手术室护理查房记录表

手术室护理查房记录表（通用9篇）

篇1：手术室护理查房记录表

手术室护理查房记录

科别：手术室

时间：2012年5月18日 主持人：石瑞凤 责任护士：刘霞

考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳

参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏

手术病例：剖腹产术

主持人：大家术前准备做完了吧。手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。

责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。下肢水肿+++.左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型A，RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。

主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划？术前要做好哪些准备？

刘霞：

1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。

2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。

3、做好新生儿的抢救工作。

4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。做好术中和术 后的消毒隔离。

5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注 意观察有无过敏反应。

物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液 主持人：还有补充的吗？

肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征”。

主持人：肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢？”一般应该哪侧卧位。

肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。

主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产，而且对胎儿也有危害。胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响氧的供给，因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。左侧卧位30度，减轻子宫对腹部大血管的压迫，预防术中低血压的发生。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，左侧卧位可减轻对下腔静脉的压迫，从而达到防治的目的。可是，也要注意观察，有少数子宫偏左，如果取左侧卧位，则反倒压迫下腔静脉而发生低血压综合征，这种情况应采取右侧卧位。熊香敏，你回答在接下新生儿给他（她）吸痰时哪侧卧位较好？

熊香敏：哪侧都可以吧，要注意头高脚低侧卧位。

主持人：熊香敏她说的对吗？

熊香敏：也对，不过最好是左侧卧位。因为在清理呼吸道时左侧卧位具有解剖学优点。侧卧位可因重力的作用使黏液聚集在颊部，保持呼吸道通畅。而左侧卧位又可以防止由于右侧支气管粗短，吸入异物机会多的危险。

主持人：熊香敏说的很好，在抢救新生儿时要注意这点。大家在手术中还要注意一点，无脑儿无生存意义，在取出时洗手护士注意协助手术医生要根据情况合理处置。防止其哭声影响病人的情绪。刘霞负责协助接老大（先出的孩子）。熊香敏负责协作接小的（后出的孩子）。绷带准备了几个？

刘霞：10个。

主持人：可以。熊香敏你去检查一下她们的准备工作。（入手术间检查术前准备）

熊香敏：药品和物品准备齐全。

主持人：好，准备接病人。

倪再香：今天查房大家准备充分，程序清楚，非常好。

篇2：手术室护理查房记录表

科别：手术室 时间： 主持人： 责任护士： 考核人员：

参加人员：

手术病例：

主持人：

责任护士：

主持人：

责任护士： 主持人：

责任护士：

主持人：

责任护士：

主持人：

篇3：手术室护理查房的进展

1 手术室护理查房的分类

由于手术室护理查房形式、内容较为宽泛, 从目前国内的资料来看, 尚未形成统一的模式, 笔者查阅了2004年—2010年的相关文献, 将其中常见的手术室护理查房进行归纳分类。

1.1 根据时间先后分类

①前瞻性查房:根据手术情况安排在术前1 d下午或手术日晨, 介绍病史和术中护理计划、特殊物品准备、解剖、病理生理、手术方式、手术步骤及术中注意事项, 对术中可能出现的问题, 提出预防措施, 要求巡回护士在手术后进行随访与评价[4]。②术前访视与评估:了解病人的一般情况、护理计划, 向主管医生了解病人精神状态、经济状况和对疾病的认知程度及手术需要的特殊器械, 完成对病人的心理疏导。③手术后随访与评估:术后2 d～3 d, 对病人随访。通过查阅病历, 直接观察病人及与病人交谈等评价护理程序实施效果。了解病人对手术工作的意见和满意程度, 观察有无切口感染, 并做好手术后康复指导工作[5]。④回顾性查房:安排在手术后, 由参加手术的巡回、洗手护士详细介绍该手术病人的诊断、手术名称、手术方式、麻醉方式、用物准备、手术步骤及配合。如抢救病人则着重介绍手术体位、麻醉配合、病情、抢救配合情况、转归, 主持者则找出配合中存在的问题, 提出解决问题的办法[6]。⑤总结性查房:对一段时间内出现难度较大、病情较复杂的手术中存在的护理不足, 找出倾向性问题进行查房, 为今后工作提供指导和方向。

