住院病案首页管理

住院病案首页管理（精选8篇）

篇1：住院病案首页管理

某院2017年住院病案首页必填项填写缺陷分析及改进措施

423000 郴州市

湘南学院附属医院病案管理科

尹振举

摘要目的 分析病案首页必填项填写缺陷,提出改进措施.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版》的要求,分析我院2017年病案首页录入日常登记检查结果,对病案首页70个必填项填写缺陷情况进行分析.结果住院病案首页必填项填写有缺陷的共2429份，填写缺陷率35.9%，常见的缺陷主要有主要诊断选择错误、主要编码选择错误、主要手术选择错误、漏填操作名称、漏填麻醉方式和麻醉医生、入院病情选择错误、离院方式选择错误、漏填损伤中毒外部原因、漏填病理号、漏填身份证号、电话和邮编、漏填出院31天内再住院计划目的等。结论 病案首页质量有待进一步提高,医院应加强对新版病案首页规范化填写的培训,严格执行《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定,强化质量意识，提高住院病案首页整体质量,确保医疗信息统计数据的准确性和完整性。

关键词病案首页；必填项；缺陷分析；改进措施

病案首页是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息,从病案首页提取的信息是卫生统计数据的重要来源，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，漏填、错填就会导致病案内容失真，从而引起各项统计数据的偏差，正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。2016年6月，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出了明确要求，提高住院病案首页数据质量不仅是为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，更是提高医疗质量，保障医疗安全的重要举措。1 方法

根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件的要求，对照湖南省版病案首页项目，必填项目共计70项，对我院2017年的病案首页必填项填写情况进行分析，针对发现的主要的问题进行原因分析并提出改进措施，推动病案首页数据质量持续改进。

结果

在6749份病案首页中，有2429份病案首页必填项存在缺陷，病案首页必填项缺陷发生率为35.9%。主要存在下面八个方面的问题： 2.1 基本情况

患者基本情况信息漏填较多是有关于患者地址、邮编、身份证号、电话号码、出生日期等方面的信息。在填写的地址中有部分只到乡镇缺乏街道地址门牌号等。

工作单位及地址常写“无”，出生日期与身份证号记录的不相符，且有部分身份证没有填写或填写“不详”“未带”的情况，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。通过患者的基本信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。以上信息是出院病人随访、统计的重要依据，不准确填写会给以后的随访工作造成困难。患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写 “其他”的比例较高，使职业分类失去意义。2.2 主要诊断选择

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。我院常见错误有六种：一是选择疾病的临终状态如呼吸循环衰竭作为主要诊断；二是选择冠心病等“帽子”诊断作为主要诊断，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二级，应选择急性下壁心肌梗塞为主要诊断;三是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等；四是多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断，而不是选择“脑外伤”“重型颅脑损伤”作为主要诊断；五是转科的病人不考虑疾病的严重程度，一律选择本专科的疾病作为主要诊断；六是肿瘤类疾病主要诊断经常选择错误，本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，很多临床医生依然还是选择恶性肿瘤作为主要诊断。本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，应选择并发症或该疾病为主要诊断。主要诊断选择错误将造成疾病分类报表、十八种住院重点疾病监测指标报表及部分病种次均医疗费用等数据失真。2.3 入院病情

新病案首页取消了以往存在的“出院转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”选择，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度。入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目，例如：患者出现围术期心肌梗死。数字“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后才产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视。2.4 离院方式

离院方式可以用于统计“双向转诊”开展情况，也可以用来判断出院转归情况。填写错误率最高是“非医嘱离院”，它指患者未按照医嘱要求而自动离院，例如当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者或家属却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”。2.5 手术及操作信息栏

存在漏填操作名称、主要手术选择错误、漏填麻醉方式和麻醉医生、漏填切口愈合等级以及手术级别填写不规范等五个方面的问题。一是主要手术选择错误，主要是有些医生直接按照时间顺序填写手术和操作，没有主要手术的概念。二是新版首页虽然增加了操作名称，但很多临床医生经常忽略不填有些治疗性操作，如胸穿腰穿中心静脉穿刺等。三是新版首页增加了麻醉方式和麻醉医师，医生经常漏填或填写的麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单不一致。四是

