医疗安全(不良)事件考试题

医疗安全(不良)事件考试题（共12篇）

篇1：医疗安全(不良)事件考试题

医疗安全（不良）事件考试试卷

姓名科别得分：

一、选择题（每题4分）

1、一般不良事件要求多少时间内报告（A）

A、24～48hB、72hC、1周D、2周2、医疗安全（不良）事件分几级?（D）

A、Ⅰ级B、Ⅱ级C、Ⅲ级D、Ⅳ级

3、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话、上报告、职能科，由其核实结果后再上报（c）？

A、院长B、医务科C、分管院领导

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应 的实行（b）填报？ A、单人B、双重C、三重

4、报告形式分为几种（c）

A 书面报告B 紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用C两者都是

5、手卫生包括（d）？ A 医务人员洗手B卫生手消毒C外科手消毒D三者都是

6、根据医疗安全不良事件所属类别不同，划分为几 类（）？

A 病房诊治问题、不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通、其他非上列导致不良后果的事件；

B不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通、其他非上列导致不良后果的事件；

7、涉及药物那几种情况（a）的要实行双重填报？

A、不良反应、院内感染、输血反应B、不良反应、院内感染

8、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话、上报告（a）由其核实结果后再上报分管领导？A、职能科B、一般人员

9、下列医疗安全（不良）事件属于一级预警的是：（D）

A、病情突然恶化B、在与医务人员接触中已有不满情绪者

10、下列医疗安全（不良）事件不属于一级预警的是：（B）

A、设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；

B、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。

篇2：医疗安全(不良)事件考试题

科室：姓名：分数：

一、填空题（每空2分，共20分）

1、发生一般医疗安全（不良）事件要求（24-48 小时）小时内报告，重大事件、紧急情况者应在（处理的同时口头）上报告给相关上级部门。

2、医疗安全（不良）事件分为（四）类，（医务科）为我院医疗安全（不良）事件的汇总部门，对全院上报的医疗安全（不良）事件进行备案、统计和分析，按卫计委医疗安全（不良）事件报告系统要求进行上报。

3、科室（负责人）进行医疗安全（不良）事件的汇总分析，并开展培训学习。

4、医疗安全（不良）事件报告的原则具有（行业性）（自愿性）、（保密性）、（非处罚性）和（公开性）的特征。

二、简答题

1、医疗安全（不良）事件定义及范围是什么？（20分）

答：医疗安全（不良）事件是指在正常诊疗过程中，发生本可避免的医疗安全不良及缺陷，包括：任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、发生医疗安全（不良）事件后如何处理？（30分）

3、见流程图

4、医疗安全（不良）事件的等级划分是怎样的？（30分）

Ⅰ级事件（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ（未造成后果的事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

篇3：医疗安全(不良)事件考试题

1990年,英国曼彻斯特大学精神医学教授James等提出了“瑞士乳酪模型”(Swiss cheesemode1),又称“航空事故理论模型”。该模型指出:在一个组织活动事故的发生中包含了4个层面(4片乳酪)的因素,包括:不安全的行为、不安全行为的先兆、不安全的监管和组织的影响,每片乳酪代表着不同性质的防御体系,而每片乳酪上存在的孔洞则代表着各个防御体系中存在的缺陷和漏洞。当4片乳酪上的孔排列在一条直线上时,就形成了“事故发生轨迹”,潜在的危险因素就会穿过防御体系中的轨迹,导致不安全事故的发生。瑞士乳酪理论被广泛应用于医疗环节问题中,并由此导出了错误发生模式[3]。RCA的理论基础来源于瑞士乳酪模型,即医疗系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪,每层乳酪代表一个防范环节,也作为一个预防体系,上面大小不一的孔洞,表示该环节或体系中的漏洞、缺陷或失误点(即潜在失误)。不安全因素就像一个不间断的光源,当光线能够穿过体系上的洞时,意味着在一系列的潜在失误的连锁影响下,最终导致了医疗差错事故的发生。RCA的核心价值就在于分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的过错与苛责,找出有效的预防措施,制定可行的改善方案,切实执行整改措施,避免类似事件的再次发生。基于此,我院以患者跌倒损伤和门诊患者取药差错事件为例,探讨将RCA应用于医疗安全管理中,明显降低了不良事件发生率,在保证患者人身安全的基础上,全面提升了医院精细化管理水平。

1 RCA在医疗安全管理中的应用

1.1案例1

患者女,55岁,于2012年10月以“胃癌”的诊断入院治疗,患者合并糖尿病、高血压Ⅲ期。2013年5月,在全身麻醉下行“胃大部切除术”,手术顺利,术后予以抗炎、对症、支持治疗。后期患者发生腹腔转移,住院行化疗治疗,给予常规分期化疗治疗,二级护理。某日晨起责任护士常规查房时,发现患者跌倒在卫生间,患者家属未在身边。责任护士立即将患者抬至病床,同时呼叫医生,为患者进行查体,血压:180/120mm Hg,呼吸:18次/分,体温:37.8℃。患者意识清楚,语言清晰,左侧手臂下端出现5cm×2cm划伤,流血不止,立即给予按压止血及伤口处理,并进行心理疏导。针对此病例,运用RCA查找原因,并进行了整改,具体过程如下。