1.2 根据内容分类

①一般护理查房:针对手术室专业技术特点定期进行护理查房, 护士长事先通知查房的主题, 大家准备, 整理成文字材料。从生理、病理到临床症状、体征, 从治疗方案、手术方式、并发症及护理到健康教育进行讨论。②合并其他内科疾病的常见手术的护理查房:合并有呼吸、循环系统疾病的手术病人, 如安装临时心脏起搏器的病人, 除了学习与手术相关知识外, 重点讨论术中的护理计划, 护理及观察要点, 应急急救的配合, 使大家在掌握专科护理知识的同时, 也熟悉了其他专科知识。③危重病例查房:对病人进行护理评估和护理查体, 报告病因、症状、诊断、既往史、检查结果、存在的护理问题、制订护理计划、所采取的护理措施等。④专科业务和技术查房:主查护士在术前1 d进行查房, 向病人介绍手术名称、手术方法、手术目的、术前做哪些准备、手术中如何配合、手术后会有哪些不适、病人注意事项等[7]。

1.3 根据病例是否特殊分类

①典型手术 (个案) 病例查房:安排年资高的护士详细讲解手术病人的诊断、病因、临床表现、手术目的、麻醉方式、手术用物及特殊物品准备、体位要求、手术入路、步骤、解剖位置以及个别医生的手法习惯, 预见性地准备好手术中不同阶段所需物品和药品, 传递器械方法正确等。②疑难复杂手术病例的查房:手术难度大、时间长的病例选择性地、有针对地进行护理查房。③急救手术病例查房:通过护理查房的学习, 增强对意外情况处理的应变能力, 协调医护配合, 使每项工作条理清晰, 有条不紊[8]。④特殊感染病例查房:通过管理质量控制查房及讨论, 提高自身防护, 严格执行手术室消毒隔离制度, 学会按特殊要求做好术后污染物品、器械处理及手术间的消毒处理, 预防院内交叉感染的发生[9,10]。

1.4 根据目的分类

①开展新技术、新设备使用查房:针对手术新技术、新仪器、设备进行查房, 详细讲解操作流程、器械管理, 现场示范, 全面了解掌握操作流程和仪器设备的使用规程[11]。②模拟演示查房:结合具体手术操作讲解原则与要点, 模拟演示, 达到规范各科手术操作程序、技能, 增强护士、医生之间的配合。③护理差错病例查房:通过查房, 规范手术室各项操作程序并完善各项规章制度。④护生教学查房:以护生为主体, 科室带教老师和护士长负责指导[12]。

2 手术室护理查房的作用

2.1 提高手术室护士的工作质量, 增强医护人员的合作

通过查房, 护士掌握了怎样配合手术, 懂得了为什么要这样做, 变被动配合为主动配合, 并能及时提醒医生, 使得医护人员配合得更默契。通过护理查房, 提高了护士的专业素质, 激发了护士对护理工作的研究、思考和探索的热情, 提高了护士的手术配合水平, 而且使护士工作更加认真、细心, 责任心得到了加强, 减少和避免了护理缺陷的发生。不断规范各项操作, 找出问题与不足, 提高了年轻护士在遇到严重创伤、大出血等急救手术的配合水平和应急能力[13]。

2.2 促进护士业务水平提高

开展手术室护理评价, 调动护士学习业务知识的积极性, 不仅学习本学科的知识, 还学习适应整体护理要求的新知识, 并不断深化、更新。强化新知识、新技术的学习, 使护士的整体素质得到了提高。如中国人民解放军第四一四医院手术室报道, 通过护理查房及时发觉特殊器械遗漏情况, 避免了手术差错[14]。

2.3 护理教学查房可以激发护生的学习主动性

护生由“要我学”转变为“我要学”, 主动参与性明显提高[15], 使护生既掌握了专科护理知识, 又提高了实际工作能力。同时带教老师在教学中需要选择病例, 熟悉疾病相关知识及护理要点, 将临床中总结出的护理经验传授给护生, 提高了其教学水平[16]。

