腹腔镜联合ERCP

腹腔镜联合ERCP（精选五篇）

腹腔镜联合ERCP 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料:

152例患者均符合胆结石诊断标准。观察组76例患者中男40例, 女36例;年龄21~73岁, 平均 (37.1+6.2) 岁;病程3个月~2.6年, 平均 (8.9±3.1) 个月;合并症:冠心病6例, 高血压11例, 糖尿病15例。对照组76例患者中男39例, 女37例;年龄22~73岁, 平均 (36.9+6.4) 岁;病程4个月~2.7年, 平均 (8.8±3.2) 个月;合并症:冠心病7例, 高血压10例, 糖尿病14例。两组患者一般资料无明显差异, 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组:

采用开腹手术进行治疗, 术后常规抗感染治疗3 d左右, 补充体液、营养等;当腹腔引流液量少于10 m L时, 可将引流管拔出。

1.2.2观察组:

所有患者先行ERCP, 协助患者取侧卧位或俯卧位, 用切开刀或造影导管插管, 成功后将30%泛影葡胺注入其内, 在C型臂x线机透视下操作, 切开十二指肠乳头;成功插管后将导丝置入, 沿着导丝走形置换切开刀, 在12点或11点方向将十二指肠乳头切开, 一般切开长度为1.0~1.5 cm, 应用气囊导管或网篮取石, 彻底取石后留置鼻胆管。之后行LC, 协助患者取仰卧位, 将其头部抬高, 利用开放法建立气腹, 四孔置入器械, 对Calot三角进行解剖, 处理胆囊管, 杜绝小结石进入胆囊管, 若胆囊管较粗, 需用圈套器结扎, 将胆囊切除。术后经ERCP造影证实无结石残留后将T型引流管拔除[3]。

1.3 统计学处理:

应用SPSS 16.0统计软件包进行数据分析, 计数资料以率表示, 采用χ2检验;计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的症状体征总分、创口长度、手术时间、术中出血量、住院时间比较情况具体见表1。

由表1可见:两组患者症状体征总分、创口长度、手术时间、术中出血量、住院时间存在明显差异, P<0.05, 有统计学意义。

2.2 两组患者并发症发生率比较情况具体, 见表2。

由表2可见:观察组患者并发症发生率为3.9%, 对照组为11.8%, 观察组明显低于对照组, P<0.05, 有统计学意义。

3 讨论

胆结石属消化系统常见的一种疾病, 主要临床表现是急性发作性右肩、右腹部疼痛及恶食油腻, 不及时治疗可导致胰腺炎、胆管炎、黄疸等并发症[4]。贮存、运送、浓缩、排泄胆汁属于胆道的主要功能, 胆结石的出现多与胆道生理解剖结构、胆汁成分及功能的变异有关, 重者可导致胆道阻塞, 甚至发生癌变。

目前, 治疗胆结石的方法有很多, 需要根据胆结石的性质、部位、大小制定治疗方案, 依照患者自身状况、临床症状及体征综合判断。直径大、个数较多、胆囊壁钙化、开腹手术或保守治疗无效的患者, 应以腹腔镜手术为最佳治疗方案。随着腹腔镜及胆道镜设备、技术的不断完善, 临床已实现通过腹腔镜一次性切除胆道和胆囊探查取石, 足以体现微创的优势。降低了患者痛苦程度及手术风险, 缩短住院时间[5]。本次研究中观察组患者症状体征总分明显低于对照组, 创口长度明显短于对照组, 手术时间、住院时间明显短于对照组、术中出血量明显少于对照组, 并发症发生率明显低于对照组, 这足以证明腹腔镜、ERCP联合治疗的优越性。

摘要：目的 探讨腹腔镜、ERCP (逆行胰胆管造影术) 联合治疗胆结石患者的临床效果。方法 选取2013年1月至2014年10月在我院接受治疗的胆结石患者152例, 其中76例患者采用腹腔镜取石术、ERCP联合治疗 (观察组) , 另外76例患者采用开腹取石术、ERCP联合治疗 (对照组) , 观察并比较两组患者的症状体征总分、创口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率等情况。结果 两组患者症状体征总分、创口长度、手术时间、术中出血量、住院时间存在明显差异, P<0.05, 有统计学意义;观察组患者并发症发生率为3.9%, 对照组为11.8%, 观察组明显低于对照组, P<0.05, 有统计学意义。结论 腹腔镜、ERCP联合治疗胆结石疗效显著, 值得临床推广应用。

关键词：腹腔镜,ERC联合治疗,胆结石,临床效果

参考文献

[1]李昱, 朱月平.腹腔镜治疗高龄胆结石患者108例临床体会[J].中国社区医师, 2012, 14 (4) :66-67.

