保险理赔实习报告（通用8篇）
篇1：保险理赔实习报告
都邦财产保险股份有限公司理赔实习报告
一、公司情况及岗位情况
（一）公司概况：
都邦财产保险股份有限公司（Du-Bang Property & Casualty Insurance Company Ltd.）于2005年10月19日开业的全国性财产保险公司，注册地为吉林省吉林市，总部位于北京。都邦保险务实并熟悉保险行业的股东，以其务实的作风和稳健的投资理念，与高管团队在战略规划上高度一致，对经营团队充分信任，形成了都邦鲜明的和谐、稳健风格。睿智的股东团队、快乐的企业文化、灵活的服务机制、务实的管理风格推进了公司和谐、快速、健康发展，服务网点已经基本覆盖全国主要经济区域，目前已开业和在筹建分公司达到32家。
都邦保险以创造快乐的企业核心价值观和优秀的用人机制，建立了一支专业的经营管理团队，其高管团队来自于大陆、台湾保险界高层专业人士，在客户服务、两核管理、市场营销、资金运作、信息平台、品牌管理、后援服务等岗位汇聚了大批业内精英。
都邦保险主要经营机动车辆保险、财产损失险、责任保险、信用保险和保证保险、短期健康保险和意外伤害保险，以及上述业务的再保险业务；国家法律、法规允许的保险资金运用业务，经保监会批准的其他业务。
都邦保险再保理念、专业技术与国际接轨，与德国慕尼黑再保险公司、中国财产再保险公司及美国大西洋再保险公司、博纳再保险公司、德国汉诺威再保险公司、法国再保险公司、大韩再保险公司、西班牙曼弗雷再保险公司等国际大型再保公司合作，为广大客户提供最大的保障。
都邦保险以卓越的服务品质，赢得了国家和国际认可，成为2006第十一届国际田联世界青年田径锦标赛指定保险赞助商，FIFA2007中国女足世界杯指定保险服务商，中国女子足球国家队官方合作伙伴。
（二）岗位基本情况：
查勘定损岗职责：负责对存有问题或疑难、复杂的案件进行现场复勘和调查，确保事故案件的真实性。向客户发放《索赔须知》并指导客户填制相关单证，积极与客户沟通，引导客户选择管理规范的维修单位。
人伤岗职责：负责公司承保的所有人伤（包括车险、责任险、人身险）案件的调查、跟踪、处理。根据公司人伤案件管理办法，将《人伤案件调查表》中可能与此次事故人伤赔偿有关的内容进行逐项核实，并及时进行登记和上传。
未决管理岗职责：负责初始案卷的接收、保管、移出等工作。对未决案卷定期进行清理，对长期未处理的案卷及时组织相关人员与客户联系，对符合注销、拒赔条件的案件认真进行审核，并根据公司有关规定进行处理。给客户填写《索赔材料回执单》，将客户申请资料与初始案卷进行合并缮制并导入理赔辅助系统。
核损核价岗职责：负责对各类出险案件中涉及财物损失的核定工作。对查勘定损人员上传的事故或定损照片进行接收、打印、审核，并结合询价单进行核价处理。向查勘定损人员或维修单位发放核价单，确定维修费用。并对定损人员进行指导纠正工作。负责对车辆配件价格数据库的维护、询价及修正工作。
理赔缮制岗职责：负责接收客户索赔资料，并对各类案件进行审核，对初步判断不属于保险责任的案件，及时反馈至核赔岗或经理安排有关人员进行复勘或调查；对属于保险责任的案卷及时进行理算缮制。核心业务系统的理算录入，并将缮制完毕的案卷提交核赔，特殊及疑难案件及时向经理请示报告。
核赔岗职责：负责对已理算案件的材料及计算结果进行审核。对理算人员出现的差错进行指导纠正，并将回退原因进行统计登记。将核赔通过的案卷呈报部门经理或分管领导审批并对超权限的赔案按照流转程序及时进行上报。在核心业务系统内进行核赔处理及录入，并将审批通过的案卷移交结案人员作结案处理。
二、岗位相关业务规范
1、理赔业务的各岗位职责 查勘定损岗：
1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。
2、负责所辖区域内出险案件的现场查勘、车物定损及调查走访工作。
3、负责向客户发放《索赔须知》并指导客户填制相关单证，积极与客户沟通，引导客户选择管理规范的维修单位。
4、负责收集与理赔相关的客户资料和信息并将案件初始资料及事故照片等及时上传理赔流系统，在规定的时间内处理好估损立案等类似的问题案件。
5、严格执行公司“首问负责制”和“一站式”服务规定，做好并宣传公司的各种特色服务。
人伤岗：
1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。
2、负责公司承保的所有人伤（包括车险、责任险、人身险）案件的调查、跟踪、处理。
3、根据公司人伤案件管理办法，结合伤者受伤程度，将《人伤案件调查表》中可能与此次事故人伤赔偿有关的内容进行逐项核实，并及时进行登记和上传。
4、明确告知被保险人，我公司人伤赔付的有关规定及索赔要求和所需单证，并将《人伤案件索赔须知》递交被保险人。主动与主管医师沟通，了解伤者的入院时间，已经或将要进行的重大手术项目，告知我公司保险责任事故人伤医疗费用赔偿的有关规定。
5、对于伤势严重、伤情复杂、非医学专业人员难以查清，并且不能与主管医师进行有效沟通，预估医疗费用较大的案件，根据人伤案件立案期限及时修改系统内估损金额。
6、在单证审核过程中，对有疑问的证据、证件应向医院、交通事故处理部门、派出所、伤者、伤者单位及有关鉴定机构及时开展调查，确保单证的真实性。核损核价岗：
1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。
2、负责按照公司规定对各类车辆损失案件中涉及维修费用的核定工作。
3、负责对各类出险案件中涉及财物损失的核定工作。对查勘定损人员上传的事故或定损照片进行接收、打印、审核，并结合询价单进行核价处理。
4、负责向查勘定损人员或维修单位发放核价单，确定维修费用。并对定损人员进行指导纠正工作。
5、负责对车辆配件价格数据库的维护、询价及修正工作。
6、完成领导交办的其他工作任务。
理赔缮制岗：
1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。
2、负责接收客户索赔资料，并对各类案件进行审核，对初步判断不属于保险责任的案件，及时反馈至核赔岗或经理安排有关人员进行复勘或调查；对属于保险责任的案卷及时进行理算缮制。
3、负责核心业务系统的理算录入及计算书打印处理，并将缮制完毕的案卷提交核赔，特殊及疑难案件及时向经理请示报告。
4、负责对超权限案卷的缮制、上报及登记工作，并对各类拒赔案卷填报《拒赔案件审批表》及《拒赔通知书》。
5、负责对审批同意的案卷在核心业务系统作结案处理，并做好已决案卷的整理及登记，填制《已决赔案登记台账》。
6、负责与财务部门共同做好赔款支付信息的核对及支付手续的交接。
7、负责对已决案卷的缮制归档及保管工作，缮制《档案借阅登记表》。
2、理赔业务注意事项
交案收款注意事项：
1、交案前必须注意填写委托书，赔款收据，收款人一栏必须交案前必须注意填写委托书，赔款收据，写清楚收款单位或盖部门业务章及收款帐号。
2、各分公司财务人员须在收到回执后7－10天内亲自去电各保各分保险公司或交案经办人了解所交赔案是否已通过赔付，有无退案。
3、如有退案，退案的理赔资料由交案经办人保管，必须及时在2日内反馈给前台、理赔员、财务说明退案原因及各案件须补办的手续资料清单，要求他们在10天内补办好资料再次办理交案手续。
4、集团内部异地委托办理赔付，根据保险公司理赔政策，集团内部异地委托办理赔付，例如别克，有可能委托其中集团当地公司办理开票交案收款手续，之后再由其办理划转手续。
5、财务每次受到理赔款后应该及时核对回执清单办理冲帐，特别是对有免赔金额的业务，应作特别帐务处理，否则 会出现保险公司已赔付完毕。
理赔免赔款注意事项： 所有理赔员有责任积极了解各保险公司的理赔政策，在 核价时主动积极的询问保险公司的定损员、核价员，以确保使公司的损失到降到最低。
3、理赔政策
车辆出险1-2次保险金不变，3次出险保险金上调10百分点，4次出险上调20百分点，5次（含5次）出险后各家保险公司部接受你的保险业务。
三、岗位业务处理流程
在这为期半个月的实习期内，我所主要接触的是理赔缮制岗，它的岗位职责主要有以下几点：
1、负责管理未决赔案。
2、负责审核客户提交的索赔资料，并一次告知客户所需的索赔资料。
3、负责整理、粘贴客户提交的索赔资料，并在系统内缮制赔案，按流程上报核赔人审批。
4、负责在规定时效内将赔款支付给客户并说明赔付情况。
5、负责管理空白理赔单证，按需发放。
6、负责建立理赔台账并进行维护。
7、完成领导交办的其他工作。
我认为理赔即是在充分维护公司利益，遵守基本原则的基础上尽大满足客户需求，服务于客户，包括收集完善的索赔资料、依据条款及投保险种在系统中理算赔付金额，结案之后由出纳支付赔款，全案结束。在这几个环节中每一个环节每一点都要细心仔细，同时还要有耐心，因为有时需要向客户解释所需资料的理由，赔付金额等，同时还要完全了解保险条例，有的车主认为只要买了车险，所有的事故损失都应该由保险公司赔偿，这时就需要跟客户沟通讲解。只有充分了解保险的含义、条款等的基础上，才能在理算时不会出现错误，我一开始出的错误特别的多，出错之后又要打回来重做，更有甚者还要查勘员一起陪着我重做，而且还直接关系着赔付金额的多少，关乎到客户的根本利益。我相信做任何事都一样，需要有恒心、细心和毅力，那才会到达成功的彼岸，我的工作是起一个承上启下，中间连接协调的作用，所以更不能马虎大意。
刚开始接手时，自己完全对保险没有了解，交强险和商业险都分不清楚，更别说处理赔案了，领导与同事针对我这种情况给我提出了不少宝贵的意见，如从最基本开始，学习交强险和商业险条款，认识单证及理赔流程等，每当我有什么不懂或做错时，领导与同事都给我最耐心的解释与纠正，这使我非常感激，也使我更充分的理解了理赔这一保险中重要的环节。
经过这一个月实习，我已基本了解理赔缮制的基本职责与保险的一些基本内容，也能做一些简单的理赔案件，但我知道我还需要学习的还有很多，今后我将从以下几个方面去系统的学习保险的基本内容与理赔缮制：
我觉得实习可以让我们更实际的了解和熟悉工作实际的机会，只有在实际工作中，我们才可以知道工作到底是怎么一回事、自己更适合做什么、哪些知识是有用的、对自己的知识结构做哪些补充和调整、如何处理工作中的人际关系等等，这将有助于我们更全面地认识自己和了解职业，并据此科学地设计自己的职业生涯。我首先要充分认识自己，进而不断地去改造自己；善于发挥自己的长处，敢于接受批评，弥补不足------这就是我对自己实习的态度。
四、实习收获及能力提升
