冠脉动脉介入治疗

冠脉动脉介入治疗（精选十篇）

冠脉动脉介入治疗 篇1

关键词：动脉,冠状动脉复杂病变,PCI

经桡动脉途径的冠状动脉造影 (CAG) 是我们在临床工作中经常用到的技术, 它在1989年首先由Campenu报道。1992年Kiemenei和Laarman报道了经桡动脉途径冠状动脉球囊扩张和支架置入。从此以后, 随着科学技术的发展, 经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗 (PCI) 也在不断发展和成熟, 后逐渐发展成为治疗冠心病的主要手段之一。并且随着技术的不断发展和完善, 它的临床适应证也越来越广泛, 治疗效果越来越理想, 近年来, 有学者开始使用经桡动脉途径来治疗冠脉复杂病变, 临床效果较为满意, 我院也逐步开展了该技术, 现报告如下。

冠脉复杂病变的定义:对于冠脉复杂病变, 国内外目前均没有一个较为明确的定义。通过临床实践以及相关文献研究, 将完全闭塞病变、分叉病变[主支的近端远端和 (或) 边支的开口发生的病变]、开口病变 (血管开口的病变) 、左主干病变 (包含左主干开口、干段和远端的3个部位) 、钙化病变 (病变血管的内膜面、外膜或斑块基底部发生钙化的病变) 、扭曲及成角病变 (扭曲病变是指靶病变近端有两个或两个以上≥75°的弯曲, 至少1个近端弯曲≥90°。成角病变是指冠脉成角≥45°的病变) 、弥漫长病变 (病变长度>20mm) 、小血管病变 (管径2.5~2.7mm或小于此标准的病变血管) 定义为冠脉复杂病变, 并入选样本研究。

资料与方法

研究对象:2012年1月-2013年6月收治经桡动脉PCI治疗的冠脉复杂病变患者112例, 男65例, 女47例, 平均年龄 (57.4±20.3) 岁;病变数163处, 置入支架203枚。主要病变特点, 见表1。

方法:经桡动脉介入的方法。造影和介入方法:所有患者术前行Allen's试验, 阳性则为桡动脉穿刺的适应证。常规消毒铺巾, 对于穿刺部位的选择, 笔者常采用右侧桡动脉, 对于一些具有特殊情况的患者, 我们可以通过评估后来选择左侧桡动脉进行穿刺。对患者的穿刺部位进行局部的麻醉, 一般采用1%利多卡因来进行。麻醉成功后, 使用Cordis或Terumo桡动脉专用穿刺包行桡动脉穿刺, 穿刺成功置入6F动脉鞘, 鞘内常规给予肝素3000IU, 行PCI者追加肝素800~1000IU/kg。使用6F多功能造影导管 (Radial TIG) 进行左、右冠状动脉造影。PCI时, 多采用强支撑力导引导管, 左冠状动脉采用EBU、XBLAD、XB、AL和JL3.5导引导管, 右冠状动脉采用XBRCA、AL和JL3.5导引导管。11例分叉病变采用7F导引导管, 余均为6F导引导管。根据冠状动脉病变特点和术中情况, 决定采用何种介入治疗措施, 如单支架技术、多支架技术、对吻技术等。支架植入后多体位造影观察疗效。以狭窄程度减轻>50%, 残余狭窄<20%, 无急性心肌梗死、死亡、急诊冠状动脉旁路移植术等心脏事件为成功标志。

结果

导引导管的选择结果:在112例患者中, 1例因患者发生严重的桡动脉痉挛, 无法继续进行相应的手术操作, 而换用股动脉途径来进行治疗;2例患者在介入治疗过程中发现导引导管的支撑力太弱, 也无法顺利完成手术操作, 从而换用股动脉途径来进行治疗;2例完全闭塞病变经多方尝试未开通闭塞血管, 改股动脉途径后仍未开通。余107例全部经桡动脉途径完成PCI (95.53%) 。因导引导管支撑力不够采用导引导管深插技术13例 (11.6%) , 双导丝技术5例 (4.5%) , 球囊支撑技术2例 (1.7%) 。

早期由于不熟练, 桡动脉穿刺时间相对较长, 熟练后穿刺时间、手术时间明显缩短。穿刺时间 (6.2±1.5) 分钟, 手术时间 (52.8±12.5) 分钟, 1次穿刺成功89例 (79.4%) , 造影剂的使用量 (145±72) ml, X线的曝光时间 (9.5±4.1) 分钟。

PCI情况:左主干病变及开口病变12例, 即刻全部成功。分叉病变35例, 双支架置入17例, 单支架置入18例。双支架置入后对吻球囊扩张成功率100%。11例慢性闭塞病变PCI成功9例 (81.8%) 。其余弥漫长病变、扭曲病变、钙化病变、小血管病变均全部PCI成功。

术中、住院期间并发症:术中未发生急性支架内血栓、冠状动脉夹层、无复流、冠脉穿孔等并发症, 术后及住院期间发生导管相关性心肌梗死2例;桡动脉闭塞5例, 前臂肿胀1例, 无血肿及神经损伤。

讨论

国内外的众多研究发现, 经皮桡动脉冠状动脉造影和介入治疗在临床应用中, 具有较好的治疗效果, 临床成功率高, 并且并发症相对较少, 同以往的手术方式相比, 是一种更为理想的治疗心脏疾病的方式[1,2]。目前, 随着该技术的不断发展和完善已能应用于大多数的冠状动脉诊断和治疗, 并且在介入操作的过程中, 它引起的血管和神经损伤相对较少, 手术时间短, 患者在手术后症状能够得到明显的改善, 并且由于创伤小, 不良反应少等优点, 使该手术甚至可以在门诊进行。患者随治随走, 极大的降低了患者的医疗负担, 也为社会减少了不必要的医疗资源消耗[3,4]。但是由于复杂冠状动脉病变的复杂性, 使其在治疗的过程中使用经桡动脉途径PCI治疗仍然具有一定的难度, 是相关医务人员所面临的一个挑战。桡动脉的解剖特征决定了经桡动脉途径导引导管的支撑力相对降低, 尤其对冠状动脉开口位置异常, 升主动脉明显扩张、头臂动脉及锁骨下动脉纡曲者, 导引导管支撑力减低明显, 也经常是经桡动脉途径PCI不能完成的主要原因。在本研究中, 有5例患者由于各种原因导致经桡动脉途径PCI治疗失败, 而选择由股动脉穿刺途径来治疗。所以, 当我们对患者进行经桡动脉途径PCI时, 必须要选择具有较强支撑力的导引导管。在人体结构中, 桡动脉的内径比股动脉相对要小, 所以在治疗的过程中只能选择管腔较小的导引导管来使用, 而管腔较大的导引导管在一定程度上被限制了使用。在本研究中, 我们发现, 对于大多数的男性患者和一部分的女性患者, 选择使用7F导引导管来进行介入治疗, 是能使手术顺利进行的。对于一些具有复杂病变的患者可以选择桡动脉途径的双导丝技术和球囊对吻技术等来进行手术操作, 虽然手术方式相对较为复杂, 操作难度也有不同程度的提升, 但是术后的治疗效果仍较为理想, 并且手术的并发症也没有明显的升高, 仍要明显低于股动脉途径治疗的患者, 这与马礼坤等人的研究相一致[5]。对患者使用经桡动脉介入治疗, 需要手术操作者具有丰富的经验, 并且对手术器械能合理地选择和应用, 才能够大大提高手术的成功率, 使手术顺利的进行。周景昱等人通过研究发现, 对于经桡动脉行PCI治疗的成功率, 与患者疾病的复杂程度无明显的相关关系, 而与手术操作者的经验以及对该手术知识的掌握有着一定的关系[6]。

总之, 经桡动脉途径行复杂冠状动脉PCI治疗, 能够明显改善患者的症状, 具有较好的临床治疗效果, 手术后并发症少, 但是, 该项操作需要手术者具备丰富的治疗经验和娴熟的操作技巧, 这是手术能否取得成功的关键。

参考文献

[1] Wu C, Liao D, Dyer AM, et al.The transradial approach is associated with lower risk of adverse outcomes following percutaneous coronary intervention:a single-center experience.[J].InvasiveCardiol, 2011, 23 (3) :88-92.