切口愈合等级填写随意，没有0类切口及愈合等级“其他”的概念，0类切口指有手术但体表无切口，即经人体自然腔道进行的手术;愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，出院时切口愈合情况不确定。五是手术级别的填写不规范，存在同一手术出现不同手术级别的情况，手术级别的准确填写可以为医院加强手术分级管理提供数据来源。2.6 损伤与中毒的外部原因

损伤与中毒的外部原因未填写或填写较笼统，均为“摔伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行编码。2.7 是否有出院31 天内再住院计划

是否有出院31 天内再住院计划的填写，是统计非计划重返率时需要参考的一项重要指标，同时也是医院医疗水平的体现。如果填写了“2”有31 天内再住院的计划，应同时填写好入院目的。2.8 病理诊断

病理号有空缺，不方便以后查找病理诊断相关原始资料。3讨论

3.1 缺陷原因分析 3.1.1 责任心不强

医务人员重视程度不足，责任心不强是导致首页基本信息错漏的主要原因。病案首页患者的基本信息是由接诊医生询问录入，由医院的HIS系统传输形成，如果遇到患者没带身份证等有效证件，填写较为随意，住院医生后期没有及时补录身份信息，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。损伤与中毒的外部原因缺陷主要是由于临床医师在问诊过程中没有仔细询问外部致伤因素并在病历记录上不详细。病理号缺失主要是由于医生漏填导致，也有一部分是由于病理报告单的回报比较晚，医生无法及时填写所致。

3.1.2 培训不足，概念模糊不清

有些新进医生、轮科医生和实习医生没有系统接受过病案首页规范化填写的培训，对新病案首页内涵指标含义理解不准确，填写标准掌握不好，尤其是对“入院病情”、“离院方式”、“损伤、中毒的外部原因”等项目的填写意义认识不清，临床科室三级质控体系把关不严，导致不合格病案首页出科。3.2改进措施

3.2.1 加强病案首页规范化填写的培训

对住院医生进行《新病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》的培训，让他们掌握首页填写规范，理解首页信息项目的真正含义，并知晓如何规范化书写。对新入职的医师、规培医师、实习生和进修医师将病案首页信息的填写标准和要求纳入到岗前培训中去，从源头上提高病案首页书写质量。3.2.2 提高认识，明确病案首页项目责任人

《住院病案首页数据填写质量规范》明确规定：临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。病案首页涉及的科室和人员众多，从住院登记处、临床科室、财务科、到信息科、质控科、病案科等多个部门，所以应加强各科室间沟通与合作，提高认识，共同提高病案

首页数据质量。

3.2.3 建立完善的质控体系和信息反馈制度

科室三级质控组织要切实发挥质控作用，每份病历做到住院医师自查，质控医师把关，科主任再次审核，确保不合格病历不出科，通过科室层层把关，可有效降低病案首页填写缺陷率。同时院级质控医生每月随机抽查，要针对病案首页填写中存在的问题进行反馈，做到质控得力、有效。其次，编码员在录入病案首页信息时，发现问题要及时向临床医生反馈，要求临床医师整改，并对问题进行总结归纳，及时向质控科人员反映，充分发挥病案管理科作为管理科室所担负的职责。同时将病案首页信息的填写质量纳入到科室综合目标管理方案当中，将考核情况按月定期上报医务部，由医务部给予相应的处罚。3.2.4 利用信息化手段提升首页质量

通过信息系统对电子病历系统病案首页70个必填项设置完整性检验和逻辑性验证，增加信息系统校验规则，有效提升病案首页信息完整性，消灭病案首页项目之间逻辑错误，提高病案首页的数据质量。利用二代身份证读卡器采集患者姓名、性别、民族、身份证号、出生日期和户口地址等信息，各系统间使用统一的国家标准地址邮编代码库，地址和邮编相关联，方便各系统间信息交换，规范有值域范围项目内容，设计成下拉菜单式录入方式来规范填写等。3.2.5多途径开展业务学习提高编码员业务水平

每年组织病案编码人员参加国家及省市组织的国际疾病分类学习班，定期学习《中国病案》上有关疾病分类知识的文章，同时加入专业的QQ群和微信群，向同行取经，多途径开展业务学习，及时掌握疾病分类和手术分类相关知识的最新进展，在实践中认真学习，工作中不断积累经验。

新病案首页从2002年实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，在实际工作中，病案首页存在误填、漏填、填写不正确的情况时有发生。《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，各类人员应充分认识病案首页的重要性，各司其责，进一步提高病案首页数据质量，统计数据才会更有价值，同时也为下一步开展疾病诊断相类分组（DRGs）工作打下坚实的基础。