通过这次保险实习，不仅巩固了我的汽车保险与汽车技术的专业知识，还让我初步了解了单车事故车辆的定损、理赔流程，定损时需要注意的事项，处理维修或换件的方法。通过在理赔部门的实习，我掌握了缮制的基本流程，职责和要求，通过完成经理交代的任务，我学会了熟练运用办公软件，学会了对待工作的态度，在平安的实习让我感受了这个行业的苦与乐，我开始懂得要想在这个行业站稳脚跟需要很硬的本事，这个行业不但对汽车专业知识和保险知识的要求很高，同时也要求懂法律，懂技术、还要懂与人的交流，这是一个很考验人综合能力的行业。
我也发现了自己离一个职业化的理赔缮制员还有差距，主要体现在工作技能、工作习惯和工作思维的不成熟，也是我以后要在工作中不断磨练和提高自己的地方。我希望自己在以后的工作中能注意以下的内容：
1.工作的条理性要够清晰，要分清主次和轻重缓急；
在工作时间很仓促的情况下，事情多了，就一定要有详实而主次分明的计划，哪些需要立即完成，哪些可以缓缓加班完成，今年在计划上自己进步很大，但在这方面还有很大的优化空间。
2.对流程一定要熟练；
在工作中，发现因为流程的问题而不知道如何下手的情况有点多，包括错误与缺漏还有当时考虑不到位的地方，对于这块的控制力度显然不够。
3.工作时要精细化；
平时的工作距离精细化工作缺少一个随时反省随时更新修改的过程，虽然工作也经常回头看、做总结，但缺少规律性，以后个人工作中要专门留一个时间去总结和反思，这样才能实现精细化。
4.平时工作的知识总结要足够；
在工作总结上有了进步，但仍不够，如果每天、每周、每月都回过头来思考一下自己工作的是与非、得与失，会更快的成长。在以后的工作中，此项也作为重点来提高自己。
5.做事必须果断，不能拘泥细节、有拖沓现象。
这次的实习让我看到了自己很多的不足，我现在基本没有任何的经验和技术，在剩下的大学时光里，我应该向每一位老师学习、请教，努力让自己更成功。
篇2：保险理赔实习报告
毕业综合实践报告
专业名称：□□□□□□□班级名称：□□□□□□学生姓名：□□□实习单位：□□□□□□□□□□□指导教师：□□
上交日期： 20??年 ? 月 ? 日
2009届毕业生毕业综合实践报告
----保险事故扩大损失和骗保现象
□□□广东机电职业技术学院
内容摘要:车险经营处于亏损边沿的重要原因是车险欺诈的泛滥。部分维修厂在代办车辆保险索赔时存在道德风险，为留住顾客或获得更大的利润，伪造保险事故或扩大保险事故损失。车辆在保险公司拆检点拆检时，由于拆检工人的不当操作导致保险事故损失扩大。车主缺乏汽车性能知识，盲目使用汽车，导致保险事故损失扩大。
关键词： 理赔；定损；道德风险；知识缺乏；损失扩大；拒赔
公司简介
□□□□□□公司是一家综合性保险（金融）公司，成立于1949年，是新中国历史最久知名度最高的保险品牌。□□□□□□公司广州市分公司是□□□在广州的分设机构，主要经营包括机动车辆保险、企业财产保险、家庭财产保险、货物运输保险、责任保险、船舶保险、意外伤害保险和短期健康保险等300多种保险业务。在五十多年的卓越历程里，□□□□□□公司始终坚持“人民保险、造福于民”的经营宗旨，不断探索并秉承“以人为本、诚信服务、价值至上、永续经营”的经营理念，努力弘扬“求实、诚信、拼搏、创新”的企业精神，充分发挥市场、品牌、人才、技术、网络和服务等优势，为促进改革、保障经济、稳定社会、造福人民提供了强大的保险保障。我国汽车保险理赔现状
车险理赔是汽车保险合同所约定的事故发生后，当保险人接到被保险人在规定时间内提交的报案索赔时，按合同履行损失补偿义务
理赔的一般流程是：接受报案、立案查单、调度现场查勘、定损点定损、提交案件、理算赔款、提交赔付、结案。目前，我国汽车保险面临最大的理赔问题是赔付率居高不下。根据人保财险2008年公布的中期业绩数据显示，2008年上半年车险赔付率高达73.5％。车险赔付率过高，最直接的结果是导致保险公司的赔付压力增大，支出超过预算，公司的盈利水平明显下降，车险“高保费、高赔付、低效益”的经营状况对车险发
展产生消极影响。相关数据显示，车险欺诈导致的赔付占车险总赔付的20％以上，产险公司每年因车险欺诈多支出约有上亿元。因此要彻底解决保险公司车险赔付率过高这个理赔难题，最有成效的方法就是坚决打击车险欺诈行为。而在理赔当中一个非常重要的环节——定损，一个衡量保险公司对案件应该赔付多少的一个重要环节。一些不属于保险责任的案件在此环节上都会暴露无遗。
定损工作流程：“理赔服务中心定损点”前台接待查验双方的车辆行驶证、驾驶证、交强险标志或商业险保险卡，确定双方承保公司，安排驻点保险公司定损人员处理，定损员向事故各方当事人询问事故经过，核对碰撞痕迹，单车损失过大或有疑点的案件需做问询笔录，有必要的可复勘现场。查看车辆完毕后事故各方当事人对定损金额无争议的，出具定损单，各方当事人在定损单上签字确认。上传定损照片和定损单，定损结束。在核对碰撞痕迹、查看车辆损失时，一定要小心谨慎，认真查看碰撞痕迹，判断是否属于保险事故造成的损失。下面以例总结保险事故损失扩大或骗保的原因。
案例一案情简介：2007年8月，某市多日连降大雨。司机王某驾车送李某去机场。行至一立交桥底时，前方因发生交通事故导致道路堵塞。此时，暴雨刚下过不久，雨水还不断的向桥底部汇集，没过了王某的汽车底盘。为及时赶上班机，并尽快摆脱困境，王某打着发动机想将车开道地势较高的路面。岂料此时积水已较深，发动机启动过程中，有部分积水被吸入汽缸，导致曲轴连杆折断。该车已投保了车辆损失保险，于是被保险人向保险公司就发动机的损坏提出了索赔申请。对机动车辆损失保险条款中一般都将暴雨责任列为保险责任，但只有暴雨直接造成保险车辆的泡损、淹没、冲失等损失时，保险公司才对损失承担赔偿责任。本案中保险车辆的损失虽然是在暴雨过后的积水中产生，但完全是由于驾驶员缺乏汽车性能知识，在积水中处理不当、强行启动造成的，且损失本来完全可以避免。因此，该车的损失原因已与暴雨无直接的、必然的联系，而是车辆损失险条款中责任免除部分所规定的“其他不属于保险责任范围内的损失和费用”。所以对于该项损失，保险公司不应负赔偿责任。这是常见的保险事故损失扩大案例。
案例二案情简介：被保险人王某将自己的轿车购买了车辆损失保险，于2008年5月28日发生碰撞事故，导致右前翼子板受损。5月30日王某委托某维修厂到定损点办理定损理赔业务，定损时，定损员发现右前翼子板有一条又细又长的划痕，明显不可能是由于碰撞造成的，再查王某的保险单时发现其车辆没买划痕险。由于存在上述疑点，经与王某说明情况后，王某承认车辆5月28日碰刮到铁支，委托维修厂办理业务时，维修厂要求其报案，并承诺以最小的费用帮王某维修好车辆。这是常见的维修厂在代办车辆保险索赔时存在道德风险，为留住顾客或获得更大的利润，伪造保险事故或扩大保险事故损失或骗保。
从以上两个案例我们可以看出，一般保险事故损失扩大或骗保案件总结起来主要有三种现象，一、车辆在保险公司拆检点拆检时，由于拆检工人的不当操作导致保险事故损失扩大。
二、部分维修厂在代办车辆保险索赔时存在道德风险，为留住顾客或获得更大的利润，伪造保险事故或扩大保险事故损失或骗保。
三、车主缺乏汽车性能知识，盲目使用汽车，导致保险事故损失扩大。只要在查勘车辆时认真仔细，综合分析，基本上可以辨别出那些是真实事故，哪些是虚假事故。抓住上述几点，了解到当事人扩大损失和骗保的出发点，加强对协议维修厂的监督管理，建立奖罚制度，总结出现过的问题案件，培训增强定损员的业务水平，承保时，建议被保人认真阅读保险条款。就可以有效地防止此类案件索赔成功。汽车保险事故损失扩大和骗保的危害
从某种程度上讲，现代社会已经是汽车社会，汽车已经越来越成为人们生活的必需品。汽车保险作为缓解和消除因汽车所可能造成对受害人及其家庭、社会的负面影响的重要制度，正发挥着越来越重要的作用。车险欺诈的盛行，不仅直接导致了车险保费的上升，加重了投保人的经济负担，而且还对汽车保险的经营制度产生冲击，具有极大的危害性。防止汽车保险事故损失扩大和骗保的意义
如能杜绝保险事故损失扩大和骗保事故的发生，对保险业的发展将有重大的意义，车辆保险在财产保险中占有很大的份额，目前市场上的保险公司车险业务都处于微利或不赢不亏、甚至亏本的状态，如能把保险事故损失扩大和骗保事故杜绝，减小了车险业务的支出，对摆脱目前车险的微利状况有重大的帮助，摆脱此状况，相对于市场，我们的保险公司就会脱颖而出，对保险业务的发展壮大有不可估量的作用。
车险欺诈形态日益多样化、隐蔽性更强，识别车险欺诈也变得更加困难，在这种背
景下仅凭保险公司自身的力量是难以有效防范车险欺诈的。在保险公司自身强化理赔管理外，还是需要加强保险公司与外部机构的交流与合作，把保险公司内部的调查力量和外部机构的调查优势结合起来，实现信息共享、开展联合调查、共同打击车险欺诈。打击车险欺诈的道路是漫长的，我们永远无法指望车险欺诈会自动消失。但是，这并不意味着在车险欺诈面前，我们无所事事。只要我们坚持正义的事业，坚信“魔高一尺，道高一丈”，车险反欺诈就会有光明的未来。
参考文献：
[1] 中华人民共和国保险法.2009.[2] 车险查勘定损工作实务手册.中国人民财产保险公司
篇3：保险理赔实习报告
一、实责险
(一) 基本险
基本险保障一:类似工伤情形, 依约赔付
1. 在工作时间和工作场所内, 因工作原因受到意外事故伤害;
2. 工作时间前后在实习工作场所内, 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到意外事故伤害;
3. 在工作时间和工作场所内, 因履行工作职责受到暴力等意外伤害;
4. 因工作外出期间, 由于工作原因受到意外伤害;
5. 在工作上下班途中, 受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
6. 在实习工作时间和实习工作岗位, 突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡;
7. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到意外伤害;
8.在往返于实习单位和学校 (住所) 的途中 (不含实习上下班途中) 遭受交通及意外事故伤害;
9. 在实习期间, 由于火灾、爆炸、煤气中毒、高空物体坠落受到意外伤害;
10.除本条第6项的情形外, 实习期间突发疾病或者受到伤害, 被保险人未能及时采取相应措施, 导致不良后果加重, 被保险人应依法承担责任的;
1 1. 因从事诊疗、护理工作遭受意外事故受到疾病感染或染上急性传染病;
1 2. 在被保险人提供或管理的场所就餐时发生食物中毒;