[2] Ziakas A, Klinke P, Mildenberger R, et al.Comparison of the radial and femoral approaches in left main PCI:a retrospective study[J].InvasiveCardiol, 2004, 16 (1) :129.

[3] Amoroso G, Laarman GJ, Kiemeneij F.Overview of the transradial approach in percutaneous coronary intervention.J Cardiovasc Med (Hagerstown) , 2007, 8:230-237.

[4] 韩雅玲, 荆全民.经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展[J].中国实用内科杂志, 2004, 24 (1) :5-7.

[5] 马礼坤, 余华, 褚俊, 等.经桡动脉穿刺冠状动脉复杂病变的介入治疗[J].中国心血管杂志, 2004, 9 (4) :242.

介入溶栓治疗下肢动脉血栓临床观察 篇2

Clinical observations of catheterization thrombolysis in treating lower limb arterial thrombus 【Abstract】 Objective To investigate the value of catheterization thrombolysis for the treatment of lower limb arterial thrombus.Methods nineteen cases of lower limb arterial thrombus were enrolled in the study from April 2007 to August 2010,whose diagnosis were confirmed by CTA(left,n=10;right,n=9).The diagnosed patients with lower extremity arterial thrombosis were used as researched objects , by Seldinger method to puncture contralateral femoral arterial vascular and the catheter was placed in specific parts of the blood clot and narrow in line with the urine dared enzymes 300,000 u in 30 minutes slow, then observe full and open.If the thrombus does not open ,the catheter should be taken back to the ward every day with urokinase 300,000 u / h slow infusion catheter 2-6 days.Based on skin color and temperature changes to decide angiography, evaluation of thrombolytic situation.Results: The DSA was repeated after therapy, 11 cases were completely recanalized within 24 hours, 5 cases were completely recanalized within 72 hours, 3 cases were partly recanalized, but the clinical symptoms of all patients had significantly improved, pain relief was relief or disappearance.Conclusion Interventional therapy is immediate and effective in treating lower limb arterial thrombus.【Key word】 lower limb vein thrombus;inventional therapy;clincial curative effect 下肢动脉血栓的形成是由于血管痉挛及血管的异常刺激造成原已形成的动脉硬化斑块脱落堵塞而形成的血栓。下肢动脉急性血栓形成后常造成肢体缺血坏死，严重者可导致截肢致残。介入溶栓治疗下肢动脉血栓，取得了好的疗效，对患者来说创伤小[1]。介入动脉置管灌注尿激酶来激活血栓是治疗外周血管血栓栓塞优先选择的方法。2007年4月-2010年8月年我科运用此方法治疗19例下肢动脉血栓患者,取得了显著的疗效。1 临床资料 1.1一般资料

19例患者，男 13例，女 6例，年龄 37～68岁。其中外伤 4例，血栓闭塞性脉管炎8例，动脉粥样硬化5例。发病部位:右下肢动脉9例，左下肢动脉10例，阻塞部位: 股动脉起始部6例，中部7例，动脉6例。19 例均有下肢疼痛，10例出现下肢剧烈疼痛，9例为阵发性疼痛。7例小腿皮肤青紫、皮温下降。17例足背及腘动脉均消失，2例足背动脉及腘动脉较对侧减弱，其中有11例足拇趾皮色已呈暗紫色。1.2 手术方法

穿刺健侧股动脉, 选用Seldinger穿刺法后,造影明确患肢血栓的部位及血管狭窄的程度。导丝穿过血栓及狭窄处使导管尽量靠近血栓后，沿导管使用微量泵30分钟泵入尿激酶30万u+ NS50 ml。溶栓后造影了解血管通畅情况，如未开通或开通不明显则保留导管反病房后继续溶栓, 每天尿激酶用微量泵按5万单位每小时经导管泵入6小时，连续2-6天。同时给予低分子量肝素及口服华法林抗凝治疗，共用14天。每2天监测凝血指标。根据皮肤颜色及温度变化进行造影，若血管通畅或患肢无缺血表现后则拔管，并且给予华法林2.5 mg/d口服。1.3结果

全部19 例患者中，其中11例患者手术中已完全开通。5例病人回病房后继续使用尿激酶溶栓之后复查动脉造影证实完全溶通。3例患者虽未完全溶通,但造影复查证实血栓也已部分开通，所有病人临床症状均明显改善，均未出现出血等不良反应。3 讨论

血栓形成后导致患侧肢体的缺血表现。一旦出现肢体完全缺血则病情严重。早诊断、早治疗、尽快开通血管、恢复血流通畅、尽可能缩短组织缺血时间[2]。随着介入技术的不断完善和发展,很多下肢动脉血栓的患者得到了安全有效的救治，免去了截肢的痛苦。传统经静脉行溶栓治疗药物用量大、副作用多且疗效不确切。外科治疗手术创伤及风险均较大且易再次形成血栓等缺点[3]。尿激酶介入溶栓治疗在理论上可以促进闭塞动脉血管的再通，使缺血组织的血流恢复或重建，并且限制梗死灶的范围扩大。改善局部梗死组织周围的缺血带，溶栓后临床症状的恢复与闭塞血管的再通治疗时间及侧支循环的建立与否密切相关[4]。采用经导管动脉溶栓治疗，使药物直接作用于血栓，溶栓效果好、手术创伤小、用药量小、成功率高、出血并发症少、及时恢复肢体血供等优点[5]。本组病例均选用尿激酶作为溶栓用药，对新鲜较软的血栓尽可能用注射器将其吸出，以缩短溶栓时间。经导管溶栓的主要并发症是出血，可发生在胃肠道、颅内等重要器官，所以在溶栓前及溶栓过程中，要观察监测血凝指标，使INR波动于1.8-2.3为宜[6]。溶栓时定位要准确，防止溶栓过程中栓子脱落、返流而造成异位栓塞。使用导丝导管开通闭塞段时，动作要轻柔，以防损伤动脉内膜而导致动脉夹层、破裂穿孔等[7]。通过介入溶栓治疗下肢动脉血栓简便、安全、可靠、有效，对患者获得良好的预后有较大帮助。参考文献

冠脉动脉介入治疗 篇3

【关键词】冠状动脉介入诊疗；视频宣教；效果评价

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3015（2011）02-0032-02

近年来，随着介入治疗的进步，器械的改进，经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗已广泛在临床中应用。因经桡动脉其损伤小、局部并发症少，术后不需要卧床休息，能立即行走，并能减少患者的住院日，又能提高患者的生活质量等优点［1］而被患者乐于接受。但心脏诊疗毕竟是有创性的操作技术，风险高。由于患者对手术过程不能正确理解，常出现焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，增加了手术的难度和风险，并且不利于患者的术后康复。为了减轻患者的压力，术前保持良好心态，利于介入诊疗的的顺利实施和患者的早日康复。我们对120例患者进行术前介入视频宣教，收到良好的效果，现总结如下。

1 临床资料与要求

首先，选择桡动脉搏动良好，Allen试验阳性者进入实验组。2010年上半年在我科行冠状动脉介入诊疗术的患者128例，Allen试验阳性者120例，女66例，男54例，年龄27~82岁，平均57岁。诊断：冠心病 前壁心梗23例，下壁心梗32例，心绞痛65例，其中合并高血压78例，糖尿病30例，冠状动脉腔支架植入术（PCI）69例. 按随机、平均原则把120例患者分成视频组与对照组。两组患者在年龄、性别、诊断、合并症均差异不大（P＞0.05），具有可比性。

