茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法（共10篇）

篇1：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发［1999］14号）和《茂名市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（茂府［2000］45号）及上级有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经同级社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构审查和确定原则是：方便就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，不断提高其利用效率，合理控制医疗服务成本和逐步提高医疗服务质量。

第四条经卫生行政部门批准并已取得《医疗机构执业许可证》的以下类别的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

㈠综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

㈡中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

㈢综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部；

㈣诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

㈤专科疾病防治院（所、站）；

㈥经市（地级）以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

定点医疗机构应具备以下条件：

㈠符合区域卫生规划医疗机构设置要求；

㈡符合医疗机构评审标准；

㈢遵守国家、省和市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

㈣严格执行国家、省和市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

㈤严格执行本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和计算机等设备。

第六条定点医疗机构的申请审批，按以下办法办理：

㈠愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向所在统筹地区的劳动保障 1

行政部门提出书面申请，并提供下列材料：

⑴《医疗机构执业许可证》副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；

⑵大型医疗仪器设备清单，计算机管理系统基本情况；

⑶上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担基本医疗保险服务能力的证明材料；

⑷医疗机构的等级证明或卫生行政主管部门的相关证明材料；

⑸医疗机构负责人（法人代表）、分管医疗保险的负责人，科室设置及病床数，科室负责人的名单；

⑹计算机信息管理系统基本情况；

⑺药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

⑻劳动保障行政部门规定的其他材料。

㈡经劳动保障行政部门审查符合基本医疗保险定点资格的医疗机构，由劳动保障行政部门发给《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》。

㈢已取得《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》的医疗机构，由社会保险经办机构根据本办法第三条规定的原则确定是否列为定点医疗机构；已列为定点的，并与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后，由社会保险经办机构发给标牌，并向社会公布。

第七条社会保险经办机构要与定点医疗机构签订基本医疗保险服务协议书。协议书内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准以及费用审核与控制等内容，明确双方权利、义务和有关责任。协议书有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前2个月通知对方和有关参保人员，并报劳动保障行政部门备案。

第八条基本医疗保险实行开放定点医疗，参保人员可自主选择任何一个定点医疗机构就医。

第九条定点医疗机构应加强基本医疗保险服务管理工作，要指定一名单位领导负责，成立由院领导、医务科（股）长、财务科（股）长等有关人员组成的医疗保险领导小组，各定点医疗机构必须配备相应的专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第十条定点医疗机构应严格执行卫生部门制定的诊疗常规、技术操作规程和医疗护理标准，按照基本医疗保险规定，为参保职工提供必要的基本医疗保险用药、诊疗等医疗服务，合理施治，规范服务，降低医疗服务成本，确保医疗服务质量，保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。严格执行基本医疗保险有关就医、转诊和转院的规定。

第十一条定点医疗机构要按卫生部门规定向住院参保职工提供“一日消费清单”，向参保人出具的医疗收费凭证要按规定项目如实填写，基本医疗保险药品、服务项目要与自费药品、自费诊疗项目、自费服务项目分列。基本医疗保险的药品、诊疗项目、服务项目的价格，应当符合国家有关定价规定。违反规定的，由违规机构承担，医保基金不予支付。

第十二条定点医疗机构在参保职工住院时，应当认真核对其医疗保险凭证，发现有伪造、冒用的，应予扣留，并及时报告社会保险经办机构。如发现定点医疗机构与参保职工串通冒名住院，骗取医保基金的，第一次发现给予通报批评，第二次发现取消定点资格。

第十三条定点医疗机构对医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并应按要求及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，如实填报有关结算报表，有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。社会保险经办机构对有关资料要做好保密工作，维护参保病人的稳私权。

第十四条社会保险经办机构要按照与定点医疗机构签订的医疗服务协议要求，按时结算医疗费用；若无故拖欠应付的医疗费用，定点医疗机构有权从被拖欠的次月1日起按日计收2‰滞纳金。

第十五条劳动保障行政部门平常要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。采取明察、暗访、聘请社会监督员等措施进行监督检查。对有违规行为的定点机构，社会保险经办机构要依据协议进行经济处罚，或者终止协议，劳动保障行政部门可视不同情况给予告诫、通报批评，直至取消定点资格。

第十六条定点医疗机构实行年检制度。每年年终由劳动保障行政部门组织有关单位按照《定点医疗机构服务质量考核办法》和《服务协议书》对定点医疗机构一年来的医疗服务的要求情况进行检查考核，并结合平常检查的结果，确定年检结果。年检合格的，由社会保险经办机构续签医疗保险服务协议；年检不合格的，由劳动保障行政部门取消定点资格。年检结果要向社会公布。

第十七条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十八条本办法自发布之日起施行。

篇2：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格： 一二三综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院； 中心卫生院、乡