参 考 文 献

[1]薛缪群，孙蓉蓉，韩光曙.住院病案首页填写缺陷分析及改进措施[J].《中国病案》, 2017,18(2):12-14.[2] 郭风，王海宁.正确理解病案首页信息内涵 提高病案首页填写质量[J].《中国当代医药》, 2012,19(31):168-169.[3]王艳萍，封宗超，倪静，李运明，孙娜.病案首页填写存在的问题及对策探讨[J].《西南军医》, 2010,12(4):767-768.[4]赵慧智，王永锋，杨利谦，张红敏，秦莉.病案首页质量分析与改进措施研究[J].《中国病案》, 2017,18(2):14-17.

篇2：住院病案首页管理

第一章 基本要求

第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章 填写规范

第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条 主要诊断选择的一般原则

（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

第三章 填报人员要求

第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

篇3：住院病案首页管理

关键词：病案首页,信息化管理,医院管理

1 病案首页信息化管理的意义

病案首页可以充分地概括和浓缩整个病案, 各个病案科室要想提高登记、编目以及索引等工作的质量, 就需要重视病案首页管理, 将信息化手段积极地引入进去, 只有这样, 才可以做出正确的医疗决策。做好了医院病案首页信息化管理的工作, 才能够让医院不同部门的管理决策者, 比如医疗管理方面、人员管理方面以及医疗经营管理方面等等, 依据自己的具体需要采用适当的组合方式将需要的信息点给采集出来。具体来说, 可以分为这几个方面:

(1) 为医疗管理提供评价各项医疗质量的指标:病案首页包含了很多的指标来有效地进行医疗质量评价, 比如疾病的治愈率、好转率、确诊的天数、感染情况以及手术开展状况和收入情况等等, 通过检索、统计以及输出这些指标, 可以有效及时地分析和评价医院的诊疗技术状况以及诊疗能力;可以有效的检测和评价医疗安全及院内感染的发生率;此外, 还可以实时监控转科收容情况以及综合地分析病种。

(2) 可以将人员现状和动态情况有效地提供给管理人员:因为各级医师的签名都存在于病案首页中, 那么就可以有效地分析医院的人才结构、智力结构一些人员组合状况等等。在晋升聘任时, 需要评估医师的业绩, 那么就可以采用一些比较简单的方法来对近段时间内的工作情况进行充分的了解, 比如该医师所完成手术的情况、收治病人的数量和治疗的情况, 然后再在对各科室医师工作数量和工作治疗进行实时了解的基础上, 科学合理地进行综合考评工作。

(3) 可以将有效的信息提供给医院的经营管理部门:病案首页信息管理涉及到了很多的医院管理信息, 这些信息资源有些十分的重要, 如果将其提供给经营管理部门, 可能会获得更大的社会效益和经济效益。医院管理者在以后进行医院管理当中, 应该积极地利用病案首页信息资源, 比如通过分析各个病种与收费等信息, 可以对医院经营活动中主要医疗收入的病种结构进行了解, 从而合理地配置设备和人员。

2 病案首页信息化管理探析

提高病案管理人员的专业知识水平:简单来讲, 病案首页现代化管理只需要做好两个方面的内容, 一方面是在病案首页准确规范地录入信息;另一方面是加工汇总、分析整理以及传递和运用这些录入的医疗信息。要想有效地利用病案信息, 首先就需要保证录入的病案信息是准确和规范的;而充分地利用病案首页提供的各项信息, 则可以有效地指导病案管理的各项工作。病案首页信息化管理并不是一项简单的任务, 它涉及到很多的学科, 并且有着较强的技术性和专业性, 要想保证病案首页管理的质量, 病案工作人员应该积极参加一些学习和培训, 努力提高自己的专业知识和技术水平, 保证录入到病案首页的信息是准确和规范的, 然后知道如何按照不同的要求来对这些收集的数据进行转换, 满足人们的使用需求。

