医院资料管理工作总结

忙碌的时光虽然匆匆，但不虚度，无论是从事什么样的工作，在工作一段时间后，我们应当对自身的工作进行反思。通过工作总结的方式，详细记录自身的成长，可促使我们认真、全面的了解自身，改进自身的工作方式，提升自我，在往后的工作之路上，不断成长。今天小编为大家精心挑选了关于《医院资料管理工作总结》仅供参考，大家一起来看看吧。

第一篇：医院资料管理工作总结

医务科医院管理资料目录

一、 依法执业

1、 医疗执业许可证正本、副本复印件

2、 单位登记证书复印件

3、 组织机构代码证复印件

4、 税务登记证复印件

5、 医院法律法规、工作制度培训计划

6、 法律法规过程反馈意见表

7、 执业注册医师、护士、专业技术合格证名单

二、 法律法规、规章制度

1、 医疗法律法规汇编

2、 工作制度与人员岗位职责汇编

3、 继续医学教育工作制度

4、 尊重和维护患者合法权益管理制度

5、 医疗安全管理制度

6、 病历复印规定

7、 高危妊娠管理制度

8、 医疗安全(不良)事件防范措施及登记报告制度

9、 麻醉医师资格分级授权管理制度

10、 门诊医疗质量管理体系及方案

11、 临床路径管理指导原则

12、 医疗机构基本标准

13、 国务院 医疗事故处理条例

14、 医院查房制度

15、 病案管理制度

16、 围手术期预防使用抗菌药物点评标准

17、 手术分级管理制度

18、 手术审批制度

19、 手术知情同意制度

20、 新技术准入制度

21、 围手术期管理制度

22、 危重患者管理制度

23、 合理使用抗生素的管理办法

24、 开原市妇女儿童医院抗生素使用授权表

25、 医疗差错事故登记报告处理制度

26、 临床住院医师规范化培训试行办法

27、 铁岭市卫生局 《关于进一步规范全市高危妊娠管理

工作的通知》

三、 计划总结

1、 妇女儿童医院二0一二年工作计划

2、 医院科教工作计划

3、 2012年医疗医技人员“三基”培训考核计划

4、 2012年医疗卫生法律法规、医院规章制度培训计划

5、 妇女儿童医院医疗安全知识教育培训计划

6、 妇女儿童医院重点专科建设及人才梯队建设规划

四、 医疗质量管理

1、 关于成立开原市妇女儿童医院医疗质量管理组织机

构的通知

2、 医疗质量管理委员会工作制度与职责

3、 药事管理委员会工作制度

4、 护理质量管理委员会工作职责

5、 输血管理委员会工作制度与职责

6、 病案管理委员会工作制度及职责

7、 医院感染管理委员会工作制度及职责

8、 医学伦理委员会工作制度及职责

9、 临床路径管理委员会工作职责

10、 医疗质量管理手册

11、 医疗质量管理会议记录

12、 妇女儿童医院医疗质量管理计划

13、 妇女儿童医院全面质量管理和持续改进实施方案

14、 医疗质量考核标准

15、 医疗质量检查反馈意见表

16、 医院妇幼保健工作材料

17、 产科自然分娩、剖宫产临床路径

五、 应急管理

1、 妇女儿童医院突发事件应急预案

2、 突发事件应急处理领导组织及医疗救护队名单

3、 妇女儿童医院突发公共事件应急处置流程图

六、 医疗技术管理

1、 医疗技术临床应用管理制度

2、 医疗技术风险预警机制及处理程序

3、 妇女儿童医院医疗技术目录

4、 开展腔镜外妇科手术等医疗技术的备案申请书

七、 科教工作

1、 医院科教工作计划

2、 2012年医疗医技人员“三基”培训考核计划

3、 妇女儿童医院继续医学教育工作制度

4、 医院教育培训记录表

5、 医师定期考核工作资料

八、 门诊管理

1、 妇女儿童医院门诊医疗质量管理体系及方案

2、 医院门诊服务流程图

3、 医院高危妊娠门诊管理制度

九、 医疗安全

1、 医疗事故处理条例及配套文件汇编

2、 医院医疗安全管理制度

3、 妇女儿童医院医疗安全(不良)事件防范措施及登

记报告制度

4、 妇女儿童医院医疗安全(不良)事件、医疗事故防

范预案及报告处理程序

5、 医疗安全(不良)事件处理流程图

6、 医疗安全(不良)事件报告表

7、 医疗安全(不良)事件登记本

8、 妇女儿童医院患者安全目标实施方案

9、 妇女儿童医院患者安全目标(十大安全目标)