3 手术室护理查房存在的问题及对策

3.1 护理查房、医疗查房、业务学习之间的区别

医疗查房以医治疾病为目的, 通过观察病人的症状、体征为依据, 不断更换治疗方案。护理查房以满足病人需要为目标, 倾向于通过用护理手段解决现存和潜在的健康问题, 两者之间有很大的区别。部分护理人员在护理查房中, 对病人的需求重视不够;部分护理人员查房中过多的介绍病人的病因、发病机制、病理改变、探讨治疗方面的内容, 将护理查房和业务学习讨论完全混为一谈。针对上述情况, 应当强化观念, 合理配置不同年资、职称护理人员, 保证病人得到高质量护理。制订落实切实可行的计划、目标和护理措施, 对难度较大问题进行重点讨论, 把护理领域中先进的观念、知识、方法向病人及家属推介, 提高查房的水平[17]。

3.2 积极探讨手术室护理工作质量整体评价

手术室护理不同于病房护理, 需要协调医-护、医-患关系, 终末质量以病人及医生的满意率为准。而目前护理查房虽然可作为各环节质量的评价, 但缺乏统一完整的评价, 对体系的研究和探讨尚不够深入。针对上述现象, 应当通过护理查房检查责任护士术前访问资料收集是否齐全、护理诊断是否准确、护理计划有无针对性, 对所预计的术后指导是否妥当, 以及工作姿态、服务态度和技术水平进行客观综合的评估[18]。

3.3 开展新手术、新技术手术病例查房

当代社会, 科技日新月异, 新技术、新知识不断涌现, 开展新手术、新技术、新设备查房成为提高护理人员素质, 增强业务水平的重要手段。护理查房主持者应当由护士长或主管护师担任, 主持者要有充实的医学理论知识和相关的护理技能, 能够回答护士提出的相关问题, 有解决疑难问题的能力, 严谨的科学态度, 善于发现问题。同时注意知识更新, 了解国内外先进经验, 指导护理程序的应用, 查房时介绍相关的经验, 启发和带领护士在实际工作中去尝试和实践, 启发护士思考讨论, 并且督促围术期病人护理措施落实效果[19]。

3.4 重视手术室护理查房质量

重视手术室护理查房, 避免手术室护理查房流于形式, 成为应付检查的模式。由护理部组织手术室相关科室的护士长联合实施, 针对相关问题和难点提出疑问, 然后护士长组织科室骨干共同讨论研究查阅资料并给予明确的回答。护理部对问题进行综合分析和讨论, 找出护理质量交叉点, 有的放矢地进行深入讨论, 以提高病例的临床护理质量为护理查房目标, 以满足病患临床需求为标准, 使全院护士长参加讨论并逐步提高自己的业务水平, 开阔视野[20]。

篇4：护理查房在手术室中的应用

【关键词】护理查房；手术室；应用

护理查房是护理工作中重要的工作内容之一。它能够解决护理工作中的难点、疑点，是提高护士业务能力，考核护士综合素质的重要途径。我院手术室自2007年以来采取了手术室护理查房，收到了良好的效果，现总结如下。

1护理查房的分类

1.1按查房的性质可分为手术室业务查房、教学查房和常规评价性查房。

1.2按护理等级可分为护理组长查房（主管护士查房）、护士长查房。

2护理查房的内容

2.1开展新手术病例查房选择开展新手术的病人，请进修护师，结合病人讲解病人的体位、麻醉方式、手术入路及步骤、特殊物品、手术器械准备要求等，结合专科理论和临床实践经验，强调巡回洗手护士在术前准备以及术中配合应急处理和术后复苏的观察是确保手术成功的重要环节。而熟悉和掌握手术全过程是保证手术效果的关键。通过查房使手术室护士及时掌握开展新手术配合的专科理论知识及技能，提高了专科知识水平，从而使我院新手术得以顺利开展［1］。

2.2抢救手术病例回顾性查房提高年轻护士的应急能力。抢救过程中要谨慎细心，严格执行麻醉师下达的口头医嘱，并在执行前复述一遍，严格查对制度。抢救过程中分清主次做到沉着冷静、动作敏捷、应变自如、忙而不乱、快而准确、有条不紊地做好各项抢救工作。通过查房，使年轻护士掌握了遇到急性大出血的病人抢救的应急能力。

