此，必须将会计档案管理及操作技能的培训，纳入会计人员上岗前的培训中，从会计档案整理的基础业务学起，使其熟练掌握会计档案管理的基本知识与操作技能，进而从源头上做好会计档案的整理规范工作。

（六）完善会计档案管理的各项规章制度，严格办理会计档案移交手续 实行会计委派制的地区和部门，除了建立会计档案立卷、归档、安全、保密等管理制度外，还应根据《会计档案管理办法》、《会计电算化工作规范》，结合实际，制定会计档案的归档范围、归档时间、分类大纲、保管期限表、移交时间等，确保会计档案收集的齐全完整。在向委托单位移交档案时，交接双方的监交人、会计人员、报账员、档案员应同时办理交接手续，并加盖公章，清点会计档案是否齐全完整、账目是否相符，案卷整理质量是否规范。交接凭据应一式三份，双方单位各自保留一份，存档一份

篇3：浅析病历档案规范化管理的重要性

一、加强病历档案规范化管理的重要性

(一) 为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息, 包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归, 可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外, 在临床研究中, 病历档案还是第一手资料, 科研人员通过阅读、分析、讨论病历, 提供宝贵的研究资料, 可以让科研人员结合临床实践, 提升科研结果的真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展, 就需要加强病历档案的规范化管理, 确保病历档案的完整、真实。

(二) 处理医疗纠纷的法律依据。近年来, 受多方面因素的影响, 我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时, 可以通过病历档案, 向患者介绍疾病诊疗过程, 让患者了解其中的各项内容。与此同时, 病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据, 通过分析病历档案内容, 理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理, 从而为医疗事故和医疗纠纷的处理提供证据。

二、加强病历档案规范化管理的具体措施

为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展, 需要从以下几个方面入手。

(一) 提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理, 医院需要加强教育, 使病历档案管理人员认识到工作的重要性, 从而认真对待日常工作中每各环节。第一, 加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性, 平时重点强调, 从而在医院中做好带头作用。第二, 提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召, 并且大力宣传病历档案管理工作的意义, 比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作, 从而提升相关人员的意识。第三, 此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性, 医生在病历书写的过程中要字迹清晰, 把握重点等, 护理人员也要配合医生做好相关工作。

(二) 建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中, 需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下, 结合医院自身的实际情况, 建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室, 并且档案管理人员需要进行岗前培训, 当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗, 从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外, 随着计算机技术的快速发展与进步, 医院开始实施电子档案管理, 这就需要管理人员熟练掌握计算机技术, 将电子档案管理和纸质档案有机结合起来, 确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度, 对病历档案管理人员进行考核, 并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来, 促使他们在日常工作中不断加强学习, 提升病历档案规范化管理的知识和技能。

(三) 加大基础设施建设。在医院病历档案管理中, 医院还要加大基础设施建设, 引进先进的技术和设备, 坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统, 实施网络化管理, 从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行, 进一步提升病历档案管理的现代化水平, 同时还能有效节省人力、物力资源, 促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中, 推动医院的良好发展。

(四) 加强病历档案的整理。在病历档案的管理中, 管理人员需要加强整理, 检查病历填写是否符合规范, 患者的基本信息是否正确、完整, 比如姓名、性别、年龄、职业, 还有患者的治疗情况, 比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外, 病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后, 交由专业人员进行审核, 当各项审核均通过后, 将病历档案按照顺序装订, 并且放置在制定的病历架上。

三、结束语

综上所述, 加强病历档案规范化管理, 既是为临床工作提供参考的需要, 同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此, 医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面出发, 做好病历档案规范化管理工作, 推动我国医疗卫生事业的良好发展, 为患者提供优质、良好的服务。

参考文献

[1]何琴.病历档案的重要性及科学规范化管理[J].科教导刊, 2013, 13 (16) :236-237.

[2]林敏.浅析新形势下的病历档案管理[J].管理观察, 2011, 31 (27) :163-164.

[3]谢蕾.电子病历档案的规范化管理初探[J].办公室业务, 2012, 13 (17) :179-180.