1.1.1 RCA前准备:成立RCA小组,成员为分管护理的副院长、医务部主任、护理部主任、总务科主任,以及普外科、神经内科、肿瘤内科等有关科室专家。调查时间点为患者入院到事件发生时间为止,重点放在为患者实施化疗期间。将该问题定义为:“化疗患者跌倒发生损伤后,增大医疗治愈风险”。

1.1.2资料收集:收集医院执行的相关规定和住院治疗程序,包括:科室宣教资料、患者住院病历,如大病历、化验单、治疗方案、医嘱单、护理记录、知情同意书等,以及科室值班排班表、责任护士职责、每小时巡视记录等。

1.1.3访谈对象:访谈该患者的主治医师、责任护士、值班医师、值班护士、患者所在病房的卫生清洁人员、医院后勤总务科保障人员。

1.1.4寻找近端原因:(1)值班医师未能全面交接患者病情,主管医师未能及时进行全面风险评估,忽略了患者Ⅲ期高血压病史;(2)未及时完成护理评估,值班护士未能每2小时巡视患者;(3)责任护士未能进行全面健康宣教及知识讲解;(4)主治医师未能与值班医师进行病情交代;(5)洗手间门槛过高,角度为90°;(6)清洁人员未能及时清理洗手间地板上的水渍;(7)家属接听电话,未能及时守候在患者身边;(8)患者出现恶心、呕吐,未能为其提供床边呕吐盆。见图1所示。针对以上近端原因,医院多部门负责人进行了商讨并制订了相关干预措施:(1)由肿瘤内科主任医师对患者进行化疗后的不良反应评估,同时,要求主管医师必须定时监测患者血压,及时完成病历记录;(2)进一步加强医师交接班、查房、值班等相关制度,尤其对于特殊患者,主管医师必须与当日值班医师及当班护士进行有效交流,做好意识评估工作。

1.1.5确认根本原因:通过RCA,认为该事件发生的根本原因之一是患者在住院期间的风险评估未能及时完成,病情叙述不完整;原因之二为病房洗手间的门槛过高,坡度过陡。

1.1.6改善措施:(1)立即将该不良事件上报医院质量控制办公室,并由不良事件质控员进行汇总记录。(2)建立并使用针对特殊群体患者的跌倒、坠床风险评估工具,以便及时评估患者发生意外的风险几率,例如跌倒风险评估表等。(3)总务科重新更改洗手间门槛坡度,将门槛坡度由原来的90°变更成30°,并增加缓冲地带。

1.2案例2

患者男,35岁,因“湿疹”在门诊治疗。医师根据患者辅助检查结果,开具电子处方,患者取药后返回诊室。诊室医师在询问过程中,发现药品名与医嘱开具的用药名称不相符,经核查医师在使用“就诊患者”下拉菜单时,点错患者姓名,将处方开错对象。针对此事件,采用RCA查找原因,并进行了整改,具体过程如下。

1.2.1成立RCA小组:成员为分管信息副院长、质量控制办公室主任、门诊办主任、医务部主任、网络信息中心主任、皮肤科医师。调查时间段为临床医师出诊治疗患者到发现信息记录错误发生时。问题定义为:“门诊患者处方问题”。

1.2.2资料收集:收集医院门诊医嘱执行制度、门诊患者就医流程、处方开具管理制度和流程、患者门诊电子病历记录单等。

1.2.3访谈对象:皮肤科出诊医师、网络信息中心主任、门诊办主任、其他科室出诊的医师、质量控制办公室主任、分诊导诊人员。

1.2.4寻找近端原因:(1)出诊医师未能及时填写患者病历相关信息,造成患者病历堆积,未能及时处理;(2)门诊医生工作站系统反应缓慢,操作时间延长;(3)出诊医师数量少,门诊患者就诊量过大,造成出诊医师工作量过大;(4)医师工作时间长,就诊次序混乱,诊室环境嘈杂,造成医师注意力不够集中;(5)工作站系统处方处理界面字间距过小,界面混乱,文字不易辨认;(6)门诊医师工作站系统过于机械化,操作单一,缺少处方审核程序;(7)就诊患者时有同名现象,医师无法明确区分患者。见图2所示。

1.2.5确认根本原因:通过RCA,发现该类事件发生的根本原因为:(1)门诊工作站处理系统缺少二次审核处理流程;(2)医师开具电子处方时,门诊患者电子病历繁琐、界面单一、字迹过小、字间距狭窄。