2.3教学查房由参加手术配合的责任护士详细介绍手术病人的诊断、病因、临床表现、手术目的、术中可能出现的特殊情况处理、麻醉方式、特殊用物及一般用物准备，病人的体位放置、手术入路、步骤、名称、此手术方法优点、术中解剖位置、手术配合等，进一步提高手术配合质量。

2.4定期组织护理查房根据手术安排，调整查房内容，有针对当天手术进行整体护理查房或针对急救手术的回顾性差房，以及新仪器使用的示范性查房，了解查房目的性是否明确、组织是否严密、准备是否充分、护理措施是否落实及护理效果是否达到，发现存在不足及给予必要的评价［2］。

3护理查房形式

安排每月一次，根據手术种类事先选择病例，安排护士准备，利用早晨交班时间，一般提前30min上班进行护理查房，查房时间为40min左右。

4效果

4.1进一步提高了专科护理水平通过护理查房，改变了只求过得去不求过得硬的思想，是护理质量的水平进一步提高，为手术的规范配合及顺利进行奠定了基础。

4.2积累了专科护理资料护理查房中不断积累资料，总结经验，各专科配合常规，手术室护理操作细则，为规范手术室护理积累了资料。

4.3推广应用了新业务、新技术通过查房，将本科室开展的新业务，新技术进行交流，使新技术迅速推广应用。

4.4提高了护士的素质查房中规定了护士发言时间，对基础理论水平、口头表达能力有较高的要求。对参评人员从不同手术角度提出各种问题，使大家感到护士需要广博的知识，需要不断学习新技术，新知识，对护理工作的内涵有了新的认识，看到了自身价值，促使护士素质全面提高［3］。

4.5开展护理查房以来，不断总结手术配合及手术抢救成功的经验，使大家能够顺利地完成各种手术配合及大型手术抢救，挽救了病人生命，提高了手术成功率。

参考文献

［1］王金萍，樊玲丽.手术室护理查房尝试.实用护理杂志，2000，7（16）：49.

［2］陈素兰，师文，陈丽媛，等.手术室分组分级管理及在护理查房中的应用.护士进修杂志，2006，1：72.

篇5：护理查房记录模版

时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：

查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：

1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。

2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。

3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。

主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。

主持人：现在请责任护士介绍病人病情：

责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）

护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：

要求：

1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。

2、查房时现场查看病人。

3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。

4、护理人员发言时要注明职称。

5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。

业务学习要求：

1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。

2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。

篇6：护理教学查房记录

时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹

参加人员 ： 骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换 患者姓名 ： 谢国祥 性别 ：男 年龄 ：56岁 主要诊断 ： 多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的 ：掌握脊椎损伤病人的护理要点

二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施

三、查房内容 ：

主持人 ：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。

（一）病情汇报

梁素婷 ：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75毫米汞柱，PR;90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。

（二）床边查体

患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR;90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。

（三）讨论

主持人： 针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧.梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险 与活动障碍和长期卧床有关

措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力.赖宝娟: 清理呼吸道无效 与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关

措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。

刘 引 ： 潜在并发症;足下垂，压疮，坠积性肺炎等。

措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的发生。

主持人 ：大家都提得很好。那有没有哪位同学对行骨牵引术后的护理做补充呢？

高 亮 ：（1）凡新做牵引的病人，应班班交接。

（2）加强生活护理，协助病人满足正常的生理需要。

（3）保持有效牵引，交班时检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落；牵引重量，不可随意增减和移去，牵引绳不可随意放松。抬高床头，牵引方向和肢体长轴应成直线，已达有效牵引。

（4）维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情况。(5)预防感染，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌辅料覆盖。每日用75%酒精消毒穿针处，以防感染。

主持人 : 刘引同学补充的很好，也让我们了解了更多关于牵引术后的护理知识。那下面我们来学习一下脊椎骨折的相关知识。哪位同学来谈谈脊椎骨折的病因和临床表现呢？

李双双 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多数由间接暴力引起，少数因直接暴力所致。高处坠落，战伤，爆炸伤，直接撞伤等都是引起脊柱骨折的原因。

