医疗质量重点核心制度培训总结

医疗质量重点核心制度培训总结（共9篇）

篇1：医疗质量重点核心制度培训总结

医疗质量重点核心制度培训总结

根据卫计局有关文件精神要求，本着加强规范化管理，改善医务人员服务态度，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平的要求，2016年7月16日由我院医务部对本院医、护、药、技科室工作人员进行相关质量与安全培训。现将培训总结如下：

一、对核心制度进行培训学习

1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通；一年来未发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。

2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量 规范培训学习落实《病历书写基本规范》。每周抽查运行病历，在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量，各种同意书书写质量，大型设备申请，二线抗菌药物申请、医嘱执行记录等。定期分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高，未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全。

3、加强抗菌药物的管理

深入学习贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》并进行培训，做到了因病施治、合理检查、合理用药，杜绝了滥抗菌药药物现象的发生。4.加强处方管理，提高处方质量。

根据《处方管理办法》，对门诊医师进行培训，促进临床合理用药，提高处方合格率，处方书写工整规范。

通过对“患者十大安全目标”的培训学习，科室人员在日常工作中严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；做到在实施任何有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，完善关键流程识别措施。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，洗手的依从性和正确性均有很大提高。建立了病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。组织全科人员对实验室危急值进行专项培训和考试，提高了医务人员对危急值的认识，能做到接受危急值后及时处置，并在在病程中体现，定期检查危急值报告执行情况，分析原因，持续改进。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度；做好基础护理。认真实施有效的压疮防范制度与措施；落实压疮诊疗与护理规范实施措施。定期检查并持续改进。主动报告医疗安全不良事件，并对产生的原因进行分析，并提出改进措施。主动邀请患者参与医疗安全管理，药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在进行护理和心理服务时，告知如何配合及配合治疗的重要性。

通过培训及学习，医、护、药、技科室工作人员对医院医疗质量与医疗安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有效保障了患者的医疗安全。

医 务 部

2016年7月16日

篇2：医疗质量重点核心制度培训总结

医疗质量重点核心制度培训总结

医疗质量是医院的生命，是医院管理的核心内容，是医院生存与发展的根本，切实建立“以病人为中心”的医疗服务理念，建设群众满意的乡镇卫生院，让群众享受应该享有的医疗服务，我院重视核心制度建设和培训，制定16项核心制定，为了让医务人员对核心制定有所了解和掌握，2月13日医务科XX科长在医院会议室，对医务人员者进行了系统全面的培训，主要讲解了16项核心制度里的首诊负责制、病历书写与管理制度、会诊制度、三级医师查房制度等，为了让大家更好的掌握，培训后各临床科室继续组织学习，要求所有人员安全服务要时时记在心上，从自己做起，从每个岗位、每个环节做起，科主任以绩效考核的形式，考核到日常工作中。

通过培训、学习、科室考核，医务人员在日常临床工作中，取得了较好的效果，例：应邀科室接到会诊单后，一般会诊能在24小时内完成，紧急会诊能在10分钟完成；病历书写能按《病历书写基本规范》执行，无丙级病历出现。首诊都能热忱接待，准确合理诊治，受到群众一致好评！

篇3：医疗质量重点核心制度培训总结

科室 姓名 得分

一、填空题（每空1分，共30分）

1、《医疗质量管理办法》自 2016 年 11 月1 日起施行。

2、医疗质量管理 是医疗管理的核心，实行院、科 两级责任制。

3、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师 和手术室护士 三方，分别在麻醉实施前、手术开始前 和患者离开手术室前，共同对 患者身份 和 手术部位 等内容进行核查的工作。

4、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况 和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个 级别：特级护理、一级护理、二级护理 和 三级护理。

6、抢救记录宜详细、准确，须在抢救工作结束后 6 小时内完成。

7、特殊、疑难、重大、新开展手术须科内讨论，填写《重大手术、特殊、疑难手术审批表 》，由科主任签署意见后报 医务科 审核，主管院长或院长审批后才能开展。

8、疑难病历会诊讨论由科主任 或 副主任以上专业技术任职资格的医 生 主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。

9、危急值是指：而当这种检验、检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的 边缘状态。

10、信息数据安全管理：医院一般工作机不得存储任何涉密文件、文档，不得插用涉密的移动存储设备，如U盘、光盘、移动盘等。

二、选择题（每题 2分，共20分）

1、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（A）

A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术

2、手术记录应当在术后（C）内完成

A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天

3、死亡病例，一般情况下应在（C）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（）

A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、6小时 D、5天、1天

4、抗菌药物分类那项准确？(D)A、非限制使用和限制使用 B、限制使用、特殊使用 C、非限制使用和特殊使用 D、非限制使用、限制使用和特殊使用类

5、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（A）

A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。

6、普通会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到（C)