2 具体措施

2.1 对照组:病房护士给予冠脉介入护理常规指导。内容如下：首先，向换者及家属进行冠心病知识宣教，如：发病原因、诱因、饮食、治疗等。其次，介绍冠脉介入治疗的方法、大致过程以及手术成功后的获益。最后，向患者介绍经桡动脉途径损伤小，局部并发症少，不需卧床，术后病人可立即行走，减少住院时间和费用。告知患者术前晚保证充分的睡眠，术前不需禁食，术前一餐六成饱为宜，指导在手术六小时以前阿司匹林和氯吡格雷口服量达300mg，指导患者练习有效咳嗽、吸气、闭气以便术中顺利配合手术。告知患者术后注意事项，如：多饮水、按时服药等。并帮助患者保持情绪稳定，增强信心。

2.2 视频组:给予冠脉介入护理常规。同时把PCI手术过程从穿刺到造影到支架释放再到患者走出导管室制成的断片由导管室护士放给患者及家属观看，使患者对介入有一个感性认识，解除其对介入的陌生和恐惧心理。对每位患者确定手术后进行宣教。观看短片过程中，导管室护士针对患者疑虑给予解释和疏导，使患者对冠脉介入诊疗有一个清晰的认识。

2.3 测量指标与措施

2.3.1 心理状况:用焦虑自评量表（SAS）测量患者的心理压力，测量时间为确定手术后、手术前各1次，指定人员统计分值，比较两组患者心理变化情况。

2.3.2 血压、心率的测量:采用 麦瑞多功能监护仪测量患者术中血压、心率。

2.3.4 统计学处理:用SPSS 15.0统计软件对两组计量资料进行分析，采用t检验，部分数据用均数和标准差（x±s）表示。

3 结果

3.1 两组患者心理状况比较，见表1。

表1结果显示，两组患者确定手术后SAS评分差异不大（P＞0.05），手术前SAS评分有明显差异（P＜001），说明视频宣教能减轻患者的心理压力。

2.2 两组患者术中心率、血压变化值的比较,见表2。

表2结果显示，对照组收缩压差值、舒张压差值和心率差值均明显高于视频组，有明显差异（P＜0.05或P＜0.01）。

4 讨论

由于多数冠心病患者发病急，生活不能自理，心理状态欠佳，对冠脉介入诊疗的安全性、可靠性了解不足，害怕疼痛，怕身体不能耐受，又担心预后，进而出现紧张、恐惧、焦虑等不良情绪［2］。而视频宣教有其独特的优点，通过逼真的音频和视频效果让患者有一种参加手术感觉，再加上护士的解析，加深了患者的理解，消除对手术的神秘感和恐惧，使患者建立自信心，提高了机体的应激能力，消除了患者的紧张、恐惧心理，减轻了患者躯体性和心理性应激反应的发生，从而达到稳定患者心率和血压的作用，使手术顺利完成。从表1和表2结果可以看出，采取视频宣教后，视频组SAS评分明显低于对照组，而对照组收缩压差值、舒张压差值和心率差值均明显高于视频组（P<0.05或P<0.01），说明采取视频宣教能明显减轻患者的心理压力，减轻躯体的应激反应，保持心率、血压稳定,从而确保手术的顺利完成。

参考文献

[1] 王春艳,隋洪波. 经桡动脉行冠状动脉介入治疗的护理［J］. 中外健康文摘,2009，33(3):338

冠脉动脉介入治疗 篇4

1 临床资料

3例均为经冠脉造影确诊后行支架术者的择期手术患者, 男2例, 女1例, 出现外周血管并发症时间为术后4~8h, 其中1例为术后4h诉术侧手臂疼痛明显, 查体发现前臂至肘关节上5cm肿胀, 变硬, 1例术后5h发现右侧胸部以乳头为中心局部10cm×8cm肿胀, 右肩部及腋下皮下淤血, 无疼痛, 另1 例术后8h诉右上臂疼痛明显, 体查发现肘关节上6cm的右上臂和右肩部肿胀, 变硬。

2 护理

2.1 密切病情观察

经桡动脉支架术病人由介入室返回CCU后, 除严密观察术口有无渗血、指端血运等之外, 还要注意整个右上肢的情况, 特别是病人主诉术侧上肢疼痛或不适时应及时查看, 一旦发现局部肿胀、皮下淤血等异常情况时, 要及时报告医生, 严密加强观察局部肿胀、皮下淤血程度, 使用油性笔标识其范围, 并使用皮尺测量以进行客观有效观察。如前臂掌侧肿胀, 剧烈疼痛, 继而手指感觉减退, 屈指力量减弱, 被动伸腕、 伸指加剧疼痛, 提示“前臂骨筋膜室综合征”[3], 此时应立即通知医生做相应处理。

2.2 早期及时处理

(1) 局部压迫为有效的治疗手段, 对右侧胸部出现的局部肿胀, 可使用沙袋进行局部压迫。手臂肿胀面积较大者, 可采用绷带加压包扎, 外敷冰袋, 抬高患肢, 制动 6~7h;关键是早发现, 早压迫。有报道透视下在出血部位人工压迫 5~10min, 常能使出血停止[4]。 (2) 卧位时以枕头垫高患肢45°~90°, 若坐位让患者自行抬高或用绷带绑住腕部吊于输液架上, 使患肢高于心脏水平以上, 并据患者主观感觉, 1~2h放平患肢约5~10min。 (3) 一旦出现外周血管并发症, 即停用欣维宁, 如局部肿胀、皮下淤血仍进行性加重, 则需要停用达肝素钠或低分子肝素钠, 一般不需停用口服抗血小板药, 监测凝血功能。 (4) 在局部肿胀、皮下淤血进展期, 疼痛明显者, 为缓解疼痛和减少病人焦虑, 常需使用止痛剂, 比如曲马多。

2.3 后期促进康复

皮下血肿轻者无需特殊治疗, 一般可自行吸收, 皮下血肿较大形成皮下硬结并导致疼痛时, 可采用50%硫酸镁溶液湿敷加频谱照射。

3 结果

经过严密观察, 及时处理, 只1例病例形成皮下血肿, 需要50%硫酸镁溶液湿敷加频谱照射5d后痊愈, 3例病例全部顺利康复出院。

4 讨论

桡动脉远端是经桡动脉介入治疗常用的穿刺部位, 该段动脉口径细 (2.22±0.08) mm , 迷走神经分布相对较少, 不易引起迷走反射。该部位易加压包扎止血, 无需制动, 术后即可下床活动, 避免了长时间的卧床所带来的诸如腰背痛、 尿潴留及下肢静脉血栓形成等不适和痛苦。但经桡动脉途径也有一定的局限性, 如桡动脉痉挛, 上肢血管破损致上臂血肿, 颈动脉分支血管损伤致动脉夹层、 出血致局部颈部、 纵隔血肿甚至压迫大血管致死亡。 上肢血肿形成的原因与临床表现:上肢血管分支、 变异多。TCI 时为减少血管痉挛的发生, 常选用0.035英寸“超滑导丝”, 其“见缝就钻”的特性 , 使其很容易进入到分支血管, 并且此时阻力感不明显, 若继续用力推送导丝, 就很容易使分支血管破裂出血。另外, 因介入治疗时一般同时使用阿司匹林、 氯吡格雷、 肝素、 糖蛋白 IIb/ IIIa 受体拮抗剂等, 更使患者发生上肢血肿的机会增加。当较大的血管破裂时病人通常会立刻感觉血管破裂处疼痛, 并在相应部位会出现明显肿胀、 发红, 并且进行性加重。也有个别患者延迟性出现血肿。 50%硫酸镁湿敷是利用其高渗作用, 促进局部血肿消退, 此外, 镁离子还具有抗炎、扩张血管平滑肌、改善微循环的作用, 从而达到消炎、止痛、消肿的目的;频谱照射利用热可增强50%硫酸镁的临床作用, 促进皮下血肿的吸收。

TCI因其具有创伤小、并发症少、住院时间短及术后无体位限制等优点, 已成为一种趋势。但经桡动脉介入治疗亦有其特有的并发症, 只要及早发现和及时采取有效的护理能防止严重并发症, 很好地缓解并发症, 减轻病人的痛苦。

摘要：目的:探讨经桡动脉冠脉支架术后外周血管并发症的观察与护理方法。方法:回顾性分析3例经桡动脉冠脉介入治疗术后外周血管并发症护理过程。结果:本组3例患者出现并发症均得以有效控制, 顺利康复出院。结论:及早发现和及时有效地护理能防止严重并发症, 有效地缓解并发症, 减轻病人的痛苦。

关键词：经桡动脉冠脉介入治疗,冠脉支架术,外周血管并发症,护理

参考文献

[1]吕树铮, 陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择 (M) .北京:人民卫生出版社, 2003:13.