赖宝娟： 脊椎骨折的临床表现有：症状有局部疼痛，腹胀，腹痛，肠蠕动减慢等，体征表现为局部压痛和肿胀，活动受限和脊柱畸形。

主持人 ：那么对于脊柱骨折的病人，我们该如何搬运呢？ 梁素婷 ：病人入院时，由平车搬移至床上，必须保持脊柱过伸位，以防骨折位置不当而刺伤脊髓发生截瘫。可采取“滚转法”或“搬运法”。“滚转法”：平车与床平行，告知病人翻向对侧一人托扶腰背部，动作一致进行。“搬运法”：两人同站于病人的一侧，一手托起病人的颈部，一手托扶腰部；另一人托臀部及两下肢，两人动作一致将病人移向床中央。、须卧硬板床，平卧时腰部垫一软枕，每4h翻身一次，仰、俯卧位，尽量不侧卧，不让病人坐起或站起。

主持人 :大家都说得很好，下面请我们的骆梅老师对我们此次查房做下总结。

骆梅老师 ：今天大家都很积极的参与这次查房活动，并且踊跃的发言。相信通过此次的查房，我们可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相关知识及护理重点，希望同学们继续努力。

中医科护理教学查房记录

科 室： 中医科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 张秀君

参加人员： 李福荷 王晓玲 王育娟 樊妮君 贾改红 张 媛

曹雪梅 览美玲 赵 琳 汪 霞 马晓燕 宋小芳

患者一般资料： 姓 名： 边正莲 性 别 ： 女

年 龄： 70岁 入院诊断:脑梗塞

简要病史：

突发言语不清，左侧肌体无力3天

患者于28日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。

于1日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。

入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。

于1日12：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于4号停止。生命体征稳定于4日改内护Ⅱ级。

健康感知——健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营 养——代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。

排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。4日神志转清。

主要护理诊断：1调节颅内压能力下降 2低效型呼吸型态

3营养失调：低于机体需要量 4身体移动障碍 张秀君提问：.调节颅内压能力下降时应给予的护理？ 宋小芳答：

1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2)安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

3)根据医嘱给予脱水剂的使用。并观察药物的疗效和副作用。4)如果出现颅高压征象示及时通知医生，并做好各种准备工作。

5)有出现呕吐时及时将头转向一侧，注意保持呼吸道通畅。2．合倂肺部感染出现低效呼吸型态示的护理？ 马晓燕答：

1）保持病房空气清新，温度18-25度，湿度50-60%为宜。2）每两小时翻身拍背一次，口腔护理每天两次。3）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。4）遵医嘱给予庆大霉素，糜蛋白酶，地塞米松雾化吸入，祛痰治疗。

3．病人长期卧床出现便秘时的护理？ 宋小芳答：

1）鼓励病人多食粗纤维食物。2）定时鼻饲温开水。

3）指导开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用缓泻剂。4)鼓励病人养成定时排便习惯。

4．脑血栓损伤神经可引起偏瘫，出现患躯体移动障碍，这种情况下我们该如何护理？ 马晓燕答：

1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。

2）向患者讲解功能锻炼和疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。

3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）医师恢复后鼓励进行主动运动。

补充一下：脑梗塞时神经病变膀胱括约肌麻痹出现排尿异常，应给予留置导尿。

张秀君护士长查房小结：

篇7：三级护理查房记录

一、目的：

1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；

二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等；

三、查房频次：每周查房1-2次。

四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。

五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

六、查房队列：

1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等

2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。

七、查房前准备：

1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。

2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。

八、具体做法：

1、责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。

患者，女性，40岁，入院诊断：

1、右侧外囊脑出血。

2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：

1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。

2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。

3、自理缺陷：与脑损伤有关。

4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。

2、高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。通过阅读病例，体格检查，以及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理措施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿高峰期是24-72小时，密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。及时发现颅内压增高三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利，如病情早期及时发现，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。所以密切观察病情很重要。X照片显示：左肩关节骨折，注意翻身。请护士长讲话。

3、护士长：通过阅读最近资料都知道，瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。今天开始我们要指导患者做功能锻炼。这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题，有问题可以提出来，我们大家一起探讨，共同学习进步，这也可以提高我们的业务水平，也是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束，谢谢大家配合。

篇8：手术室应用护理管理查房

1 手术室应用护理管理查房的目的

严格加强手术器械的监管, 确保手术器械处于备用状态, 性能完好, 做到物尽其用, 维持其性能, 延长器械使用寿命。满足急诊和择期手术的需要, 保证无菌室的器械处于灭菌状态, 杜绝院内感染的发生。