1 3. 学生实习期间遭绑架、失踪或下落不明, 后经人民法院宣告死亡;
1 4. 法律、行政法规规定应当由被保险人承担经济赔偿责任的其他情形。
基本险保障二:意外, 依法赔付
被保险人的学生在实习期间内, 因遭受意外事故而导致伤残或死亡, 依照中华人民共和国法律, 应由被保险人承担经济赔偿责任的, 保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
基本险保障三:教学实训责任
被保险人的学生在被保险人组织或安排的校内教学实训活动中, 因遭受意外事故而导致的人身伤害。
基本险保障四:学生实习第三者责任
被保险人学生在实习期间因疏忽或过失造成其他第三者的人身伤害。
基本险保障五:公平责任
发生意外事故或情形导致学生人身伤亡, 尽管被保险人已经履行了相应职责、行为并无不当, 但经人民法院判决, 或有关仲裁机构裁决, 或事故鉴定委员会认定被保险人对遭受伤害的学生承担的经济补偿, 保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。
基本险保障六:精神损害责任
在保险期间内, 因本保险责任范围内的事故, 造成被保险人的学生人身伤亡, 依据人民法院判决应由被保险人承担的精神损害赔偿责任, 保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
基本险保障七:施救费用
保险事故发生后, 对被保险人为缩小或减少损失实际支付的必要的、合理的费用以及事先经保险人书面同意而支付的其他费用, 保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
基本险保障八:法律费用
被保险人因发生本保单项下可能引起索赔的事故而被提起仲裁或者诉讼的, 对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及其它必要的、合理的费用, 经保险人事先书面同意, 保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
(二) 附加险
附加险——教师派遣责任保险
1.在保险期间内, 教师在派遣期间内因遭受意外事故而导致的伤残或死亡, 依照中华人民共和国法律, 应由被保险人承担经济赔偿责任的情形。
2.基本险第四条的保障 (类似工伤情形, 共14条) 。
附加险二:被保险人保险
1.若被保险人为职业院校, 则本保险将实习单位作为附加被保险人, 发生保险事故后, 保险人同意放弃对该附加被保险人的代位追偿权利。
2.若被保险人为实习单位, 则本保险将职业院校作为附加被保险人, 发生保险事故后, 保险人同意放弃对该附加被保险人的代位追偿权利。
二、校责险
在被保险人的在校活动中或由被保险人统一组织或安排的活动过程中, 因被保险人疏忽或过失发生下列情况导致学生的人身伤亡, 经人民法院判决, 或有关仲裁机构裁决, 或实习责任保险调解处理中心认定, 或事故鉴定委员会认定, 依法应由被保险人承担的经济赔偿责任, 保险人按照本保险合同约定负责赔偿:
1.被保险人的校舍、场地、其他公共设施, 以及提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准, 或者有明显不安全因素;
2.被保险人的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有疏漏, 或者管理混乱, 存在安全隐患, 而未及时采取措施;
3.被保险人向学生提供的药品、食品、饮用水以及玩具、文具或者其他物品不符合国家、行业和被保险人所在地市的卫生、安全标准;
4.被保险人组织学生参加教育教学活动或者校外活动, 未按规定对学生进行必要的安全教育, 并未在可预见的范围内采取必要的安全措施;
5.被保险人的教师或者其他工作人员患有不适宜担任教学工作的疾病, 但被保险人未采取必要措施;
6.被保险人违反有关规定, 组织或者安排未成年学生从事不宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动;
7.学生有特异体质或特定疾病, 不宜参加某种教学活动, 被保险人知道或者应当知道, 但未予以必要注意;
8.学生在校期间突发疾病或者受到伤害, 被保险人发现, 但未根据实际情况及时采取相应措施, 导致不良后果加重;
9.教师或者其他工作人员在负有组织、管理未成年学生的职责期间, 发现学生行为具有危险性, 但未进行必要的管理、告诫或者制止;
10.教师或者其他工作人员侮辱、殴打、体罚或者变相体罚学生;
11.教师或者其他工作人员擅离工作岗位, 不履行职责, 或者虽在工作岗位但未履行职责, 或者违反工作要求、操作规程或职业道德;
12.对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息, 被保险人发现或者知道, 但未及时告知未成年学生的监护人, 导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害;
13.被保险人知道或者应当知道学生患有传染性疾病, 未采取必要的隔离防范措施导致其他学生感染;
14.被保险人有未依法履行职责的其他情形。
统保示范产品保多少
一、基本险保障额度
(一) 每名学生赔偿限额:50万元
1. 死亡、伤残定额赔偿;
2. 医疗费用限额赔偿;
3.每名学生医疗费用赔偿限额:8万元;
只有一档, 不需另外选择。
(二) 每所学校每次事故赔偿限额:1200万元。
(三) 每所学校不设累计赔偿限额。
二、全国公共责任限额机制
(一) 每个学校限额1200万元。
(二) 每个学生医疗费限额8万元。
(三) 全国共用公共责任限额3000万元。
三、典型案例
“7.23”温州动车事故每人获赔91.5万元。其中包括:
(一) 30万元:包括赡养老人、抚养小孩、意外保险、亲友往返路费和食宿开支等。
(二) 5万元:精神抚慰金。
(三) 1.5万元:丧葬费。
(四) 55万元:20年的死亡赔偿金 (按浙江2010年城镇居民人均可支配收入的数额, 乘以20年的方式来计算) 。
四、通常死亡赔偿金的计算
(一) 假设学生在城镇因发生保险事故导致死亡, 以2011年黑龙江与北京市为例:
1. 黑龙江:2010年城镇居民人均可支配收入13856.5元×20年=27.7万元。
2. 北京:2010年城镇居民人均可支配收入29073元×20年=58.146万元。
(二) 假设农村户籍学生在农村因发生保险事故导致死亡, 2011年黑龙江与北京市为例:
1. 黑龙江:2010年农村居民人均纯收入6210.7元×20年=12.4万元。
2. 北京:2010年农村居民人均纯收入:13262元×20年=26.5万元。
(三) 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定:“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的, 残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。”依据此条规定, 农村户籍学生在城镇因发生保险事故导致残疾或死亡, 残疾赔偿金或死亡赔偿金可以按照其实习单位所在城镇的相关标准计算。
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(一) 学校可以全部年级投保, 也可以就学校具体的各年级、各专业等部分学生进行投保。
(二) 鼓励学校全部年级投保, 保障更全面 (调整因子、保费优惠) 。
(三) 实责险与校责险需要捆绑投保, 校责险保险止期须为学年末。
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一、实责险的赔偿
(一) 发生保险事故致使学生死亡、残疾的, 保险人按照本保险合同约定负责赔偿 (不适用于本条款保险责任部分第六、七、八、九、十条) :
1.死亡:赔偿死亡赔偿金, 死亡赔偿金为本保险合同约定的每人责任限额:50万元 (定额赔偿) 。
2.残疾:赔偿残疾赔偿金。 (1) 永久丧失全部工作能力:残疾赔偿金为本保险合同约定的每人责任限额:50万元; (2) 永久丧失部分工作能力:残疾赔偿金为伤残等级赔偿比例表中伤残等级所对应的比例乘以每人责任限额所得的金额。
(二) 在保险期间内, 发生保险事故致使学生伤残的, 对下列费用, 保险人依据最高院司法解释的规定负责赔偿:
1.医疗费, 包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、住院期间的床位费、取暖费、空调费等。
2.相关费用, 包括护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾辅助器具费。
对学生因治疗所支出的医疗费用, 保险人在依据本条第一款计算的基础上, 扣除每次事故免赔额后, 在每人责任限额内进行赔偿。
(三) 学生因保险责任范围内的事故遭受损害, 学校可从下列两种方式之中选择其一请求赔偿:
1.被保险人、实习单位与受害学生或其他索赔权利人达成赔偿协议的, 保险人在保险责任限额内按照赔偿协议的约定负责赔偿, 赔偿金额最高不超过赔偿协议中约定应由被保险人承担的金额;被保险人、实习单位与受害学生或其他索赔权利人达成赔偿协议的, 如投保附加被保险人保险, 对属于保险责任范围内的事故, 赔偿金额最高不超过赔偿协议中约定应由被保险人和实习单位承担的赔偿金额之和。
2.保险人按照本保险合同约定先行赔付, 存在其他责任方的, 保险人自向投保学校赔偿保险金之日起, 在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。
二、校责险的赔偿
(一) 发生保险责任范围内的损失, 保险人按以下方式计算赔偿:
1.对于每次事故造成的损失, 保险人在每次事故责任限额内计算赔偿, 其中对每个学生的赔偿金额不超过每人责任限额。
2.在保险期间内, 保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任限额。
(二) 发生保险事故时, 如果被保险人的损失能够从其他相同保障的保险项下也获得赔偿, 则本保险人按照本保险合同的累计责任限额与所有有关保险合同的累计责任限额总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额, 本保险人不负责垫付。