增强临床医师的培训力度, 掌握正确的病案首页书写方法, 使其吻合于疾病诊断和国际疾病分类知识:为了让病案首页更加地标准、规范和自动, 有些医院应用了不同于传统的病案首页数据库统计管理软件, 这种软件不同于其他软件的地方就在于除了要录入病院的姓名和地址之外, 还需要按照国家统一的标准代码录入其他相关的信息, 比如性别、民族、国籍、年龄等等。采用国际疾病分类和手术操作分类编码来录入疾病名称和手术名称。这样广泛化的使用标准化码以及国际编码, 可以让病案首页填写的各项内容更加地规范和准确。要对临床医师进行定期经常的培训, 培训的内容主要包括临床诊断接轨于国际疾病分类知识、临床医师填写病案时需要遵循的规则等等, 从而让临时医师能够熟练地使用正确的书写方法。

病案人员应该积极主动地与临床医师进行交流和沟通, 提高病案首页管理工作的质量:随着医学科学的不断发展, 越来越多的新设备和新技术开始应用到医疗中来, 并且不断地出现一些罕见的疾病病种, 手术操作方式也在不断地发生变化, 那么病案管理的工作人员就需要不断地学习和提高, 积极地和临床医师进行交流沟通, 如果出现了问题, 虚心接听临床医师的意见, 让疾病分类更加方便地进行操作。

3 结语

病案首页在医院的管理中占据着十分重要的位置, 随着时代的发展和科学技术的进步, 病案管理的工作人员应该重视病案首页的信息化管理。本文简要介绍了病案首页信息化管理的意义, 然后重点探析了基于医院管理服务的病案首页信息化管理, 希望可以提供一些有价值的参考意见。

参考文献

[1]刘卫清, 李振彪, 刘辉.病案首页信息化管理为医院管理服务[J].卫生软科学, 2005, 19 (4) :123-125

[2]叶显智, 夏广敏.医院档案首页信息化管理与思考[J].实用全科医学, 2005, 3 (4) :78-79

篇4：试论病案首页质量控制管理的改进

1 病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响

1.1 病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的及时性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的及时录入，特别是临床医师不能及时完成修改的情况下，严重影响了病案首页录入的及时性。

1.2 病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发现病案首页有缺陷时，需要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必须耐心等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。

1.3 病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及研究

1.3.1 病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不准确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的研究及与患者联系和随访工作顺利完成。

1.3.2 病案首页中手术各项填写不准确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不准确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合情况等数据的统计，不能真实反映出医院掌握现代技术的能力及手术分级管理执行情况。

1.3.3 病案首页中医疗诊断信息填写不准确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标直接反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的研究。

2 存在问题原因分析

2.1 临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不积极参加病案首页填写的培训，没有认真学习病案首页填写说明，判断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第N次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论知识掌握不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部原因等。有的医师没有掌握选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不准确。

2.2 临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注重病案首页的质量。有的医师提交前没有认真核对病案首页所填写的各项内容是否准确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能提供身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。

2.3 临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依赖心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发现病案问题会及时通知临床医师完善。

3 改进措施

3.1 改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年研究生、实习生、进修生非常多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及研究生、实习生、进修生在病案室轮转一个月学习”的培训措施，目的是学习有关病历书写的法律法规、管理制度，提高病历书写水平，为进入临床工作打好坚实的基础。学习共分为四个阶段，划定每周为一个阶段。其中第二阶段学习病历书写和病案首页填写规范及有关病历管理的法律法规。第四阶段，要求临床医师参与各科出院归档病历书写质检工作，按照《病历书写基本规范》对病历书写进行质量监控，根据病历评定标准进行评定打分。通过这项改进措施敦促临床医师学会应用掌握《病历书写基本规范》和《病案首页填写规范》，培养临床医师参与病案质量管理的积极性、主动性和创造性，明确每个医务人员对病案质量所负的责任和义务。

3.2 保证病案首页信息的正确性，实行住院患者基本信息登记管理。病案首页包括客观基本信息和主观诊疗信息，为确保病案首页客观信息各项填写的准确性，针对患者口述易产生方言、多音字、同音字的不同导致信息记录错误，医院采取了患者住院时由第一接诊病区的医务人员，负责监督患者或患者授权代理人认真准确填写一份“住院患者基本信息登记表”并确认签字，临床医师在书写病案首页时，其内容必须与此表内容保持完全一致，此表同病案资料一并送交病案室归档保存。实践证明，医师根据“住院患者基本信息登记表”来填写病案首页，有效地控制了病案首页中患者客观信息各项填写错误的出现，大大提高了病案首页填写的正确率。