篇4：病历档案规范化管理的重要性论文

关键词：食品安全；档案员；档案管理；规范化

中图分类号：R155.5 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2015）05-0073-01

一、食品安全卫生质量档案管理包括的主要内容

1.企业资质和企业管理：企业资质档案其实就是从业的证明，主要包括有生产许可证和法人身份证复印件以及食品企业质量安全承诺书等。企业管理档案包括企业的管理制度和标准文件、产品标签等能够反映企业自身特点的规范性文件。

2.原辅材料：食品安全问题有很大一部分都是出现在原辅材料上，这部分的档案包括有合格供应商档案和原辅材料采购计划表以及采购检验证和入库单等。

3.生产、检验和销售管理：安全生产检查记录和领料单以及入库单、设备维修记录等属于生产管理方面的档案资料，而出库单和产品销售台账以及消费者投诉处理等则属于销售管理方面的资料。但是，食品的检验不仅要保证原材料、成品和生产过程的合格，还要保证一旦出现质量问题，能够准确查找并处理。各种检验和测量计划表、对比检验报告和原辅材料记录、成品检验记录、出厂检验包括等都属于重要的检验管理档案资料。

其他诸如不合格及召回管理、健康管理及培训计划、食品安全事故处置以及年审管理和行政措施管理方面的档案资料也是非常重要的。

二、食品监管档案管理现状

目前，对于民众最为关心的食品安全的监管工作相关机构和部门的工作稍显滞后，大部分地区的食品药品监督管理机构并没有建立科学、有效的食品监管档案。这样最终导致了两种不对称，其一，是消费者对食品安全的高要求和食品自身的安全性不对称；其二，是消费者和食品生产厂家相关信息不对称。

首先，食品监管档案工作缺乏统一规划。

目前，由于食品管理权限不明确、不统一，出现了各级各类管理部门之间互相推诿排斥的情况，本质上来说应该有一个统一的食品安全管理机构或部门。

其次，缺乏完善的食品安全信用体系，食品档案资源短缺。

市场上的食品生产企业众多，但是普遍存在规模较小的特点，很多企业缺乏生产合格食品的一些必要条件。而那些相对规模较大的企业往往会由于体制和其他一些因素而导致其在质量管理和产品开发以及市场经营等方面出现问题，这些企业生产的产品质量也非常令人担忧。其他诸如食品流通领域秩序较为混乱，往往缺乏安全有效的安全检测方式和手段并进行质量控制等有效措施，都会导致不合格产品的出现。

第三，食品监管档案不够健全对食品安全存在不良影响。

食品监管档案工作目前还是存在不规范、不健全等问题，给食品监管工作造成了很多困扰。现在很多的生产企业也开始意识到食品监管档案规范化的重要性，食品生产相关档案制度让我们消费者能够吃到健康、安全、放心的食品看到了希望。但是，我们也应该清醒的认识到有了较为规范的食品生产安全管理制度和档案的规范化管理并不能完全保证我们吃的食品就完全健康和卫生。

规范化的档案管理制度可能并没有在食品生产和加工以及销售的整个过程得到很好的落实或者没有进行有效的额贯彻。再者，我国大部分地区的食品安全监管单位或部门也没有认真的履行监管责任，只是象征性的做一些“表面工作”，定期甚至会定定日的进行抽查，这都为食品出现安全问题提供了可乘之机，使很多不合格的食品流入一些小超市危害人们的健康和安全。

通过上面的分析，我们不难看出由于没有建立统一、科学、规范的食品安全档案管理制度，不仅在企业方面甚至在食品监管部门都可能出现这样或那样的安全问题，在生产、食品流通和检验等环节出现不该出现的问题。由此可见，建立规范化的食品安全档案管理制度具有非常重要的现实意义。

三、加强食品安全监管档案规范化管理的有效措施

首先，强化档案员对档案管理重要性的认识。

现在普遍存在的问题是档案员自身对档案管理的重要性认识程度不高，在实际工作中队档案资料的管理不是特别重视，容易出现一些本不应该出现的问题。如，档案员在进行资料的收集和整理过程中态度不够积极，档案在进行归档时没有根据内容等方面的不同进行合理区分，有些档案员甚至会出现丢失档案资料的情况。因此，应该不断强化食品安全监管部门的管理人员对规范化管理重要性的认识，引导档案员自觉遵守相关规定和制度。

其次，建立一户一档的规范化管理机制。

针对每个拥有行政许可的食品生产或销售单位，食品安全监管部门应该将其纳入管辖范围，采用一户一档的方式统一进行监督、管理。

第三，统一印制规范化的监管档案文书。

第四，档案内容应该进行明确的规定，列出规定清单。

最后，加强档案员的培训工作。

在食品安全监管档案规范化管理的过程中，必须不断提升工作人员的政治素质和专业技术。通过不断培训能够使档案员不会出现泄露档案信息的情况，树立档案员服务社会的意识，认识到档案管理工作的保密性和政治性，尽可能保证档案信息的安全。

参考文献：

[1]肖文建； 郭琦. 试论食品安全监管的档案化管理 [J]. 档案学通讯，2009（11）.