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(一) 被保险人的故意行为;
(二) 学生本人的故意行为、自残、自杀, 但被保险人或其员工有过错应承担赔偿责任的除外;
(三) 学生从事吸毒等违法犯罪行为;
(四) 学生接受整容手术及其他内、外科手术导致医疗事故;
(五) 学生未遵医嘱, 私自服用、涂用、注射药物;
(六) 学生从事赛车、赛马、攀崖、滑翔、探险性漂流、潜水、滑雪、滑板、跳伞、热气球、蹦极、冲浪等高风险活动;
(七) 学生健康护理等非治疗性行为;
(八) 战争、类似战争行为、敌对行动、原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射;
篇4：学生实习责任保险
职业学校学生在校外实习岗位中意外伤害事故概率较高,很多实习生的合法权益不能得到有效的保障,大多情况下学校和用人单位都不愿承担责任,而现有法律法规中的内容也过于笼统、模糊,不具有可操作性;有些法规甚至不利于保护受害学生的人身赔偿请求权,因为赔偿的前提要求提高了;另外有些法规只能作为参考,而不能作为法律依据。对此,2009年11月,教育部联合财政部和中国保险监督管理委员会三部委,共同推出——职业院校学生实习责任保险,从此终于有一种适合于职业院校实习生这一特殊群体的险种,减轻了学生、校方、企业方的后顾之忧。
为保障实习学生的人身安全、保障学校正常实习活动的秩序,解决各级教育行政管理部门和学校、家长的后顾之忧,填补市场空白,英硕(北京)保险经纪公司携手中国人保、中国平安,应教育部门及广大职业学校的需要,耗时三年,广泛调研,设计开发了“职业院校学生实习责任保险”。2009年11月20日,教育部、财政部和中国保险监督管理委员会三部委联合下发了《关于在中等职业学校推行学生实习责任保险的通知》,这标志着职业学校实习活动有了专业保险保障。
“职业院校学生实习责任保险”作为一款专用险种,其保险责任范围涵括了校方责任、学生实习责任、学生实习第三者责任导致学生伤残、死亡、医疗及法律诉讼费用,最高保障限额为40万元/人,基本构筑了一个完整的职业院校风险转移的保险覆盖,具有“针对性强、保障范围广、保险金额高”等特点。
据了解,职业教育的部分专业如数控、烹饪、机电工程等,在专业实习场所都有一定的危险性,过去,只有部分学生实习时自愿购买意外伤害险等保障安全。按照三部门此次通知的要求,参加顶岗实习和教学实训的中职在籍学生都要参保。中职学校可以根据自身专业设置、教学安排等实际情况,选择为最后一年学生投保全年学生实习责任保险,或者为全部学生投保与其实习期间相对应的实习责任险。费用方面,学生实习责任保险的经费可从职业学校学费中列支;免除学费的可从免学费补助资金中列支,不得向学生另行收费。如果职业学校与企业达成协议由企业支付的,企业支付的实习责任保险费据实从企业成本(费用)中列支。该责任险对学生在往返于学校和实习单位的途中遭受交通及意外事故伤害;在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害等10种情形,可按照合同约定获得赔偿。
篇5：保险理赔述职报告
第一个阶段：
做一名资料收集岗的一员容易，但要做一名优秀的保险理赔员工就难了。千里之行，始于足下。我从小事学起，从点滴做起。我相信，成之道，唯有恒，因为坚守信念，所以终会有高度。
第二个阶段：
了解自己的工作性质职能，学习业务新系统，如何做，怎样做。主要负责公司理赔期间的资料收集工作，在收集、审核、整理方面尽到了应尽的责任，尽力做到资料齐全让客户少跑冤枉路。也为客户迅速快捷的得到赔付提供了重要的依据 。
第三个阶段：
真正的把自己融入进工作之中，能够独立使用系统以及与客户沟通由一个门外汉，变成了能够独立工作，较好地完成了工作目标。
篇6：保险公司理赔缮制员实习报告
时间总是在人不知不觉中流逝，翻看桌上的台历才恍然发现自己已经进入公司实习一个月了，还记得第一天踏进公司时的那份好奇与担忧，好奇的是原来保险的流程跟我想象的完全不同，担忧的是我能做好这份工作吗？如今一个月过去了，曾经的好奇已慢慢变成了一种喜欢，曾经的担忧已在同事与领导的帮助下慢慢变成了一种责任与习惯。回想这一个月的实习，感触颇深。
在这一个月的实习期内，我所主要接触的是理赔缮制岗，它的岗位职责主要有以下几点：
1、负责管理未决赔案。
2、负责审核客户提交的索赔资料，并一次告知客户所需的索赔资料。
3、负责整理、粘贴客户提交的索赔资料，并在系统内缮制赔案，按流程上报核赔人审批。
4、负责在规定时效内将赔款支付给客户并说明赔付情况。
5、负责管理空白理赔单证，按需发放。
6、负责建立理赔台账并进行维护。
7、完成领导交办的其他工作。
我认为理赔即是在充分维护公司利益，遵守基本原则的基础上尽大满足客户需求，服务于客户，包括收集完善的索赔资料、依据条款及投保险种在系统中理算赔付金额，结案之后由出纳支付赔款，全案结束。在这几个环节中每一个环节每一点都要细心仔细，同时还要有耐心，因为有时需要向客户解释所需资料的理由，赔付金额等，同时还要完全了解保险条例，有的车主认为只要买了车险，所有的事故损失都应该由保险公司赔偿，这时就需要跟客户沟通讲解。只有充分了解保险的含义、条款等的基础上，才能在理算时不会出现错误，我一开始出的错误特别的多，出错之后又要打回来重做，更有甚者还要查勘员一起陪着我重做，而且还直接关系着赔付金额的多少，关乎到客户的根本利益。我相信做任何事都一样，需要有恒心、细心和毅力，那才会到达成功的彼岸，我的工作是起一个承上启下，中间连接协调的作用，所以更不能马虎大意。
刚开始接手时，自己完全对保险没有了解，交强险和商业险都分不清楚，更别说处理赔案了，领导与同事针对我这种情况给我提出了不少宝贵的意见，如从
最基本开始，学习交强险和商业险条款，认识单证及理赔流程等，每当我有什么不懂或做错时，领导与同事都给我最耐心的解释与纠正，这使我非常感激，也使我更充分的理解了理赔这一保险中重要的环节。
经过这一个月实习，我已基本了解理赔缮制的基本职责与保险的一些基本内容，也能做一些简单的理赔案件，但我知道我还需要学习的还有很多，今后我将从以下几个方面去系统的学习保险的基本内容与理赔缮制：
我觉得实习可以让我们更实际的机了解和熟悉工作实际的机会，只有在实际工作中，我们才可以知道工作到底是怎么一回事、自己更适合做什么、哪些知识是有用的、对自己的知识结构做哪些补充和调整、如何处理工作中的人际关系等等，这将有助于我们更全面地认识自己和了解职业，并据此科学地设计自己的职业生涯。我首先要充分认识自己，进而不断地去改造自己；善于发挥自己的长处，敢于接受批评，弥补不足------这就是我对自己实习的态度。
我相信保险这个行业是非常有生机的，因为就整个世界来说风险是无处不在的，只在有风险的地方就需要保险。而且保险行业也需要更多的专业人士，而我将来就是这其中的一个，我感到非常的荣幸。相信自己，我会做的更好！
1、终生学习。
2、多思考、多操心、多观察、工作要细心。
3、勤奋、进取、认真。
4、适应现状、环境。
5、工作中具备职业精神、职业道德。
6、做好客户服务工作。
形成良好好的人生观即：学习型人生、思考型人生、职业型人生。
通过本次实习，我的收获概括出来以下几点：
（1）、思想上受到了深刻的教育，一是吸收了人保的优秀文化，二是进一步认识到保险不仅是一种风险管理办法，也是一种理财工具；是在帮助别人，同时成就了自己。三是懂得了要迈向成功没有捷径，除了要有乐观的心态和持久的毅力之外，更要拥有丰富的知识、执着的精神、熟练的技巧和良好的习惯这四个条件，拥有这些特质可以让我在职业迈向成功变得可能。四是增强了从事工作的光荣感、使命感和责任感。
（2）、巩固了理论知识，提高了实践能力。在学校学习了《汽车构造》《汽车维修》等理论知识，实习中将这些理论与实践相结合。接触保险工作后，对公司的各项条款、规定认真学习。在具体工作中，我认识到如果不能透彻的理解和运用条款，就不能在保险事故的定责、定损方面做到准确、合理。因而不论是在哪一个岗位上，我都不放松对公司保险条款和各环节实务的学习，以较快的速度适应各环节工作的要求。
（3）、培养了我从事理赔工作的基本能力。实习中通过虚心学习，了解并掌握了查勘、定损、报价的日常业务流程和工作要求，为今后从事理赔工作打下了基础。
（4）、提高了综合素质，①向部门优秀员工请教，掌握了一些好的工作方法。②协助部门领导做了一些工作，不仅出色的完成分配的工作任务并获得好评，而且提高了自己的创新能力。同时，获得了一些管理团队的方法。③同时接触形形色色的人，提高了自己与人沟通的能力。
（5）、为今后的正式工作做了模拟和演练。实习中，我找到了自身条件与社会实际需要之间的差距，如经验不足、对事情的处理不够果断，对工作中出现的各类问题主动思考方面还有欠缺。我将在以后的学习期间及时补充相关知识，为正式工作做好充分的知识和能力准备。
3、存在的问题和不足。
通过三个月的实习我认识到了我还存在一些缺点和不足
（1）、因工作经验和从业时间较短，理赔工作所需知识面广等因素造成的对部分条款的理解还不够透彻。
（2）、对工作中遇到的问题思考的深度还不够。
（3）、思考问题的主动性不强，总是遇到问题才思考。
（4）、考虑问题不够全面。
表现出来的问题是不能够快速、准确的判断是否属于保险责任，及除外责任。向客户的解释也不太准确。没有明确的工作思路。总是被动的接受安排。在工作中我认识到自己的这点不足，我会利用空闲时间认真学习和钻研保险条款，要作到透彻的理解条款，熟练的运用条款。主动思考如何开展工作。
我还想谈一谈工资福利和廉洁奉公方面。
（1）、工资福利方面。
做为新入司的员工我不论从工作能力还是业务能力来说，都是在一个成长的阶段。所以我对于公司的工资待遇方面没有什么特别要求。我会在今后的工作中不断的努力、学习，争取早日成为一名合格的人保员工。
（2）、廉洁奉工方面。
从事理赔工作，可以说我们掌握着公司的“支出”大权。在入司后也听说了很多关于修理厂、客户为了在修理上，为多得利益而用物质拉拢理赔人员的事。从我自身而言，这些是违背职业道德的，作为一名理赔人员如果不能把公司的利益放在首位，那么我们的工资待遇将如何得以保证呢？又怎么对得起辛辛苦苦，顶严寒冒酷暑为公司收取每笔保费的外勤呢？
虽然目前我的工资收入比较低，但是那些为了个人利益而损害公司利益的人是我所鄙视的。“君子爱财取之有道”我时刻提醒自己在我职业生涯的过程中，目前的低收入是暂时的。我会把那些人作为我前进路上的“警示牌”，端正自己的位置，做一个廉洁奉公的理赔员。