2 查房形式

通过提问、检查各记录本、检查器械的摆放进行查房。

3 手术室护理管理查房内容

(1) 器械室负责人及无菌室负责人的职责; (2) 无菌器械室的手术包是否符合要求, 查看器械轴节是否生锈, 螺丝是否松动, 手术剪是否锐利; (3) 检查器械室的备用器械是否按专科器械分类放置, 摆放有序, 账物相符。抽查使用后的器械包是否符合要求; (4) 器械室的环境是否符合要求。

4 手术室护理管理查房的总结

无菌物品均存放在无菌柜内, 并按灭菌日期的先后顺序摆放, 无过期包, 无潮湿包, 无菌包内外指示卡齐全, 并有签名。器械室的备用器械按专科分类放置, 摆放有序, 帐物相符, 使用过的器械完整, 无锈迹, 螺丝无松动, 剪刀锐利, 内外包布干净整洁, 捆绑适度, 包内外有指示卡及签名。器械室的环境符合要求, 各种登记本齐全。此次查房出现的问题是对岗位职责掌握的不全。

5 效果与体会

通过这次查房, 制定了出一系列加强手术器械管理的措施。 (1) 以原有的器械管理为基础, 根据临床手术方式的发展, 以《医疗护理技术操作常规》之各专科手术器械为依据, 结合临床手术专家医生的意见, 制定出更完善的各专科常见手术的手术器械管理方法。护士以此为依据进行各类专科手术包的器械准备工作, 使用前后认真查对, 降低器械丢失的可能性。 (2) 分工管理器械, 给予具备有单独工作能力的护士配备一定数额的常用基础器械:如止血钳、持针器等。主要是让护士配合手术时在专科器械的基础上根据需要给予一定数量的基础器械, 做到使用前后心中有数。要求每个护士对于使用后的器械要及时清洗保养, 如有损坏及时更换。 (3) 急诊手术器械根据各专科急诊手术的种类准备一定数量的手术器械敷料包, 长期消毒备用。护士在配合急诊手术使用前后对器械进行查对, 使用后及时清洗保养, 并重新打包消毒备用。器械班护士每班对于急诊手术器械包进行查对, 过期急诊包重新保养和消毒, 保证急诊手术的需要。 (4) 器械柜内主要配备一定数量和各专科常用手术器械, 专柜上锁保管。此部分器械由器械护士负责, 应用于每日常规手术的专科器械准备工作。要求器械班护士负责此类器械的检查保养工作, 对于损坏器械及时送修, 并做到班班有交班登记。 (5) 贵重精密仪器如内窥镜、各类进口电刀、监护仪等, 这部分器械由专科医生、技师、业务熟练的手术护士负责保管, 并按操作规程负责进行术前准备、术中配合和术后保养工作。 (6) 组织上课定期考核, 加强新老护士对器械仪器的学习。对于新引进的先进仪器和设备, 使用前请专业人员上课讲解和实际操作, 并要求每个护士必须掌握使用方法, 并定期进行考核。 (7) 加强术中对医生使用器械情况的监督, 对于一些经验不足的医生出现的不适当操作, 给予正确的指导。

通过这次查房, 要求洗手护士提前上台清点器械, 查看手术器械的完整性, 一经发现问题及时与器械组负责人沟通, 进行更换, 确保手术的安全使用。定期对器械进行除锈保养, 保证手术器械的灭菌效果。杜绝因手术器械的管理上出现的问题而造成手术感染的发生。对相关岗位职责掌握熟练, 只有在充分掌握职责的情况下, 才能认真的履行职责, 特别对新入职及换岗的护士, 应在充分掌握岗位职责的前提下, 到岗工作。此次查房提高了手术室护士对手术配合能力, 增强了责任心, 业务水平也有了提高。