A、10分钟

B、15分钟

C、24小时

D、48小时

7、关于“三级查房”，正确的是(C)

A．副主任以上医师每周查房1次 B．主治医师每周查房两次

C．主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告 D．主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱

8、危重病人抢救工作中哪种做法是错误的(D)A．接诊医师发现病人病情危重，立即抢救并报告上级医师 B．抢救实施口头医嘱时，护士必须复诵一遍无误后执行C．不宜搬动的急、危、重病人应先就地抢救D．急救用的空安瓿、输液、输血空瓶，护士应及时清理废弃

9、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？（D）

A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对 C、护理记录单要及时记录

D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12小时内据实补记，并加以说明。

10、一次用血、备血量超过（B）时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。

A、1000ml B、2000ml C、3000ml D、5000ml

三、是非题（每题 1分，共10分）

1、危重病例讨论的目的在于：尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高疗质量，确保医疗安全。（√）

2、死亡病例讨论应在病人死亡后两周内进行讨论。(×)

3、参加死亡讨论的人员应对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，总结经验，吸取教训。(√)

4、危重病人抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。(√)

5、急会诊时会诊医师必须在10分钟内到达申请科室，会诊如不及时，延误诊治将承担责任(√)

6、值班医（技）师必须坚守工作岗位。因手术、急会诊等工作需要离开时，应向值班护士交代去向保证联系（√）

7、输血前由一名医护人员带病历到床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后才可输血。

(×)

8、各临床科室成立的质量管理小组，应负责对病历质量进行全程监控。

(√)

9、参加术前讨论的人员应对手术指征、手术方案及步骤、术中可能出现的情况及对策、可能发生的意外及防范措施、术后观察及护理提出针对性意见和建议。

(√)

10、执行医嘱时应进行“三查六对”。

(×)

四、问答题

1、医疗质量管理工具有哪些？（10分）

有全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。2、18项医疗质量安全核心内容？（15分） 首诊负责制度、三级查房制度、 会诊制度、分级护理制度、 值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、 急危重患者抢救制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、查对制度、 手术安全核查制度、手术分级管理制度、 新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度

篇4：医疗质量医疗安全核心制度

一、首诊医师负责制度

(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。

(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。

(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。

(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。

(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。

(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。

二、查房制度

(一)总要求：

1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。

5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要

时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。

7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

(二)三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

(3)常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

(1)新入院病人：

①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。

(2)已被查过房的病人：

①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

(3)查房方法：

①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

(四)查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。

三、分级护理制度

第一章

总 则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条

本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条

医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条

各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章

分级护理原则

第七条

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一条

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章

分级护理要点

第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

第十四条

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十五条

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章 质量管理

第十八条

医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条

医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条

医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章

附 则

第二十二条

本指导原则自2009年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。

3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

(1)记录格式为：

讨论时间：

****年**月**日

主

持人：

出席人员：

患

者

姓名：

性别：

年龄：

负责住院医师：

负责主治医师： 讨论目的： 明确诊断、提出治疗方案。

依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。

2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。

3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。

5.记录要求：

(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式： 年

月

日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师。

主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。

依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

(一)院内会诊：

1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

(二)院外会诊：

1.本院一时不能解决的疑难病例, 由科主任提出，经医务科同意并联系。(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。

(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的X光片等。

3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(一)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。

(二)手术审批：

1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。

2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。

4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

手术分类:

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。

(六)放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

(七)供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十一、病历书写规范与管理制度

(一)一般要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。(三)具体要求：

1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。

7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。

(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。

(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。

(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。

(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。

(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。

(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。

(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、医疗新技术、新业务的认定 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

三、医疗新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。

2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责

1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。

2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。

3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。

五、医疗新技术、新业务项目申请人职责

1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。

2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况；对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。

3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。

4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。

5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。

6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。

7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。

8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。

六、医疗新技术、新业务申报及准入流程

1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。

2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。

3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。

4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。

篇5：医疗重点环节质量管理制度

1、确定各科质控员，归属相关职能科和临床科双重管理。

2、制定环节医疗质量考核项目，质控办每月对临床科室和医技科室的医疗重点环节质量进行工作质量检查考核，检查结果及时反馈给科室立即进行整改或提出整改措施，使医疗管理纳入日常工作，检查结果与科负责人管理奖、绩效工资挂钩。

3、医务科定期组织临床科室与医技科室质控员座谈，使环节医疗质量不断提高和完善，不断提高整体医疗质量。

4、每周院长行政查房对环节医疗质量考核项目进行督导。

5、环节医疗质量考核项目

（1）三级查房率100%。

（2）病历书写及时率100%。首次病程录须在8小时内完成，入院记录须在24小时内完成，抢救记录须在结束后6小时内据实补记，手术记录须在术后24小时内完成，术后病程录须即时完成。