[2]高蒙蒙. 食品档案管理强化探讨 [J].食品安全导刊，2015，（23）.

篇5：病历档案管理规定全文

根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，医院为保证档案病历客观、真实、完整，保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法利益，制定如下规定：

一、病历档案管理

(一)门诊病历由病人本人负责保管

(二)各科室(病区)病历归档前，由各科室(病区)医护人员负责管理，各级医师应按《医疗机构病历管理规定》认真填写整理，由科室(病区)质控医师逐一复查，最后交科(病区)主任全面审阅，每份病历完善无误后再送交病案室。

(三)各科归档病案，由病案室严格验收。凡经审查属重要缺项，应通知科室(病区)至病案室修正，一周内未修改，则按审查评分情况计入科室(病区)归档病历质量分。

(四)由病案室负责集中管理住院病历档案，负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、档案上架和保管。任何科室(病区)或个人不得以任何理由拖延或拒绝出院病人的病历档案归档。

(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历。使用归档病历者，不得擅自拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。

(六)医院职工(包括进修医师、实习生、研究生)不得私自藏匿出院病人病历档案，不得将自己或亲属的病历档案携走放置家中据为已有。非本院医务人员不得直接在病区内翻阅或携走病历档案。

(七)因医疗活动和复印等需要携带住院病历离开临床科室(病区)时，应由该科室经管医师负责携带和保管住院病历。

(八)医院职工未经管理人员同意，不得擅自进入归档病历库房翻阅病历。

(九)病案管理部门和个人应严格执行有关规定，妥善保管病案，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发医疗纠纷将由遗失科室和遗失者负主要责任。

二、病历档案调阅管理

(一)除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。

(二)因科研、教学需要要查阅本科室病历需经医教部审批同意后查阅，仅限于在病案阅览室查阅，不得外借出病案阅览室。跨科查阅病案，必须填写《病历调阅申请书》，申请书由申请科(病区)主任、病历所属科室(病区)主任签名及医教部同意后方可查阅，阅后立即返还，查阅者不得泄露病人的隐私。

(三)公安、司法机关因办理案件需要查阅病历档案时，查阅人必须出具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证件后，经医教部审批同意，书面通知病案管理人员提供服务。

(四)经医教部审批同意的其他情况可调阅病历档案。

三、病历档案借阅管理

(一)为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格控制限制病历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。

(二)对病人实施医疗活动的医师，需要借阅归档病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。

(三)借阅医院归档病历，只限于临床科室查房会诊、疑难病例讨论、死亡病例讨论，读片讨论会或病人再次入院需借出参考的病案。

(四)临床经管医师借阅归档病历，应填写病历借阅单，由科(病区)主任或副主任医师签字同意，并在病案管理室办理手续后方可借阅。

(五)各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案，私自借给他人。

(六)医院职工外出进修、出国和调离时，必须归还自己所借的归档病历，签注销病历档案借阅清单后，人事管理部门方可办理离院手续。

(七)凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员必须严格执行《医疗事故管理条例》中的病历复印规定，违反该规定引起不良后果的，将按当事人责任大小，遵照医院“四、病历档案复印管理

(一)根据《医疗机构病历管理规定》，在医教部审批同意后，提供病历档案复印。

(二)我院受理下列人员或机构复印病历档案资料的申请：

1、病人本人或其代理人;

2、死亡病人家属及其代理人;

3、保险机构、公安、司法机关。

(三)医教部受理复印病历申请时，申请人须按下列要求提供有关证明材料。

1、申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明;

2、申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病人代理关系的法定证明材料;

3、申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料;

4、申请人为死亡病人近亲属代理人的，应当提供病人的死亡证明，死亡病人近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡病人与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡病人近亲属代理关系的法定证明材料;

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病人本人或其代理人同意的法定证明材料;病人死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡病人近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