参考文献

篇9：手术室护理查房记录表

[关键词] 手术室；护理查房；优质护理；服务

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）06-130-02

手术室存在着危急重症多、风险大、压力大等特点，是医院的重点部门[1]。手术室护理质量直接关系着患者的生命安危。护理优质服务为手术患者提供了细致、周到的服务，营造出一种安全、人性化的护理氛围，能最大限度地满足患者的要求，护理查房是护理工作中最基本、最重要的活动之一，而护理查房又是提高护理质量，实现优质护理，提高护士业务能力以及全面考核护士素质的重要途径之一。2011年7月开始本科室认真探讨了护理查房在手术室优质护理服务的内涵和内容，通过临床观察和实践以及进行优质护理质量评价，得出护理查房不但确保了手术的顺利安全进行，而且提高了护理人员的综合素质，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年7月～2012年11月本科室开展手术护理查房48例，男31例，女17例。典型（个案）病例查房24例；疑难病例查房10例；急救病例查房5例；开展新技术、新设备查房4例；护理差错病例查房1例；护生教学查房3例；模拟演示查房1例。其中骨科手术18例、普外科手术19例、妇产科手术11例。

1.2 手术室护理查房具体实施

1.2.1 指导准备 接到手术通知后，手术室护士要及时和医生进行沟通，了解手术方式、原则和要点，掌握手术操作流程以及仪器设备的使用过程，确保术前准备充分。在手术过程中要积极主动配合手术，使手术能顺利进行，与医生、护士长和一线护士做好沟通，协调好转运、交接手术患者的工作，不断改进工作，达到规范各科手术操作流程和技能，增强医护之间的配合，实现护理服务无缝连接。

1.2.2 术前访视工作 查阅患者病历资料，了解其资料和病情。和蔼亲切地向患者自我介绍，解释来访目的，用简单易懂的语言和患者进行有效的沟通。通过沟通过程来评估患者的家庭情况、意识状态、心理状态、营养状况、经济情况以及患者特殊需求等；还要评估患者对疾病和手术的认识，进行病情，手术和麻醉等相关知识的宣教；同时向患者介绍手术室环境、手术前注意事项、手术过程和步骤、麻醉配合方法等注意事项，交代特殊耗材费用情况。通过了解患者心理状况和特点来开展有效心理护理，减轻患者对手术的各种消极反应。通过了解患者的情况，完成对患者的心理疏导并对术中可能出现的问题，提出有关的预防措施。

1.2.3 优质护理延至患者家属 对患者进行术前访视的同时还应加强与患者家属的沟通，使其能了解患者病情、手术概况、配合要点和高值耗材使用的情况，做好家属的心理疏导，减轻其精神压力，取得理解和信任。在手术进行期间要将家属安置好，嘱咐家属子家属等候区内等候。等候期间还要向家属传播相关的疾病知识、术后指导以及健康教育。如果是复杂的大手术，护士门还应及时和家属做好沟通，适时传递手术的进展信息，做好安慰工作。

1.2.4 术中实施舒适优质护理 （1）向所有参加手术的巡回、洗手护士介绍患者的诊断、手术名称、麻醉方式、手术方式、手术流程及配合等。（2）与病房护士做好交接班工作，检查患者术前的准备情况，核对好物品和药品。在转运途中要注意做好防护和保暖工作，还要加强和患者的沟通，减轻患者的恐惧和担忧。（3）进入手术室后要亲切迎接患者并认真做好核对患者的工作，向患者介绍手术室的环境以及各项护理操作流程，做好解释工作，还要注意保护患者的隐私。各种侵入性护理操作均在麻醉后再进行，以降低患者的不适感。在进行麻醉到手术开始期间要注意做好心理护理，此时护士给予患者细心的照顾并在耳边轻声安慰以舒缓患者紧张不安的情绪。麻醉之后要将患者的体位摆放舒适，注意保护其肢体处于功能位。还应保持适宜的手术室温湿度，在术中加强各项工作的巡视并严格执行查对制度，以确保手术的顺利进行。（4）手术完毕后要将患者的伤口妥善包扎好并将其穿着整齐和妥善固定后送入病房，转运途中还应时刻注意做好患者的防护和保暖工作，进入病房后还要认真仔细的与病房护士做好交接工作。

1.2.5 术后随访工作 手术室护士在术后2～3 d要对患者进行随访。通过查阅病历，观察患者以及与患者进行交谈等来评价护理实施效果。除了了解患者的生命体征、伤口情况、切口有无感染[2]、精神状态以及各种常规恢复情况，并用简单易懂的语言进行相关的术后康复指导外，还要向患者了解对手术工作的意见和满意程度。