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[3]周玉杰, 马长生, 霍勇, 等.经桡动脉冠心病介入治疗 (M) .北京:人民卫生出版社, 2006:270.

冠脉动脉介入治疗 篇5

老张今年60岁,患多年高血压,时不时胸痛,胃部也不好,还经常胃痛。一个月前,由于胸痛比较厉害被家人紧急送往医院救治,医生确诊为冠心病、不稳定心绞痛,建议入院治疗。入院后,经冠脉造影显示3支病变,医生建议老张接受冠脉介入治疗(PCI)。老张和家人都很紧张,担心手术有危险。经过医生耐心解释,老张进行了冠脉介入治疗。手术很成功,但手术后约15小时,老张突然出现呕血,医生紧急抢救后,老张的上消化道出血才得到有效控制,10天后康复出院。

为什么老张在冠脉介入治疗后会出现上消化道出血?应该怎样预防呢?

冠脉介入治疗后,为何出现上消化道出血

华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部 章志雄方建国(教授)

近年来,随着心血管介入诊断和治疗技术的完善和推广,接受冠脉介入治疗的患者日益增加。由于在冠脉介入手术过程中,常常使用可导致人体凝血能力下降的抗血小板、抗血栓等抗凝血药物,以致手术后上消化道出血时有发生。

冠脉介入治疗引起患者上消化道出血,大部分发生于冠脉介入治疗后2天内,出血量一般较少,一般男性多于女性。呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。目前认为,冠脉介入治疗引起上消化道出血主要由以下3个方面引起:

* 应激性溃疡患者情绪激动、焦躁不安,可发生应激性溃疡,导致胃和十二指肠黏膜损害,临床主要表现为上消化道出血。

* 阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板治疗阿司匹林能够抑制胃黏膜前列腺素的合成,因此,可直接引起胃黏膜糜烂。氯吡格雷(抗血小板药)可影响止血功能,引起原黏膜缺损或瘢痕再出血。

* 肝素的使用为避免PCI术后支架内急性血栓形成,常联合使用肝素(抗凝血药)和替罗非班(可抑制血小板积聚)来预防。但是,肝素可影响凝血过程的多个环节,加重冠脉介入后消化道出血患者的病情。

冠脉介入治疗后,建议患者采用以下措施,预防上消化道出血:

1. 保持情绪稳定 资料表明,冠心病患者一旦确诊后,均有不同程度的心理压力,这会增加心脏突发事件发生,同时,还会增加应激性溃疡的发生率。

2. 密切观察病情变化 冠脉介入治疗后2天内,患者应注意观察上消化道出血情况,也可在医生指导下适当食用胃黏膜保护药。

3. 在医生指导下停药 如果出血量大,医生会建议停用所有抗血小板药物和抗凝血药物。由于停用抗血小板药物会增加心血管事件发生率。因此,医生会权衡出血情况和发生心血管事件风险,再决定患者是否需要继续使用抗血小板药物。

冠脉动脉介入治疗 篇6

1一般资料

患者35例, 男25例, 女10例, 年龄45～76岁。其中, 单纯冠状动脉造影 (CAG) 15例, 冠状动脉介入治疗 (PCI) 20例, 合并高血压18例, 均在术后应用动脉压迫止血器进行穿刺点的止血。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

心理护理在经皮冠状动脉介入治疗中占有重要作用, 术前应向患者详细介绍心脏介入手术的过程, 术中要做那些配合, 术后应注意的事项以及应用动脉压迫止血器的优点, 必要时向患者展示实物, 增强患者对医务人员的信任, 消除紧张及恐惧心理。

2.1.2 常规准备:

详细询问病史, 了解患者是否伴有皮肤病和 (或) 高度皮肤过敏, 了解介入操作穿刺过程。操作前检查动脉压迫止血器是否损坏, 各配件是否齐全。常规行Allen’s试验, 检查桡、尺动脉通畅和相互吻合情况。阴性者经股动脉途径。术前均按冠脉支架植入用药给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀等药物, 必要时给予抗凝治疗, 常规术区备皮、碘过敏皮试。紧张者提前给予安定口服。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

按冠心病给予低盐、低脂饮食;术后无心衰症状者鼓励增加饮水促进造影剂排泄, 必要时增加静脉补液。术后根据病情决定不同治疗方案。

2.2.2 密切监测生命体征及病情变化

心电监护至少24 h, 密切观察血压、心律、心率。观察术区情况、肢体末梢循环情况、皮温等, 早期检测血氧饱和度。同时嘱咐患者有任何不适及时告知医护人员。术侧腕关节要求制动。穿刺侧上肢避免测血压。

3操作方法

穿刺点选择右桡动脉搏动最强处, 一般位于近端腕横纹近心端。手术后操作过程有两人进行。动脉压迫止血器是一种手腕式束带, 术后先部分退出动脉鞘管, 穿刺处粘贴一透明薄膜预防感染, 然后位于压缩球囊中心的点状标志对准穿刺内口, 一人使压迫器两侧的带子固定在手腕上, 带子可调节, 用配套的注射器通过附带导管注射空气使气囊膨胀, 一般首先注入10 ml, 另一人拔出全部鞘管, 拔出后迅速再次注入约5毫升气体, 根据气囊压力及是否有穿刺点出血情况可适当调节注入气体量, 以无出血而又注入最少气体为度。2 h后逐渐放气, 根据术后抗凝强度、血压情况、术区是否渗血等情况于6～8 h后拆除压迫器, 确保无渗血后无菌纱布包扎切口预防感染。术后避免腕部活动, 整个上肢可做适当活动, 但避免剧烈活动及负重活动。

4结果

术后术侧手指血氧饱和度均正常, 其中2例出现穿刺点少量出血, 及时发现后再次注入少量气体后出血停止。1例出现肢体疼痛, 提前放气后迅速缓解, 无桡动脉急性闭塞、迷走反射、手掌缺血等严重并发症。但出现渗血的2例患者虽有少量渗血但主要渗于透明薄膜下, 蔓延至腕带外侧, 给患者及家属造成一定的恐慌心理, 经解释后疑虑解除。

5讨论

2012年全国经皮冠状动脉介入治疗33万例, 经桡动脉途径已经成为常规途径, 早期应用弹力绷带压迫止血, 但并发症较多。压力过低则容易出血, 压力过高容易出现肢体静脉回流受阻导致肢体肿胀, 严重者甚至出现渗血情况。有时会出现动脉受压明显导致远端肢体缺血引起剧烈疼痛。尚有部分患者出现迷走反射导致心率、血压下降, 严重者如处理不及时可危及生命。