(四)申请复印病历档案资料，必须填写申请表，经医教部登记、审核后，通知病案室提供病历资料客观部分的复印，并在申请人核对无误共同签字后，加盖证明印章。

(五)住院病人住院期间的病历，因医疗活动或病人需要复印病历资料时，必须按照上述第3条(1)(2)之规定提供有关证明材料，并经医教部审核同意后，由临床科室(病区)医师负责携带和保管病历资料到病案资料室复印。在经管医师和申请人在场的情况下，提供复印病历档案资料的客观部分，并经申请人核对无误后，在病人、医师和病案室负责提供复印工作人员共同签字后，加盖证明印章。

(六)医院提供复印病历档案资料，可按照规定收取工本费。

篇6：病历档案规范化管理的重要性论文

一、单选题：

1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（C）的合法权益，制定本规定。A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对

2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力(A)。

A、相同 B、不同

C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高

3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（B）小时内归入或者录入住院病历。

A、6 B、24 C、72 D、两天

4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（B）个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

A、10 B、3

C、14 D、21

5、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C)年。A、5

B、10 C、15

D、20 6、10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15 B、20 C、25 D、30

7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置(A)或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

A、病案管理部门

B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门

D、医疗管理部门

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、（D）、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录

9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、（B）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

A、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、B、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、C、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录、10、住院病历由（B）负责保管。

A、病案室 B、医疗机构

C、患者 D、医疗机构与患者

11、门(急)诊病历由（D）保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。A、医疗机构

B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者

12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后（A）个工作日内将门(急)诊病历归档。

A、首

B、第三 C、第四 D、第五

13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定（D）的携带和保管。A、护士 B、医生

C、患者 D、专门人员负责

14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照（B）规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。A、《病历书写基本规范》

B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》

D、以上都不对

15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在（B）的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。A、申请人及其委托人在场

B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场

D、申请人不在场

16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行（A）后保存。A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理

17、医疗机构病历管理规定由（C）负责解释。

A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委

D、以上都不对

18、本规定自（D）起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。

A、2010年1月1日

B、2012年1月1日 C、2013年1月1日

D、2014年1月1日

二、多选题：

1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历（ABC）

A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

B、经办人本人有效身份证明；

C、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

D、居委会的证明

2、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（ABCD）A、体温单、医嘱、B、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录

C、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书

D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

3、医疗机构应当受理（A B）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。

A、患者本人或者其委托代理人； B、死亡患者法定继承人或者其代理人。

C、患者的朋友 D、患者单位的负责人

4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（AB）等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

A、文字、符号

B、影像、切片 C、图表

D、报告

5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非（ACD）目的泄露患者的病历资料。

A、医疗B、护理C、教学D、研究

6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重（病危）患者护理记录

7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁（ABD）病历。A、伪造

B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺

8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，（AB）不得擅自查阅患者病历。A、其他机构 B、个人

C、保险部门 D、医保中心

9、医疗机构应当受理下列（BC）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

A、患者本人

B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人

D、死亡患者法定继承人

10、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供（ABCD）有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书

C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料

D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

11、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（AD）医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

A、体温单

B、病程记录

C、疑难病例讨论 D、病重（病危）患者护理记录、12（ABD）因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历

A、公安、司法

B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障

13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由（ABCD）按照规定妥善保管。A、省级卫生计生行政部门

B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构

D、中医药管理部门指定的机构

三、判断题： 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）

3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）

4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验

结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）

12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理（√）

13、医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。（×）（及反馈）

14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（×）（麻醉记录、手术记录）

16、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。（√）

18、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。（×）（病区指定的专门人员负责）20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（√）

21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。（×）（可以）

22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。（√）

23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（√）

24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。（×）（后）

病历书写基本规范试题

一、单选题：

1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

2、问诊正确的是（D）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录

B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录

D.24小时内入院死亡记录

4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

5、现病史内容不包括（C）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.性别、年龄、职业

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史

B.既往史

C.个人史

D.家族史

7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后

B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后

C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

8、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史

B.现病史

C.既往史

D.个人史

10、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.输血史

11、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

12、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.以上都是

14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

D）医师（15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5

16、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、72

17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）A.手术者

B.第一助手

C巡回护士.D.麻醉医师

18、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月

B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

19、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

20、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A.1小时

B.2小时

C.3小时

21、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟

22、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.转入前 B 24小时.C.48小时.D.72小时