1.3 观察项目

（1）手术实施情况；（2）术中有无护理差错；（3）术后患者及其家属满意度，根据相关文献[3-4]以总结拟定满意度调查项目，即：护士态度，护士对手术及患者病情了解程度，术中有无重大护理差错，有无尽量满足患者需求（按照满意和不满意来评分）。

2 结果

手术实施情况：48例手术均顺利完成，其中普外科手术19例、骨科手术18例、妇产科手术11例。术中医护配合流畅；手术过程无一例护理差错发生；术后回访患者及其家属满意率达到97.91%，其中47例患者表示满意，只有1例患者因术中不能满足其需求有不满。

3 讨论

护理查房不但提高了手术室护士的应急能力，做到有条不紊，忙而不乱，能积极配合完成各种手术和抢救，不断总结积累经验，提高了手术成功率，而且推动了护理在手术室的应用以及手术室护理事业的发展，使医护人员能正确掌握预防以及控制手术室职业暴露的防护技术，严格遵守手术室护理安全操作的规程，提高警惕，使各种发生感染的危险性能最低程度的降低；还拓展了护士的知识面，了解到和手术相关的专科知识，熟悉了其他内、外科专业知识，扩大业务知识面，激发了学习热情[5]，提高了手术护理配合质量，增加了教学以及科研能力。

护理查房即消除了患者对手术的恐惧和焦虑，调动了患者的乐观积极的情绪，又让患者了解手术流程和环境，让患者主动配合手术的进行。使患者能感受到我们的关心和照顾，从而建立起良好的护患关系，更突出了以患者为中心的优质服务理念[6]，提高了护理服务质量。随着护士综合素质的提高和知识面的不断拓展，使工作各个方面得以顺利进行和完善细节，密切了护患关系，术后回访患者及其家属满意率达到97.91%。

护理查房的实施全面提高了护理质量的内涵，使患者得到了更加全面的优质服务，提高了患者的满意度。促进了护患关系的融洽，调动了护士的积极性，提高其专业综合素质以及临床思维能力[7]。不但发挥了专科护士查房的优势，解决了专科护理存在的问题，而且提高了管理者的管理水平，锻炼了他们良好的心理素质和应变能力。随着医学模式的转变，手术室护理查房的模式与效果越来越受到护理管理者的重视[8]。通过手术室开展护理查房，开拓了护士长和护理骨干的知识面和知识深度，培养了护士长及护理骨干发现问题、解决问题的能力，杜绝护理差错[9]，总之，手术室护理查房的开展，使全体护士获益良多，整体素质得以提高[10]。手术护理查房不但提高了手术质量，增强了医护之间的密切合作，而且解决护理工作中的盲点、疑点和难点。护理查房不但是提高护士业务能力以及综合素质的重要途径，而且是实现优质护理，提高护士业务能力以及全面考核护士素质的重要途径之一。

[参考文献]

[1] 邓晨晖，徐力维.手术室优质护理服务探讨[J].国际医学卫生导报，2012，18（10）：1386.

[2] 万林.浅谈在手术室护理查房[J].中国医药指南，2011，10（14）：366.

[3] 叶青林.手术室个案护理查房体会[J].安徽卫生职业技术学院学报，2009，8（5）：9.

[4] 俞建珍.手术室护理查房体会[J].天津护理，2010，18（1）：47.

[5] 王洁，霍孝蓉.护理查房在深化优质护理服务中的应用[J].护士进修杂志，2012，27（13）：1184.

[6] 俞建珍.手术室护理查房体会[J].天津护理，2010，18（1）：47.

[7] 张梅梅，王玉珍.浅谈开展新型的三级护理查房重要性[J].实用护理学杂志，2010，20（7）：98.

[8] 张娟，高丽虹，苏晓丽.实施持续质量改进，提高护士长整体护理查房质量[J].中国实用医药，2011，6（8）：261.

[9] 郝玉春.手术室护理查房的进展[J].全科护理，2011，9（6）：1669.

[10] 何晓玲.基层医院手术室护理查房在提高护士业务水平中的应用[J].中外医学研究，2011，9（12）：67.