[2]刘雪芬.腹腔镜治疗20例高龄胆结石患者围手术期护理[J].中外医学研究, 2012, 10 (36) :73-74.

[3]刘世辉, 李云山, 刘雄昌, 等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].甘肃医药, 2012, 31 (12) :921-922.

[4]杨志丰, 毕铁男, 董米连.ERCP联合腹腔镜治疗胆囊管结石临床疗效分析[J].河北医科大学学报, 2011, 32 (1) :207-208.

腹腔镜联合ERCP 篇2

【摘要】 目的 探讨高龄高危患者行内镜下逆行胰胆管造影级十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP+EST+SE）的护理要点?方法 对高龄高危患者成功进行ERCP联合EST+SE术的手术前病情评估及相关准备，术中配合 术后护理及预防并发症的临床经验进行回顾性的总结?结果 患者术中配合良好，术后未发生并发症?1周后痊愈出院?结论 良好的手术操作技能，掌握术前?术中及术后的护理方法，认真细致的观察病情，严格预防并发症，是提高手术成功的关键?

【关键词】 高龄高危；内镜下逆行胰胆管造影；护理

高龄（70岁以上）及高危（年老体弱，心?脑?肺功能差，并存病多等）胆总管及胆管结石患者行内镜下逆行胰胆管造影及十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP+EST+SE），其并存病多?并发症多?手术风险大?且术前术后护理问题复杂?死亡率高?我院于2006年9月17日为一高龄高危胆管结石患者行了ERCP+EST+ES手术，术后患者恢复情况良好，未出现并发症，治疗效果满意?现将护理措施介绍如下：

一?方法

常规插入十二指肠镜行胆管造影，透视下见胆总管及左肝管扩张，胆总管中下段见一0.6㎝×1.3㎝结石影，行十二指肠乳头括约肌切开，机械碎石并网篮取出结石?术中切口中等量出血，给予内镜下药物止血及钛夹止血?术中患者生命体征平稳，手术完毕后再次造影见胆管通畅，置入鼻胆管引流?

结果：术后禁食?禁饮72h，鼻胆管引流67h，复查血尿淀粉酶正常后嘱患者开始进食?术后第7天痊愈出院，未出现并发症，追踪观察3个月无结石复发?

二?护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估及指导 协同医生对患者病情做出客观分析，评估患者心肺功能，针对患者术中可能发生的意外拟定护理计划?

2.1.2 心理护理 向患者介绍手术方法及讲解手术过程，并对患者及家属详细介绍ERCP?EST?SE术机械碎石术的目的?术中配合的要点和术后注意事项等；

2.1.3 药械准备 全程监测血压?脉搏?呼吸和血氧饱和度?经鼻导管以2L/min 流量给氧，防止在ERCP操作中出现低氧血症?术前10min给患者口服胃镜胶行咽部麻醉后，嘱患者咬住牙垫并用胶布固定?遵医嘱予肌肉注射安定10mg，山莨菪碱10mg?

2.2 术中病情观察及护理要点 低氧血症和心脏意外是高龄高危患者行消化道内镜检查时最严重的并发症?故该患者术中持续生命体征监护及吸氧能有效地减少高危因素所造成的低氧血症?密切观察患者的呼吸?血压?心率?血氧饱和度等变化，尤其在行胆管造影时，注意患者的心率?心律?血氧饱和度等变化?

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 患者术后3h?24h检测血?尿淀粉酶?观察体温?腹部症状?特征，有无黑便?呕血等?禁食1-3d，血尿淀粉酶降至正常，鼻胆管拔除后可进无脂流质饮食，如米汤?藕粉?果汁等；同时观察进食后腹部症状?如患者无明显恶心?呕吐?腹痛腹胀，可逐渐过渡到进食豆浆?脱脂奶等营养价值高的饮食，并嘱患者少量多餐，忌暴饮暴食，避免进食辛辣刺激食物，禁烟?酒，避免粗纤维食物摄入，防止术后对十二指肠乳头的摩擦导致渗血?一周后根据情况逐步进低脂软食?本例患者曾发生血淀粉酶和体温升高（38.8℃），且解黑便一次，故术后72h后才进食?