4、我对展业工作的建议。
在从事理赔工作的过程中我认识到，由于展业人员对保户的解释条款的义务没有做到位。造成保户对我公司一些条款和责任免除不清楚和误解。比如说无现场免赔，停放受损免赔和责任免除之类的注意事项。有的保户出险后不知道无现场和停放受损要免赔，在理赔的时候经常与定损员发生口角，虽然定损员给保户讲清条款后，保户只能接受，但是在保户心里会对公司的信誉度大打折扣，来年续保的时候就会流失到别的公司，而且会告诉他的亲戚朋友他对公司不好的印象，这样持续发展会流失很多客户。所以我在联系业务的时候就先向客户介绍条款的承保范围，介绍其优点，免赔情况。同时根据我的工作经历向客户说明理赔工作中的要点和注意事项。告诉他们我公司对出险后擅自撤离现场的事故要免赔10%到20%等注意事项。用我细致、认真的服务态度来让他们接受我，接受我们公司的产品。现在我已经成功签单两笔，我觉得做为保险公司的员工，不论你在任何岗位上，你都始终应该为公司着想，为公司的业务做出自己的努力。只有公司发展壮大，我们个人才能有长足的发展。
这次实习把我在学校纯理论的学习升华到在实践中边学习边实践的学习高
篇7：保险理赔类述职报告
一、不断扩大保险服务领域，社会效益成效显著
20xx年，我们从为xx市的经济建设和全市人民的财产安全保障出发，不断扩大服务领域，大力开办服务性险种。一是为发展全市的运输业积极提供保险服务，采取登门服务的方法，加强对国有、集体及个体车辆尤其是第三者的的承保工作，积极采取优惠政策，促进车辆尤其是大货车保全保足，使事故发生后保户获得足够的经济补偿，对国营、集体运输部门和个体保户给予了有力的经济保障，推动了全市运输业和经济建设的健康发展。二是大力发展企业财产保险，为企业的经济发展、减少损失、提高效益保驾护航。今年，我司在上级公司严格控制承保危险企业的情况下，为推动我市的经济建设，大力承保了全市的炼油、化工等危险企业数十家，对这些企业给予了较高的保险保障。同时，积极承保不同性质企业的分散性业务，承保企业财产总额近10亿元，加强了企业对风险的抗御能力。尤其为大力支持私营和股份制企业的经济发展，我们打破常规，承保企业不嫌小、保费不嫌少，为私营企业撑腰壮胆，有力地促进了民营企业的经济发展；同时，及时的保险赔款，使各类不同性质的保险企业，在遭受巨大财产损失后，利用保险赔款迅速重建家园，恢复生产；三是积极推出社会和群众需求的新小险种。今年，我司把社会利益和群众利益放在首位，虽然深知开办一些险种风险高、损失大，但出于社会和群众的需求，陆续推出和开发了船舶保险、货物运输保险、“金锁”系列家庭财产保险、团体人身意外伤害保险及农村干部他人破坏保险等险种，这些险种的开办，不仅加强了国有、集体经济的保险保障能力，而且，减少了群众的经济损失，为个体和私营经济以及股份制企业的生存和发展注入了活力。
二、积极进行规范化管理，为全市人民创立放心的保险环境
20xx年，我司坚持以“三个代表”重要思想为工作的主线，定目标、找差距、解放思想、实干创新、强化管理、提高质量，为全市人民创立放心的保险环境，取得明显成效。
一是严格实行规范化管理。实行了“集中核保、集中理赔”，按照保监会的规定和保险法的条款严格费率，不违规经营，不擅自提高费率，保障了保户的权益和经济利益。
二是建立了承保、核保责任人制度。对承保的各种财产保险加大审核力度，避免了企业盲目投保。通过验险，使我们在承保过程中为企业指出了存在的风险，在承保后减少了企业的经济损失。
三是实行了理赔专业化管理，提高现场勘查率，规范了各险种理赔的程序，加强大案跟踪和汽车零部件的报价工作，使赔付标准更加准确。尤其大力开展了“理赔无忧—金牌服务工程”，创建理赔服务绿色通道，对保户提供了及时快捷的服务。
四是集中抓好防灾防损工作。今年，我们三次对全市各个保险企业进行了防灾普查和检查，落实了防灾防损组织、人员，完善了防灾档案，对发现的事故隐患，及时对企业督促整改，有效分散、化解和减少了风险，为企业挽回经济损失达600多万元。
三、加强行风建设，带队伍，重信誉，树形象
今年，我们紧紧围绕为全市的经济建设创造良好的保险环境这个中心，大力开展行风建设，积极推进文明优质服务和品牌形象战略，努力为保户提供积极有效的保险服务，创造了比较宽松的服务环境。
（一）、转变服务观念，把保险服务办活。为使保户满意，全市人民满意，我司进一步推出了“承诺服务”和“限时服务”，实行了公司权限以内赔案当天赔付，超公司上报审批案件5天赔付。承诺服务制度的建立，使我司今年接收的近个理赔案件，都有效落实在承诺服务时间之内，平均结案速度提前了3天左右，受到保户的好评。同时我们在加强24小时值班的基础上，开通了“95518全国人保热线服务电话”，设立和配置了专门的接线员、勘查员、值班司机及专用勘查车辆和设备，不论白天还是黑夜，也不论刮风还是下雨，只要有报案电话打来，理赔人员迅速出现场，在限时之内赶赴现场施救和勘查，极大地缩短了保户等待时间，加快了理赔和补偿速度。
（二）、转变工作作风，把急办的事情办快。简化办事程序，实行一条龙服务，我们打破以往让保户自己找办公室办理业务，将所有工序集中营业大厅一起办公，并在大厅各窗口设明显标志，配导办员咨询员，使保户在一处就能办理完全部手续；同时实行办理业务限时制，每笔业务办理最长不超5分钟，为保户提供了方便快捷的服务。实行大案、疑案跟踪制度，主动为保户到交警部门协助处理事故，对难缠的事故帮助打官司，为保户提供了保险职责以外的服务，给保户解决了难以办理的事情；在事故车辆修理上，实行现场定损，一次性结案；在修理厂修车，提前预算，车修好，只需保户交很少的差额，其余款项由公司与修理厂结算，缓解了保户交费困难，保障了保户迅速恢复生产。
（三）、树立保险形象，把人保品牌做好。今年，我们大力推进“以德经营，诚信为民”的进程，下发了《营业人员服务规范和管理规定》，制定了一系列文明服务、廉政服务的规范措施，无论是谁，触犯保户利益，年终对本人的业绩实行“一票否决”，使全司业务和理赔人员都能严格按照保险原则办事；为接受全社会的监督，我们定期到基层征求群众的意见和建议；为积极落实文明优质服务措施，今年，我们在广泛开展创建“文明科室”，争当“文明优质服务标兵”劳动竞赛的基础上，实行了礼仪服务、文明用语、禁服务忌语，挂牌服务、持证展业、送赔款上门等活动，并对着装、仪表、环境卫生、内务做了详细的标准规定，使全司的环境建设和人员的精神面貌焕然一新，为保户创造了舒适的投保环境。同时，我司严格规范经营行为，在xx市和上级各行政执法部门多次检查中都未发生任何违规经营问题；其次，我们做为上级公司的垂直部门，积极参与xx市的各项建设和公益活动，大力实施了4号公路的排水、硬化、绿化工程，得到有关部门的肯定。
四、20xx年的工作计划
20xx年，我们以“三个代表”重要思想为目标，按照市委、市政府和上级公司的提出的奋斗目标和工作任务，大力发展保险业务，进一步优化经济环境，提高服务质量，为全市的经济建设作出新的努力。
1、大力开发新保源、新险种、扩大保险服务领域，为企业的经济发展和群众致福奔小康提供有力的保险保障；
2、积极承保国有、集体、民营、个体等不同性质的企业，把提高社会效益放在工作的首位；
篇8：保险理赔实习报告
医疗保险制度改革, 是我国全面深化改革的重要组成部分。党中央、国务院要求各地对医疗保险制度进行改革创新, 并先后印发了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革按期重点实施方案 (2009-2011年) 》两个文件, 鼓励各地推进医疗保险制度创新, 鼓励社会资本参与医疗保险服务, 加快推进政府购买社会服务等工作。目前, 山东、广东、天津、重庆、青海、宁夏等六省市, 以及一百多个县、市已广泛开展这项工作的创新实践。
医疗保险制度改革是世界性难题, 很多西方发达国家都在不断推进这项改革。国内外医改实践为辽宁医疗保险制度改革创新提供了可以借鉴的研究样本和经验。本文以辽宁城乡基本医疗保险改革实际状况调研为基础, 分析总结国内外一些国家和地区医疗保险改革的经验和做法, 对改革创新我国医疗保险制度政策理论和实践方案探索进行深入思考, 并提出相应的对策建议。
一、辽宁医疗保险制度改革的进程和成效
我国的医疗保险制度改革, 是突破计划经济体制框架下国营或集体所有制单位包办城镇职工及其家属、乡村农民的医疗卫生体制开始起步的。改革开放三十多年, 共实施过三次大的医疗体制改革, 即1985年开始的医院补偿机制改革, 1997年开展的城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革, 以及2009年全面启动新一轮即本轮医改。经过三次改革, 一个不同于原有公费医疗、劳保医疗和农村医疗制度的新制度体系基本形成。具有中国特色的城乡基本医疗保险制度, 对于保障城镇职工和城乡居民的基本医疗需求, 对于促进辽宁经济和社会的稳定与发展, 起到了重要作用。
(一) 城乡居民医疗保障网基本形成
十几年来, 辽宁基本医疗保险覆盖面不断扩大, 城镇职工、乡村农民、城镇居民、在校学生、进城务工人员以及城镇灵活就业人员全部纳入参保范围, 整体参保率逐年提高。截至2013年年底, 全省参加城镇基本医疗保险人数为2333万人 (其中参加城镇职工基本医疗保险的1625万人, 参加城镇居民基本医疗保险的708万人) ;参加新型农村合作医疗人数为1969万人, 城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗整体参保率达到96%以上。加之民政部门社会医疗救助制度、工会部门的互助医疗制度及商业保险等辅助制度, 基本形成了覆盖全省城乡居民的社会医疗保险网, 基本实现人人享有基本医疗保险的目标。
(二) 特殊群体参保问题基本得到解决
辽宁关闭破产企业和无缴费能力职工以及城乡低保群体, 均已纳入到基本医疗保险体系。“十一五”期间, 全省各级政府将困难群体的参保问题作为重大民生工程加以解决, 完善了困难企业职工和低保人群参加基本医疗保险政策。在中央财政支持下, 共筹集资金100多亿元, 将全省国有及集体关闭破产和无缴费能力企业150万退休人员、130多万城镇低保人群纳入了基本医疗保险范围。过去被群众和社会关注的“因病致贫”和“因病返贫”的情况得到了一定程度的缓解, 困难群体争取医疗保险权益的上访现象基本消除, 这对于促进社会公平和社会稳定发挥了重要作用。
(三) 医疗保障水平大幅度提升