镇

卫生院、街道卫生院、妇幼保健院

所

；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部； 四五六诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； 专科疾病防治院

所、站

；

经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件： 一二三符合区域医疗机构设置规划； 符合医疗机构评审标准；

遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； 四严格执行国家、省

自治区、直辖市

物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料： 一二三执业许可证副本； 大型医疗仪器设备清单；

上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量

包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等 四五六，以及可承担医疗保险服务的能力；

符合医疗机构评审标准的证明材料；

药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 由劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。

审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构疗机构和民族医医疗机构

含中西医结合医，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择３至５家不同层次的医疗机构，其中至少应包括ｌ至２家基层医疗机构

包括一

。级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在１年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为１ 2 年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前３个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

第十四条 定点医疗机构应配备专

兼

职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十五条 社会保险经办机构要如强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。

定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第十七条 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

第十八条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。

第十九条 各省

自治区、直辖市

劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。

篇3：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

一、城镇职工基本医疗保险费用控制相关理论

城镇职工基本医疗保险费用控制, 主要是指在确保城镇职工基本医疗权益的基础上, 通过采用各种手段减少不必要、不合理的费用支出, 通过费用控制, 确保在医疗保险费用数目固定的情况, 实现医疗资源以及资金最合理的配置。推进实施城镇职工基本医疗保险费用控制的必要性主要体现在以下几方面:

一是加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制, 可以有效地避免在城镇职工基本医疗保险中出现的过度消费问题, 能够确保实现医疗保险基金支出效用的提高, 这对于确保实现城镇职工基本医疗保险制度的健康发展, 促进经济社会的稳步发展具有非常重要的作用。

二是通过对城镇职工基本医疗保险的费用控制, 能够有力的控制过度消费的行为, 对于保障实现医疗保险基金“收支平衡、略有结余”的目标, 具有非常关键的作用。同时, 对于实现城镇职工基本医疗保险个人账户以及统筹医疗保险基金的合理利用, 也具有重要的作用。

三是加强城镇职工基本医疗保险费用控制管理, 一方面可以有效地控制医疗机构过度供给的问题, 而且通过也能够有效地减少个人医疗消费支出, 因而对于确保城镇职工基本医疗保险管理机构、参保职工以及医疗服务机构的利益, 具有重要的协调作用。

二、当前城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题分析

一是在医疗服务中存在过度检查及用药行为。现阶段, 一些医疗服务机构在为城镇职工提供基本医疗服务方面, 往往存在着过度检查以及用药的行为。一些医疗检查完全是没有必要的, 有的可以是简单的检查但却被部分医疗机构进行了昂贵复杂的检查。同时, 也存在着严重的过度用药行为, 有的开高价特效药, 有的增开疗程等问题比较突出。

二是部分医疗服务机构的成本控制管理理念落后。很多医疗服务机构的成本控制管理还停留在公费医疗体制情况下, 一些医疗服务机构对于成本费用控制管理重视不足, 有的甚至并没有严格按病种分类控制药品等, 医疗服务机构的预算管理水平落后, 成本控制管理的不合理, 一定程度上增加了费用支出控制的难度。

三是医疗保险制度设计存在缺陷。我国的医疗保险制度在解决城镇职工就医等方面发挥了非常重要的作用, 但是城镇职工基本医疗保险制度在设计方案上还存在着一些漏洞问题, 这在一定程度上容易出现过度医疗的行为。而且, 在城镇职工基本医疗保险基金管理方面的一些规章制度得不到有效的贯彻落实, 容易出现资金流失问题, 不利于费用控制。

三、城镇职工基本医疗保险费用控制策略

(一) 基于城镇职工医疗服务需求方的费用控制

1.进一步的扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。按照相关的研究表明, 参保人数越多, 医疗保险费用也会增加, 而与此同时人均医疗保险费用就会降低。在城镇职工基本医疗保险的费用控制基础工作上, 首先应该进一步的扩大医疗保险的覆盖面, 进可能的充分发挥城镇职工基本医疗保险互助共济、均衡负担、统筹调剂的目的。

2.增强城镇职工个人的费用控制意识。在城镇职工基本医疗保险费用控制管理方面, 应该加大宣传力度, 增强城镇职工等参保人员的保险费用意识, 进而达到控制医疗保险费用的目的。同时, 还应该加强对冒名就诊、转嫁费用的处理处罚力度。此外, 对于城镇职工还应该采取相应的经济激励措施, 限制过度医疗支出行为, 减少医疗资源的过度消费。

3.加强对城镇职工等参保人的信息网络化管理。防止城镇职工基本医疗报销中出现骗保行为, 还应该加强对参保人员的信息化管理, 通过网络管理的模式, 在源头上控制有可能出现的各种违反规定的不合理就医行为。