10、 医院医疗安全知识教育培训计划

11、 安全教育培训记录表

十、 药事管理

1、 医院药事管理委员会名单

2、 药事管理委员会工作制度

3、 妇女儿童医院药事管理制度条目及各项药事管理制

度

4、 麻醉药品、第一类精神药品领导组织及管理人员名

单

5、 麻醉药品、第一类精神药品管理机构图

6、 麻醉药品处方管理规定

7、 妇女儿童医院合理使用抗生素管理办法

8、 抗菌药物临床使用指导原则

十一、传染病管理

1、 妇女儿童医院传染病疫情报告、转诊制度

2、 传染病疫情报告卡工作流程

3、 医院传染病应急值班制度

4、 传染病报告卡

5、 传染病登记簿

十二、维护患者合法权益

1、 关于成立妇女儿童医院伦理委员会的通知

2、 尊重和维护患者合法权益管理制度

3、 患者投诉流程图

十三、危机值管理

1、 辅助检查“危急值”报告制度

2、 病区危急值报告流程

3、 危急值处理制度

4、 各项检查危急值项目及正常参考值

第二篇：医院人事资料管理电子化论文

计算机管理医院人事档案的特点(一)优越性:使相关工作人员在劳动强度方面得到减轻,提高了工作效率,信息经济时代,利用网络不但可以快捷的管理医院的人事档案信息,也使人事档案信息可以快速的被检索查找出来,免除了翻箱倒柜的传统检索查找方式,工作人员的劳动强度大大降低,人事档案的归类质量以及检索速度大幅提升,医院相关工作人员也可以免除枯燥乏味的手工建档方式,而采用新颖的计算机建档方式。

(二)专业性:所有的经营活动都有它所属的专业范围,经营活动时在其范围内进行,计算机管理医院人事档案也有所属的专业活动及范围,专业活动有很多。计算机管理医院人事档案包括医院人员编制、医院人员培训、医院人员开发、医院人员调整、医院人员使用等等专业内容。它们每个专业不同,所生成的电子档案也就有不同的专业属性,并且不能混淆不同专业的文件信息。考虑到设计软件在对于所有专业不是通用的,所以计算机管理医院人事档案在归档时根据各自特点分别进行归档。

(三)完整性:完整性是指计算机管理医院人事档案是整个医院人员的活动反应,它为合理的医院人员调整、人员编制、人员制度等问题提供了必要的、完整的数据,给医院带来了完整的人事档案信息库存。

(四)依附性:计算机管理医院人事档案是由计算机生成的,它的读取需要调动数码信息。这点和其他电子档案一样,归档的电子人事档案依附于计算机技术,通过计算机的硬件,对电子人事档案进行存储和读取。所以说计算机管理医院人事档案具有对计算机的依附性。

(五)分类性:计算机内容的相对独立性对于修改显得相对容易,它可以做到在修改后隐藏所有的改动痕迹。这点和纸质档案大有不同:信息和载体可以轻松分离,信息内容容易修改,可以复制,修改后依然可以做到整洁干净,仿造容易。医院归档的电子人事档案为了防止伪造,还需要做一些特殊的技术处理。(六)生命脆弱:纸质档案可以很好的做到长期保持,而计算机管理医院人事档案就因为所在的载体不稳定容易损坏寿命。它依赖的软硬件技术被淘汰时,数字信息就不能读出,其寿命也就结束了。所以对计算机管理医院人事档案的保护措施要注重起来。

加强计算机在人事档案中应用的措施

(一)注重计算机管理医院人事档案的全过程管理,计算机管理医院人事档案,要根据国家规范标准制定的规章制度对电子资料进行全过程管理。医院电子人事资料的编制、调整需要参照有关制度来执行,在电子人事档案管理过程中还需要对人事资料进行分级处理,分别进行管理,要有专门的管理人员对电子人事档案的全过程进行管理活动。加强对人事档案的保密工作,当需要进行人事档案的查阅时,需要有人事档案管理人批准或相关领导的批准才能进行。需要复制一些人事档案时,要在档案管理员批准后进行。人事档案的消除工作也需要在严格的规章制度下由档案管理员批准后进行。