1.2.6改善措施:(1)将该不良事件上报医院质量控制办公室,由不良事件质控员进行汇总记录;(2)提高门诊医师工作站系统处理速度,增加用药处方审核模块,重新设计操作界面,增大字间距;(3)制定有针对性的门诊医患沟通制度,要求出诊医师做好病情交代工作。同时,增加了处方二次确认流程,即患者取药后要返回诊室,并必须与医师面对面进行用药核对确认。原流程及改进后的流程比较见图3、图4。

2应用效果

在实施RCA管理前,医院对医疗安全事件的管理存在较多问题,同类医疗安全事件总是重复发生,虽也进行过整改,但效果欠佳,无法降低发生率。经过RCA小组的跨部门共同协作,进行现场调查,运用RCA进行认真分析问题产生原因,并寻找事件发生根本原因后,使得医疗安全事件改进措施得以切实有效地实施,大大降低了不良事件发生率。结果显示,自2013年更改卫生间门槛高度等整改措施实施后,患者跌倒引发的损伤类不良事件发生率持续降低,由4.6%降至1.1%。在针对门诊患者取药差错事件的整改中发现,在系统审核的基础上增加双轨道运行审查程序等措施,可以显著降低该类不良事件的发生率。接诊医生为患者开具电子处方后,告知患者取药后返回诊室,接诊医师必须认真核对患者姓名、性别、年龄、ID就诊号、疾病诊断和身份证号,在与接诊医生进行二次核对后,信息准确,患者方可离院。统计发现,增加处方二次核对流程后,门诊患者取药差错事件发生率由8.2%降至1.6%。

3讨论

成立临时RCA团队[4,5]对事件进行调查与还原,应用RCA对已发生的事件进行回溯性的分析,即对事件进行原因分析,找出事件发生的根本原因以及引发该事件再次发生的潜在原因,然后通过执行有效的纠正措施,从而降低了不良事件发生的几率,实现了“主动性维护”的预防目的。因此,将RCA分析法应用于医疗安全管理中,可在保证患者人身安全的基础上,全面提升医院精细化管理水平。

确保患者安全是现代医院管理的核心内容,在对医疗安全不良事件的研究中,运用科学合理的质量管理手段能够帮助医院管理者快速确定和分析事件发生的原因,有效找出问题解决方法,并制定出防范措施,控制医疗安全不良事件的反复发生,提升患者安全,确保医疗安全,提高医院核心竞争力。

摘要：目的 探讨我院医疗安全不良事件发生的原因及对策,以保障患者安全,提高医院管理水平。方法 采用根本原因分析法对住院患者跌倒损伤和门诊患者取药差错不良事件发生的原因进行分析,并针对原因提出对策,进行整改。结果 经整改后,我院患者跌倒引发损伤类不良事件发生率持续降低,从4.6%降至1.1%,门诊患者取药差错事件的发生率由8.2%降至1.6%。结论 根本原因分析法在预防医疗安全不良事件中成效明显,对于医院规范管理具有一定应用意义。

关键词：根本原因分析法,不良事件,医疗安全

参考文献

[1]Leape LL.Error in medicine[J].JAMA,1994,272:1851-1857.

[2]Berman S.Identifying and addressing sentinel events:an Interview with Richard Croteau[J].Jt Comm J Qual Improv,1998,24:426-434.

[3]Eagle CJ,Davies JM,Reason J.Accident analysis of largescaletechnological disasters applied to an anaesthetic complication[J].Can J Anaesth,1992,39:118-122.

[4]Rex JH,Tumbull JE,Allen SJ,et al.Systematic root cause analysis of adverse drug events in a tertiary referral hospital[J].Jt Comm J Qual lmprov,2000,26:563-575.

篇4：医疗安全(不良)事件考试题

【关键词】医疗安全不良事件；根因分析；对策分析

【中图分类号】R-0 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0198-02

在临床诊疗活动以及医院相关工作的运行中，极为容易有医疗安全不良事件发生，对患者的诊疗造成阻碍，使其痛苦以及负担增加，甚至还有可能使医疗事故的发生率增加，对医院的发展也会造成不利影响[1]。相关数据研究显示，每年有100万件以上医疗不良事件造成的伤害发生于世界各国，并且发生率与医疗机构存在一定关系。为了降低医疗安全不良事件的发生率，本文分析了其根因以及对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对我院在一年时间之内（即2014年1月-12月间）上报的300件医疗安全不良事件资料进行收集和分析，分别研究其科室的分布情况，医疗事件类型、以及时间行为和信息等。

1.2 研究方法

将收集到的数据录入Excel软件中，包括基本信息、事件情况、解决措施、跟踪结果等，具体内容为事件上报情况，患者情况以及发生时间，还有责任人情况，并对引发原因进行初步分析，同时还要根据事件情况解决问题，并研究问题结果。其次，为了对研究质量进行控制，需要确保资料的准确性，同时要经责任人以及科室负责人确认，在录入数据的过程中，需要由一人在旁协助和检查，录入之后重复进行核查，确保数据的准确性。