2.3.2 鼻引流管的护理 向患者及家属讲解鼻胆管（ENBD）引流的重要性，指导其掌握相应的简易护理技巧，防止扭曲?受压?折叠?成角或堵塞?嘱患者勿牵拉引流管，防止脱出，如怀疑有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应规定好导管?保持ENBD引流通畅，每日准确记录引流量?色泽?性状?

2.3.3 并发症的预防及护理 可发生急性胰腺炎?化脓性胆管炎?出血?穿孔?药物过敏及心血管意外等并发症?

2.3.3.1 出血 术后6h内每30min测BP?P?R一次，严密观察生命体征及大便颜色，注意有无呕血?便血，并继续应用止血药物治疗?

2.3.3.2 穿孔 表现为腹膜刺激征，严重者可出现皮下气肿?术后注意有无持续性腰背酸痛或上腹痛逐渐加重，有无发热及白细胞升高等情况?该患者语言表达能力差，加之年龄大?反应迟钝，故注意观察患者的面部表情?腹肌紧张度?有无皮肤捻发感等?

2.3.3.3 急性胰腺炎 老年患者ERCP术后急性胰腺炎发生率为8.4%?术后留置鼻胆管，有效引流胆汁，防止胰管开口处水肿，减少胰液反流，并配以适当的药物预防急性胰腺炎的发生?卧床休息?禁食，3h?24h检测血?尿淀粉酶?本例患者术后8h出现血?尿淀粉酶轻度升高，给予静脉滴注抗生素，皮下注射生长抑素，保持鼻胆管引流通畅等?24h后复查血?尿淀粉酶恢复正常?

2.3.3.4 胆管炎 表现为术后12h内上腹痛?高热?黄疸等?术后严密观察生命体征?腹痛?黄疸程度，定时复查血?尿淀粉酶?本例患者由于有效的ENBD引流，术后预防性适用抗生素，故未发生胆管炎?

2.3.4 出院指导 嘱患者出院后以清淡饮食为宜，避免高脂肪?高蛋白饮食，忌烟酒；注意劳逸结合，注意饮食规律，多饮水，保持大便通畅，减少肠胀气，防止胆道感染；指导病人按医嘱继续服药，不适时及时来院复诊?

三?讨论

ERCP经过40多年的不断发展和完善，已成为诊治肝胆胰疾病不可缺少的重要手段?高龄高危患者主要脏器功能趋向衰老状态，免疫力低下，感觉迟钝，应激能力差，心肺功能代偿较差，手术耐受力极差，且并存病多，使病情更加复杂?因而，行治疗性ERCP手术难度大，危险性高，术中?术后易发生严重并发症，从而影响ERCP的疗效和预后?因此，术前充分了解患者心?脑?肝和肾等器官的功能状况，对合并心?脑血管疾病者，应预防感染?纠正低氧血症?高血压和保护好心肺肝肾等重要器官的功能积极防治并发症?术后严格的饮食管理?密切观察生命体征变化及积极预防并发症，是高龄高危患者手术成功的关键?

参考文献

[1] 胡玉华?郑东萍?王燕燕?王晓霞?高龄高危患者ERCP联合EST+SE的护理?中国辐射卫生2008.3 ?17卷第1期?

腹腔镜联合ERCP 篇3

资料与方法

本组患者25例, 男13例, 女12例, 年龄25~71岁, 平均54.2岁。25例患者经B超或 (和) CT检查确诊胆囊结石;伴有胆管结石25例, 其中5例伴有黄疸;2例胆源性胰腺炎;2例B超检查未发现结石, 但有肝内外胆管扩张, ERCP治疗时发现3例结石十二指肠乳头嵌顿;2例胆管呈囊状扩张, 充满大小不一的结石。25例患者转氨酶、胆红素和γ-GT均有不同程度的升高。

器械与方法: (1) 器械:PENTAX3470K十二指肠镜;ERBE VIO200S高频发生器;各种型号配件 (弓刀、针刀、取石碎石网、取石球囊等) ;OLYMPUS腹腔镜设备、ERBE电外科工作站。 (2) 方法:在十二指肠镜下行十二指肠乳头插管成功后, 注入碘海醇10~20 m L, X线透视下明确胆管病变后, 用弓刀行EST。于乳头11~12点之间切开, 切开长度按需要分为小、中、大切开, 约1~1.5 cm;如插管失败, 可用针形刀在十二指肠乳头上开窗然后插管造影, 再用弓刀延长切开完成EST。如果结石较大, 可先用碎石, 网碎石然后用取石网篮取石, 再用取石球囊反复清理胆管, 将结石取尽, 放置鼻胆引流管或塑料支架, 完成ERCP操作。术后分别于3 h和24 h检查血淀粉酶和白细胞计数, 正常后1~7 d常规施行腹腔镜胆囊切除术。