首先, 城乡参保人员住院医疗费用的平均报销比例超过70%。通过适当降低统筹基金起付标准和提高其支付限额, 参保人员住院医疗费用的报销比例不断提高。截至目前, 根据不同定点医疗机构级别, 城镇职工基本医疗保险符合规定的住院费用报销比例达到70%-90%;城乡居民基本医疗保险符合规定的住院医疗费用报销比例在65%-85%之间。
其次, 建立了门诊统筹制度。参保的城镇职工和城乡居民患小病在基层医疗机构普通门诊发生的医疗费用, 按40-60%的比例报销。
再次, 建立了大病医疗保险制度。用基本医疗保险基金结余部分参加商业保险, 建立起大病医疗制度。参保人员患大病发生高额医疗费用时, 超过基本医疗保险规定的最高支付限额部分, 通过商业保险可给予50%以上的补偿, 大大降低了患重大疾病参保人员的个人和家庭负担。
最后, 建立了门诊特殊病种医疗费用报销制度。参保人员患不需要住院但在门诊就医费用很高的一些特殊疾病, 其医疗费用按住院报销的比例给予报销。目前各地确定的医疗保险门诊特殊病种普遍在10种以上, 个别地区达30种以上。
(四) 基本医疗保险的业务管理水平不断提高
全省基本医疗保险定点医疗机构达到3000多个, 定点药店达到5000多个, 全部实行定点协议管理, 通过不断完善定点协议, 双方的权利和义务更加明确, 协议的约束力不断增强。全省加强医疗保险的网络建设, 基本实现了网上监督、网上结算。目前98%以上统筹地区实现了医保费用即时结算, 基本医疗保险异地就医费用网络结算系统 (即“一卡通”) 已基本开通。制定了全省跨统筹地区流动就业人员基本医保关系转移接续办法, 各地经办机构建立业务经办窗口, 规范业务办理程序。推进医保住院费用按病种付费和总额预付等结算方式, 建立依托城镇居民门诊统筹推进按人头付费制度。
二、当前医疗保险存在的主要问题
由于我国现行医疗保险制度是在单位保险和城乡二元结构的体制基础上起步的, 加之新制度建立的时间又很短, 且经济社会正处于转型期, 所以肯定取得不菲成绩的同时, 不容忽视制度模式暴露出的一些局限性。特别是随着城镇化进程加快、城乡居民迁徙流动数量增加以及城乡一体化快速发展, 现行医疗保险制度潜在的一些深层次矛盾和问题逐步浮出水面。
(一) 医疗费用持续高涨, 部分地区统筹基金入不敷出
首先, 医保人口红利面临终结。近年来, 经过连续不断的扩容、扩面, 人人享有医保的目标已基本实现, 依靠增加参保人员提升基金规模的传统模式已经不可持续, 基金收入像过去连年增长的势头会逐渐减弱, 而医疗费用却呈现大幅持续增长态势, 医保基金支付将日益捉襟见肘。据不完全统计, 2013年全国有25个省市区的225个统筹地区当期职工医保有收支赤字, 其中有7个省市区的22个统筹地区基金累计赤字, 其余18个省市区的108个统筹地区出现当期收支赤字。从2011年开始, 辽宁部分市出现职工医保统筹基金当期收不抵支的情况, 2013年收不抵支的市已经达到7个, 部分严重的地区甚至出现累计亏空现象, 即结余基金已经全部被支付。
其次, 提升缴费水平的空间有限。提高用人单位及其职工的缴费比例是应对医保基金长期收不抵支的重要措施之一, 但近年来要求降低企业税费负担, 特别是减免中小企业负担的呼声日益高涨, 包括大连在内的部分地区已经开始在下调或阶段性减免企业职工社会保险缴费。在此背景下依靠提升缴费水平增加医保基金规模, 抵减基金风险的方式也已经不可持续。
再次, 提高医疗保险待遇水平愈加困难。经过十几年的不懈努力, 医疗保险报销比例及其他相关待遇不断提高, 城乡居民的参保意识不断增强, 参保积极性空前高涨, 希望获得更加优质、便捷、高效的医疗保险待遇水平的期待更加急迫。而现实情况是, 我国医疗保险待遇整体已经达到了比较高的水平, 基于现有的医保基金现状, 继续通过提升保险水平来提升百姓满意度愈加困难。
最后, 医保管理红利不可持续。从实施城镇职工医疗保险开始, 到开展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险, 多年的实践表明, 无论是参保人员还是医疗机构, 对医保制度的期望和要求日益提高。医疗消费习惯已经养成, 医疗费用在不断增长, 医保管理越来越复杂和艰难。在有限的人力和物力条件下, 传统的管理手段愈显力不从心, 原有的管理模式不可持续。
(二) 财政对医疗保险的补助额度逐年增加, 政府负担日益加重
财政对城乡居民参保补助标准和对低保人群的医疗救助标准逐年提高, 各级财政压力有增无减。以城乡居民保险为例, 2007年各级政府对参保人员每人每年补贴40元, 2014年增加到每人每年补贴320元, 七年间增长了8倍, 各级财政压力可想而知。
当前, 解决关闭破产等困难企业职工参保方面的财政资金补助大多还没有到位, 一些地区部分困难群体还没有纳入医保范围, 部分地区医保基金亏空等待财政予以补助。既要还清多年来的历史欠账, 又要解决新出现的问题, 各级财政的压力陡然增加。
(三) “医疗卫生、医药流通、医疗保险”三项改革不同步, 整体效能难以发挥
按照中央的要求, 医疗卫生体制改革、药品流通体制改革、医疗保险制度改革三项改革要同步推进, 这样才能相得益彰, 体现整体效能。但是三项改革中, 除医疗保险制度改革取得了重大进展之外, 其他两项改革效果并不明显, “三医联动”机制未完全建立, 医疗保险制度创新形成“单兵突进”局面。
首先, 医疗机构的公立与非公立、公益与非公益、营利与非营利等的界限并未划清。特别是公立医院的科学用人机制、现代管理机制、激励和分配机制等均未全面建立起来, 公益性质并未体现, 机构臃肿, 人浮于事、效能不高、盲目追求经济效益的现象没有根本改变。广大人民群众对医疗机构医疗质量、服务态度和收费标准意见很大, 医患矛盾突出。
其次, 药品生产、药品流通及药品定价的政府主导和市场引导机制没有建立起来。药品生产企业过多过滥、生产标准把关不严、流通环节过多, 价格虚高等现象普遍存在。这几年实行的药品集中招标采购制度并没有对医院药品收入和药费降低带来实质性的变化, 药品集中招标采购以后患者没有得到明显的实惠, 反而徒增了大量的社会成本。
再次, 公立医院追求内部收益最大化, 不断增加医院设备投资, 以期增加竞争力, 造成医疗费用不断增加。改革开放以来, 国家对公立医院实行财政差额拨款制度, 即公立医院的基本建设、部分医疗设备采购、科研项目以及离退休人员工资等由政府拨款, 其他均由医疗机构从各项服务收费中解决。有资料显示, 政府拨款占医疗机构开支的比例不到20%, 其他开支主要来自医疗服务和药品销售收入。由于政府拨款比例低, 对医疗机构自身创收又缺少管理办法, 因此造成医疗机构为自身生存和发展而过度追求经济效益, 有的甚至达到唯利是图的程度。医疗卫生制度改革没有到位, 医疗机构盲目追求内部经济效益的现象没有改观, 医药价格虚高问题仍然突出, 这是造成医疗费用持续增长, 医药价格居高不下, 群众看病贵和医保基金支付不足的直接原因。
由于缺少科学规划和合理布局, 致使医疗机构及其专业技术人员、大型或先进的医疗设备等资源主要集中于大城市的大医院。而中小医院设备简陋、专业技术人员短缺、药品供应不足等情况始终没有改变, 群众对中小医院能否看好病、治好病没有信心, 因此无论看大病和小病, 宁肯多花钱、跑远路也要到大医院就诊, 从而使大医院患者拥挤, 就医困难, 甚至挂号一票难求;相反, 中小医院业务严重不足, 门可罗雀。以医疗保险基金支付去向为证, 全省医疗保险基金的70%, 支付给了数量不到15%的三级定点医疗机构, 这正是参保患者主要流向三级医疗机构造成的。
综上, 由于“三医”未能联动推进, 医保部门对定点医疗机构监管能力愈显力不从心, 加之政策的缺陷, 致使医疗费用逐年大幅增加, 医疗保险统筹基金当期收不抵支及累计亏空的地区数量逐年增多, 不仅医疗保险制度的持续性发展面临考验, 群众“看病难”和“看病贵”的问题还没有根本解决。
(四) 医保制度和政策的“碎片化”, 造成医保关系不可接续, 待遇不平衡, 从而限制了城乡劳动力自由流动
一是城乡医疗保险制度分属不同政府部门管理, 制度之间差距大, 医保关系转移和衔接困难。因城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理, 新农合由卫生部门管理, 双方两套经办队伍、两套服务网点以及不同的工作流程。农民、城市居民、城镇职工相互之间身份转换后, 其原参保年限不能接续, 参保关系不能转移, 影响农民进城居住、进城就业的积极性, 也影响城镇化进程。
二是现行城乡基本医疗保险工作, 分属政府的两个行政部门管理, 分设两套业务经办机构, 共有经办人员近4000余人。机构重叠, 信息不能共享, 管理成本高昂。而且各险种保险水平和补助水平不一致, 百姓不满意;信息系统不统一、医保目录不统一、管理标准不统一等给医疗机构经营造成了额外的负担, 医疗机构不满意;同时两套医保管理机构之间协调困难、沟通成本高, 也不利于医保的健康发展。由于分散管理, 各地和各类群体实行不同的制度政策, 在不同制度政策下的参保人员即使患同样的病, 在同样的医院治疗却有不同的报销比例和报销范围, 这不仅使患者难以分辨清楚, 即使医院的医生面对三种医保制度的不同要求、不同报销比例和不同药品目录, 也是疲于应对。一旦患者是异地就医, 则更加繁琐。这些都人为的增加了患者的就医不便, 违背了医保制度发展的初衷。
三是因经办机构的割裂, 造成两套信息系统相互闭塞, 形成重复参保问题。目前政府对农民参加新农合、城镇居民参加基本医疗保险实行补助 (2014年为每人每年320元) , 对城镇职工基本医疗保险没有补助。很多在农村参加了新农合的农民携家属进城务工, 在城镇居住地或务工所在地按当地政府规定参加了城镇居民基本医疗保险, 但原农村的新农合关系并未注销, 保费由所在村或其亲属代缴。由于新农合与城镇居民医疗保险分属两个不同的政府部门管理, 因此参保人员总数汇总时可能造成重复统计, 财政补助也就重复拨付。据有关部门初步估算, 仅辽宁此类情况的人数约有80万人以上。随着城镇化进程的不断加速, 大量的农民经历着从农民到城镇居民, 再到城镇职工的转变, 而现行医保管理的割裂人为造成了重复参保、重复统计的现象, 不仅给参保人带来极大的不便, 而且也浪费了宝贵的财政资源。在当前城镇化进程加速和城乡劳动力流动频繁的情况下, 各自分割的医保制度不仅困扰着越来越多的参保人员, 也有失社会公平, 难以适应人口流动的格局。
(五) 社会参与度不够, 百姓看病和医保管理过度依赖政府