2 结果

2.1 不良事件分布情况

研究结果显示，在医疗不良事件中身份识别错误发生的概率较高，所占比例为17%，其次是药物不良事件，所占比例为14%，再次是跌倒以及坠床事件，所占比例为13.33%，发生概率最低的为输血事件，概率仅为0.67%。

2.2 不良事件发生的时间分布

在300例不良事件中，有119例发生于夜班阶段，所占比例为39.67%，发生于上午阶段的共有72例，概率为24%，另外还有48件发生于小夜班阶段，所占比例为16%。研究其季度分布发现，不良事件在第三季度中的发生率较高，概率为101例，概率为33.67%。

2.3 不良事件科室分布情况

300例不良事件发生于护理部门的概率较高，数量为170例，所占比例为56.67%，其次是医疗部门，发生数量为73例，概率为24.33%，医技部门发生数量为16例，概率为5.33%，后勤部门发生数量为9例，概率为3%，职能部门发生数量为1例，概率为0.33%，其他部门发生数量为31例，比例为10.33%。

2.4 涉事行为分析

对不良事件的类型进行划分，其中有46例为监管不到位，发生概率为15.33%，32例为诊疗疏漏，发生概率为10.67%，48例为操作违规，发生概率为16%，43例为沟通缺陷，发生概率为14.33%，52例为护理不当，概率为17.33%，21例为文书缺陷，概率为7%，6例为手术缺陷，概率为2%，21例为用药违规，概率为7%，32例为其他事件，概率为10.67%。其中发生概率最高的为护理不当，发生最少的为手术缺陷。

3 讨论

3.1 医疗技术水平的提高

为了减少医疗不良事件的发生，就要先对各个科室的特点进行分析，包括风险的类型以及分布等，然后防范重点环节[2]。其次可以通过对管理标准以及流程进行制定，来对医疗不良事件发生率较高的科室进行规范和管理，将责任落实到每个人的身上，并且将其与医护人员绩效挂钩，提高患者的责任心，避免不良事件的发生。最后，可以通过定期组织人员培训使其掌握最为先进的医护知识和技术，通过提高医疗技术水平减少不良事件的发生。

3.2 医疗服务意识的提高

在医疗工作中，工作人员需要坚持秉承“以人为本”的理念[3]，事事从患者出发，坚持将患者作为中心，提高医护人员的医德以及医风，将其思想教育作为重点，培训医患沟通的技巧，使患者在医疗过程中更加安心和舒适，从而降低整体的风险。

3.3 核心制度的落实

对风险预警以及干预制度进行制定和落实，使医护人员的风险意识有一定程度的提高，保证贯彻落实所有制度。另外，可以通过监督以及检查及时发现不良事件的情况，并及时制止和改进，通过总结以往的经验来加强医疗工作的完善程度。

参考文献：

[1]李学勤，吴燕，马风妹等.医疗安全（不良）事件根因分析及对策研究[J].中国实用护理杂志，2015，31（22）：1686-1690.

[2]李梅.医院院内上报护理不良事件87例的原因分析及对策[J].江苏医药，2015，41（4）：489-490.

篇5：医疗安全不良事件总结

——2014年第一季度

2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析

本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析

第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

（一）冲动事件分析

本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：

医院因素

医护人员因素

精

神

病

患

者

逃

跑

医院娱乐设施不全

病情评估不到位

探视制度不规范

护士责任心不强

奖惩制度不完善

宣教、疏导不到位

检查制度不健全

病人多、工作繁忙

病态心理支配，自感病室如地狱

后勤人员安全

防范意识差

生活单调、苦闷

思念家人

担心工作、经济困难

后勤因素

患者因素

三、整改意见

个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：

（一）、不良事件报告管理方面

1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；

2、医务科加强督导，鼓励科室上报；

（二）不良事件报告内容方面

1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；

2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；

3、加强后勤工作人员培训。

医务科

篇6：医疗安全不良事件报告制度

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，以下程序进行上报： 各科室或个人报告医疗（安全）不良事件

医务部、院务部、护理部及职能科室

重大事件

一般事件（提出处理意见）

分管领导

医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处

理意见，并上报分管领导

院领导

决定实施意见

说明：

（1）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗 科，由其核实结果后再上报分管院领导。

（2）医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

（3）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。（4）以上处理结果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医疗科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医疗科。

七、奖惩

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以20元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚

3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

5、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则》执行。

篇7：医疗安全(不良事件)报告系统

随着患者安全的关注度越来越高，目前卫生部新的等级评审要求中，对患者安全的重视度已经提升到了一个新的高度。医疗安全(不良)事件管理系统为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台，通过这个平台，医院可以提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量，并及时的统计分析，管理部门可以快速整体掌控信息，为医院等级评审以及JCI认证提供有力保障，为进一步改进（PDCA）提供详尽的数据支持。

本系统包括意外不良事件报告、投诉纠纷事件报告、院内感染事件报告、职业伤害事件报告、药品不良反应事件报告、输血反应事件报告、医疗器械不良事件报告、压疮事件报告8个子系统。