新型的压迫止血器不断出现并应用于临床, 使介入术后周围血管并发症发生率越来越低。桡动脉压迫止血器安全有效, 其材料柔软透明, 穿刺点处可视, 便于观察局部情况是否存在出血是其明显优势[1]。另外压力能够量化, 可以随时方便的改变压迫力度。其次不是全部手腕均受压, 仅在穿刺点加压, 不影响手部静脉血回流, 及尺动脉血流, 舒适度明显提高。但不利之处在于其价格相对昂贵, 加重患者经济负担。由于担心交叉感染不宜重复利用造成医疗废物及浪费。还有一旦出现渗血, 即使是很少量渗血, 由于压迫球囊下为透明薄膜而没有纱布, 渗血很容易扩展流至薄膜外, 容易造成患者及家属心理恐慌。还有少数情况可出现腕带不小心松开风险, 从而造成止血失败, 但本科未出现此种情况。

摘要：目的 探讨经桡动脉途径行冠脉介入治疗后使用动脉压迫止血器的护理要点。方法 对35例经桡动脉行冠脉造影或PCI治疗术患者进行护理观察。结果 经正确有效的护理, 术后无迷走反射、严重肢体水肿、渗血等并发症出现, 患者均获得康复, 痊愈出院。结论 经动脉压迫止血器进行桡动脉穿刺点压迫止血, 可减少术后穿刺部位的并发症, 增加了患者舒适度, 减少了护理工作量。

关键词：冠状动脉介入治疗,桡动脉,动脉压迫止血器,护理

参考文献

冠脉动脉介入治疗 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组210例, 男143例, 女67例;平均年龄 (77±5.6) 岁。入选条件: (1) 60岁以上冠心病患者; (2) 全部符合WHO制定的冠心病诊断标准; (3) 桡动脉搏动好且Allen实验阳性。其中单纯行冠状动脉造影术 (CAG) 127例, 冠状动脉球囊扩张加支架植入术 (PTCA+stents) 83例 (最多1例一次植入5个支架) 。

1.2 桡动脉的评估

术前做Allen实验是关键, 目的检查桡尺动脉侧支血供是否通畅。若Allen实验阳性, 一旦桡动脉术后闭塞则手掌血供不受影响。本组1例患者有上肢外伤史, 右侧手桡动脉Allen实验阴性, 手术途径选择左手桡动脉。

1.3 结果

本组发生各种并发症15例, 发生率6%, 见表1。

注:*穿刺部位出血:穿刺点出血 (拆除加压包扎至术后24h内覆盖纱布有新鲜血迹) 、血肿 (穿刺局部有≥2cm×2cm皮下出血性硬块, 高出皮肤表面) 、淤血 (穿刺部位皮肤青紫, ≥2cm×2cm[1]) 。

2 并发症的护理

2.1 桡动脉痉挛

最常见的并发症。桡动脉血管较细, 血管壁α1肾上腺素能受体分布多, 操作过程中刺激血管而释放儿茶酚胺, 极易造成血管痉挛。据文献报道术后即刻发生率5%左右[2]。引起痉挛的主要原因包括:患者情绪紧张、对疼痛敏感、血管严重迂曲或钙化、多次穿刺、送入导管时动作粗暴等。本组患者出现8例, 5例经导管鞘注入解痉剂后数分钟缓解。1例女性, 农村患者, 因过度紧张难以配合导致左右手桡动脉穿刺后血管严重痉挛使置管失败, 手术改为股动脉途径。1例右手桡动脉痉挛经处理后不能缓解, 改为左侧桡动脉途径。1例合并高血压、糖尿病患者, 因右肱动脉严重扭曲及右锁骨下动脉狭窄改为股动脉途径。护理措施包括: (1) 桡动脉护理, 术前避免术侧穿刺血管或皮肤的破坏。 (2) 加强沟通与交流, 消除恐惧, 保持情绪稳定, 必要时给镇静剂。 (3) 尽量避免反复穿刺, 减少导管或导丝反复操作过程。 (4) 常规配制“鸡尾酒” (肝素5 000～10 000U、硝酸甘油100～200μg、Verapamil 1～2mg) [3]备用, 血管痉挛时可鞘管内注入。若痉挛不能缓解, 需耐心等待, 切忌强行拔管, 以免血管内膜发生剥脱。

2.2 穿刺部位出血

老年冠心病患者常伴有糖尿病、高血压、术中用大剂量的肝素、支架术后用抗凝药物等因素, 增加了穿刺点出血的可能。引起的主要原因包括:穿刺点压迫不充分、压迫的压力突然释放、腕部制动欠佳、血管直径与导管不匹配或上肢动脉穿孔 (桡动脉、前臂动脉) 大剂量造影剂注入后致微血管破裂、术中的反复穿刺等。本组穿刺部位出血共3例, 2例出血是术后活动导致压迫点移位, 发现后立即重新包扎止血, 未再出现;1例因置管中出现前臂动脉破裂形成血肿, 局部加压包扎, 改期手术。早期冷敷, 3～4d后热敷及理疗后血肿逐渐吸收, 前臂出现大面积的皮下淤血约1个月才愈, 未发生不良后果。护理措施包括: (1) 穿刺点压迫。我科现采用桡动脉止血器 (泰尔茂公司) , 止血器压迫垫的设计符合前臂桡动脉穿刺处的血管解剖生理, 尺动脉无明显受压。外观呈透明状, 操作简单, 便于穿刺点的观察与护理。比既往使用的弹力绷带 (法国优格医疗用品公司) 的包扎方法节约了护理工作量, 减少了穿刺点渗血、手部肿胀、局部血肿等发生。 (2) 拔鞘管后伤口要包扎稳固, 保证有效止血。注意皮肤颜色、温度和弹性、感觉或疼痛及活动情况。 (3) 严密观察局部渗血及血肿情况, 如出现血肿应观察其搏动、硬度、皮肤颜色及血管杂音, 标注其范围的大小并用皮尺沿标记处测量周长, 发现活动性出血征象及时报告医师。若前臂因血肿引起挤压综合征应立即手术切开减压。 (4) 手腕部活动指导:术后腕部制动4～6h, 放1个软垫抬高肢体或将手自然放于胸部。坐位时让患者自行抬高患肢或用绷带悬吊保证患肢高于心脏水平。 (5) 3d内避免在术侧肢体输液、测血压等增加肢体压力的操作;1周内勿揉搓穿刺点, 保持清洁干燥;6个月内术侧肢体勿提重物。

2.3 心律失常

心室颤动是最严重的并发症, 如不及时抢救常引起死亡[4]。可能原因: (1) 导管或导丝对血管的机械刺激, 引起心肌兴奋性增高; (2) 导管嵌顿病变主干, 特别是病变血管不明确易人为造成“双主干”阻塞, 引起后果严重的室颤。 (3) 支架植入后冠脉再狭窄, 发生冠脉血管急性闭塞。 (4) 其他原因的室性心律失常处理不当、病情严重等。本组发生室颤2例, 发生率0.9%, 略高于文献报道[5], 可能与术者的经验及老年患者有关。1例行右冠脉介入治疗时发生冠脉压力波形显著降低, 图形心室化, 监护示室早、室速至室颤。立即撤出导管嘱患者进行用力连续咳嗽动作, 迅速以200J电击除颤, 复律成功。1例诊断为广泛前壁AMI (支架植入术后8h) 患者, 监护示频发室早, 由于性格固执, 拒绝床上排便。擅自偷偷下床排便后发生室颤, 抢救无效而死亡, 给笔者留下沉痛的教训。医护在冠脉介入诊疗中预防和发现心律失常很重要, 尤其对有退化性心脏病存在、心功能差的老年人。护理措施包括: (1) 介入治疗过程中, 严密监测冠脉压力, 压力图形的改变提示冠脉循环受累的严重程度, 如压力表现为压力的衰减和压力的“心室化”, 需暂停手术操作或立即将导管撤出冠脉口, 同时令患者用力咳嗽, 促进造影剂从冠脉内尽快排除, 改善冠脉血流灌注。冠脉压力图形的改变常在严重心律失常出现之前, 过程迅速, 而此时医生正在忙于术中操作及观看影像结果, 护士应密切观察压力变化, 发现异常即刻告诉术者, 及时处理。 (2) 熟练掌握心脏复苏技术是关键。术前做好抢救药品与物品的准备, 了解血电解质的变化, 低钾血症是室颤主要诱因之一。 (3) 护士应强化业务训练, 正确识别各种心律失常图形。高度警惕“室颤先兆”, 包括多源室早、成对室早、室早R落在心动周期易损期 (CRonT) 、短阵室速及Ⅲ度房室传导阻滞。 (4) 常规术后24h持续心电监护, 严密监测心率、心律的变化。有的老年患者夜尿多、反应迟钝。夜间护士更要有强烈的责任心, 加强巡视。防止患者活动时电极片脱落, 确保连续心电监护的质量。