(二)注重软硬件的维护更新,医院电子人事档案的管理离不开日常的细心维护,对于网络维护,不是说只有在局域网出现问题时才进行维护,而是在日常正常工作运转时就需要进行维护;平时不注意维护只能在出现故障时加大修复的难度。在网络工作中一旦工作站硬件出现故障,就会引起整台机器的作废,所以网络的日常保养维护相对重要。开机关机要按照步骤一步一步来,不能随意进行冷启动,当机器在运行中出现异常状况时要及时进行有效的处理,使机器恢复正常功能,不能对此不管不问。温度和湿度对机器运行也产生影响,在维护时要注意这两点控制管理。传输设备以及计算机终端经常发生这样那样的问题,相关档案管理人员要掌握好计算机的使用原理,对常出现的问题有着良好的解决方案。软件维护比硬件维护复杂,劳动量也大。在系统保护中可以采用硬盘保护卡和恢复软件,做好系统的软件备份和数据备份工作。在还原系统时可以采用多种方法比如定时还原,它可以还原成以前的任何位置,使系统恢复到你还原选定的任何位置。Ghost系统经常被人们采用,它可以有效的弥补软件维护的不足之处。系统中比较重要的档案数据文件需要备份多个,处于不同的磁盘目录下,当一个磁盘出现问题时还可以选择别处的磁盘进行数据管理。计算机病毒的查杀工作也需要注意,在防止病毒侵入计算机网络方面,可以采用专业的杀毒软件、安装系统防火墙、如果机器内存大还可以采用多个杀毒软件同时进行杀毒防护。对于病毒要进行定期,定磁盘的详细查杀。

(三)加强档案管理人员意识,信息技术发展日新月异,医院传统的人事档案管理方式将被渐渐淘汰,取而代之的是现代化计算机技术的管理模式。在这个大环境下,相关工作管理人员的意识也要有所提高,充分认识到科技的高效性。还要不断增加对人事档案管理的软硬件投入,采用先进的科学技术手段进行电子人事档案的信息处理,实现医院人事档案管理的现代化、高效化。

(四)完善归档制度,我国为了医院可以更好的进行档案的管理,出台制度了一系列的制度,比如《计算机文件归档与电子档案管理规范》、《计算机文件归档与管理范围》等等,它们可以为医院计算机人事档案的归档、整理利用、收集等方面做出法律的依据。在医院进行计算机人事档案管理活动时,要根据医院的具体情况,使计算机人事档案从生成到归档都可以参照相关的管理机制,形成一个计算机人事档案生成、整理、归档、改写等内容组合的管理系统。

总结

对于医院的计算机人事档案管理,是人事管理的重要环节,它对于人事档案资料的完整性起着重大作用。当前形式医院业务不断增多,医院的人事管理难度也在逐步增大,摆在我们面前的是通过探索和实践,不断完善计算机人事档案的管理,使医院资料具有现代化、电子化的特点,管理起来也更加高效,使人事档案符合现代管理的要求,实现既定的管理目标。

第三篇：泰和医院评审检验科管理资料目录

泰和医院---评审资料20160618 泰和医院医院评审检验科管理资料目录

(细条目供参考)

一、《科室简介》

⑴科室简介 ⑵科室人员名册

⑶科室质量与安全小组人员、职责

⑷检验科各实验室安全员名单等 ⑸检验科试剂与校准品专人管理岗位职责

⑹检验科废弃物处理小组人员、职责

⑺检验科消防安全管理员名单及职责

⑻检验项目一览表

⑼急诊检验项目一览表 ⑽急诊项目报告时间对外公示表

⑾医院检验科平面图

⑿急诊检验区布局图

⒀检验科工作中长期(五年)规划

⒁计划与总结 ⒂每月工作数据统计与评价

二、《人员档案》

1、检验科工作人员学历、职称资格证书一览表

2、人员培训上岗证一览表

3、人员名单和上岗证

4、检验科工作人员学历、职称证、执业证复印件

6、关于任命XXX为检验科主任的通知

7、员工健康档案

(1)检验科实验室工作人员健康及免疫接种状态档案(2)检验科职业暴露处置登记及随访记录

三、《培训考核档案》

1、教育培训工作手册 ⑴科室教育培训计划 ⑵三基培训记录 ⑶检验科防火防爆安全、化学安全培训记录 ⑷检验科与临床沟通、接收咨询及开展培训、总结记录 ⑸检验科安全制度与流程管理培训与考核记录 ⑹检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表 ⑺检验人员危急值报告项目和范围考核培训与考核记录 ⑻检验科工作人员内部岗位培训记录 ⑼教育培训工作总结