从报告内容填写上报、流转审批、发生原因分析定位、处置对策的制定、统计汇总等方面，提供了不良事件处理的全过程管理。产品特点

报告输入效率高，采用大量预设项，报告输入时采用选择方式，大大提升输入效率。

报告内容丰富，报告要素齐全，预设项详尽。

报告流转便捷，便捷的流转方式，适合医院各类管理模式。原因定位准确，根据不同事件类型，预设不同的原因分析，定位准确。报告内容自由扩充，报告内容结构化管理，能根据实际情况进行自由扩充。

统计结果方便导出，统计结果可导出Excel格式，报告内容可导出Pdf格式。

意外不良事件报告系统-对意外不良事件进行管理，记录每件意外不良事件相关信息，并对其进行流转审批；通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施。为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。并且根据不同事件类型（护理相关、医疗相关、后勤/保卫相关），进行不同的报告流转审批流程。意外不良事件报告内容包括患者相关信息、事件发生信息、事件类型、对患者的影响、事后处理过程、事件涉及人员/部门情况。并且根据不同事件类型，系统会展示出不同的发生原因。投诉纠纷事件报告系统-对医务接待办录入的投诉纠纷事件进行管理，记录投诉纠纷事件的相关信息，并对其进行流转审批，管理者通过系统对事件进行调查，并经当事人领导的调查审批后，管理者通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施，为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

院内感染事件报告系统-对上报的院内感染事件进行管理，记录院内感染事件中的患者信息，院内感染相关信息，感染有关因素的调查内容，医院感染病原体检查结果，病原菌抗生素药敏试验结果；并对其进行审批；为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

职业伤害事件报告系统-对上报的职业伤害事件进行管理，记录职业伤害事件发生时的情况，病人源情况，职业伤害情况，费用信息，暴露源信息，暴露者体检信息，暴露者用药信息，并对职业伤害事件进行跟踪，流转审批，为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。药品不良反应事件报告系统-对上报的药品不良反应事件进行管理，记录药品不良反应事件发生情况，患者信息，药品不良反应事件信息及涉及药品信息，药品不良反应/事故造成的后果，关联性评价及不良反应分析，并对其进行流转审批，评价分析。为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

篇8：医疗不良事件相关影响因素

关键词：医疗不良事件,相关影响因素,整改措施

医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故, 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1]。原卫生部发布的《三级综合医院评审标准 (2011年版) 》和《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》中, 对医院每年上报医疗不良事件的例数、相关制度等作出了具体要求。再者, 原卫生部发布的《2013年患者安全目标》中, 也倡导医院要主动报告不良事件, 有鼓励医务人员报告的机制等。为了发现医院医疗安全系统中不良因素, 防范医疗事故, 保证医疗安全, 促进医学发展和保护患者利益, 有效避免医疗缺陷, 增加医疗水平和服务的透明度, 我院于2013年制定医院不良事件报告制度与流程, 并在实施后于2014年对部分内容进行修订, 以更适用于我院目前情况。现对所收集一个时间段的医疗不良事件相关影响因素进行分析。

资料与方法

2014年3-8月收到医疗不良事件报告表365例, 内容包括不良事件发生时间、部门、患者基本信息、事件情况、分级、分类、处理及分析。

方法:按照事件发生部门、事件分类、严重程度对所报告的所有不良事件进行分析。我院按照中国医院协会分类方法, 对不良事件严重程度分为4大类:Ⅰ级事件 (警告事件) , Ⅱ级事件 (不良后果事件) 、Ⅲ级事件 (未造成后果事件) 、Ⅳ级事件 (隐患事件) 。

结果

不良事件发生部门分布:365例主动报告的不良事件, 按照发生的专业科室不同进行统计。排在前3位的部门分别为心血管科、门急诊及神经内科、康复医学科, 可见以上科室是不良事件的高发部门。心血管科多为老年、慢性病、多系统疾病患者, 肾功能随年龄增大而减弱, 加之营养不良和脱水, 以及抗菌药物与其他药物 (特别是中药注射剂) 合用等因素, 导致心血管科患者均较其他科室患者更易引起药物不良反应。门急诊患者较多、流动性大、病情危急复杂, 特别是危重患者多, 涉及的疾病范围较广泛, 患者就诊时间短, 医师对患者病情进展的预见性小, 而患者对医疗效率要求高是导致医疗不良事件发生率较高的主要因素。神经内科、康复医学科患者多为意识不清、腿脚不便者, 发生跌倒、坠床、坠车可能性较其他科室更为甚之。365例医疗事件发生的科室分布情况, 见表1。