2.4 迷走神经反射

较少见且较危险的并发症[6]。发生突然, 进展迅速。迷走反射的指标:拔除鞘管后突然出现血压下降、心率减慢、出冷汗、脉搏细弱、面色苍白、四肢发冷、呕吐等, 严重者出现晕厥或心跳骤停。可能原因: (1) 情绪紧张。老年人畏惧死亡, 恐惧使交感神经兴奋过度, 反射性增强迷走神经活性。 (2) 血容量不足。术前、术后补液不足及造影剂的高渗作用, 血管扩张剂的应用等有关。 (3) 疼痛刺激。由于动脉鞘拔除局部加压, 麻醉不到位或穿刺不到位、留置动脉鞘远端机械触及血管壁等。本组1例患者因凝血功能障碍, 压迫时间延长, 拔鞘管时出冷汗、面色苍白、血压65/45mmHg (1mmHg=0.133kPa) 、心率54次/min, 呕吐出胃内容物, 立即给予多巴胺10mg, 阿托品1mg, 5～10min后症状逐渐缓解, 血压110/65mmHg, 心率76次/min。护理措施包括: (1) 拔管护理。保持静脉通道;给予有效的浸润麻醉;切忌大面积猛力压迫止血部位;备好升压、解痉、扩血管及抗心律失常等急救药品。 (2) 术前加强交流沟通, 解除恐惧与焦虑。 (3) 拔除鞘管时切勿去掉患者身上的监护电极, 严密监测血压、心率、心律、呼吸及精神状态。 (4) 抢救措施。迷走神经反射出现立即平卧, 吸氧, 建立静脉通道, 短时间内快速补液维持有效血容量[7]。遵医嘱血压低可静推多巴胺5～10mg, 心率慢者给予阿托品0.5～1mg, 有胃肠道反应者可肌肉注射甲氧氯普胺。

2.5 消化道出血

老年冠心病患者接受溶栓与常规剂量的抗凝剂治疗仍然存在出血的风险[8]。本组1例患者, 82岁, 冠脉支架术后用阿司匹林、波立维、低分子肝素钠抗凝, 术后13h患者先出现上腹部不适, 继而恶心, 呕吐咖啡色胃内容物, 第2天解柏油样黑色稀便, 估计出血量在800ml以上, 考虑为应急性溃疡并消化道出血。防止支架内血栓形成又顾忌波立维有可能进一步损伤胃黏膜无法口服, 依据波立维主要由肝脏代谢成活性代谢物 (一种硫醇衍生物) 而发挥抑制血小板的药理作用, 为了避免药物口服后加重溃疡创面出血, 笔者将波立维药片碾碎后用38～40℃生理盐水30ml稀释, 润滑吸痰管作为肛管插入肛门15～20cm, 用注射器吸取药液后缓慢注入。保证了药物能通过直肠上静脉进入肝脏, 经肝脏内代谢后进入大循环。由于吸痰管径较肛管细, 并有侧孔, 刺激性小且不易被粪便堵塞, 灌注后嘱患者左侧卧位0.5h, 无便意后改为舒适卧位。该患者住院28d后治愈。对于老年冠心病患者护士应提高认识, 术前充分询问有无消化性溃疡、高血压病史, 严密观察病情, 提高警惕及早识别出血表现, 做好相应的急救护理。

3 小结

由于老年患者记忆力、理解力、自理能力降低, 全身器官功能减退, 老年患者基础疾病多, 老年冠心病患者介入治疗过程中病情有易变、突变、多变特点。护士应加强病情观察, 要有很强的责任心及早发现并发症, 加强预见性意识, 采取预见性护理措施, 提高救护质量改善患者预后, 及时有序的整体护理方能得到最大的获益。

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冠脉动脉介入治疗 篇8

1资料与方法

1.1一般资料选择我院自2013年5月-2015年8月收治的急性冠脉综合征并发左心力衰竭患者的临床资料, 共75例, 其中男41例, 女34例;年龄45~75岁, 平均年龄 (56.7 ±5.9) 岁。患者左心室射血分数均<50%。单支病变41例, 双支病变21例, 三支病变13例。根据数字随机分配的原则, 将患者分为治疗组38例与对照组37例, 两组患者在性别、年龄、病情等方面比较, 无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2排除病例标准其他因素导致的心绞痛症状, 严重肝肾疾病患者、肺栓塞、左主干病变患者。

1.3方法全部患者均给予术前标准化药物治疗, 包括氯吡格雷、阿司匹林、ACEI、β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物等。 治疗组患者采用经皮冠状动脉介入治疗, 用药方法:发病24h内或急诊入院48h内患者给予常规口服300~600mg氯吡格雷及300mg肠溶阿司匹林, 80mg/d阿托伐他汀, 连续治疗2d。至手术后30d, 此后给予20mg/d阿托伐他汀维持治疗。 择期手术治疗的患者给予75mg/d氯吡格雷及300mg/d肠溶阿司匹林, 他汀类药物与急诊治疗患者相同, 术后两组患者均给予皮下注射80~120mg/d低分子肝素钙, 治疗4~ 8d。患者给予局麻, 全部患者均采用桡动脉路径, 将右侧臂放在臂托上, 在动脉搏动最强的地方进行穿刺, 置入桡动脉鞘管, 推入肝素, 进行抗凝, 给予手术治疗。

1.4疗效观察指标包括患者不稳定心绞痛的改善情况、 再发心肌梗死情况、心功能改善情况、LVEF上升数量、死亡病例情况, 治疗前、后LVEF改善情况, 对比观察两组患者并发症发生情况。观察治疗组患者前、后的ALT、TBiL、CK水平变化情况。

1.5统计学方法采用SPSS13.0统计学分析软件进行数据处理, 计量资料采用均数±标准差表示, 用t检验处理, 计数资料采用χ2检验处理, P<0.05时差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者各指标改善情况比较两组患者治疗后不稳定心绞痛改善人数、心功能改善人数、LVEF上升数比较, 结果具有明显差异 (P<0.05) , 但两组患者再发心肌梗死数量、死亡病例数量比较, 无明显差异 (P>0.05) , 详见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05。

2.2治疗组不同时间点指标情况给予治疗组患者为期3个月的观察随访, 结果显示, 术后2d, 患者ALT水平均较治疗前有明显升高 (P<0.05) , CK水平于术后2d时较治疗前有明显下降 (P<0.05) , TBiL在术后1个月时较术前有明显升高 (P<0.05) , 但上述指标于术后3个月后恢复正常, 且与术前比较, 无明显变化 (P>0.05) , 详见表2。