(二) 基于医疗服务供给方的医疗保险费用控制

1.进一步的规范医疗服务机构的诊疗行为。在根源上控制城镇职工基本医疗费用支出问题, 最主要还是应该加强对诊疗行为的控制。首先, 应该进一步的督促强化医疗服务机构的内部控制管理, 尤其是提高医疗机构内部的运行效率, 加强对医疗服务机构内部的用药、耗材、大型医学检查等行为的监管。其次, 应该注重医疗服务机构的日常管理, 尤其是严格控制医疗服务机构的建设标准, 避免由于医院举债建设出现以药补医问题, 并尽可能建立公立医院科学的补偿机制。

2.加强对医疗服务机构人员的管理。当前城镇职工医疗保险费用支出过大, 一方面也与医护人员的诊疗行为也有关。因此控制医疗保险费用支出, 应该加强对医务人员的管理。重点是应该进一步的提高医疗服务机构医务人员经费支出在业务支出中的比例, 通过提高医务人员的待遇来减少医务人员其他方面的收入。其次, 应该避免将医务人员的收入与科室收入直接挂钩的问题, 避免采取这种绩效导向诱使出现过度诊疗的问题。

3.完善医疗保险费用支付方式。当前很多医疗服务机构采取按服务项目付费的支付方式, 在这种支付方式下, 医疗费用风险主要都由支付方来承担, 医院无需承担风险, 且容易导致“诱导需求”, 造成过度诊疗, 增加医疗费用。控制医疗保险费用支出, 也应该对这种医疗费用结算方式进行改革完善, 尽可能的采取按病种付费的模式, 同时探索采取有利于调节医疗服务供给方医疗行为的支付手段, 促进医疗资源的合理流动, 进而减少医疗费用支出问题。

四、结语

当前我国城镇职工医疗保险制度运行过程中出现的费用控制问题, 主要与目前我国医疗保险制度的不合理有着密切的关系。因此, 加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制管理, 必须在医疗保险的需求方与供给方两侧同时发力, 进而不断的提高城镇职工基本医疗保险保障水平。

摘要：加强对医疗保险费用的控制管理, 已经成为当前我国城镇职工基本医疗保险制度管理的关键。本文针对城镇职工基本医疗保险费用控制管理, 首先概述了城镇职工基本医疗保险费用控制的相关理论, 进而总结分析了城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题, 并就加强城镇职工基本医疗保险费用控制, 提出了可行的建议措施。

关键词：城镇职工,基本医疗保险,费用控制

参考文献

[1]周良荣, 肖策群, 王湘生, 杨盈盈.医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查[J].社会保障研究.2013 (03) .

[2]陈文.基本医疗保险支付制度改革的关注点[J].中国卫生资源.2013 (01) .

篇4：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题

社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化

目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。

配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失

尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。

统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益

我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。

投资渠道单一导致基金保值增值困难

我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。

改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策

为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。

加快医疗保险基金管理的配套法规建设

加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。

加强医保系统管理体系建设

明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度

逐步提高统筹层次

实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营

适当扩展投资渠道

在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。

（作者单位：合肥工业大学经济学院）

篇5：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

发布时间：2010年04月28日 信息来源：

各县、区劳动保障局、卫生局，各开发区人事劳动局、社会发展局，市直有关单位，各定点医疗机构：

为进一步加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，我们对原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》进行了修订，制定了《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，经市政府第55次常务会议讨论并原则同意，现印发给你们，请贯彻执行。

在新《办法》实施前的定点医疗机构，从今年5月1日起实行协议管理。对不符合新《办法》要求的定点医疗机构应认真对照新《办法》的要求，在协议期内完成整改。对整改后仍不符合条件的定点医疗机构不再续签医疗保险服务协议。

合肥市人力资源和社会保障局 合 肥 市 卫 生 局

二〇一〇年四月十四日

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，并结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核、评定，并经市人力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定点条件的医疗机构。

定点医疗机构实行资格认定协议管理，定点医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人员服务。

第三条 定点医疗机构确定的原则：

总量控制，合理布局，做到既满足参保人员的就医需求，又便于监督管理；建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

定点医疗机构数量按照参保人员10000∶1实行总量控制。三级综合性医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制。

市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数、定点医疗机构数量的动态变化和城市发展状况，确定拟新增定点医疗机构的区域、类型、数量和受理申报时间，并定期向社会发布通知。

第四条 依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通过校验《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻本市医疗机构，可向市人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

第五条 申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件（不包括社区卫生服务机构）：

（一）取得《医疗机构执业许可证》，在本市开诊1年以上，上未因严重违规行为受到卫生、药监和物价等行政部门处理。

（二）申请单纯门诊定点资格的，上门诊服务数量达到日均30人次以上；申请住院定点资格的，上收治住院病人总数量，二级、一级医疗机构分别达到400人次和200人次以上。