2、应急演练记录

⑴检验科消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵检验科各种传染病职业暴露后应急预案培训记录 ⑶检验科各种传染病职业暴露后应急预案演练记录 ⑷检验科化学危险品溢出与暴露应急预案培训记录 ⑸其他突发事件应急演练记录

四、《工作制度制度与流程》

泰和医院---评审资料20160618

1、检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。

2、检验科检验报告单规范书写自查制度

3、检验科试剂与校准品管理制度

4、检验科报告单审核人员资质授权制度

5、检验科标本验收标准

6、检验科复检制度

7、检验科复查制度

8、检验科检验报告双签字制度

9、科室投诉处理管理制度

10、检验科各级工作人员个人防护规章制度

11、检验科急救设施及耗材配置规定

12、检验科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全等警示标识的规定

13、检验科实验室出口处专用手部消毒设备安置、更换、检查规定

14、检验科易燃、易爆物品的储存使用制度

15、检验科易燃、易爆品专用储藏室(柜)放置规定

16、实验室安全管理制度和流程。

17、检验科工作人员内部岗位培训制度

18、检验科与临床沟通制度

19、便携式血糖仪管理规定 20、床旁检测管理制度

21、检验科便携式血糖仪质控程序

22、便携式血糖仪与生化仪检测比对方案

23、检验科新项目审批及实施流程

24、检验科新项目审批及实施流程

25、检验科标本接受、拒收标准和流程

26、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程

27、检验科标本溢洒处理流程

28、针对突检验科检验项目方法学验证规则

29、检验科实验室不同工作性质人员的安全准则 30、检验科实验室生物安全分区示意图

31、检验科实验室生物安全等级标志

32、检验科人员流程、标本流程和污物流程

33、标本采集运输指南

34、检验科各种传染病职业暴露后应急预案

35、检验科各种环境和岗位消毒措施规定

36、检验结果危急值报告制度与报告流程

37、检验科废弃物、废水处理流程

38、检验科微生物菌种管理规定和流程

39、检验科微生物实验室菌种遗漏、误用、感染应急预案

泰和医院---评审资料20160618 40、检验科化学危险品的管理制度

41、检验科化学危险品溢出与暴露应急预案

42、爆发传染病等公共卫生事件的应急检测预案

43、检验科开展室内质控制度

44、检验科开展室间质评制度

45、检验科常规项目检验报告时限(TAT)

46、检验科微生物常规项目检验报告时限

47、检验科急症项目检验报告时限(TAT)

48、检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间

49、停水停电等应急预案

50、输血管理制度

五、《人员岗位职责》 (根据科室人员)

1、检验科主任职责

2、检验科主任技师工作职责

3、检验科主管技师工作职责

4、检验科技师工作职责

5、检验科质量与安全小组人员、职责

6、检验科试剂与校准品专人管理岗位职责

7、检验科废弃物处理小组人员、职责

8、检验科消防安全管理员名单及职责

9、检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职责

10、关于临床检验工作人员的资质与能力要求规定(授权管理)

六、《质量安全管理与持续改进》

(一)上级部门管理

1、医务科监管检验科化学危险品记录

2、医务科对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录

3、医务科急诊检验监管记录

4、医务科对检验新项目开展监管记录

5、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表

(二)本科室内部管理：

1、每月质控小组检查记录，每月有质控小组管理会议和科室质控会议 ⑴检验科各实验室安全管理记录、持续改进记录 ⑵急诊检验自查记录⑶检验科审核结果整改措施和持续改进记录 ⑷检验科检验报告时限持续改进评估记录 ⑸检验科检验报告单规范书写自查及整改记录 ⑹检验科化学危险品管理持续改进、效果评价记录