结果

治疗结果: (1) ERCP术:本组25例患者, 1例患者因解剖变异插管失败;2例患者造影发现胆总管呈囊状扩张且有较多较大结石无法行EST取石术, 其中1例转外科剖腹手术, 另1例患者因无法耐受开腹手术, 为其行EST术并放置塑料支架。22例患者成功完成ERCP术, 成功率88% (22/25) 。发现胆总管多发完整结石5例, 泥沙样结石3例, 单个完整结石17例。结石在6~15 mm大小的17例, >15 mm的3例;胆总管下端狭窄4例;结石嵌顿致乳头壶腹部梗阻3例;23例施行EST术。在25例胆管结石患者中, 16例用取石网篮1次取尽结石, 4例经碎石器碎石后取尽, 2例泥沙样结石用取石球囊取尽, 结石取尽率100%。1例胆管狭窄用取石球囊扩张成功。所有EST术后取石患者均放置鼻胆引流管或塑料支架。 (2) LC术:22例于ERCP术后1~7 d施行LC术, 其中1 d 15例, 2 d 5例, 7 d 2例, 平均3.3 d。无1例中转开腹。 (3) 22例经ERCP手术和LC手术联合治疗, 住院时间9~12 d, 平均10.5 d。18例门诊复诊随访2~9个月, 随访率81.8% (18/22) , 均无异常。

并发症:ERCP术后高淀粉酶血症3例, 无腹痛、腹胀和发热, 经常规治疗, 48 h内降至正常。无LC和EST相关的并发症。

讨论

ERCP和LC术式选择的先后次序:一些学者主张先行LC, 他们认为在手术的过程中, 一些较小的胆囊结石可能会落入胆管, 然后在LC手术后进行ERCP术, 能将这些结石彻底清除, 避免残留。而我们的观点认为应该先进行ERCP, 然后行LC治疗, 依据: (1) ERCP术获得的胆道树的影像资料可作为LC术导向, 避免胆管损伤; (2) ERCP先行取石后即使LC术后小结石掉入胆总管, 也可经EST后较宽的出口排出;本组25例, 22例经ERCP后行LC治疗, 1例ERCP证实为胆管囊性扩张合并多发较大结石, 改行开腹手术。成功进行ERCP后行LC治疗的这22例患者, 均顺利地完成手术, 术后无相关并发症发生。

ERCP联合LC术的适应证和应用:对于躯体状况良好的胆囊结石伴胆道结石患者, 一般均可选择使用联合方法进行治疗。国外学者一般认为, 如果患者存在黄疸、超声胆总管结石等情况, 则可进行LC术前ERCP[1]。而在顺利进行ERCP术后, 患者没有出现发热、腹痛等情况, 并且血淀粉酶正常, 则可以进行LC术治疗。如果在行ERCP治疗时, 治疗时间相对过长, 存在反复插管等情况, 则应该适当延长时间再进行LC术, 以保证患者的安全。

ERCP并发症的预防和处理:学者通过研究发现, 在进行LC治疗时, 其并发症发生率大概0.71%[2], 而进行ERCP术治疗时, 其并发症发生率大概4%[3]。行ERCP治疗后, 其最主要的并发症包括胰腺炎、出血、感染等情况, 而其中对患者影响最大的是胰腺炎, 常常由反复插管等因素导致, 患者主要表现为腹痛、发热, 血淀粉酶高于正常值3倍以上。ERCP术后并发胰腺炎同许多因素有关, 既和患者自身的高危因素有关, 又与术者的操作技术有着密切的关系[4]。所以, 为了在最大程度上降低术后并发症的发生, 在临床中, 我们应严格掌握ERCP术的适应证, 并且在操作时严格遵守操作规范, 提高专业技术水平。预防ERCP术后胰腺炎的重点: (1) 用导丝引导插管, 导丝进入胆管后再造影。 (2) 用缓力注射造影剂, 胰管显影立即停止注射;本组有3例发生ERCP术后一过性高淀粉酶血症, 经保守治疗后痊愈。处理的关键为禁食、抗感染和使用抑酶制剂、放置胆道引流。