（三）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求。

（四）医疗服务场地符合以下条件：

1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上；开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积2000平方米以上，住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求。

2、从提交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限4年以上。

（五）开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有5名以上，开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临床工作需要。

（六）医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（七）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策、法规，熟悉基本医疗的规定与基本操作。

第六条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料：

（一）定点医疗机构资格申请书。

（二）《合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》（附excel电子表格）。

（三）《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证（原件和复印件），执业医师证书（原件和复印件）；单位银行账户信息的等证明材料。

（四）开展住院医疗服务的医疗机构，需提供医院等级评审文件及相关证明材料。未提供以上材料的，由市人力资源和社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理。

（五）上医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况。主要包括：医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等。

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件。

（七）本单位《社会保险参保人员花名册》（加盖市社会保险征缴中心公章）。第七条 审定定点医疗机构资格按以下程序办理：

（一）发布通知：由市人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障信息网发布开展拟新增定点医疗机构资格审定工作的通知。

社区卫生服务中心和中医医疗机构由市卫生行政部门统一收集资料，报市人力资源和社会保障行政部门分批次开展定点医疗机构资格审定工作。

（二）申报登记：在通知发布后30日内，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，根据通知发布的内容，可向市人力资源和社会保障行政服务窗口提交申请材料。

（三）申报受理及材料审查：市人力资源和社会保障行政部门对医疗机构申报材料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，并书面告知医疗机构。

（四）现场考查：在申请期届满后30个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、物价和药监等行政部门以及市医疗保险经办机构联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。

（五）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在材料审查和现场考查的基础上，结合其上的经营情况，并根据规

划控制情况，对医疗机构进行综合评审，由各部门负责人签名确认集体评审结果。

（六）领导审批：在完成集体评审后5个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门将集体评审结果报主管领导审批，确认定点医疗机构资格。

第八条

培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议。医疗机构被确认定点资格后40个工作日内，由市医疗保险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机构共同完成相关人员培训，协商签订医疗服务协议和医疗保险信息系统接入等工作。

第九条

定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定，报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。

第十条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为医疗保险参保人提供优质的医疗服务：

（一）执行医疗保险政策及有关规定，履行服务协议。

（二）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。

（三）按照医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务。做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费。

（四）必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供相关查询服务。

（五）按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要求。

（六）核验参保人员的医疗保险就医凭证，发现有明显涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用，及时报告市医疗保险经办机构处理。

（七）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。

（八）定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的“基本医疗保险定点医疗机构”铜牌，供参保人员识别；向参保人员宣传医疗保险相关政策，在医疗场所显要位置设立

医疗保险相关政策宣传栏；张贴操作规程宣传资料，并为参保人员设置醒目的就医指引标识。

第十一条

定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）、将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

（二）、将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（三）、违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院。

（四）、违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院。

（五）、采用虚假宣传，或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院。

（六）、违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗。

（七）、伪造医学文书。

（八）、虚报医疗费用。

（九）、医患串通冒名住院。

（十）、医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符。

（十一）、违反计划生育规定和物价规定。

（十二）、其他套取基本医疗保险基金的行为。

第十二条 定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到卫生、药监、物价、工商、计生等行政部门处理的，市医疗保险经办机构终止定点医疗机构服务协议，2年内不再签订服务协议。定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取消定点资格的，市人力资源和社会保障行政部门2年内不再受理定点资格的申请。

第十三条

定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。

第十四条 定点医疗机构地址、经营主体（民营医疗机构的法定代表人）发生变化，或执业人员不满足定点条件，或出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭等情况的，医疗服务协议自动终止。

第十五条

定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位

数和医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。逾期未办理的，服务协议自动终止。

定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

第十六条

市人力资源和社会保障行政部门根据医疗保险有关政策规定，会同卫生、药监、物价等有关部门不定期对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。

市医疗保险经办机构对定点医疗机构履行服务协议情况进行日常监督检查。定点医疗机构和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第十七条 定点医疗机构服务协议的有效期限为2年。协议履行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。定点医疗机构服务协议有效期届满前30日前，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。

在续签定点医疗机构服务协议前，由市人力资源和社会保障行政部门根据本办法第五条的规定，对定点医疗机构资格进行校验。未通过校验的，市医疗保险经办机构不予续签。

第十八条

本办法由人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第十九条

篇6：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

【发布日期】1999-09-22 【生效日期】1999-10-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

（1999年9月22日）

第一条 第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于《 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。

第二条 第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动行政部门审查，并经市医疗保险经办机构确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便职工就医，便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及由军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、急救机构；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，设立了为基本医疗保险服务的专门机构并配备了必要的管理人员，具有配备微机联网能力和条件的。