4、检验科消防安全持续改进记录、安全记录表

5、检验科每季度拒收统计分析报告

6、标本采集、运输监管记录，整改落实记录与效果评价(实例)

7、检验科各级工作人员个人防护规章制度执行情况检查记录

8、检验科灭火器有效期、安全通道畅通检查记录表

9、检验科各种电器、电路等消防安全检查记录

10、检验科半年一次危急值统计分析报告

11、检验科职业暴露教训总结及改进方案

七、《技术人员管理》

泰和医院---评审资料20160618

1、检验科各岗位工作人员情况登记本

2、检验科岗位培训、考核记录

3、检验科各岗位授权记录

4、检验科检验全程质量控制工作人员资质要求及人员名单

5、检验科卫生技术人员专业技术进修管理记录本

八、《检验项目准入与检验项目管理》

1、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程(见工作管理制度)

2、检验科检验项目方法学验证规则(见工作管理制度)

3、检验科新项目审批及实施流程(见科室工作制度)

4、检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》(见工作管理制度)

5、检验项目收费与物价部门核准收费对照表

6、检验科新项目开展原始登记表

7、检验项目满足临床需求持续改进方案

8、检验项目一览表、近三年开展的检验新项目一览表及相关资料

9、临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录

10、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录

11、检验科新项目实施后评价记录

九、《排班交接班管理档案》

1)目录2)医院下发的相关文件3)科室排班记录本4)交班记录本5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录

十、《科研与新技术管理》

1、项目开展

2、新业务新技术开展

3、科研论文登记 十

一、《仪器试剂管理》

1、仪器、试剂购进计划、审批报告、厂家资质、仪器档案

2、检验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料

3、检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料

4、检验科仪器、试剂三证登记表 十

二、《工作台帐记录本》

1、检验科实验室出口处专用手部消毒设备维护记录

2、检验科各种环境和岗位消毒措施实施记录

3、检验科消毒用品有效性定期监控记录

4、检验科各种消毒记录

5、检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录

6、检验科废弃物、废水处理记录

7、实验室废弃物、废水处理登记资料记录本

8、检验科微生物实验室菌种使用记录

9、检验科微生物实验室菌种、毒株意外事件发生记录表

10、检验科化学危险品清单和安全数据表

11、检验科化学危险品储存地点规定和使用记录

12、检验科标本拒收记录统计表

13、检验科复检、复查登记本

14、检验科试剂与校准品采购、使用登记记录

15、检验科试剂与校准品使用质量控制记录

16、检验科新项目宣传资料及发放记录

17、标本接受和拒收记录

18、标本采集、运输监管记录

19、检验科接收室有样本接收记录(护理有运送交接本) 十

三、《检验工作质量控制管理与持续改进》

(一)日常质控管理

1、建立质量体系文件质量手册、程序文件、SOP文件。

2、制订质量手册、程序文件、SOP和记录表格，每月有质量与安全监控分析前、中、后检查 ，有质量与安全管理持续改进实例

3、检验科检验项目、检验仪器SOP文件

4、仪器定期校准记录、仪器保养记录

5、仪器校准报告一览表

6、检验科大型仪器指定负责人任命

7、仪器维护保养登记本

(二)环节质控

泰和医院---评审资料20160618 标本接收/处理/保存、异常结果复查、危急值管理、质量简报

(三)室内质控：临检室内质控、生化室内质控、免疫室内质控、微生物室内质控、发光免疫室内质控

1、检验科室内质控项目一览表

2、室内质控项目流程及记录

3、质量控制小组对室内质控评估记录

4、室内质控统计分析报告(半年一次)

5、室内质控记录、失控分析报告和持续改进实例

(四)室间质评：临检室间质评、生化室间质评、免疫室间质评、微生物间质评、发光免疫室间质评、EQA上报复印件

1、检验科开展省室间质评成绩汇总表

2、检验科室内质控与室间质评结果分析

2、无室间质评项目一览表及替代方法

3、室间质评总结分析报告及来年计划

2、室间质评一览表及记录

3、便携式血糖仪培训计划与授权人员名单

4、血糖仪室内质控记录(各病区存档)

5、便携式血糖仪与生化仪检测比对记录

(五)终末质控：

1、报告审核发放

2、临床回访记录 十

四、《医院感染管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)医院院内感染的培训考核记录 4)消毒剂使用登记本