不良事件分类分析:参照中国医师协会不良事件报告系统分类, 结合本院实际情况, 将医疗不良事件分为12类。药物不良反应在本院是最常见的不良事件 (36.2%) , 主要是抗菌药物及中药注射剂不良反应发生率高, 与药物药理学结构复杂性、新药临床试验时间较短、药物污染及临床用药剂量、途径、配伍等不当, 个体差异以及中药制剂成分复杂、加工工艺良莠不齐、有效成分提纯等有关。此外, 与治安事件相关的不良事件占26.3%。分析原因:医护人员与患者沟通时不注意言语措辞、缺乏耐心, 造成患者误解产生各类矛盾纠纷, 转而对医护人员进行各类攻击;入夏醉酒患者增多;部分临床科室安全防范意识不强, 值班医生护士未督促患者及家属做好防盗措施, 个别科室通道门未及时关闭, 陌生人员出入无询问致使治安事件较高。坠床跌倒占6.8%, 管路滑脱占6.6%。分析原因:病房设施不够全面;护士宣教不到位;护士虽对患者及家属进行了防止跌倒坠床安全防范措施的宣教, 但未检查落实情况;对患者可能拔管无预见性, 未进行保护性约束;对有约束的患者未做到动态评估, 约束过程中未加强巡视;未按照中心静脉置管的规定对导管进行维护, 使用浅静脉留针贴膜进行固定, 粘贴面积较小是导致导管脱出的原因之一。具体分类及各类统计情况, 见表2。

不良事件严重程度分析:365例主动报告的医疗不良事件中, Ⅰ级事件 (警告事件) 22例 (6%) ;Ⅱ级事件 (不良后果事件) 82例 (22.5%) ;Ⅲ级事件 (未造成后果事件) 242例 (66.3%) ;Ⅳ级事件 (隐患事件) 19例 (5.2%) 。可见, 我院通过鼓励职工积极主动上报医疗不良事件, 早期发现隐患, 提出改进措施并进行整改, 使不良事件得到了及时的控制。

讨论

医疗系统因素是导致医疗不良事件发生的主要因素[2]。研究发现, 医院内平均每个住院患者的不良事件发生率7.5%~16.6%, 美国医学会估计, 每年有超过一百万的本来可以预防的不良事件发生, 而这些事件造成了44 000~98 000例死亡。医疗不良事件给患者就医带来了巨大风险, 运用有效的手段及时识别医疗不良事件, 并对其采取干预措施, 能够提高医疗服务质量, 促进医院健康发展[3]。针对本院不良事件发生的特点, 提出以下建议及整改措施。

临床用药方面应加强管理:医师应密切关注抗菌药物及中药注射剂等不良反应发生率高的药, 一旦发现不良反应, 积极采取措施, 减少不良反应引起的损害, 并积极填写《药品不良反应/事件报告表》。在输注中药注射剂时应注意:掌握用法用量, 避免加大浓度;慎重中药注射剂与其他药物配伍, 尽量单独使用;重视溶媒的选择;滴速不能太快;坚持合适疗程, 防止长期用药;滴注过程中护士应加强巡视, 以确保用药安全。临床药师应发挥对临床用药的指导作用, 及时、准确通报不合理用药信息。

加强门急诊诊疗工作:选派中级及以上职称经验丰富、高水平医师承担门急诊诊疗任务。重点抓专科、专家门诊, 若需停诊必须严格按照程序进行审批, 提高专家门诊出诊率。充实急诊科各专科人才梯队, 加强“急诊-病房”一条龙绿色服务模式, 每季度从各专业临床科室抽调主治及以上职称3名医师到急诊科进行轮转, 使急诊患者直接得到专科诊治, 提高急诊救治水平和反应能力。

加强导管的护理与宣教力度:建议科室将防脱管知识用通俗易懂的语言, 结合图片制作成宣传小册子发给患者及家属, 图文并茂的效果使其易于接受;管道组对目前我院进行的导管固定方式进行调研并制定相关防范措施;加强护士专科技术培训及责任心, 正确落实意外脱管的风险评估;及时发现患者的焦虑、烦躁的表现, 并给予相应处理;值班护士应加强巡视病房, 做好管道的固定与检查;科室应将非计划性拔管的课程作为护理人员培训的常规内容, 通过培训提高护理人员对防范管路滑脱发生的知晓率和防范技巧。

将医院环境安全作为一项重点工作来抓:定期检查科室内的设施, 避免一切由硬件设施导致的不良事件, 以保证患者安全。厕所是患者最易摔倒的高危地点, 应设有扶手杆、防滑垫、防跌倒警示标识等;护士在为患者宣教时要让患者了解导致跌倒的高危因素, 能够确认自己是否存在跌到危险, 让患者自身重视起来;护士应加强巡视高危患者, 及时提供有效帮助。

加强治安管理工作:成立巡逻督察队, 加强巡查、巡逻力度;加强安保人员责任心的教育, 增强安全意识;要求所有科室严格落实各项安全管理制度;临床科室医护人员加强患者入院防盗、防火安全宣教;加强医护人员安全知识培训, 除加强基本安全防范知识、基本灭火技能培训外, 还应加强处置应急突发事件培训。

参考文献

[1]哈维超, 周亚夫, 顾民, 等.医疗不良事件内部报告系统建立之初探[J].中国医院管理, 2009, 29 (9) :10-11.