第六条 第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市劳动行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本及其复印件；

（二）法人资格证书；

（三）大型医疗仪器设备清单；

（四）职工人数、各类专业技术人员人数及职称结构；

（五）前三业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（六）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（七）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

首次申请的医疗机构要提交

（八）、（九）两项规定的材料。

（八）申请当年向前顺延三个的下列报表：

1．基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；

2．基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；

3．诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统4表）；

4．卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统3表）；

5．卫生部门医院出院病人调查表（卫统33表）。

（九）1998或申请当年上月报、季报表：

1．医院、卫生院病床使用及病人动态月、季、年报表；

2．卫生部门医院住院病人疾病分类月、季、年报表；

3．卫生部门县及县以上医院经费及收、支情况月、季、年报表；

4．卫生部门医院部分病种住院医疗费用月、季、年报表。

第七条 第七条 市劳动行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保职工选择。

第八条 第八条 职工在获得定点服务资格的医疗机构内，提出个人选择定点医疗机构就医的意向，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构。由市医疗保险经办机构根据职工选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 第九条 获得定点服务资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为参保职工的定点医疗机构。

除上述两类医疗机构外，职工一般可再选择3－5所不同层次的医疗机构，其中包括1－2所基层医疗机构（包括一级医院、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构以及各类卫生院、所、室等）；1－2所二级医院、1－2所三级医院。

第十条 第十条 职工就医的定点医疗机构一经选定，当年内不得更换。次年需要更换的，由本人提出申请，所在单位汇总后报市医疗保险经办机构统一协调确定，并办理变更手续。

第十一条 第十一条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别管理、分别核算的制度。

第十二条 第十二条 定点医疗机构要严格执行本市的《住院病种目录》、《特殊病种目录》、《基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》以及国家和省上制定的《基本医疗保险药品目录》等有关基本医疗保险的政策规定。

第十三条 第十三条 定点医疗机构的医疗保险管理部门要负责审核就医人员的证、卡是否相符；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定；办理结算及有关业务的联系。

第十四条 第十四条 定点医疗机构使用统一的经市卫生、劳动、财政部门认可的、符合医疗卫生文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据和帐表，并使用统一制定的专用发票。

第十五条 第十五条 市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和在此就医的职工，并报市劳动行政部门备案。

第十六条 第十六条 职工应在选定的定点医疗机构就医。并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，职工在非定点医疗机构就医发生的费用，不能由基本医疗保险基金支付。

第十七条 第十七条 定点医疗机构的医疗保险管理部门及其工作人员，应与医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险定点服务管理工作。要对职工的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供职工医疗费用的发生情况等有关信息。

第十八条 第十八条 医疗保险经办机构要加强对职工在定点医疗机构就医的费用进行检查、审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十九条 第十九条 医疗保险经办机构要按照西安市基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签定的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第二十条 第二十条 劳动行政部门要会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对定点医疗机构的资格进行审核。建立医疗保险经办机构和职工对定点医疗机构服务情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动行政部门可视不同情况，采取责令其限期改正、通报批评或取消定点资格。

第二十一条 第二十一条 本办法由市劳动行政部门负责解释。

第二十二条 第二十二条 本办法自1999年10月1日起施行。

篇7：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

厦劳社[2006]62号

为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的审定工作，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号），结合我市实际情况，制定本办法。

一、申请基本医疗保险定点医疗机构的资格及条件

（一）申请定点医疗机构的资格

本市行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的、具备综合医疗服务功能或专科医疗服务功能的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格对外服务的、具备综合医疗服务功能或专科医疗服务功能的军队医疗机构。

（二）确定定点医疗机构的条件

1、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，一年内未发生医疗事故；

2、执行有关药品监督管理法律、法规和政策，一年内未发生药品违法、违规行为；

3、执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，一年内未发生医疗服务和药品价格违法、违规行为；

4、符合卫生部门规定的医疗机构基本标准和卫生区域规划要求，且综合性门诊部建筑面积不少于400平方米，医技人员不少于16人(其中注册的执业医师不少于8名)；普通专科门诊部不少于250平方米；医技人员不少于12人（其中注册的执业医师不少于6名）；