5)消毒物品及紫外线灯使用登记本 6)医院常规消毒登记本 7)医院医疗废物管理登记本

8)检验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录 9)手卫生项目推进管理资料 10)科室特色管理资料 14)职能部门的监管记录

(院感办定期对检验科检查、分析、反馈及检验科整改记录 ;院感科对检验废弃物、废水处置监管记录;院感科对微生物实验室菌种管理监管记录 ) 15)科室的持续改进记录 十

五、《传染病管理档案》 1) 目录

2) 医院下发的相关文件 3) 传染病记录本，无漏报 十

六、《危急值管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件

3)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4)科室常见的“危急值”危急值表

泰和医院---评审资料20160618 5)科室“危急值”登记本 6)职能部门的监管记录 7)科室的持续改进记录

十七、《医疗安全不良事件管理》

1、投诉纠纷管理

(1)科室纠纷、投诉处理管理制度(见工作制度) (2)首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施 (4)科室人员投诉处罚记录(见月绩效管理记录) (5)检验科投诉登记簿、医院投诉记录

2、医疗差错、医疗事故记录档案

(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

3、医院感染事件档案

(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

4、职能部门的监管记录

5、科室的持续改进记录 十

八、《工作反馈与改进》

1、临床标本菌种分布及耐药情况统计表(每季度一次)

2、临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表

3、检验科检验报告时限临床满意度调查统计表

4、检验科与临床沟通记录

5、检验科与临床协调会议记录

6、与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录

7、检验科对存在问题及时改进记录表 十

九、《会议档案》 1)目录 2)中层会记录本 3)科务会记录本

4)科室重大事件讨论记录本 5)职能部门的监管记录 6)科室的持续改进记录 二十：《操作规范档案》

1)目录

2)各仪器操作规范······· 二十一：《统计指标》 1) 科室各类统计报表 2) 报表分析记录 二十

二、《医德医风档案》

1) 卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

泰和医院---评审资料20160618 2) 科室优质医疗服务项目 二十

三、《其他文件》 如：科室所独有的档案。 二十

四、《应急预案》

如各种意外事件及停电等处置预案。

第四篇：医院感染监控资料总结

2009年9月23日医院感染现患率调查总结

摘要

目的：调查医院感染现患率等监测指标，调整医院感染管理对策。方法：调查前对监控员及全院管床医生进行2次培训，掌握填表要求，9月23日调查。结果：医院感染现患率为3.03%。抗菌素使用率46.83%。细菌送检率7.16%。结论：加强抗菌素使用管理，提高细菌实验室能力建设，提高送检率。

2009年9月23日医院感染现患率调查总结

按自治区医院感染质量控制中心的要求，我院于9月23日对全住院病人进行了医院感染现患率调查，包括抗生素使用及病原体调查，现总结如下。

结果

1.医院感染现患率。医院感染现患率为3.03%。9月23日应查病例数406例,实查363例，实查率94.09%。各科医院感染现患率见表1。

表1 各科医院感染现患率

科室

调查人数

现患人数

现患率(%) 内1(心血管)

31

0

0 内2科

35

0

0 内3科

6.67 内4(传染科)

0

0 内5科(内分泌)

32

0

0 分院内科

29

6.89 普外科

31

12.9 骨科

42

0

0 外3科

29

6.89 妇产科

26

3.85 儿科

36

2..78 中医科

27

0

0 五官科

0

0 合计

363

3.03

2. 医院感染部位构成。11例次医院感染中，上呼吸道感染及浅表切口感染各3例，均占27.27%;下呼吸道及泌尿道感染各2例，均占18.18%;胃肠道1例占9.09%。

3.抗菌素使用情况 调查363例患者中，170例使用抗菌素，抗菌素使用率46.83%。各科使用率见表2。170例使用抗菌素中Ⅰ联占79.41%，Ⅱ联占19.40%，Ⅲ联及以上占1.18%。 使用目的中治疗药用占62.94%(107/170)，预防用药占18.24%

1 (31/170)，治疗+预防用药占18.82%(32/170)。各科使用率情况见表3。

表2 各科抗菌素使用率

科室

调查人数

使用人数

使用率(%) 内1(心血管)

31

48.39 内2科

35

2.86 内3科

20.00 内4(传染科)