23、下列哪些内容无需另立专页书写（D）A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

25、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A.胃大部切除

B.胃癌手术

C.食道癌手术

D.以上都对

26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A.名称

B.型号

C.使用数量

D.地址

27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病

B、急性膈面正后壁心肌梗死

C、急性心肌梗死

D、心力衰竭

28、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任 B.经管主治医师

C.副主任医师

D.主任医师

30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史

E.预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）

A.胃大部切除

B.胃癌手术

C.食道癌手术

D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCDA.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.当天术后的病人

E.医 院内感染的病人

5、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业）

6、住院志的书写形式包括（ABCD）

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.24小时内入院死亡记录

E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）

A.名称

B.型号

C.使用数量

D.厂家

E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）

A.疾病的诊断

B.疾病的治疗

C.死亡原因

D.死亡诊断

E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号

B.诊断

C.输血指征

D.输血前有关检查

E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE）

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）

13、医嘱内容前应空两格。（×）

14、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别（×）

17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

21、医嘱内容前应空两格。（×）

22、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）

25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

27、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。（√）

28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）

29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

篇7：病历书写规范与管理制度

在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据，为此特制定本制度：

一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项，并注明联系电话。

二、病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本人签署知情同意书。

四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少

5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。

五、所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。

六、对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。

七、书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则顶格。

八、出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前一天的四大生命体征和治疗经过等。

九、病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分以上为合格病历，低于75分为不合格病历。

十、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。

十一、病例有病案管理人员统一管理，护理部负责集中，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

急危重患者的抢救制度

为了提高急危重患者的抢救成功率，医护药技人员应时刻为患者着想，千方百计接触患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，当机立断，认真负责，技术精益求精，危急重症病人能得到及时有效的治疗，特制定本制度。

一、认真执行首诊负责制，不推诿病人，把“一心为患者、服务最光荣”牢记心中。坚持先抢救、后办理有关手续，不准以任何理由延误抢救。

二、医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，严格履行首诊负责制，开放绿色生命通道，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。

三、所配备抢救、急救设备、物品、药品要每日检查，确保完好无误，所需物品、药品确保在保质期内，数量不足随时补充。

四、医护人员发现患者病情急、危、重，第一发现人立即采取急救措施，入心肺按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。医护药技人员接到患者家属呼救信息或医护药技人员发出的协助抢救信息后，必须迅速到达现场。

五、抢救工作由值班医师、科主任、护士长负责组织和指

挥，重大抢救或特殊情况向院领导汇报到场协调，必须时成立抢救小组，选派专人负责治疗和护理、会诊转诊制定方案。

六、在抢救病人的同时，指定专人向家属告知患者的危重情况，提出方案，取得家属的理解与配合，并形成书面沟通记录。若家属在现场，必须设法与家属联系，并将情况告知家属，若无法和患者家属取得联系，为了抢救生命，应先抢救，之后及时将治疗情况向家属通报，并将通报内容和家属情况记录在病历上。

七、抢救过程中，护士在执行医生的口头遗嘱时，应复述一遍，认真仔细核对抢救药品、药名、剂量、抢救所用药品空瓶，病情稳定后需两人核对后可弃去，危重病人就地抢救，病情稳定后不可移动。

八、现场负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施方法及病人病情情况，抢救完毕，医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应当场完成，医疗文书中涉及时间应精确到分钟。

九、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

十、凡遇有重大灾害事故抢救，医护药技工勤人员应服从医院的统一组织，立即准备、随叫随到，各科之间支持支援，紧密配合，提高抢救成功率，必须时成立临时抢救小

组，加强抢救工作。

医生交接班制度

一、医师实行24小时值班制度，分白班和夜班，按时、按班听取交班医师关于值班情况的介绍，并做好交接班签名工作并注明时间。

二、交接班前必须将工作处理妥善后，巡视病人及医院外围各科水、暖、电及安全情况，并将相关情况记录交接班记录本中。

三、交接班除口头汇报外，所需治疗病人还需在医嘱上有所记载，危重病人必须在床边进行交接。

四、交接班必须了解下一步的任务和工作内容等，做到责任明确，防止疏漏或贻误。

五、值班医生不得擅自离岗，护理人员要求视诊病人时必须立即前往值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，幷做好相关病程记录，对急诊患者应及时接诊、检查、书写病历，并给于及时地处置，对外转病人，要提出