3.3 临床科室运行病案质量自控与医政办、职能部门归档病案质量监管相结合

3.3.1 临床科室对运行病案进行质量自控。每个病区指定主治医师为病案质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，出院病案由科主任、护士长协同进行监控。对存在问题的病案和病案首页及时通知医师完善。要求归档提交病案室管理系统的病案首页各项填写保证完全正确。各病区质控医师需认真填写《临床科室病案首页书写质量自查本》和《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.3.2 医政办、职能部门对归档病案进行质量监管。医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成病案质量检查组对归档病案进行质量抽查。每份病案（包括病案首页）每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈，监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.4 病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重

3.4.1 通过病案质控人员、病案编码人员、病案首页录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，认真核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并立即通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。其次，病案室编码员通过以下三种方式对病案首页中诊疗信息进行编目录入，（1）重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码。（2）对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码。（3）对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成病案首页质控第二层的把关。最后，录入时通过病案疾病分类词库系统对编码校验核对，完成最后把关工作。

3.4.2 努力提高病案首页编码的正确性。病案首页浓缩了患者最重要的诊疗信息，而主要诊断则是诊疗信息中最重要的部分之一。为正确规范填写病案首页的主要诊断，病案室提高编码员病案首页编码正确性分为四步：第一步：核对编码员疾病分类编码。每月定期抽取每位编码员一定数量的病案，对照编码员在病案系统中编码和病案进行核对。第二步：分析编码员存在问题。把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改、记录。将记录内容形成病案室疾病分类学习内容，与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训。第三步：指导编码员进行编码。对编码中出现的问题举一反三，对每位编码员进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误。第四步：制定评价编码员正确率图表。为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价。

按照国际疾病分类技能认证要求，疾病分类的编码正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95。通过这种方法，编码员的准确率都已达标，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

4 改进效果

医院通过环节质控与终末质控相结合管理模式的运用，对医师正确填写病案首页，提高医院统计指标准确率产生了积极的影响和作用。2013年，我院顺利通过了卫生部的“三级甲等医院”动态考核。因此，必须切实做好医师培训工作，重视临床环节质控，加大终末质控，让医院病案首页管理工作适应医院医疗质量管理发展的需要。

篇5：住院病案管理制度

1.门诊病案、住院病案由病案室统一管理。

2.患者住院期间，病案由病房护理人员负责，不得随意携带出病房。

3.患者如需做辅助检查或到院外检查时，病房应派人负责保管病案，转院治疗时，应由主管医生写出病历摘要，交给患者，不得把病案带走。

4.患者出院时，医师签字在患者出院前完成。病案要填写完整，因特殊情况内容没有完成者，应在两日内主管医师填补完整。

5.医生、护士和有关人员要爱护病案，借阅和使用期间，要妥善保管，并负有保密责任。对病案不得自行拆卸、涂改、玷污、破坏或失散，违者必究。

6.本院职工及家属的病历一律由病案室保管，私人不得扣留。

7.出院病案一经开出，病区任何人不得擅自扣留，如有特殊需要，必须待病案室登记、装订后经医务科批准，凭批条办理借阅。

8.对出院交回的病历，病区必须把化验单粘贴好，对病历交回病案室后回来的化验单、检查报告单及时交给病案室人员，由病案室负责粘贴在病历内。

篇6：病案首页培训计划

为进一步提高我院病历管理的科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，我院拟定于2017年7月13日在院三楼会议室开展《住院病历首页》培训活动。