总之, ERCP联合LC对胆囊结石伴有胆道结石是创伤小、恢复快、安全、有效的微创治疗手段。

摘要：目的:探讨ERCP技术联合腹腔镜胆囊切除术 (LC) 在胆囊结石并胆管结石治疗中的临床应用。方法:收治胆囊结石并胆管结石患者25例, 先用ERCP技术取出胆管结石, 放置鼻胆引流管或塑料支架引流;术后17 d, 患者无腹痛、发热, 白细胞计数正常, 再行LC。结果:22例 (88%) 成功完成ERCP取石术, 21例置鼻胆管, 1例置塑料支架, 2例仅造影诊断, 1例因解剖变异插管失败。22例患者完成LC手术, 1例患者行开腹手术, 1例患者因心肺功能差无法耐受手术行塑料支架植入术。无ERCP技术和LC手术相关并发症。结论:ERCP技术联合LC对胆囊结石合并胆总管结石的治疗, 减轻患者的痛苦, 缩短住院时间, 是外科微创术式的可靠、可行的选择。

关键词：逆行胰胆管造影术,LC,胆囊结石,胆管结石

参考文献

[1]Miller RE, Kimmelstiel FM, Winkler WP, et al.Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg, 1995.69 (2) :273.

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[3]李兆申, 许国铭.ERCP基本技术与临床应用[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:36.

腹腔镜联合ERCP 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的280例患有胆总管结石的患者,男140例,女140例,年龄32～81岁,平均(53.1±6.4)岁。所有患者胆总管结石有5个月～14年的病史。部分患者经过CT和B超检查,另一部分经过磁共振胰胆管造影术确诊。

1.2 治疗方法

患者采用左侧俯卧位,将十二指肠镜进入到十二指肠的降段中,找到患者乳头之后,经过活检孔道将导丝和切开刀插入到胆总管中,然后注进碘比醇,行胆管造影。查清X线下胆总管结石总数量及体形大小。采用高频电,切开乳头,切开大小需依据结石体形大小。如果结石在1 cm以下,则通过EST球囊扩张乳头之后取石;如果结石在1 cm以上,则通过EST或者碎石网篮来取石;如果患者情况较差,或者是一次取石没取净的,可以在1周之后再进行取石,以免出现胆管梗阻的现象。

2 结果

胆总管结石280例患者中,250例成功,成功率为89.29%。262例一次取净,18例二次取净。ERCP13例不成功,患者转移外科治疗。剩余的237例都进行EST,手术后有108例进行鼻胆管引流手术。除了2例急水肿性胰腺炎之外,其余都没并发症,并发症患者在1周之内治愈。患者平均住院时间为5 d,手术后经CT检查,结石的取净率为100%。

3 护理方法

3.1 手术前的引导

手术前护士应该明确向患者讲述ERCP以及EST相关的知识。并解释其所可能带来的不良反应,不良反应维持的时间以及对身体的危害等,让患者消除心理顾虑,并向患者讲述治疗过程和原理,以减轻患者的焦虑,促进手术的顺利进行[3]。要详细向患者介绍ERCP手术中需要患者积极配合的地方,指导患者学习吞咽以及张口呼吸等动作,学会各种体位配合,如左侧卧位个俯卧位等,积极配合护理人员的治疗。

3.2 心理护理

主动与患者交谈,以减轻患者的心理负担,从而以平静的心态来接受护理。作为护士,如果发现患者症状严重,应该将其具体情况及时告诉其家属,提高家属的配合程度,和其家属共同关心体贴患者,使其尽早消除心理上的负担,及早康复。对于一些手术后有鼻胆管留置的患者,应该向其解释其重要性,对于伴随并发症如胰腺炎的病人,需要向其介绍治疗方法及疗效,以消除其紧张情绪,多倾听病人的需求,尊重体贴患者,鼓励其努力战胜病魔[4]。

3.3 手术前的护理

手术前6 h患者应禁食,护理人员还应仔细询问其碘过敏史,并进行过敏试验。检查患者血常规,肝肾的功能、出血凝血状况等[5]。在患者的右上肢上留置针。术前1 h开始持续泵生长抑素0.25 mg/h,手术前10 min口服二甲硅油散5 g,消除泡沫,术前5 min让其服用2%的利多卡因胶浆10 mL,起到局部麻醉患者咽部的作用,还能去除患者十二指肠、胃中的泡沫。手术前15 min采用肌注法注射50 mg左右的杜冷丁、10 mg安定以及0.3 mg东莨菪碱。患者采用左侧俯卧位,并将牙垫固定好,吸氧并采取心电监护模式,消毒十二指肠镜、球囊、手术刀等。