（3）疑难病例讨论率100。住院一周，诊断不明确；住院期间实验室有重大发现，导致诊断治疗改变；治疗效果不好等情况均要开展讨论。同时核查疑难讨论记录本。

（4）死亡病例讨论率100%。死亡记录须在24小时内完成。死亡讨论在一周内完成。同时核查死亡讨论记录本。

（5）术前小结、讨论率100。

（6）输血告知病人并签署同意书签字率100%，查对率100%。

（7）特殊检查、特殊治疗、手术前告知﹑病情变化告知签字率100%。疑难病例、重大手术病例必须及时上报医务处，必要时组织院内、外会诊。

（8）入、出院诊断符合率>95%。

（9）临床与病理诊断符合率90%。

（10）手术前后麻醉访视率100%。

（11）无菌手术切口甲级愈合率>97%。

篇6：医疗质量重点核心制度培训总结

为进一步推进医疗核心制度的学习落实，保证医疗安全，防止差错事故发生，不断提高医务人员的安全意识和服务水平。4月20日、21日下午3点，煤机医院医务科举行18项医疗核心制度考核，全院医、药、技类人员80余人参加了考核。

考核过程中，由于参考同志们准备比较充分，考试期间答题认真，考场纪律严明，取得了良好的效果。期中王全宝、李丽、张星星、杨丽君等22名同志获得了100分的优异成绩。

学习制度是为了更好的执行制度。煤机医院的管理者们将以18项医疗核心制度的贯彻落实为抓手、建立医疗核心制度督导的长效机制，促进全体医务人员提高以核心制度全面约束行为的自觉性，持续改进医疗服务、持续提高医疗服务水平和质量，打造和树立践行“以病人为中心”理念的典范。

篇7：医疗质量重点核心制度培训总结

首诊负责很重要，会诊、抢救不能忘。

注解：首诊负责制度、会诊制度、急危重患者抢救制度。

一报告，二管理，三查、分级和讨论。

注解：一报告：危急值报告制度。

二管理：病历管理制度、信息安全管理制度。

三查：三级查房制度、查对制度、手术安全核查制度。

三分级：分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度。三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

值班、交班要遵守，准入、审核要把关。

篇8：医疗核心制度总结

2017年十八项核心制度开展情况总结

为了进一步提高医疗质量、规范诊疗行为，确保医疗安全的宗旨，我院领导多次重点强调了核心制度学习的重要意义以及要达到的目标，安排部署各项工作，营造良好的学习氛围；要求从2017年开始，全员背诵核心制度并将每一项制度落实到位。随时进行核心制度的考试，使医疗核心制度深入人心，自觉接受核心制度的学习与执行。

在行动上，为提高临床认识，我院定期召开临床、医技科室中层会议和全员大会，对全院人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样，定期组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核；由医务科牵头，组织医疗质量和医疗安全管理委员会，并对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室三级医师查房、交接班、疑难病例讨论、术前讨论以及抢救危重病人的记录，医患沟通等等；定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。定期对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查；针对重点隐患，采取相应措施，个别谈话，追跟到底，即发现一个问题，解决一个问题，避免类似的错误发生。各项核心制度执行情况具体内容如下：

1、首诊负责制、三级医师查房制、值班交接班制度、病历书写制度、医患沟通制度。各科室执行非常到位，值班医生执行早晚查房；医师交接班，班班交接，记录详细；病历书写及时、规范，沟通告之到位，诊断治疗合理；但还有极少数医师责任心不强，各项操作不认真仔细，流于形式，望重点加强个别人员。

2、疑难病例讨论、危重病人的抢救制度、死亡病例讨论制度。各临床科室工作认真，基本能够针对某一病例组织科室全体人员进行讨论分析，真正的解决问题，明确诊断治疗意见，从而提高科室人员的业务水平。但个别科室趋于应付，只是书写而没有真正的坐下来讨论，对临床工作帮助不大。

3、会诊制度。各科室科间会诊做得很到位，但存在个别医师会诊申请内容书写简单、会诊医师签名不规范的现象，望加以改正。

4、结合前几个月的检查检查，接下来将进一步强化核对制度、新技术准入制度等，分析我院发生的不良事件，暴露出我院有些科室管理不当，执行制度不严。从现在起，应时刻绷紧医疗安全这根弦，切实抓好医疗质量，组织全院认真查找本科室医疗质量安全隐患及薄弱环节，认真总结经验教训，杜绝各类医疗质量事故发生。各科室以科主任为第一责任人，明确责任，落实好每一项核心制度。

篇9：医疗质量重点核心制度培训总结

发布时间： 2018-04-21

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。

各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会

2018年4月18日

（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

（一）定义

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

（一）定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

（一）定义

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

（一）定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。