18.75 内5科(内分泌)

32

21.88 分院内科

29

48.28 普外科

31

26

83.87 骨科

42

33

78.57 外3科

29

27

93.10 妇产科

26

11.54 儿科

36

33

91.67 中医科

27

0

0 五官科

35.71 合计

363

170

46.83

4.病原体情况 被调查的3637例病人有26例进行了细菌学检查，送检率7.16%，共培养4例，一株金黄色葡萄球菌，一株假单胞菌，2例大肠艾希氏菌。

5.切口感染情况 手术科室中有43例手术病人，清洁切口20例，占46.52%，污染切口12例，占27.91%，污染+清洁11例，占25.58%。清洁切口感染率为0，污染切口感染率为8.3%，污染+清洁感染率为9.1%。

总结

1我院虽然经过2次培训，仍然有医师填表不认真，出现逻辑错误。 2各地州科室设置不统一，组成不一样，对结果判定有一定影响。 3我院细菌培养率低。

建议

自治区医院感染质量控制中心组织的活动，不论开会或培训，能否以卫生厅名义发通知或文件，以此引起院领导高度关切。

博州人民医院感染管理科

胡贤军

格尔莉 张春青

第五篇：二级甲等医院评审临床科室必备资料总结

(以下内容为本院评审后根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的总结，仅供参考，切勿他用)

一.依法执业 1.医疗卫生法律法规

2.医疗法规医院管理制度汇编

3.医务人员档案资料(医务人员资料证书复印件：医务科) 4.科室人员排班表存档 (无执业医师资格者不能单独排班)

5.临床诊疗指南(全院统一版式)

6.临床技术操作规范(全院统一版式)

二.医疗质量持续改进、医务科、护理部的医疗管理通知等 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等) ：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本)：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

比如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1.科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。

2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限) 4. 医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理

1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程(包括医务科、护理部等科室下发的预案)

3.科室医疗安全管理制度：如

① 危急值报告制度及危急值记录本 ② xxx科急危重症应急预案及流程 ③ 医疗技术分级管理制度及相关文件 ④ 手术分级管理制度及相关文件

⑤ 抗菌药物分级管理相关文件 ⑥ xxx科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本

8.科室消防安全制度及培训记录本

9.差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室xx年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理 1.医院感染管理规范

2.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.xxx科院感管理小组组成及分工职责、活动记录

4.抗菌药物合理使用相关文件(制度、药物及人员分级管理目录等) 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6. 输血及不良反应登记本 7.传染病登记本

8.医院感染控制培训资料(资料、课件、考试等)

9.科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1.科室

一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3.医院新技术、新项目管理资料

4.科室临床新技术新项目申报资料(风险预案、工作总结等相关资料) 5.科室开展新技术、新项目工作记录本

(1) 科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治(不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目)

(2) 新技术、新项目临床应用管理办法

(3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本

3术前讨论记录本(手术科室) 4会诊记录本

5死亡病例讨论记录本

6. 科室医师交接班记录本

八.科室继续教育：进修、培训等(包括医院、科室三基培训及考核资料) 1.科室在职教育培训计划、要求、考核 2.科室培训资料、课件

3.科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等

4.xx年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、山东省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本

① XXX科抗菌药物合理使用管理小组 ② 抗菌药物合理使用管理小组工作职责 ③ XXX科抗菌药物合理使用管理规定 ④ 医院抗菌药物分级管理制度 ⑤ **年抗菌药物分级管理品种目录

⑥ 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政【2009】38号) ⑦ 医院关于抗菌药物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十.科室计划、总结、目标管理

1.院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告;科室目标管理责任书及考核结果

2.科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图 4.科务会记录本

5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风

1. 医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4.便民服务措施

十二.医务科的医疗管理通知

1.医师定期考核管理办法及山东省医师定期考核管理办法实施方案 2.二级医院评审标准

3.xx年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录

5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内下发文件 1.医疗质量管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.党支部文件

4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等 十四.临床教学管理 1.临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.科室临床教学计划、培训、要求、考核 3.实习生讲座 4.教学总结

十五.传染病管理 1.传染病记录本

2与传染病有关的各种制度、文件 十六.手术安全管理

1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录

十七.临床路径管理

1.科室规定病种临床路径 2.临床路径管理指导原则

3. 医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4. 单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等