现行的医疗保险主要由政府主办和统管, 广大群众医疗保障主要依靠政府的保险制度。社会基本医疗保险基金业务也主要由政府有关部门经办, 形成医疗保险由政府包打天下的局面。当前, 虽然居民大额 (大病) 保险由商业保险公司承办, 但政策仍由政府制定, 收费标准统一, 患者通过医保信息系统统一报销, 没有形成社会化的竞争和社会化的费率, 本质上仍是政府包办。不仅如此, 部分地区的社会基本医疗保险已经将保险范围扩展到了门诊和意外险的保险, 形成了大而全的全面保险, 已经远远偏离了保基本的社会医疗保险制度属性。这不仅增加了政府保险民生责任及其工作压力, 也增加了政府财政的压力。特别是在医疗卫生和药品流通体制改革不到位的情况下, 一方面政府管理部门感觉管理难、压力大;另一方面又没有向发达国家那样充分利用社会资源, 特别是商业保险机构的资源。社会参与度不够, 制度发展缺少生机和活力, 也缺少风险分解机制和社会监督机制, 加剧了辽宁基本医疗保险运行的矛盾和困难。
三、医疗保险制度改革难点及国内外经验启示
医疗保险制度改革最大难点, 是准公共产品供给、消费过程中存在的质量和成本控制问题。如果医疗服务完全按私人产品对待, 会使中低收入群体、困难群体因病致贫、因病返贫, 危害社会和谐稳定。如果完全成为公共产品, 必然降低服务质量, 成本费用难以控制。于是, 个人参加保险和社会成员互助形式相结合的制度应运而生。社会强制性的基本医疗保险制度仍然存在服务质量和成本控制问题。解决这些问题已经成为世界性的难题, 各国近年来都在不断探讨解决这个问题的办法和途径。主要做法是, 通过医疗机构竞争提高服务质量, 通过权力制衡监督控制成本费用。
(一) 国外探索医疗保险制度改革的主要做法
世界上主要有三种医疗保险模式, 分别是国家卫生服务模式、社会医疗保险模式和商业医疗保险模式。
模式一:国家卫生服务模式通过税收筹资, 由国家直接举办公立医疗机构提供服务, 免费向全民提供, 代表国家是英国和北欧诸国。
英国:在全民医疗基础上政府向商业保险公司外包服务。
英国的全民医疗服务制度为具有社会福利性质的公医制度。上个世纪50年代开始实施, 迄今已有半个世纪之久。其医疗经费主要来源于中央财政收入, 约占全部国民保健费用的80%以上。其余的部分为居民缴纳的国民保险费、看病处方费, 以及受益人支付的较高档次的医疗服务费。英国NHS体系的缺点是医疗投入资本较大, 效率低下。为此, 英国实行了一系列医疗改革, 其中引入商业外包服务成为一项重要举措。上世纪80年代以来, 英国推行内部市场改革, 将筹资付费与服务监管分别由两个机构承担。全国按地区设置了152个初级卫生保健信托 (PCT) , 作为最大的医疗服务购买者, PCT掌握着80%的医疗经费, 居于国民健康服务系统的核心。为全面提升PCT的购买能力和管理水平, 英国政府于2007年在PCT中全面推荐采用“服务外包” (FESC) , 认定14家商业医疗保险公司具有为PCT提供管理服务的资格。根据资质不同, 有些商业保险公司只能开展政策咨询评估、购买服务具体组织等辅助性服务, 政府按照约定支付管理费用;部分保险公司可以受托完全承担基金管理责任, 在确保居民能够享受到数量充足、质量优良的医疗服务前提下, 保险公司从节省的基金中提取一定比例作为管理收入。
引入服务外包 (FESC) 方案后, 部分地区的初级卫生保险信托 (PCT) 管理能力明显增强, 卫生服务体系进一步完善, 病人等候时间明显缩短, 患者的就医选择权得到保证, 改革取得了初步成效。
模式二:社会医疗保险模式通过强制性社会保险筹资, 医疗服务由社会保险机构通过与公立和私立医疗机构签订合同的方式提供, 医疗费用主要由社会保险支付, 但患者也需要共付一部分, 代表国家包括德国。
德国:在政府立法和监督下, 由社会医疗保险基金会经办的社会医疗保险制度。
德国于1883年建立了社会医疗保险制度, 医保覆盖面经历了一个逐渐扩大的过程, 直到上个世纪70年代, 基本实现了全覆盖。德国社会医疗保险的一个突出特点是按行业、按区域来组织, 政府并不直接参与社会保险的实施和管理, 所有医疗保险基金会都是以公法形式组织起来的, 基金会是一个自我支持和自我筹资的机构, 并在全国形成从上到下的管理体系。基金会的运行经费从基金中提取, 目前占筹资总额的5.5%。医疗保险基金会一般是通过各基金会的管理委员会来实施自我管理。管理委员会是由担任名誉职务的投保人和雇主各派一半的代表组成的。最初建立的时候疾病基金有上万个, 经过多轮合并, 目前已经减少到了132家。德国社会医疗保险的一般费率由医疗保险基金根据自己的风险自行确定, 缴费比例各不相同, 对特殊人群有减免。德国联邦政府建立了一个风险调剂基金, 由各医保基金按收入一定比例上缴的资金组成。其运营模式保留了最初的基金保险形式。德国政府对社会医疗保险主要行使宏观政策制订和监督。联邦卫生部负责医疗保险立法, 并对全国的医疗保险运行进行监督。联邦社会保险局按照国家法律规定制订有关行政规章, 并负责直接管理隶属联邦的医疗保险基金会和商业健康保险公司。
模式三:商业医疗保险模式通过自愿性商业医疗保险筹资, 由商业医疗保险公司组织, 医疗服务由商业医疗保险公司通过与医疗机构签订合同的方式提供, 医疗机构一般以私立为主, 代表国家是美国。
美国:商业保险竞争政府医疗保险合同。
美国的医疗保险以商业保险为主导, 同时也有政府保险计划, 即针对老年人、残疾人的医疗照顾计划和针对低收入人群的医疗救助计划。美国在政府医疗保险计划中, 也注重运用商业保险公司的力量。第一, 商业保险公司为政府保险计划提供信息咨询、理赔经理等专业化服务, 不承担基金运行风险, 按照约定收取一定管理费用。第二, 商业保险公司销售政府保险计划产品。最为典型的就是1997年推行的医疗照顾选择计划, 2000年调整为医疗照顾优选计划。商业保险公司提供的联邦医疗保险优先计划产品, 不仅覆盖政府的医疗照顾计划保险项目, 而且还涵盖不同附加保险项目 (受益人自愿选择参加、需额外负担不同保费) 。政府按照人头付费给承保公司, 公司自负盈亏, 自行承担经营和管理风险。
实践证明, 联邦医疗保险优先计划的实施, 丰富了受益人的选择, 扩大了保险范围, 控制了医疗费用, 受到受益人的欢迎。根据统计, 2008年参加医疗照顾计划的4500万人中有23%在商业保险公司联邦医疗保险优先计划中注册, 注册人数比2003年翻了一番。
(二) 国内部分地区探索医疗保险制度的做法
近几年来, 国内部分地区在整合医疗保险经办资源、引进第三方参与医疗保险经办服务建立共管机制等方面进行了探索和研究, 并取得了一些成功的经验。
在整合医疗保险经办资源和实行城乡医疗保险体系一体化方面, 已有山东、广东、天津、重庆、青海、宁夏等6个省 (自治区、直辖市) 和以外的100多个市、县开始实施。这些地区创新的核心, 是将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度。山东省2014年1月下发了《关于印发整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》, 改革创新内容包括:一是整合职能、机构、编制、人员、资产、档案、信息数据;二是整合城镇居民医保基金和新农合基金;三是整合信息系统, 建立起覆盖城乡的医疗保险信息网络;四是整合筹资方式和标准、保险待遇、经办管理以及基金管理和监督。
在引进第三方 (商业保险公司) 参与经办服务, 建立共管机制方面, 已有山东省青岛市、福建三明市、广东湛江市、贵州贵安开发区等地区, 进行大胆探索, 且效果初现。如青岛市2014年下发了《关于引入第三方参与经办社会医疗保险业务的试点意见》, 在黄岛区、崂山区、城阳区开展试点, 由第三方机构 (商业保险公司) 经办八个方面的服务:一是窗口经办服务;二是医保费用初审;三是医保资格初审;四是基金结算业务;五是定点医院管理和稽核业务;六是设立医疗保险健康服务中心;七是异地医疗服务;八是参保人评估体系建设。
福建三明市自2012年2月自行在全市范围内推进医保创新, 短短一年多时间, 就将医保基金扭亏为盈, 引起了社会各界的关注, 好评如潮。创新的核心措施是公立医疗机构的硬件投入依靠政府, 软件和日常管理依靠医院自身, 降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新;公立医院回归公益性质, 医生回归看病角色, 药品回归治病功能。
(三) 几点启示
一是统一的立法和行政管理是完善医保制度并推进其可持续发展的必要条件。从实行社会保险的国家来看, 虽然医疗保险计划不乏有按行业、按区域组织的, 但在政府层面的行政管理都是统一的。正是这样一种统一的立法和管理发挥了协调不同医疗保险计划的作用, 特别是确保了医保基金的调剂能够顺利实施, 也降低了管理成本。
二是不管采取什么样的经办管理体制, 管理经费和人员配备需要予以充分保障。从国际经验来看, 不管采取什么样的经办管理体制, 管理经费和人员配备都需要充足, 这样才能使医疗保险顺利、有效运行。从大多数实施社会保险国家的情况来看, 经办机构的管理经费是从医保基金中提取的, 这不仅符合社会保险权利与义务对等的原则, 而且也能保证管理经费的稳定性, 这是财政经费保险往往做不到的。当然, 管理经费的提取是需要受政府约束的, 提取比例也是经过认真审核的。我国目前社保经办机构的管理经费由同级财政拨付, 而不是从基金中提取, 主要目的是使基金与经办机构彻底隔绝, 防止被挤占挪用。但这是可以用技术手段来预防的。大多数国家社保经办机构的人员配备也比我国充足, 可以雇佣更多人员, 有利于经办职能的完成。我国由财政资金来保障经办管理经费导致经办机构人员严重不足, 影响社保基金管理。
三是第三方机构参与社会医疗保险, 有利于增加保险对象的选择和提高医保运行效率。从国内外经验来看, 第三方机构 (可以是商业机构, 也可以是非营利机构) 在某些环节参与社会医疗保险, 有利于增加保险对象的选择和提高医保运行效率, 也可有效化解风险。
四是改善社会医疗保险的治理, 引入利益相关者参加。从医疗保险经办机构的类型, 可以看出不同类型医疗保险的组织特点。以公共机构为主导的国家, 政府在医疗保险的管理、执行中发挥主导作用, 参保者、雇主等利益相关者的参与较少。而以社团、协会为主导的国家, 在医疗保险的政策制订和管理中, 有政府、雇主、参保者、公众代表的广泛参与, 能够更好地平衡各方利益, 特别是保险参保者的权益。我国的医疗保险管理是政府主导的, 今后要引入利益相者的参与, 改善治理结构。
四、创新医疗保险制度改革的建议