3.4 手术后的护理

手术后应该注意观察患者消化道是否有出血症状以及腹部的情况,在手术后4、12 h内检查患者的血淀粉酶,检查结果如果均在200 U/L以上,并伴随腹胀、腹痛等,应该及时进行急性胰腺炎的处理。

3.5 对采用鼻胆管引流患者的护理

在回病房之后,首先固定患者的鼻胆管,避免其脱落,每隔0.5～1 h采用30 mL的注射器轻缓抽吸胆汁,进行无菌操作,详细记录胆汁的颜色及总量。注意清晰胆管,动作应轻缓小心,12例患者应用中药汤冲洗碎石。

3.6 患者饮食的护理

手术后24 h内应禁食,3 d内应进食流质食物,如果患者伴有高淀粉酶血症,应在结果恢复正常之后,饮食才可从清淡流质逐渐向低脂流食过渡,然后再到半流食。注意少食多餐和休息。

3.7 并发症的护理

急性胰腺炎于是ERCP及EST联合术最为常见的并发症,该研究中其发病概率为0.71%(2/280),该并发症的产生和手术操作有很大关系,一般是由于造影导丝在进入胰管时对胰管造成了一定损伤,使得其内部的压力上升而引起的,其临床表现通常为:左中上腹持续疼痛,伴随全身发热、恶心呕吐等,手术后还可能伴随血淀粉酶的升高[6]。为了更好了解并发症情况,可采用CT腹部平扫以及增强的方法。通常来说,经过胃肠减压、止痛、禁止饮食以及各种抗炎药物等护理,在2周之内可以完全恢复,如果是症状严重的胰腺炎患者,在合理应用生长抑素的同时,保证水电解质平衡,并进行细心护理是很重要的。

4 讨论

随着医疗技术和医疗设备的不断进步和更新,ERCP及EST这种治疗方法目前已是胆总管结石治疗的主要方法。通过EST、球囊及碎石网篮进行取石治疗,基本上可以保证绝大部分患者顺利取出胆总管结石,有利于缩短住院的时间,减轻患者痛苦。该研究中对280例胆总管结石的患者进行护理,有如下体会:手术前应该对患者进行引导,以消除其心理障碍和紧张情绪,另外,还要进行饮食护理、心理护理、手术后护理以及并发症护理等,以最大程度促进患者的康复。

摘要：目的 分析内镜逆行性的胰胆管造影(即ERCP)与十二指肠乳头切开取石术(即EST)联合治疗胆总管结石患者的护理效果。方法 选取该院收治的280例患有胆总管结石的患者,对其施ERCP及EST联合取石手术。在手术前对患者进行心理护理,手术后加强对患者病情的观察,及时处理各种并发症。结果 280例患者中,250例手术成功;取净结石的概率为100%;患者平均住院时间为5d;并发症2例。结论 手术前的充分准备以及手术后的精心护理有利于提高ERCP/EST相联合取石手术的成功率,并能对手术后各种并发症起到预防作用。2种方法联合有利于减轻对胆总管结石患者的身体造成的创伤,且手术后恢复速度快,手术后住院时间短,因此,这种手术手段值得推广。

关键词：ERCP,EST,联合,胆总管结石

参考文献

[1]黄宏春,千秀敏,黄佩杰,等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志,2009,15(3):288-290.

[2]中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版)(一)[J].中华消化内镜杂志,2010,27(3):115.

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[4]陈雪梅,朱曲,陈海针,等.ERCP联合EST术后急性胰腺炎的预防及护理[J].现代临床护理,2006,5(4):47-49.

[5]李兆滔,崔西玉,黄燕霞.老年病人ERCP术后胰腺炎的高危因素探讨及对策[J].中国内镜杂志,2006,12(3):274-275.