5、所提供的医疗服务以基本医疗保险服务项目为主；

6、各项医疗质量指标达到等级医疗机构规定的标准；

7、建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备：

（1）主要负责人熟悉基本医疗保险相关政策办法、管理规定；

（2）制定了完善的基本医疗保险服务管理计划，建立了相应的内部管理制度；

（3）配置了计算机管理系统，配备了专职操作人员，实行了医疗收费清单制。

二、申请基本医疗保险定点医疗机构应提供的材料：

（一）定点医疗机构申请书；

（二）执业许可证副本；

（三）科室设置情况及医疗设备清单；

（四）房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

（五）卫生技术人员名册、技术职称、执业证书、注册证书原件及复印件；

（六）评审前一年（社区卫生服务机构6个月）医疗收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等）；

（七）卫生行政部门出具的等级医疗机构证明材料；

（八）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（九）劳动保障部门要求提供的其他相关材料。

三、审定基本医疗保险定点医疗机构的办法及程序

基本医疗保险定点医疗机构的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上每年一次，每次评审时，市劳动保障部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取6名专家，从市社会保险经办机构随机抽取3名工作人员组成评审委员会进行评审。为了保证审定工作的公正性，由市劳动保障部门的监察机构对审定工作进行全过程监督。

基本医疗保险定点医疗机构审定按以下办法及程序进行：

（一）愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构向市劳动保障部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料；

（二）市劳动保障部门根据医疗机构申请定点报送的材料进行审查，对具备定点医疗机构资格及条件第1、2、3、4项的，提交评审委员会；

（三）评审委员会对是否符合定点医疗机构条件的第5、6、7项要求进行现场检查评审。评审采用投票制，三分之二（含三分之二）以上的委员投票赞成定点即获通过；

（四）市劳动保障部门对评审委员会通过的医疗机构在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点医疗机构资格证书；

（五）取得定点资格的医疗机构与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议。

四、基本医疗保险定点医疗机构资格的取消

（一）市劳动保障部门可根据定点医疗机构违反基本医疗保险规定的情况、定点医疗机构的服务情况，采取暂停部分科室、全部科室定点服务或取消定点资格；

（二）市劳动保障部门可根据定点医疗机构的年审情况，对不再具备定点条件的医疗机构，取消定点资格；

（三）取消定点资格的医疗机构或科室，原则上二年以内不得再次申请定点。

厦门市劳动和社会保障局

篇8：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

我国的养老保险、失业保险以及医疗保险是社会保险的主要三大类险种, 而其中医疗保险则是保障范围最为宽广的一类。在国内市场经济体制建立健全的同时, 我国的社会保障制度也随之快速稳健地建立起来。以医疗保险为例, 由于医疗保险的保险内容多而复杂, 因而为了保障其顺利运行就必须建立起相关的管制制度。就城镇职工的医疗保险而言, 由于传统意义下的医疗保险制度无法迎合市场经济发展的特点与模式, 因而保险业已经逐步建立起了关于社会统筹与个人账户之间相互结合的一种医疗保险制度。这种便利式的医疗保险制度无疑为城镇职工带来了又一重的医疗保障, 但是该制度在一些细节问题上仍旧存在着几点缺陷问题, 文章将就其缺陷展开具体的分析。

二、目前城镇职工基本医疗保险制度的主要缺陷

(一) 制度覆盖范围不够广

目前城镇职工的基本医疗保险制度所涉及的具体参保人员并不是包含了所有的城镇居民在内, 也就是说, 该项医疗保险的具体覆盖面范围是不够宽广的, 具体的覆盖程度比不上原来的公费医疗制度以及劳保医疗制度。在我国经济体制进行整体改革之前, 由于城镇居民多数隶属于一些企业、事业单位, 因而这种结构单一的所有制反而能够保证多数城镇居民得到医疗保险, 但是目前随着经济体制发生改变, 所谓的城镇职工与城镇居民的范围相比差距较大, 在公有制为主体以及多种所有制共同发展的结构之中, 不少城镇居民是隶属于非公有制的企业单位的, 而这部分城镇居民便无法享受到该种险种, 即城镇职工基本医疗保险。由此可见, 该种保险制度由于本身覆盖面上的缺陷导致了很多非公有制单位的城镇职工没有参保资格, 且另一方面, 由于城镇职工基本医疗保险制度中所规定的具体参保对象是不包括职工的直系亲属在内的, 因而总体上能够享受到该险种的居民人数就再次受到限制。

(二) 无力缓解人口老龄化所造成的经济压力

目前各大保险公司在开展业务的过程中, 都将养老保险视为其主要险种之一, 而其原因便是人口老龄化趋势已然是世界公认的一个事实。就我国而言, 伴随着人口老龄化的发展, 国内城镇居民将面临着巨大的养老问题, 而购买医疗保险以及具体的养老保险也成为了很多城镇居民的自我养老保障措施。但是就目前针对城镇职工基本医疗保险制度的发展情况看来, 虽然该医疗保险险种同时附带了储蓄性质, 能够满足一些城镇职工的养老储蓄需求, 但是从整体上来看, 该险种并不能有效地缓解由人口老龄化所带来的经济压力。而城镇居民基本医疗保险制度之所以无法从经济角度来解决居民的养老需求, 一是因为该险种制度主要起步于一种“未富先老”的国情, 而是因为该险种制度本质上是通过代际转嫁的方式来实现了对于城镇退休人员医疗费用的经济转移, 也就是说本质上上一代人所花费的医疗费用是需要由下一代人去承担的。