[2]盖小荣, 彭华, 绳宇.医疗不良事件与系统问题相关因素的分析[J].中国护理管理, 2010, 10 (10) :48-50.

篇9：关于医疗器械不良事件监测的浅析

【摘 要】伴随着医疗器械的普遍使用，各种器械出现的问题也呈现上升趋势。靠某一个突发的事件去进行分析，很难评判的。但是通过医疗器械不良事件检测工作，可以从群体的角度进行分析，依靠三个原则进行对批准上市的医疗器械产品进行二次筛查，强有力的保证病人与医人员的安全，对医院的长远发展也是非常有利的。

【关键词】医疗器械 不良事件 检测

1 引言

直至今日，医疗器械在医院的应用上面非常广泛，是辅助临床医师进行诊断的一项必不可少的工具，极大地推动了当今医学界的发展，使医疗器械产业成为增长最快的行业，有数据指出，2010年医疗器械的全球市场总值达到了4000亿美元。但是伴随着医疗器械的普遍使用，各种器械出现的问题也呈现上升趋势，像静脉输液针接头断在血管中、血糖试纸出错导致病人休克等现象屡见不鲜，这不仅是对病人的安全造成一定的危险，也是对在一线岗位上的医护人员提出了难题。

就单单依靠某一个突发的事件去进行分析，是很难判断一个事故发生的真正原因的，很难从根本上消除隐患的。但是通过医疗器械不良事件检测工作，可以从群体的角度进行分析，系统、长期地说收集分析相关信息，从而能找到事件发生的真正原因。对批准上市产品的使用风险采取了控制措施，进行二次筛查，可以保证在现有的认知水平下，相对提高医疗器械的安全，保证病人与医护人员的安全，缓解紧张的医患关系，促进医院更长远的发展利益。

2 医疗器械不良事件的定义

医疗器械是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、用具、植入物、离体试剂或校准物、软件、材料或者其他物品，其不是通过药理学、免疫学或者代谢的手段来作用于人体体表及体内，来达到预期的效果和目的。虽然说医疗器械经过验证以后才用于患者身上，但是对于用械和治疗的人群来说，只是“效益大于风险”，且仅是风险评估的“阶段性结论”，并非意味没有损害。故任何医疗器械都具有一定的使用风险。

医疗器械不良事件的概念是：获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的各种有害事件。它不等同于质量事故，或者医疗事故。如表1所示三者之间的区别。

表1 不良事件与质量事故、医疗事故的区别

3 医疗器械不良事件监测的必要性

医疗器械的由于自身的原因，本来就存在固有的风险因素，像是设计因素、材料因素、临床应用等，同时由于医疗器械的性能、功能故障或损坏，使之没有达到预期的功能，又或者在产品使用说明上印刷错误或者存在缺陷，再又或者在上市之前存在着研究的局限性，没有进行详细的临床评价，试验对象少，且设定在一定的人群中，而这些往往不符合临床的有些方面的要求。这些都充分说明了医疗器械不是百分之百的安全，包括有些体外的诊断试剂，我们只是选择了大于风险的治疗手段，故进行不良事件的监测很有必要。

医疗器械不良事件监测是一种对于医疗器械的再评价，对获准上市的医疗器械的安全性，有效性进行重新评价，并实施相应措施的过程，其内容和统计资料可以加强医疗器械的监管管理。只有通过不良事件地有效监测，对事件本身进行科学地分析和总结，及时采取有效地措施，才能保证医疗器械使用的安全有效。

4 监测的方式方法

医疗器械不良事件监测的实质就是通过对医疗器械使用过程中出现的可疑不良事件进行收集、报告、分析和评价，最终对医疗器械采取有效的控制，从而达到防止医疗器械严重不良事件的重复发生和蔓延。

在处理医疗器械不良事件监测过程中的第一步：信息收集中要遵循三个处理原则来进，其分别是：基本原则、濒临事件原则和可疑即报原则。首先基本原则，就是如果已经造成患者或者其他的使用人员死亡、严重伤害的事件，且从表面就可以看出与所用的医疗器械有关，就需要立即按可疑医疗器械不良事件来报告。其实是濒临事件原则，虽然仪器设备的故障在当时没有造成人员的伤害，但是临床义务人员可以根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时，会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害，则也需要立即按可疑医疗器械不良事件来报告。最后还有可疑即报原则，即在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，不能排除与医疗器械无关的事件，也可以按可疑医疗器械有关的事件进行上报。第二步是分析这些信息，了解这些应用报告所涉及是否跟其使用的医疗器械有关，同时还应了解假定是有器械引起的患者、使用者或其他人员的伤害情况。第三步是评价，也就是鉴定，该是器械不良事件的就应该向监管部门报告，同时告知相关医疗器械生产企业或者经营企业。对于不能确定是否为严重伤害，但导致或者导致患者、使用者或其他人员伤害的事件，应当进行报告，备份。对于导致或者可能导致患者、使用者或其他人员伤害的事件，应当按照相应的法规要求进行报告或处置。