转诊意见，需要护送人员可向领导提出，紧急情况可就近请求有关人员协助。

六、夜班医生需参加院内晨会，负责将夜班期间重点患者向全院报告，节假日值班医师以上述程序向下一位值班医生交接。

口腔科隔离消毒制度

一、工作人员衣帽整洁，工作前洗手，为患者治疗时戴口罩、一次性手套。

二、检查、处置、治疗患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室内整洁，若发现传染病患者，应以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作台面。

四、手术包、治疗包、换药包等经高压灭菌后备用。所有消毒包必须注明消毒日期，有效期为一周，到期未用者，应重新消毒。

五、敷料、棉花、储槽，每周送供应室高压蒸汽灭菌一次，如有污染，随时消毒。无菌镊、钳等用消毒液浸泡器械，波

面要求达到容器的1/2至2/3，器械要求打开关节，容器盖口标明更换时间，消毒液6至9月每周换两次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔检查时，口腔盘及口杯、手套，做到每人一套一双。

七、用过的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分钟，再用清水洗净后，进行蒸汽灭菌。

篇8：浅谈做好病历档案管理的重要性

随着国家《医疗事故处理条例》的颁布和人们法律意识的不断增强,病历档案管理也逐渐引起了医院管理层的高度重视,其管理幅度也从原来的单纯服务型向学术型、经营型和社会服务型转变。

1.病历档案是医院正常运转的工作基础。它记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,是医院管理的重要信息资料,是主诊医师考核的重要依据,也是医院各项业务数据分析统计的最重要最原始资料之一。通过对档案信息的收集、分析、形成及工作质量分析,可以掌握医院的现状,了解医务人员的责任心,设备和医疗技术存在的问题,各项规章管理制度是否健全,评价医疗护理质量、经济效益和工作效率,进而为医院管理层决策提供依据。

2.病历档案是医院科研教学的“教材”③。病人的病情存在许多相似和相近的症状,特别是疑难杂症,因而一份内容完整的病历档案,是医生对疾病正确诊断和实施诊疗方案不可或缺的依据,通过病历档案分析,综合分析病情,从而制定完善合理的诊治方案,疗效更加明显,提高医疗水平和医疗质量。据有关文献报道,70%左右的医学论文是根据病历档案资料完成的,临床医师还可以在众多的病历档案中对某特定疾病进行回顾性分析,得出相关结论,促进临床工作,也可以做一些前瞻性研究。

3.病历档案是法律文书。它是医疗纠纷处理、案件诉讼、伤残评定、保险理赔等事件的法律依据和要件,是各方利益维权的重要文书。在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释④中,当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担医疗举证的法律义务,医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料,导致医疗技术鉴定不能进行的,应当承担责任,这就更说明了病历档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。

二、多措并举促进病历档案规范化管理

1.加强法律意识。病历档案是一件重要的法律证据,在医疗事故或纠纷举证时,是法院做出支持或否定裁决的关键依据之一。所以医务人员要加强法律法规的学习,不断加强自我保护和防范意识,提高预防医疗差错和医疗事故的警觉性和责任感。

2.规范管理病历档案。及时收集、整理、归档病案资料,确保其完整性、真实性和准确性,做到分类清楚,组卷合理,装订规范;加强病案质量的在院和终末控制,保证病历书写的效率和效果;积极利用现代信息技术,将各类资料输入计算机,实现病历档案的信息化管理;把病案管理系统和电子病历对接,把患者的索引查询、病案检索和监控、医疗数据统计等功能实现对接,增加病历档案系统的全息功能。

3.完善病历档案系统平台的软件开发。首先,开发小组要由计算机工程师、病案管理人员、医务人员和行政管理人员共同组成,同时其开发要遵循国际国内规范的标准,便于日后系统的不断升级和完善,使得它能很好地和医院其他内外相关系统对接。其次,增强该系统的各项统计查询功能,一是赋予各使用方不同的权限,达到浏览和监督的目的;二是利用系统自动分析数据、辨别问题和生成参考意见和建议,以满足医院管理和科研教学的需要。还要提高病历档案信息的检索质量和效率效果,根据不同用途或目的,开发不同的检索模块,通过设置不同的检索关键词或条件,全文检索、模糊检索或全息检索所要查询的内容。

三、结语