腹腔镜联合ERCP 篇5

关键词：经脾肝穿刺胆道引流术,恶性梗阻性黄疸,导丝

恶性梗阻性黄疸是恶性肿瘤病患者晚期产生的并发症, 一般此时病患已经失去了宝贵的手术机会。恶性梗阻性黄疸造成的危害很多, 如它可以使胆管内的压力变大、胆管内的细胞通透性变大, 胆红素在进入到血液中后还会造成神经系统、泌尿系统、心血管系统的损伤, 除此以外还会造成肝系统的循环变化, 导致肠道的吸收功能减弱。胆管的扩张也会造成周围肝脏细胞的死亡, 从而引发肝硬化, 使患者的生命受到威胁, 生活质量大大降低。如果任由此病发展, 不加干预的话将可能引起胆道感染、肝脏衰竭等疾病, 所以如何针对恶性梗阻性黄疸迅速做出反应, 进行及时治疗是临床中迫切需要解决的问题。该病在发现时一般都已进入晚期, 从而失去了进行外科手术的机会, 但黄疸的严重性又导致内科治疗方法的不可行性。国外报道恶性梗阻性黄疸患者一般都伴随着心肺疾病的产生, 所以在治疗时情况非常复杂, 而且往常所使用的外科手术治疗一般都存在风险高、创伤大等缺点。

近些年来, 伴随着技术的提高, 特别是放射技术的发展以及生物材料的发现, 介入治疗已经成为了治疗梗阻的主要手段, 它以操作简单、安全可靠、受限制条件少等优点为大众所接受。现在对于无法切除的胆道恶性梗阻一般采用经脾肝穿刺胆道引流术 (PTCD) , 它与一般的外科手术相比有创伤小、痛苦小、感染几率低的优点, 而且适用人群非常广。但是对于ERCP来说, PTCD所造成的伤害比较大, 而且它属于外引流方法, 很容易造成电解质及酸碱平衡的紊乱, 没办法进行长时间的维持。本文主要探讨PTCD与ERCP联合术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用价值及疗效。

1 临床资料

2008年5月-2011年4月, 该院共收治恶性梗阻性黄疸病患186例, 其中单独进行ERCP治疗患者共30例, 单独进行PTCD治疗患者共35例, ERCP联合PTCD治疗患者共121例。

在ERCP与PTCD联合术治疗的121例恶性梗阻性黄疸患者中, 男性64例, 女性57例, 年龄43~87岁, 平均年龄 (61.2±5.1) 岁。121例恶性梗阻性黄疸患者中, 肝门部胆管癌患者23例, 占14.96%;胆管中下段癌症患者34例, 占24.70%;胰头癌症患者36例, 占27.55%;胰腺癌症晚期患者18例, 占11.40%;十二指肠癌症患者9例, 占4.51%;胆囊癌症患者12例, 占7.12%;结肠癌转移胰腺患者4例, 占2.37%;胃癌转移胰腺患者13例, 占7.35%。患者中合并冠心病18例, 高血压病15例, 糖尿病13例。所有患者的总胆红素平均值都再350μmol/L以上。

2 操作方法

手术中采用的是Olympus TJF240型电子十二指肠镜、PTCD套件以及钛记忆金属医用支架等手术工具。

2.1 PTCD操作方法

PTCD术采用一步法穿刺针套装以及8.5 F外引流管或者内外引流管。在进行常规消毒后, 使用DSA透视, 在选择穿刺点时, 可选择右侧腋中线第7~9根肋间隙, 防止穿刺过程中针道触及肋膜角。在麻醉过后进行穿刺, 针尖所指方向应与第11胸椎保持水平, 在距离椎体2~3 cm时停止, 然后将针芯拔出。接着进行造影剂手推注射, 并缓慢退针, 观察胆管有否显影, 如胆管显影, 那么立刻停止退针, 将造影剂缓慢推入, 直至肝内外胆管全部显示, 然后查找梗阻部位。如果胆管不可入路, 那么可以选择适合入路的胆管进行穿刺。当穿刺成功完成以后, 再使用导丝、扩张器, 采用介入交换技术把8.5F引流管植入胆道固定。如果导丝可以穿过梗阻部位的狭窄段, 那么就用8.5 F内外引流管, 进行内外引流。手术完成后进行止血治疗以及抗生素治疗3~7 d, 并针对不同病症进行保肝利胆治疗。如果外引流胆汁24 h超过500 m L, 则需要补充水和电解质, 防止电解质紊乱现象的产生。将手术前3 d及术后2周内的各项数据记录下来。

2.2 ERCP操作方法

首先进行ERCP或者经PTCD管进行造影剂注入, 查找出胆管梗阻的确切部位、性质以及长度, 然后确定支架植入的可行性, 最后选择适合的支架长度。在进行手术时, 可以将十二指肠乳头括约肌切开, 经过PTCD通道由肝管将导丝从胆总管引出, 然后经内镜活检孔道将导丝从十二指肠乳头拉出, 再将扩张探条顺导丝送入, 后将导丝送入肝内胆管, 在相应的引导下进行ERCP术, 确定位置最后释放。

