临床诊治体会

临床诊治体会（精选十篇）

临床诊治体会 篇1

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择东莞市虎门医院2009年2月到2009年12月共收治入院的小儿腹泻腹泻患者共104例, 其中男童56例, 女童48例, 年龄在5个月～11岁, 发病后均在3d内前来就诊, 症状均为便次增多, 腹泻, 大便呈水样稀便。其中62例患儿伴有腹胀、呕吐、发热。

1.2 小儿腹泻与年龄的关系

调查情况见表1。

由表1中可以看出, 儿童腹泻的发病年龄以<2岁为主, 这一现象与此阶段的小儿消化系统的特殊生理特点有很大关系。此年龄段小儿的消化系统尚未发育成熟, 然而快速的生长发育对营养物质的需求较多, 消化道负担亦较重, 所以经常使消化道处于紧张状态之下, 从而不能适应食物在体内的大量变化, 与此同时, 此阶段小儿的神经系统也尚未发育成熟, 导致了其对胃肠道的调节功能处于下水平, 易产生消化道功能紊乱, 随之而来的机体防御能力逐渐降低, 细胞免疫及体液免疫均不能达到成人水平等。

1.3 诊断标准

参照《中国腹泻病诊断治疗方案》[2]的诊断标准:原始起病可有急性和慢性, 主要症状为胃肠道紊乱, 大便情况为每日10次左右, 排泄物为黄绿色或黄色稀水样便或者蛋花样, 可伴有少量粘液物质或未经完全消化产物, 部分亦可伴有不同程度的腹胀、呕吐、发热、纳呆等症状。

1.4 治疗方法

思密达蒙脱石散的用法与用量:将思密达倒入适量温开水搅匀后服用, 6个月～1岁患儿1g, 3次/d;1～2岁患儿1.5g, 3次/d;2～3岁患儿2g, 3次/d;3岁以上患儿3g, 3次/d或遵医嘱。对伴有脱水症状者, 根据患儿脱水情况给予口服补液或静脉补液, 对伴腹胀、呕吐、发热等症状者酌情给予对症处理。注意事项:治疗急性感染性腹泻时立即服用, 且剂量加倍, 应注意纠正脱水如需服用其他药物与本品间隔1h。

1.5 疗效判定标准

根据1998年全国腹泻病防治会议关于腹泻病疗效判断标准的补充建议[3]制定为: (1) 显效:经治疗后1～3d大便次数恢复到正常次数, 便可成形, 伴随临床症状消失; (2) 有效:经治疗3d后, 大便次数减至每天≤2次, 排泄物中水分明显减少, 伴随临床症状可基本消失; (3) 无效:经治疗3d后腹泻症状无减轻, 排泄物中水分没有明显减少, 甚至病情加重。

2 结果

104例患儿经以上治疗后, 显效患儿87例, 有效患儿11例, 总有效率为94.2%;无效患者6例, 无效率为5.8%。临床治疗后随访, 3个月内无复发病例。

3 讨论

3.1 饮食

不同程度的营养不良症状是小儿腹泻在临床最常见的并发症, 若继续给予禁食, 一些严重营养不良的患者由于体制虚弱过度可导致死亡[1]。有时急性腹泻会因为蛋白质性营养不良而迁延病情。所以对于腹泻患儿, 应当鼓励适量多餐的进食, 完全禁食是有一定危害的。腹泻患儿由于肠黏膜的病变较严重, 微绒毛发生萎缩, 肠上皮细胞亦受损, 从而双糖酶在不同程度上出现缺乏, 对双糖消化和吸收功能出现障碍, 导致对双糖的不耐受, 因此腹泻患儿的饮食原则应以去双糖为主, 尤其注意应去乳糖喂养[2]。如果不具备去乳糖奶粉可以给予豆浆喂养, 效果亦显著。

