吸入性损伤临床治疗的探讨

吸入性损伤 (简称吸入伤) 是热力或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害。吸入性损伤通常为热力和化学的复合性损伤, 往往伴有CO及其他有毒气体中毒。随着烧伤早期输液技术的改进和大量新型抗生素的应用, 使体克和感染的发生率及死亡率明显降低, 吸入性损伤逐渐被认为是严重烧伤的重要死因, 往往导致严重的全身性感染和内脏功能衰竭。

1 吸入性损伤致病机理

吸入性损伤的主要致伤因素是烟雾而非热力, 从而将呼吸道烧伤更名为吸入性损伤 (inhalation injury) 。这是因呼吸道散热能力大, 吸入干热大都仅能损伤上呼吸道, 临床所见重度吸入性损伤, 其主要致伤因素是烟雾, 另外致伤现场氧浓度低和一氧化碳浓度高, 也是吸入性损伤的重要致伤因素。

吸入性损伤的基本病理生理特征为缺氧。缺氧机制是: (1) 口鼻腔、咽喉部、声带、气管高度水肿导致的阻塞性通气功能障碍; (2) 肺实质损害导致的换气功能障碍; (3) 烧伤休克导致的微循环缺血、缺氧; (4) 胸部焦痴导致的限制性通气功能障碍。

2 吸入性损伤的临床治疗

2.1 吸氧

伤后立即吸高浓度氧:烟雾吸入性损伤患者, 特别是在密闭空间致伤者, CO中毒是伤后早期缺氧和死亡的卞要原因, 有条件应立即吸高浓度氧 (70%以上) , 尽快使Hb CO降至接近正常, 吸高浓度氧时间以13h为宜;Hb CO下降后, 应吸40%浓度氧。

2.2 气管切开或经鼻插管

预防性气管切开或经鼻气管插管可有效的改善因上呼吸道梗阻导致的缺氧。即使对于换气功能障碍导致的缺氧也大有好处, 它可利于吸痰和呼吸道灌洗, 减少无效腔气量, 方便呼吸机辅助呼吸。

气管切开适应证: (1) 面颈部深度烧伤、颈部环形焦痴、有上呼吸道梗阻可能者; (2) 进行性声音嘶哑、喘鸣、三凹征明显者; (3) 呼吸困难, 呼吸频率持续>35次/min; (4) 持续低氧血症, Pa02<60mm Hg或吸氧后Pa02=仍小于70mm Hg; (5) 气道分泌物多, 需要反复吸引或灌洗者; (6) 昏迷伴咳嗽及吞咽反射消失或已有误吸者; (7) 头预部水肿明显为防止发生意外者; (8) 合并脑外伤或中毒昏迷者。

2.3 清理呼吸道

清除气道分泌物和气管、支气管灌洗是临床常用的有效措施, 但以往系在气道内充塞水肿液、纤维蛋白炎性渗出液和脱落坏死黏膜后才采用, 且灌洗量较少。研究发现伤后大量带化学物质的颗粒吸入肺泡, 可继续造成损伤, 同时肺泡支气管液内有大量的炎症介质, 即使气道内分泌物不多时, 也要尽早行气道灌洗, 有助于清除残留致伤物及气道内炎症介质, 减轻气道内炎症。

2.4 补液治疗

动物实验证明, 单纯吸入性损伤后经气道和肺丧失的体液量约相当于30%体表烧伤的失液量[2]。因此, 为了治疗体克及早期复苏, 不应过分限制早期补液量, 必须结合病人的具体情况增减。根据本科的工作经验, 在心率、尿量、血压维持在较满意的水平 (分别为<120次/min, 30~50m L/hr, >90/60mm Hg) 情况下, 第1和第1个24h实际补液量分别较预计量多20%~30%和10%~15%。吸入性损伤早期液体补液种类的选择, 笔者认为应用胶体、电解质液无明显差别, 必要时可增加胶体成分和应用右旋糖醉尽快纠正体克。

2.5 雾化吸入

雾化吸入是十分重要的。因气管切开后肺水排出量大, 痰液稠厚不利排出, 易加重感染, 雾化吸入使痰液稀薄, 有利排出。配合有效抗生素可加强抗感染效果, 事半功倍。

2.6 防治感染

吸入性损伤后数小时易并发肺部感染, 尤其是气管切开增加了肺的感染机会。长期全身使用抗生素会增加耐药性, 引起菌群失调, 甚至导致难治的真菌感染。所以应尽快根据痰液、灌洗液、创面分泌物等培养结果, 选择敏感抗生素短期使用, 并根据病原菌变动及时调整, 必要时可直接将抗生素注入气道内。

2.7 其他探索性治疗措施

实验研究表明吸入NO能降低伤后肺高压, 改善肺功能;应用氟碳溶液行液体通气能有效维持氧的交换应用粉防己碱、人参皂贰、三七皂贰等中药制剂有一定疗效;应用抗氧化剂、血栓素拮抗剂、PAF受体拮抗剂、Ca2+通道阻滞剂等均有一定疗效。但由于参与烟雾吸入性损伤发病的炎症介质多达数10种, 如何恰当地应用拮抗剂, 尚存在问题, 目前未能应用于临床。

3 结语

吸入性损伤后, 由于气道及肺部受损, 纤毛功能破坏、气道分泌物及异物不能及时排出、局部及全身抵抗力下降等, 常致气道及肺部感染。一旦感染, 若治疗不及时, 可并发急性呼吸功能衰竭, 并成为全身感染的重要病灶, 诱发败血症。彻底清除气道内异物和脱落的坏死粘膜组织, 引流通畅, 是防治感染的基本措施, 其次是严格的无菌操作技术和消毒隔离, 严格控制创面-肺-创面细菌交叉感染;定期作气道分泌物涂片和培养, 选用敏感抗生素。另外, 应加强全身支持疗法, 以提高机体免疫功能, 对防治感染有理要意义。

摘要：吸入性损伤尤其重度吸入性损伤, 病情危重, 病程长, 治疗难度大, 涉及面广, 护理工作量大, 是一项系统过程。分析吸入性损伤致病机理, 并对吸入性损伤的临床治疗的方法 加以探讨。

关键词：吸入性损伤,烧伤,治疗

参考文献

[1] Prien T, Traber DL.Toxic smoke compounds and inhalation injury:A review[J].Burns[J], 1988, 14:451～460.

[2] 黎鳌, 杨宗城.吸入性损伤[M].北京:人民军医出版社, 1993.