(三) 导致经济风险转向医疗服务的供给方

在城镇职工医疗保险制度中, 我们可以发现虽然很多城镇职工可以利用医疗保险来减免很大一部分的医疗支出, 但是一些居民受到经济条件的限制仍然被迫拖欠具体医疗单位的费用, 这就世界导致了医院本身的经营成本大大增加, 且也导致了易患之间的不和谐的紧张关系产生。这种情形之下, 我们可以发现由病人拖欠费用所带来的经济风险将直接转移到医院, 即医疗供给方这一边。而这种经济风险的转移不恰当性, 不仅仅导致医院可能由于亏本经营而无法继续提供医疗服务, 也可能破坏社会和谐关系, 致使医患纠纷频发。就城镇职工基本医疗保险制度看来, 这种由病人拖欠费用所导致的经济风险应该是由国家来负责, 而不应该涉及到提供医疗服务的医院一方。在具体的医疗体制中, 城镇职工将通过建立独立的个人账户来结算相关医疗支出, 而目前当城镇职工所花销费用超出一定的限额费用时, 往往是需要由定点医院一方来承担这种经济压力, 于是当定点医院的保险费用出现超支情况的时候, 医院本身将入不敷出, 无法继续维持医疗经营。因而, 这种存在于城镇职工基本医疗保险制度中对于经济压力转嫁不恰当的缺陷继续得到改善。

三、结论

综上所述, 我们发现目前城镇居民基本医疗保险制度还存在着不少缺陷, 而为了能够尽早解决这些问题, 从而提高该险种的实际服务效率, 我们应当鼓励相关管理部门通过采取具体的措施来逐渐完善其机制。就本文所提及的城镇职工基本医疗保险制度的经济风险转移不恰当问题而言, 当经济风险将来正式地从医院一方转移到国家一方的时候, 为了能够保证国家有关财政部门的收支平衡, 就应当及早建立起一种合理的医疗费用的筹措机制, 通过拓展其筹资来源来帮助政府部门增加医疗保险基金的总收入, 从而能够缓解其可能面临的经济压力。另一方面, 在市场经济的前提之下, 我们也应当鼓励医疗市场的公平竞争, 从而促使相关医疗机构能够在一种公平竞争的市场良性压力之下提高其本身的医疗服务质量, 在合理控制医疗费用的前提之下为城镇职工来带最好的医疗效果。最后在城镇职工基本医疗保险制度的建立过程中, 不应该忽视制度本身所应具备的各项监督管理制度, 要通过各方面的力量来完善该险种的服务要素, 从而从根本上保证城镇职工的医疗保险利益。

参考文献

篇9：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02﹪,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

3.3 做好舆论宣传工作 加强政策性宣传,各地要坚持正确的舆论导向。确需使用基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目、服务设施和材料时,经治医师必须先征求参保人员的同意,告知自付费用比例及要求,并严格履行内部审批、病人签字制度。

篇10：茂名市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

咸人社发（2010）098号2010.3.29

第一条为了加强对全市基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）的规范管理，根据《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》（咸政办发[2007]222号），制定本办法。

第二条定点零售药店是指取得药品监督管理部门药品经营许可证，并经市人力资源和社会保障行政部门审核批准、市医疗保险经办机构与之签订医疗保险服务协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险用药服务的零售药店。

第三条本办法适用于对本市辖区定点零售药店的审核认定、调整以及相关管理监督检查活动。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责我市行政区域内零售药店的定点规划、审核认定、调整以及相关医疗保险管理工作。市医疗保险基金管理中心负责按照服务协议对定点零售药店日常服务行为进行监督检查、费用审核和结算。

第五条定点零售药店确定的基本原则是：合理布局、总量控制、择优定点、支持连锁。实行统一管理制度，引入竞争淘汰机制，建立定点单位准入退出制度，不搞终身制；推行信用等级，实施举报奖励。

第六条 市人力资源和社会保障行政部门根据本区域卫生规划、基本医疗保险需求、医疗保险基金支付能力等，制定本区域定点零售药店总体规划，并根据定点零售药店的服务质量、费用、效率、服务人群、服务范围等进行不定期调整。

第七条 定点零售药店应具备以下条件：

（一）取得《药品经营许可证》、《营业执照》一年以上，具有与周围参保人数相匹配的营业面积，备药率达到《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）90%以上；