注:与术前比较, *P<0.05。

3讨论

急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的, 包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等在内的临床综合征, 其中不稳定型心肌梗死又可分为ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死[3,4]。患者虽然临床表现差异较大, 但却有相似的病理学及生理学特征。冠状动脉硬化斑块破裂引起皮下胶原组织暴露, 导致血小板凝集, 从而造成血栓的形成, 引起冠状动脉堵塞是多数患者发病因素, 还有部分为血栓、炎症、 不完全冠状动脉痉挛参与到发病过程中, 从而引起急性冠脉综合征的发生。心肌细胞丢失是患者发生收缩功能障碍的重要因素之一, 即使没有显著心肌细胞坏死, 严重缺血而引起的一过性心肌顿抑也可能导致左室及舒张功能障碍, 从而导致患者合并心力衰竭的发生[5,6]。

在急性冠脉综合征治疗中, 传统多采用静脉溶栓治疗, 其可显著延长患者寿命, 保持左心室, 但该方法治疗效果低, 血溶解速度慢, 血栓溶解后存在明显的病变处狭窄等问题的发生。冠状动脉旁路移植术具有手术时间长、创伤面积大、 并发症发生率高等问题, 只限于冠状动脉病变介入治疗失败, 或术中患者发生严重并发症时才使用。经皮冠状动脉介入术是临床较为常见且疗效较好的一种治疗方法, 这种方法具有创伤面积小、效果好、手术时间短等优势, 可降低心肌坏死的发生率, 挽救患者的生命。经皮冠状动脉介入术可分为桡动脉及股动脉治疗两种方式。传统多采用股动脉路径治疗, 尽管操作方法简单, 但由于股动脉较粗, 解剖位置深, 有血管神经伴行, 穿刺后易发生各种并发症, 且患者还会因强制体位而导致腰背部疼痛、尿潴留等问题的出现。采用桡动脉路径手术治疗时, 患者血管直径细, 位置浅, 术后可立即拔管, 易止血, 可减少并发症的发生, 且对患者的体位没有限制, 患者舒适度高, 不易出现疼痛等问题。临床研究指出, 采用介入治疗前应用强化他汀类药物治疗, 可稳定斑块, 减轻患者炎症反应, 从而降低并发症的发生[7,8]。

本文通过对急性冠脉综合征并发症左心力衰竭患者采用经皮冠状动脉介入术治疗发现, 相较于药物保守治疗的患者, 治疗组患者不稳定心绞痛发生人数明显低于对照组患者, 心功能改善人数、LVEF上升数改善情况明显高于对照组。表明经皮冠状动脉介入治疗可降低并发症的发生, 提高患者的临床疗效。在本文中, 术前给予他汀类药物强化治疗, 观察发现, 尽管患者在术后某段时间ALT、TBiL、CK水平发生一定变化, 但都是一过性的, 在术后3个月观察发现, 上述指标均恢复与术前无明显差异, 表明强化他汀治疗应用于经皮冠状动脉介入治疗中, 具有一定的安全性。

总之, 采用经皮冠状动脉介入治疗急性冠脉综合征并发左心力衰竭, 术前强化他汀类药物应用, 可明显提高患者的临床疗效, 降低并发症的发生, 且强化用药安全性高, 可临床推广应用。

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冠脉动脉介入治疗 篇9

1临床资料

2009年1月～2009年9月,笔者所在科室经桡动脉行冠状动脉造影术及冠脉介入治疗(PCI)的患者95例,其中男59例,女36例;年龄43～94岁,平均(70±19.5)岁。穿刺全部成功,手术顺利,术后无不良反应及并发症发生。

2高质量的术前准备是手术成功的前提。

2.1术前常规行AIIEen试验,结果均为阳性。

2.2术前准备(1)术前禁食3～6 h,但不禁药,用少许水服药;(2)完善相关检查,备皮,更换手术衣;(3)碘过敏试验阴性;(4)术前2～4h使用18 G静脉留置针建立左上肢或左下肢静脉通路,保证静脉通路畅通,以确保患者病情突然发生变化时及时给药;(5)进导管室前排空膀胱。

2.3健康宣教了解患者的心理状态,鼓励患者用语言表达出感受,冠心病接受心脏介入的患者,均会产生不同程度的紧张、焦虑、恐惧不安等心理。有报道消极的心理应激可直接导致心肌氧自由基过度反应,从而影响手术过程和术后恢复情况[2]。大量临床观察和研究均证明,患者术前的这种焦虑和恐惧将直接影响手术效果,而且这种负性情绪还容易引起并发症[3]。对此,根据患者的文化程度及心理素质类型采用不同的方法进行宣教。宣讲内容包括:讲解医学知识,如心脏解剖结构、冠心病基本知识及常用的治疗方法,术者姓名、职称、手术的途径、疗效和必要性,术中、术后的注意事项,术后手腕制动的必要性及可能出现的并发症。请成功介入的患者介绍经验。解除患者的不良情绪,使患者产生安全感,增强其信心,保持最佳心理状态配合。

3穿刺方法

经桡动脉行冠状动脉诊疗操作技术相对较难,特别是桡动脉血管细且容易痉挛。故穿刺应尽量做到一针见血。一旦穿刺过程中发生痉挛,避免强力进入,找出引起痉挛的原因很重要。通常舌下含服硝酸甘油,等待片刻后再行穿刺。尽量减少导管的刺激和应用长鞘管对于防止痉挛有帮助。如果术中发生了剧烈痉挛,一定要耐心,切忌用力拔除导管[4]。为提高桡动脉穿刺的成功率,术前应观察桡动脉和尺动脉的血液循环情况,穿刺前应进行Allen试验。Allen试验步骤:(1)术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉;(2)嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白;(3)松开对尺动脉的压迫,继续保持压迫桡动脉,观察手掌颜色变化。若手掌颜色10 s之内迅速变红或恢复正常,表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环,即Allen试验阳性,可以经桡动脉进行介入治疗,一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血;相反,若10 s手掌颜色仍为苍白,即Allen试验阴性[5],这表明手掌侧支循环不良,不应选择桡动脉行介入治疗。结果本组95例患者均成功经桡动脉穿刺行冠脉介入诊疗。术毕拔除鞘管指压穿刺点上方5～10 min后,用多层无菌纱布加压包扎,预防皮下出血,无不良反应及并发症发生。

4术中护理

4.1监护各项生命指标:密切观察心电图、动脉血压、心律、呼吸的变化,密切观察患者意识、关注患者的主诉,同时做好与医生的手术配合,尤其在右冠状动脉介入操作时更应密切观察心电监护,发现异常及时报告医生,并积极配合抢救。

4.2介入治疗多采用局部麻醉,患者始终处于清醒状态下,语言的交流对患者是极大的安慰,是解除患者情绪紧张的一个重要途经。

4.3护士注意力集中,反应灵敏,熟悉手术步骤及术者意图,并具有独立处理突发事件的能力,严密观察患者术中可能出现的不良反应,对出现的异常情况采取及时的护理应急措施。准备好抢救设备及药品,与术者密切配合,保证手术顺利完成。

5术后护理

5.1观察生命体征变化患者返回病房后安置在心脏监护室,取舒适体位,手腕部制动。立即常规行十二导联心电图1次,以后根据病情而定。持续心电监测,严密监测患者神志、血压、心率、心律、心电示波的变化,严密观察是否有无恶性心律失常的发生,有无T波和ST段的心肌缺血改变及心肌再梗死的表现。持续的心电监护是预防和早期发现术后并发症的主要措施[6]。嘱患者有胸痛等不适时及时告知值班医生。

5.2经皮冠状动脉介入术(PCI)后,患者常规行低分子肝素钙皮下注射和口服抗凝药物,注意观察有无出血倾向,定期监测出凝血时间。做好用药指导。

5.3水化治疗,尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭的患者,应注意观察有无造影剂引起的不良反应,嘱患者多饮水,以促进造影剂排泄,观察尿量情况。通常在介入治疗前2～4 h,开始静脉滴注生理盐水,而高危人群在术前6 h就要开始静脉滴注生理盐水以纠正脱水,增加肾脏的灌流。补液持续至术后24 h。补液的速度不宜过快,根据心功能和尿量情况来调节滴速。