一、培训内容：

《住院病历首页基本规范》

二、培训目的：

提高临床医师病历书写的规范化，提高医疗质量管理水平

三、培训时间、地点

培训时间：2017年7月13日下午16:00 培训地点：院五楼会议室 参与人员：全院医师

四、培训的主要形式： 由潘院长带领全院医师学习

篇7：住院病案首页管理

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建

立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确

不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度

三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：

如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

四、病案首页质量考核

1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣

10元。

本制度自下发之日起执行。

质控办

****年**月**日

附：住院病案首页质控考核细则

项目与分值

必填项

条件必填项

分值

基本信息（18.5分）

个人信息

（15.5分）

医疗机构

是

0.5

组织机构代码

是

0.5

医疗付费方式

是

0.5

住院次数

是（多次出入院病案号唯一）

0.5

病案号

是

姓名

是

性别

是

出生日期

是

年龄

是（≥1岁）

0.5

月龄

是（＜1岁）

国籍

是

0.5

新生儿出生体重

是（出生<28天）

0.5

新生儿入院体重

是（出生<28天）

出生地

是

0.5

籍贯

是

0.5

民族

是

0.5

身份证件号码

是

职业类别代码

是

0.5

婚姻状况代码

是

0.5

现住址

是

0.5

电话号码

是

现住址邮编

是

0.5

户口地址

是

0.5

户口地址邮编

是

0.5

工作单位及地址

是

0.5

工作单位电话

是

0.5

工作单位邮编

是

0.5

联系信息

（3分）

联系人姓名

是

与患者的关系代码

是

0.5

联系人地址

是

0.5

电话号码

是

诊疗信息（53分）

住院情况

（9.5分）

入院途径

是

治疗类别

是

入院日期时间

是

入院科别

是

入院病房

是

转科科别

是（有转科）

0.5

出院日期时间

是

出院科别

是

出院病房

是

实际住院天数

是

门急诊诊断

（4分）

门急诊中医诊断名称

是

门急诊中医诊断编码

是

门急诊西医诊断名称

是

门急诊西医诊断编码

是

中医诊疗

（7分）

实施临床路径

是

使用医疗机构中药制剂

是

1.5

中医诊疗设备

是

1.5

中医诊疗技术

是

1.5

辨证施护

是

1.5

出院诊断

（14.5分）

西医诊断

（3分）

疾病名称

是

疾病编码

是

入院病情

是

中医诊断

（9分）

中医主病名称

是

中医主病编码

是

中医主证名称

是

中医主证编码

是

入院病情

是

损伤中毒（1分）

外部原因

是（主要诊断为损伤或中毒）

0.5

疾病编码

0.5

病理诊断（1.5分）

病理诊断名称

是（送病理检查）

0.5

病理诊断编码

0.5

病理号

0.5

手术与操作（5分）

主要手术操作

（5分）

手术/操作代码1

⒈是（有手术操作）

0.5

手术/操作名称1

⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作

0.5

手术/操作日期时间

0.5

手术级别

0.5

手术者签名

0.5

Ⅰ助签名

是（手术操作有助手）

0.5

Ⅱ助签名

0.5

手术切口愈合等级

0.5

麻醉方式

是（手术操作有麻醉）

0.5

麻醉医师签名

0.5

诊疗信息（53分）

其他（7分）

药物过敏

（1.5分）

有无药物过敏

是

过敏药物

是（有药物过敏）

0.5

尸检

（0.5分）

死亡患者尸检

是（住院死亡）

0.5

血型输

血反应

（1分）

ABO血型代码

是（住院输血）

0.5

RhD血型代码

0.5

离院方式

（1.5分）

离院方式

是

拟接受医疗机构名称

是（有明确接受医疗机构）

0.5

再住院计划

（1.5分）

出院31天内再住院标志

是

出院31天内再住院目的是（有再住院计划）

0.5

颅脑损伤昏迷

（1分）

入院前昏迷时间

是（颅脑损伤昏迷）

0.5

入院后昏迷时间

0.5

签名

（6分）

科主任签名

是

三级医院可由病区负责医师代签

主任（副主任）医师签名

是

主治医师签名

是

住院医师签名

是

责任护士签名

是

编码员签名

是

—

END

篇8：住院病案首页管理

1 存在的主要问题

1.1 病案首页中患者一般情况的填写

存在主要问题有:项目填写不全, 医疗付费方式不填, 职业缺项, 一人两号, 不填写身份证号等, 虽然在整体上没有明显的影响, 但造成统计信息不全、数据不准。因此, 在患者办理住院手续时, 一定要对患者的“一般情况”详细询问, 认真填写;并尽快实行“一号集中制”, 最大限度地保证病案资料的整体性、连续性。

1.2 门诊诊断和入院诊断的填写

门诊诊断出现“症状+待查”过多, 如“上消化道出血”、“腹痛”、“发热”等, 未能提出可疑疾病, 使诊断符合率不高, 影响医院诊疗水平的提高。

1.3 出院诊断与转归的填写

指患者出院时, 临床医生根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断要按主次、重轻、急缓的顺序逐项填写清楚, 并严格按国际ICD-10疾病分类标准填写。但由于临床医生对标准掌握不够, 重要性认识不足, 大多数情况仍然按照传统的方式填写诊断名称, 有的医生对诊断的疾病先后顺序搞不清楚, 填写混乱。如患者以“急性扁桃体炎”入院治疗过程中出现“脑出血”, 主诊断应填写“脑出血”, 次诊断为“急性扁桃体炎”。医生在填写诊断名称时, 一定要将疾病的成分描述清楚, 不能只写类似“阑尾炎”这样的诊断, 因为“急性”、“慢性”、“化脓性”、坏疽性”都直接影响编码结果。转归填写常见的问题有:出院诊断中, 如骨折术后取材、化疗、正常分娩、人工流产等的转归填写为“治愈”, 而未选择“其他”, 无形中提高了治愈率, 统计结果也就失去了准确性[2]。