2.3 PTCD与ERCP联合术

在进行PTCD与ERCP联合术时, 需要分两步来完成。首先使用B超进行PTCD手术的引导。在B超的引导下选择合适的穿刺点, 当局部麻醉完成后, 穿刺进入扩张单管, 然后使用超滑导丝进行引导, 植入4F引流管。接着在X线的引导下, 插入造影管, 使他与乳头处的导丝进行对接, 然后让导丝穿过胆管狭窄部位插入扩张胆管, 造影管然后在导丝的引导下进入胆管, 再让穿刺导管和导丝退出, 经造影管重新插入一条新的导丝。最后进行内镜下胆管支架引流术或塑料支架引流术 (ERBD) 。

3 结果分析

在对ERCP、PTCD以及PTCD与ERCP联合术患者进行数据记录后, 采用SPSS 13.0统计软件对手术治疗结果进行统计分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2精确检验。具体数据如表1。

从上表我们可以看出, PTCD与ERCP联合术治疗恶性梗阻性黄疸是很成功的。通过这121例患者术前与术后的各项数据对比, 我们可以看出, 患者血清总胆红素水平从手术前的平均350μmol/L以上降低至手术后的60μmol/L;血清直接胆红素从手术前的240μmol/L以上降低至手术后的50μmol/L, 说明效果还是很明显的。手术完成后3 d内共有4例患者出现急性胆管炎, 2例患者出现了胰腺炎, 经过治疗后得到了有效的控制, 除此外还有一些病患者出现了发热症状。大多数患者于术后1周出院。

4 讨论

肿瘤晚期的一大表现就是恶性梗阻性黄疸, 在以外的治疗过程中, 通过调查发现20%的病例都只能采用姑息手术, 而且在手术后并发症和死亡率也相当高。目前的主要治疗方法是ERCP治疗术, 主要是起到减黄及姑息治疗的效果, 不过由于一些病患的梗阻太过严重或其他一些特殊原因而导致手术操作失败。那么对于这些ERCP术无法成功进行的患者, 则只能采用PTCD治疗法。虽然PTCD术价格低、应用方便, 但是它给患者带来的问题也是比较多的, 如外接引流给患者生活带来很多不便, 而且由于胆汁的长期丢失, 还会造成患者的电解质的不平衡, 更多的时候还可以引发一些感染、出现严重并发症等。所以在临床上一般只将PTCD作为临时措施来使用。而PTCD与ERCP联合术治疗恶性梗阻性黄疸时则避免了上述的缺陷, 而且从手术结果来看, 取得了很好的效果。

4.1 PTCD与ERCP联合术的优点

首先进行PTCD术时, 采用超声引导可以增加手术的成功几率, 而且也比较安全, 进行超声引导的穿刺植入引流管的成功几率高达99%以上, 而且带来的并发症也相对来说少的多。B超检查则可以准确的查找出肝内胆管的具体情况以及狭窄位, 对于手术中准确的将穿刺针引入胆管内起到了很大的作用, PTCD术后还能清晰的现实引流管在胆管内的具体位置, 避免了误穿血管及感染的发生。其次, 相对于单纯的PTCD术来说, 该联合术引流充分, 可以很有效的减黄。一般单纯的PTCD手术放置在肝内胆管, 引流不充分, 甚至有时候只能引流左肝管或者右肝管的胆汁, 从而不能有效的进行减黄, 而联合术中将支架放置在胆总管内, 引流非常的充分。此外只要联合术的手术要求比较低, 只要导丝准确进入胆总管, 那么PTCD与ERCP对接就可以顺利完成, 那么随后进行的支架植入基本上也就可以成功了。

4.2 注意事项

在整个手术过程中, 导丝的应用非常的重要, 所以保证导丝的应用技巧是手术过程中PTCD与ERCP成功对接的关键所在, 熟练的导丝操作技术在手术中具有很重要的意义。此外在手术过程中, PTCD与ERCP对接, 对于无菌的要求比单纯的ERCP手术要高, 所以在手术过程中需要增加人员对PTCD管以及操作区域进行严格消毒, 严格执行无菌条件下的手术。

总之, PTCD与ERCP联合术治疗恶性梗阻性黄疸的成功率高, 安全性好, 是目前ERCP失败后恶性梗阻性黄疸患者首选的治疗手段。

参考文献

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