5.4穿刺口及术侧肢体的观察。防止穿刺部位出血,弹力绷带加压包扎8～10 h,松紧合适,以刚能摸到远端动脉搏动为准。如有水肿,适当抬高患侧,促进血液回流。注意观察伤口有无渗血、肿胀,皮肤青紫、瘀斑等,3 h内每30 min观察1次,如无异常后每2～4h观察1次。如有异常,及时报告医生查明原因并处理。

5.5由于手术过程全程肝素化,故易引起穿刺部位的出血和血肿,嘱患者避免剧烈运动,抬高患肢,右上肢肘关节取<45°,屈曲位以促进静脉回流,防止上肢肿胀。避免术后患侧测量血压和静脉穿刺等操作。

5.6预防感染,术前30 min合理使用抗生素以预防感染,一般为3 d。嘱患者3 d内保持穿刺部位清洁干燥。95例患者中无一例发生感染。

5.7患者术后通常会担心手术效果及药物不良反应等。教育患者积极配合术后护理,对术后可能出现的药物反应及并发症给予耐心细致的解释和指导。帮助他们认识自己的病情,解除对疾病的压力,保持乐观的情绪。

6出院指导

术后经过精心的护理,95例患者均择期出院。介入治疗后,患者需要冠心病康复治疗。指导患者出院后适度锻炼,饮食应控制总热量,限制脂肪,控制食糖,摄入适量的蛋白质,适当增加膳食纤维摄入,多吃一些保护性食品。如洋葱、大蒜、木耳、海带、香菇、紫菜等。研究人员发现,大蒜和洋葱含有精油,这是防治动脉粥样硬化的有效成份。避免情绪激动、劳累,戒烟、限酒,积极治疗相关疾病,定期来院体检,按医嘱坚持服药。

7讨论

经股动脉穿刺行冠状动脉造影术心脏介入检查和治疗时,穿刺成功率相对复杂病变手术成功率高,但血管并发症多;特别是老年患者长时间卧床,下肢静脉受压迫,可能并发血栓形成和肺栓塞等并发症[7],而且腹股沟处皮肤组织疏松,难于止血,易形成皮下血肿、股动脉夹层瘤;拔鞘管时易出现神经反射性反应,发生低血压、心率缓慢,往往短时间内出现低血容量性休克症状,甚至心搏骤停,心脏介入手术中过度的血管迷走神经反射是极其危险的并发症之一[8],术后还需平卧12 h以上,下肢制动12 h易引起腰酸背痛[1];患者不习惯床上排便易引起尿潴留、便秘等。经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入治疗冠心病,疗效无明显差异,而且经桡动脉途径穿刺具有术后体位自由、穿刺部位出血少、穿刺点便于加压包扎、伤口不易感染、降低患者创伤程度,提高了住院质量和生活质量,减少了医疗费用的优点。使越来越多的患者受益。所以经桡动脉行冠状动脉诊疗是经股动脉很好的替代途径。但对于桡动脉搏动不明显、Allen试验阴性、估计为复杂病变的,为确保患者的安全,不宜选择桡动脉途径替代,应直接行股动脉途径。

参考文献

[1]严毓勤.经桡动脉的冠状动脉成形术.国外医学·心血管疾病学分册,1995,22(5):299-300.

[2]刘幼硕,屈晓冰,胡敏,等.长期心理应激对老年心肌脂质过氧化形成的促进作用.中国现代医学杂志,1999,9(10):27.

[3]陈华容,王惠兰,黄永莉.心脏介入性诊治患者术前心理分析及护理对策探讨.泸州医学院学报,2007,30(4):346-347.

[4]乔树宾.经桡动脉途径进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术.海南医学,2002,13(12):17.

[5]肖世南,马晶,董卫锋,等.经桡动脉途径冠状动脉造影体会.西北国防医学杂志,2008,29(5):391-392.

[6]杨省利,吕安林,蔚虎文,等.经桡动脉冠状动脉介入诊治患者的护理.护理学杂志,2005,20(1):21-23.

[7]黄晓云,张代娣,史玉露,等.经桡动脉行冠状动脉介入30例围手术期的护理.海南医学,2009,20(3):76.

冠脉动脉介入治疗 篇10

关键词 替罗非班 急性冠脉综合征 超敏C反应蛋白

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.021

资料与方法

收治符合条件的ACS患者212例，随机分为A、B两组，A组106例，男89例，女17例，年龄31～81岁，平均55.1±15.9岁；吸烟97例，超重36例，高血压74例，糖尿病61例，高脂血症35例，不稳定心绞痛62例，非ST段抬高型心梗35例，ST段抬高型心梗9例。B组106例，男84例，女22例，年龄35～79岁，平均57±14.3岁，吸烟93例，超重37例，高血压71例，糖尿病59例，高脂血症33例，不稳定心绞痛61例，非ST段抬高型心梗37例，ST段抬高型心肌梗死8例。两组年龄、性别、吸烟、体重指数、血压、血脂、血糖、不稳定心绞痛、非ST段抬高心梗、ST段抬高心梗、替罗非班治疗前心绞痛发作次数、心电图改变等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

排除标准：未良好控制的严重高血压患者，合并心源性休克、急慢性感染、全身免疫结缔组织疾病、恶性肿瘤，血液系统疾病，严重肝肾功能异常及其他出凝血功能障碍患者。

入选标准：拒绝介入治疗的ACS患者包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高急性心肌梗死和拒绝溶栓ST段抬高急性心肌梗死患者。

治疗方法：212例ACS患者依据病情常规应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、阿托伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。A组在常规治疗的基础上加用替罗非班0.4μg/（kg·分），30分钟，继之以替罗非班0.1μg/（kg·分），静滴36小时。B组仅给与常规治疗。A、B两组ACS患者分别于入组前即时静脉采血、开始实验治疗3天后早晨空腹静脉采血查hs-CRP、血清基质金属蛋白酶2(MMP2),并于实验治疗3天后评估A、B两组临床效果。

疗效判断标准：①显效：同等劳力程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少＞80%，心电图恢复正常；②有效：心绞痛发作次数减少50%～80%，心电图显示缺血性ST段恢复＞50%；③无效：未达到上述标准或加重。

统计学处理：计量资料以X±S表示,使用SPSS13.0软件进行u检验，记数资料采用X2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组治疗前后hs-CRP、MMP-2比较：见表1。

两组治疗后临床疗效比较：见表2。

讨论

ACS包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗，病理生理变化为斑块由稳定转为不稳定，而斑块的不稳定性主要由于斑块局部炎性反应引起［1］，在此基础上引发了血小板活化，因此抗炎、抗血小板及抗血栓在ACS的治疗中有着极其重要的作用。

替罗非班为血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，为血小板活化的最后共同通路，能快速、可逆抑制血小板Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效抑制多种因素诱导的血小板聚集，从而达到抗血栓作用，同时替罗非班尚有一定的抗炎作用［2］。

有研究［3］证实替罗非班治疗ACS效果明显。本次试验证实替罗非班能够降低非介入治疗ACS患者炎性因子hs-CRP、MMP-2的浓度(P＜0.05)，改善非介入治疗ACS患者的治疗效果(P＜0.05)，因些对ACS患者应尽早应用替罗非班，但远期效果及不良反应尚需进一步观察。

参考文献

1 Davies MJ.The pathophysiology of acute coronary syndromes［J］.Heart,2000,83:361-366.

2 Azar RR,Badaoui G,Sarkis A,et al.Effect of high bolus dose tirofiban on the inflammatory response following percutaneous coronary intervention［J］.Clin Cardiol,2010,33:E14-E19.

3 Prism Study Investigators.A comparision of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina.Platelet receptor inhibition in ischemic syndrome management［J］.N Engl J Med,1998,338:1