归纳以上研究, 我们认为, 我国现行医保制度并不是完善定型的, 改革正在进行中。为了解决辽宁现行制度存在的局限性和难以持续的问题, 进一步改革创新医疗保险制度是十分必要和非常紧迫的。改革创新, 应根据党中央和国务院的一系列文件政策精神, 学习借鉴国内外制度的经验做法, 遵循医疗保险一般发展规律。总体思路是, 在政府主导下, 购买商业保险服务, 使商业保险机构参与竞争和医疗保险经办服务, 建立健全监督制衡机制。具体推进方式是由点到面, 循序渐进, 采取先小范围试点, 然后逐步推开。
(一) 建立“三保合一”的医保行政管理体制
目前, 基本医疗保险行政管理部门是分设的。“三保合一”、归口管理是大势所趋, 近年来学界有各种探讨, 地方也有不少实践。主要模式有三种:一是将新农合划归人社部门管理, 二是将城镇职工医保和城镇居民医保划归卫生部门, 成立相对独立的二级局进行管理, 三是成立独立于人社和卫生部门的新机构, 直接隶属于同级政府, 统一管理三项医保。近年来各地进行了不同的探索, 在上述三种形式之外还有其他模式, 比如三明市将医保基金划归财政部门管理, 还有地方建议可以划归发改委或者医改办管理等。
三种模式的利弊还是显而易见的。由人社部门进行管理, 优点是能够形成真正独立于卫生系统之外的第三方支付机构, 有利于形成更加有力的约束;但缺点是不容易问责, 即在面临医疗费用过快上涨问题时, 医保部门可能以仅承担支付职能、缺乏对医疗服务机构的行政管理能力为由, 卫生行政部门可能以提升医疗服务能力为由, 相互推诿责任;并且, 当前医保部门确实对医疗机构的运行机制缺乏足够了解, 监管能力有限。由卫生部门的二级局进行管理, 优点是卫生部门熟悉医疗机构运行规律, 熟悉各种医疗技术和医药产品, 监管手段多, 政策调整更灵活更及时;但缺点是没有实现真正的“独立第三方”, 在当前卫生行政部门监管能力整体不强的大背景下, 实际的管理效果可能并不理想。
基于这种情况, 可以考虑先采取第三种模式撬动改革, 即由独立第三部门归口管理。中远期, 待第三方管理部门工作理顺后, 再视全国的发展逐步并入统一的行政部门, 形成更加稳定的格局。目前来看, 这种模式推行的阻力是最小的, 同时独立运行也有助于政府及相关部门强化医保基金管理理念, 为后续医保管理部门真正实现“购买和提供相分离”打好基础。
(二) 建立政府主导、多方参与的医保经办模式
根据国际经验, 基本医疗保障制度在行政管理体制层面应由单一的政府部门统一管理, 而在基金经办经营层面则应采取多种模式, 也是多方参与的, 其中不乏社会组织的大量参与, 这有利于参保人自由选择, 医保经办人互相竞争, 提高服务质量。德国医疗保险的经办机构是各类疾病基金会, 是参保人选举产生的管理委员会的下设机构, 属于“受国家法律制约的私人公司”。我国有些地方也有将医保基金的经办管理整体委托给商业保险公司的探索, 在控制成本费用, 提高医疗服务水平, 维持基金收支平衡方面有积极作用。例如:2014年青岛市人社局和财政局下发文件, 将基本医疗保险经办服务、费用审核、基金结算、定点医院管理、异地就医管理等业务交由商业保险公司承担, 并在市属三个区开展试点。
2013年, 《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》, 为社会资本参与基本医保经办服务敞开了大门。2014年, 《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》进一步明确了稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。
第三方机构参与基本医疗保障的模式是采取政府购买服务的方式。医保行政管理部门提出具体需求, 由符合资质要求的第三方机构通过公开竞标的形式获得相关服务合同, 经办部门与中标机构签订一定年限的服务合同。目前来看, 社会组织和商业机构可以提供的服务可以包括:窗口服务、医疗审核、信息系统开发与维护、数据统计分析等, 还可以扩展到费用审核报销、医疗机构监督检查、医疗服务和医疗技术评估、医药价格谈判、开发补充或附件险种、就医指导和健康管理等。
(三) 建立以专业化、信息化为支撑的医保经营体系
医疗保险是一项专业性、技术性非常强的工作, 当前医保制度存在的很多问题都源于经营体制不顺、管理能力不强。在理顺行政管理体制的基础上, 应尽快调整经营管理理念, 提高精细化经营管理的能力。
首先, 应尽快转变经营管理理念, 从单纯追求基金收支平衡转为主动控制医疗成本。如前所述, 基本医疗保险制度的作用不仅仅是可以分散疾病风险, 减轻患者经济压力, 更重要的是可以通过科学的手段约束和引导医疗机构的行为, 并利用基金优势参与医疗服务和药品、器械价格的谈判, 有效控制医疗成本。然而, 当前各医保基金的首要目标和基本理念仍集中体现为追求基金的收支平衡, 还缺乏主动参与医疗成本控制的意识。这种状况必须尽快转变, 才能真正实现医保的专业化、科学化、精细化管理。
其次, 加快医保信息系统建设。医保信息系统建设是完善医疗保险经办管理的基础手段, 可以极大地推进医疗保险系统的整合和优化, 改进医疗保险的制度体系和流程设计, 为医疗保险的经办管理提供重要的技术支撑。当前医保信息系统大都以地市级为单位独立委托开发, 存在重复投入、资源浪费的问题, 对今后医保制度的整合也会造成障碍;同时, 当前医保信息系统功能相对简单, 仅能实现医保病人诊疗及费用信息的记录功能, 还不能实现自动审核、超限预警、统计分析、决策支持等功能。为此, 应尽快整合信息系统开发的资源, 建议以省级为单位进行信息系统开发的规划和指导, 并落实研发经费保险;充分利用大数据、云计算、数据挖掘等技术, 提升信息系统智能化水平, 为科学决策和精细化管理提供基础支撑。
再次, 加强医保经营管理和经办部门人员队伍建设。专业化的人才队伍是进行科学管理的基础。只有熟悉医疗机构运行规律、临床诊疗技术手段、医药市场流通市场行情的专业人才, 才能制定出有效监督医疗机构行为、合理控制医疗成本的政策。在政府主导、多方参与的管理和经办模式下, 政府部门人员的专业化程度就更加重要。因为只有熟练掌握医保政策和业务流程的专业人才, 才能向第三方机构提出明确的需求, 第三方机构才能开发出相应的产品、提供有针对性的服务。因此, 必须尽快提升医保管理和经办队伍的能力。组建包含医疗保险、临床医学、医院管理、卫生统计、信息技术等多学科背景的人员队伍;探索医保管理机构与医疗机构人员轮岗机制;引入参保者、雇主、公众代表等利益相关方的广泛参与, 加强监督, 改善社会保险管理和经办机构的治理机制。
然后, 改革经办机构经费和人事管理制度。在实行政府直接设立医保基金经办机构的前提下, 我们认为, 在管理方式上还需要进行调整。当前, 各项医保的经办机构 (社保/医保基金管理局、新农合管理办公室等) 大都是行政或事业编制, 经费由同级财政负担。编制和经费的双重限制造成大多数机构面临人手不足、专业性不强、管理效率低等问题。从基金中按一定比例提取管理经费, 管理经费会随着基金的增加而自动增加, 从而可以雇佣更多人员。我国正经历着社保覆盖面迅速扩大的时期, 基金盘子迅速扩大, 但由财政资金来保险经办管理经费就难以跟上这个速度。因此, 经办机构的运行经费应当按照适当的比例从医保基金中提取, 编制和人员管理方面也应该借助事业单位改革的契机进行相应调整。
最后, 积极培育专业化的第三方机构。第三方参加医保经营经办应是竞争性市场。尽管当前不少商业机构或社会组织对医疗保险的管理和经办都有浓厚的兴趣, 也参与了不少工作, 但总体而言, 真正专业化的、能够提供成熟产品和服务的机构还不多, 第三方机构的市场还没有充分形成。在初始阶段, 政府必须进行试点, 并给予大量的投入和引导。医保行政管理部门或基金经办部门应秉持开放的态度, 主动提出需求, 鼓励相关机构开展基础研发, 进行产品和服务创新。充分利用发展健康产业的契机, 通过税收减免、购买服务等政策, 大力促进相关机构的发展, 培育出更多适应医保新的管理体制和经营体制需要的、专业化的组织和机构。
(四) 同步推进“医疗”、“医药”领域深层次变革
高效的医保管理制度能够有效地约束和引导医疗机构行为, 控制医疗费用, 但不能从根本上解决当前辽宁省医药卫生领域面临的所有问题;同时, “医疗”和“医药”领域改革效果也制约着“医保”的改革成效。因此, 必须始终坚持“三医联动”的整体改革思路, 同步推进“医疗”和“医药”领域的改革。应尽快调整医疗服务价格, 理顺医疗机构补偿机制;改革医务人员薪酬制度和激励机制, 提高医务人员待遇, 调整收入结构, 变短期激励为主为长期激励为主;推动医疗机构信息公开, 加强各利益相关方对医疗机构行为的监督。加快推进药品生产流通领域改革, 提高产业集中度, 减少流通环节和流通成本;建立科学严格的新药审批制度, 形成合理的药品定价机制;完善药品集中招标采购制度, 建立有效的价格谈判机制, 严格控制药品价格;落实处方点评和同行评议制度, 有效管理药品的使用。
(五) 适时适地开展医保制度改革试点
辽宁率先推进医保运行行政管理体制整合, 医保基金经营由第三方 (商业保险机构或非营利性机构) 经办, 第三方按医疗保险基金结余金提取管理费, 医保行政管理部门负责立法和监督。辽宁开展医疗保险制度改革具有得天独厚的优势。
一是从医药卫生体制改革全局看, 贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革按期重点实施方案》, 公立医院改革试点, 实施国家基本药物制度, 医药价格形成机制, 基层医疗卫生服务机构建设等方面的政策还将陆续出台, “十二五”、“十三五”期间, 这些政策的效果将逐步显现。这些将为医疗保险制度创新提供良好的外部环境, 医疗保险制度改革单兵突进的局面将改变, 新形势对医疗保险健康发展起到重要的作用。
二是从医疗保险制度的作用和地位看, 医疗保险事业在经济社会发展中的地位和作用越来越突出。“全面小康社会需要健康的医疗保险体系”, “老龄化问题的解决离不开健康的医疗保险体系”, 今后几年是我国全面建设小康社会的关键时期, 2020年前也是解决老龄化问题的战略时期, 肯定也是医疗保险事业发展的重要机遇期。推进基本医疗保险模式创新, 解决医疗保险深层次问题, 实现全民的基本医疗保险, 必然引起全社会广泛关注和支持, 这为医保制度创新提供良好的外部环境。
三是医疗保险制度改革的实践经验看, 辽宁城乡医疗保险工作经过多年的开拓与发展, 不仅建立起较完善的多层次医疗保险政策体系和管理体系, 而且已经解决了一些诸如困难群体参保等重大历史遗留问题, 积累和掌握了许多宝贵经验, 这些经验必然为新的医保创新提供内在动力。