（二）达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）的标准；

（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；

（四）严格执行国家和物价管理部门规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格；

（五）销售人员持有人力资源和社会保障行政部门核发的《医药购销员上岗证》，能保证24小时有执业药师或药师在岗；

（六）具有规范的内部管理制度，配备符合本区域基本医疗保险规定的相应管理人员和设备。

（七）符合本区域定点零售药店总体规划。

第八条 申请医疗保险定点服务资格的零售药店，应向市人力资源和社会保障行政部门提交以下书面材料：

（一）定点零售药店申请书（由市人力资源和社会保障局统一印制）；

（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本及正、副本复印件；

（三）药师以上药学技术人员的职称证明材料及销售人员培训合格证明材料；员工劳动合同复印件,参加社会保险（卡）证明资料复印件；

（四）药品监督管理、物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（五）市人力资源和社会保障部门规定的其他材料。

第九条申请医疗保险定点服务资格的零售药店，必须按照《劳动合同法》规定与员工签订劳动合同，按时为其支付劳动报酬，并足额缴纳五大社会保险费，否则不得纳入定点范围。

第十条 市人力资源和社会保障行政部门根据药店申请和提供的资料，经审查合格的，核发“咸阳市基本医疗保险定点零售药店资格证”和“基本医疗保险定点零售药店”标牌，并向社会公布（定点零售药店设立的分支机构，不随同主体具备定点资格）。市医疗保险基金管理中心与之签订服务协议，协议应包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容，明确双方的权利和义务，协议有效期为1年。协议由市医疗保险基金管理中心报市人力资源和社会保障局备案。

定点资格的有效期为3年。对本办法施行前已取得定点资格的零售药店，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。有效期满前一个月，向市人力资源和社会保障行政部门提出重新认定点资格的申请。

第十一条 定点零售药店资格实行考核制度。考核由人力资源和社会保障行政部门负责，医疗保险经办机构参加，聘请有关专家组成医疗保险服务质量综合考核小组进行。考核合格的，发给《年检合格证》，经办机构与之续签服务协议；不合格的取消定点资格。

第十二条 定点零售药店的地址、经营范围等经有关部门同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第八条规定的资料到市人力资源和社会保障行政部门重新办理审批手续。

定点零售药店名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内到市人力资源和社会保障行政部门、市医疗保险经办机构办理变更相应手续。定点零售药店不按上述规定办理手续的，视同放弃定点资格。

第十三条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。

处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供处方药品的行为。

非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用非处方药品的行为。

第十四条 定点零售药店应对外配处方进行审核。外配处方必须使用医疗保险专用处方，由定点医疗机构执业医师开具。

定点零售药店应当提供与外配处方相符的药品，不得擅自更改或代用；定点零售药店药师要对外配处方进行审核并签字，凡发现外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改、以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回，同时记录在案，并告知医疗保险经办机构。

第十五条 定点零售药店向参保人员提供的非处方药品的品种、用量等应符合本市基本医疗保险用药的相关规定。

定点零售药店向参保人员提供非处方药品自购服务时，应当有药师对参保人员购买和使用非处方药品进行指导，填写专用的非处方药记录单并签字。定点零售药店应保存相应资料和外配处方2年以备核查。

第十六条 定点零售药店应配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，协同人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好相应工作，并按规定及时、准确提供基本医疗保险用药服务的处方、非处方药品记录单等资料及相应的帐目清单。

第十七条 定点零售药店不得从事下列行为：

（一）以滋补品、保健品或其他物品代药的；

（二）向参保人员销售假药、劣药的；

（三）发现持冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药的；

（四）发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药的；

（五）参保人员持非医保专用处方仍给予配药的；

（六）擅自将分支机构纳入定点医疗服务范围、进行刷卡业务的，以卡套现的；

（七）私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；

（八）已药易药、以药易物或采用不正当手段划卡结付的；

（九）严重违反医疗保险有关政策、法规的。

第十八条 人力资源和社会保障行政部门对定点零售药店进行综合管理，医疗保险经办机构根据《服务协议》对定点零售药店进行日常监督检查。并定期向人力资源和社会保障行政部门报告监督检查情况。

对违反规定的定点零售药店，根据《咸阳市基本医疗保险医疗管理办法》规定和服务协议内容，由人力资源和社会保障行政部门予以警告、责令立即整改，医疗保险经办机构追回已经支付的有关医药费用并处以违约金；情节严重或一年内被查实违规行为一次的，要限期整改，整改期间医疗保险经办机构暂停其基本医疗保险业务结算关系；一年内被查实违规行为一次以上或丧失本办法第七条规定条件的，由市人力资源和社会保障行政部门取消定点资格。

第十九条 被取消定点资格的零售药店，一年内不得提出恢复定点申请。第二十条 对不按时年检或年检不合格的;连续两年考核后十名的，直接取消定点资格。

第二十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。