5 总结

监测工作是一个连续性、系统性地收集工作，收集不良事件报告，再进行汇总、分析、评价和反馈，通过这样的一个信息平台，可以使得患者得到更加安全有效的治疗，树立了医院的良好形象，促进卫生行业的不断向前发展，同时医务人员也能提高医疗工作的安全性，政府部门的监管措施更加的及时、科学、有效。这对我国的医疗器械发展有着非常深刻的意义。

参考文献：

[1]孟刚.美国医疗器械不良事件监测中出现的问题与对策J.中国医疗器械信息，2003，9（4）；

[2]奚廷斐.医疗器械上市后监督管理的重要举措—略论医疗器械不良报告和再评价制度J.中国医疗器械信息，2000，6

[3]贾国良，葛毅.医疗设备系统性故障的认知和处理[J].医疗设备信息，2005，（8）：61-62.

作者簡介：

篇10：医疗安全不良事件处理措施

职业安全防护措施总则 ①首先要规范操作行为，培养良好的操作素质，及时处理使用过的锐器，同时要禁止双手回套针帽。②护士静脉穿刺、输血、采血时应戴手套。③建立医院医疗锐器伤登记表，对使用锐器物的目的、种类有详细记录。

1、医护人员针刺伤的防护 ：提高防护意识，如果医务人员意外接触乙肝病毒感染者的血液和体液，或在诊疗时意外刺伤皮肤或黏膜后，应立即检测乙肝表面抗原、乙肝表面抗体和血清转氨酶等，并在3～6个月复查。如该医务人员过去曾接种过乙肝疫苗，且已知乙肝病毒表面抗体阳性，可不进行特殊处理。如未接种乙肝疫苗，或接种过乙肝疫苗，但乙肝病毒表面抗体阴性，或者不清楚，则立即注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，同时在另一部位接种1针20ug乙肝疫苗，并于其后1个月时和6个月时分别接种第2次和第3次各20ug乙肝疫苗。因此，医护人员在操作过程中，应严格执行操作常规，安全处理针头，用过的针头及时浸泡消毒，统一销毁。一旦针头刺伤，立即用肥皂和流水冲洗伤口，挤出伤口的血液，并用2％的碘酒、75％的酒精消毒，包扎伤口。

2、手术室护士自我防护 ：手术室护士经常与患者的血液、体液、污染物及放射线等接触，因此，工作中应注意自我防护。尤其要加强相关知识培训，提高知识水平和自我防护能力。规范操作，正确合理使用防护用具。手术中传递锐器，要严格规范动作，避免传递过程中误伤医生或自己。凡上台参加手术，均应采取皮肤黏膜的自我保护措施。必要时穿防水手术衣，使用x光机时穿铅衣。在进行穿刺、介入性操作时，为每个病人操作完都要更换手套，在为特殊感染者实施手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械应穿防护衣。

①接触患者的血液和体液，在进行血管穿刺或介入性操作时应戴手套，而且接触每一个患者均应更换手套，操作完毕脱掉手套后均应洗手。②进行特殊感染患者手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械时应穿防护服。③被血液或血性液体污染的废料及其他物品，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送至洗衣房消毒或清洗处理。④锐利器具和针头、刀片等用后置于防水耐刺的容器内，再安全运送到有关部门进行无害化处理。⑤环氧乙烷灭菌时，应严格控制空气中环氧乙烷气体的浓度，以防引起中毒。

3、窥镜室医护人员的防护： 任何一种消毒剂对人体都有一定影响和危害。工作人员在清洗、消毒内镜时应当穿戴必要的防护用具，如防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。操作人员手部皮肤发生破损，戴双层手套。盛放戊二醛的水槽要加盖，房间要有良好的通风设施，工作人员应戴防护眼镜。被血液或血性液体污染的废料及一次性材料，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送到定点处处理。

篇11：医疗安全不良事件分析报告

XXXXXX人民医院

质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2

3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4

图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5

图5—2016年1-12月趋势图

5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析

（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：

图7—-医疗不良事件分类柏拉图

2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件

1.护理不良事件分类：

2.护理不良事件分级

3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11

图11—2016年与2015年护理不良事件对比

4.护理不良事件小结：

从图

9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。

Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。

（三）药品不良反应及不良事件

本共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。

新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。

严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。

另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。

（四）医疗器械设备不良事件

本共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。

对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。

三、总结分析

从本事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安

全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：

（一）图1、2所见，2016共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。

未上报不良事件的科室，考虑原因为：

（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。

（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。

（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。

（二）图

3、图

4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。

（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。

（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。

（五）本上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。

四、针对以上存在问题，制定整改措施：

1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。

2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。

3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。

4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。

5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。

7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。

8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。

9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。

10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降

低护理风险的发生。

11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。

12．加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。

医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

篇12：医疗安全(不良)事件考试题

报告分析及整改措施

今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。通过核查漏报率为0%。2016年不良事件上报率100%。

经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。

三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。