1.4 损伤、中毒原因的填写

凡主要诊断在ICD10 S-T码的患者, 医生应根据患者本次住院的实际情况填写损伤、中毒的外部原因。存在的问题:外部原因描述不准确, 如车祸不加以区分, 各种跌伤摔伤未写明确, 药物中毒是否系意外、误服、自服等, 且部分病例不填外部原因, 这些均影响疾病分类的准确性。

1.5 医院感染的填写

医院感染是评价医院管理水平和医疗、护理质量的重要标志, 因此医生必须按照标准认真填写。常见问题有:部分医生对医院感染概念认识不足, 对标准掌握不够, 医院感染项目漏填, 导致医院感染率失真。

1.6 首页中手术操作名称填写和手术切口愈合等级不够规范

医师没有严格按照“部位 (范围) +术式+性质+特殊器械+入路”的要求填写, 手术名称构成公式并非要求每一个手术名称都必须包括所有成分, 针刺、灸都是一种操作方式, 都可以独立存在, 有编码。手术术式也是手术名称的核心成分, 其比部位更加重要, 没有术式就根本无法分类, 但其又是一个常常产生问题、不能正确表达的项目。有的医师分不清切口类型, 0类、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类经常混淆。0类切口是经人体自然腔道进行的手术及经皮腔镜手术、Ⅰ类是无菌切口、Ⅱ类为沾染切口、Ⅲ类为感染切口。有的医生在填写中将伤口愈合不良或感染的切口也纳为甲级愈合, 影响了甲级愈合率的统计。

2 解决对策

2.1病案首页的正确填写应引起管理部门和临床医生的重视, 提高思想认识, 加强岗前培训。病案管理委员会要定期举办例会, 对病案首页容易填写错误的项目进行详细讲解, 并针对性地培训临床医务人员, 认真学习“新病案首页书写规范”, 使其在实际工作中认真、积极、主动地书写好每份病案。加强各级医生的“三基”训练, 全面提高医生的医学素质, 保证病案的内在质量。统计人员也要掌握一定的医学常识, 要善于发现问题, 加强质控管理, 确保统计数据的完整性、准确性、及时性和真实性[3]。

2.2把“终末质控”改为“环节质控”, 对每份病历做到临床医生自查, 质控人员把关, 科主任审核签字, 发现问题及时纠正, 从源头上把关。工作人员对病案首页填写的质量进行监督并及时反馈科室, 发现问题及时整改。质控部门定期和不定期抽查病历, 对书写质量进行评比, 奖优罚劣, 激发医务人员的热情, 提高病案的书写质量, 确保病案信息的真实、准确、完整、及时。

2.3提高病案管理人员的业务素质, 熟练掌握疾病分类和手术编码原则, 疾病分类编码要认真、准确。既要学习ICD-10知识, 还需全面地掌握管理知识、医学知识和多种边缘学科知识, 多参加相关学术活动和业务培训, 及时了解医学发展趋势。树立正确的专业态度, 掌握基本管理技能, 不断更新思想、更新知识, 学习和吸取先进经验和技术, 结合自己的实际工作, 不断改进工作和管理, 总结经验, 提高管理水平, 充分利用病案信息, 促进医院的快速发展。

3 小结

病案首页是医院医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分, 是医疗统计数据的重要来源。而各项原始数据准确是保证统计报表的关键, 准确无误的医疗统计报表是反映医院医疗状况的“晴雨表”, 可为医院的科学管理提供可靠的信息, 同时又是领导进行决策的依据。因此, 病案首页的规范填写应引起医院管理部门及临床医务人员的高度重视, 大家共同努力, 以提高病案信息的利用价值。

参考文献

[1]陈合辉.病案首页缺陷对统计信息质量的影响[J].临床医学工程, 2012, 19 (4) :639-640.

[2]赵博.病案信息技术[M].北京:人民卫生出版社, 2009:455、505-513.