3.2 补液

严重的急性腹泻常会导致脱水, 对患儿有很大危险, 应该及时发现脱水现象并及时予以纠正[4]。针对腹泻病将脱水分为3级: (1) 不脱水; (2) 稍有脱水; (3) 重度脱水。根据脱水的程度不同, 治疗方案也有不同。无明显脱水症状患儿可在家中自行治疗。对于重度脱水, 由于可出现低血容量休克, 所以需静脉补液以尽快纠正。纠正原则为: (1) 补钾:采用氯化钾静脉输注治疗。 (2) 补钙:如佝偻病出现腹泻患儿应在输液的同时给以口服钙制品, 如出现手足搐溺症应立即给以10%的葡萄糖酸钙稀释后再缓慢静脉滴注, 临床尽量选择口服。 (3) 经鼻饲管补液:如不具备静脉输液条件, 可选用鼻饲管进行点滴ORS, 一旦病情出现好转应及时改为口服补液。

3.3 合理应用抗生素

根据我国卫生部调查显示, 腹泻病忠儿的抗生素使用率大于95%, 不合理的使用抗生素不但疗效不显著, 而且可以引发很多不良反应, 因抗生素杀死了体内的益生菌, 导致菌群紊乱, 反而成为了医源性疾病的主要原因, 使患儿抵抗力降低, 从而迁延病情甚至继发二重感染。有专家认为, 70%水样便的小儿腹泻多由产毒素细菌和轮状病毒引起, 并不需要应用抗生素, 只做好补液工作患者大多可自行痊愈。

3.4 肠黏膜保护剂

蒙脱石散有很好的覆盖消化道黏膜的能力, 药效可以维持6h以上。通过药物与黏膜蛋白的结合, 加强了消化道黏膜的韧性, 从而对抗攻击机体的因子, 从量和质两个方面增强了黏膜的屏障作用, 可以起到减少胃蛋白酶、胃酸、溶血卵磷脂、非类固醇抗炎药和胆盐等对消化道黏膜的损害的作用[4]。与此同时, 此药具有较强的吸附作用, 能够将多种病毒体吸附在药物颗粒之上, 从而随着肠道的蠕动从机体排出, 避免了病原体大量损伤肠细胞, 可维持肠道的吸收和输送功能, 并降低了结肠的敏感性, 使结肠黏膜的炎症反应减轻, 同时可促进上皮细胞的大量再生。目前临床用药多为思密达, 应嘱其空腹服药或者保留灌肠。

3.5 微生物制剂

对肠道的正常益生菌进行补充, 可恢复肠道内的微生态平衡, 重建使肠道的天然生物屏障作用得以重建, 临床治疗中常用制剂有乳酸杆菌、双歧杆菌、腊样芽孢杆菌、粪链球菌等, 应用具体药物有:金双歧、双歧三联活菌胶囊、思连康、整肠生等。

综上所述, 小儿腹泻病的治疗应从医师自身做起, 摒弃旧有的错误治疗观念, 指导患儿家属对其进行合理地喂养。在用药和治疗方面, 医生要准确的根据患儿年龄、患病原因等因素分析病情, 合理用药以减少并发症, 达到尽量缩短病程的目的, 从而使患儿早日摆脱腹泻病的困扰。

摘要：目的 通过对小儿腹泻的病因和症状进行分析, 以得到治疗小儿腹泻的最佳方法。方法 对104例入院时诊断为腹泻的患儿进行观察, 分析引起腹泻的常见原因, 并给出相应治疗措施。结果 有治疗效果87例, 有明显效果11例, 有效率为94.2%;无治疗效果6例, 总无效率为5.8%。结论 只有做到预防与治疗同时进行, 小儿腹泻才能得以更好的控制。

关键词：小儿腹泻,发病原因,治疗,预防

参考文献

[1]韩江, 喻鲁宁, 吴月芹.小儿腹泻治疗的治疗体会[J].中国当代医药, 2009, 16 (8) :178.

[2]方鹤松, 魏承毓.中国腹泻病诊断治疗方案[J].中国实用儿科杂志, 1998, 13 (6) :381-384.

[3]方鹤松, 魏承毓, 段恕诚, 等.腹泻病治疗新原则、疗效判定标准的补充建议[J].临床儿科杂志, 1998, 16 (5) :3583.

非典型哮喘临床诊治体会 篇2

【关键词】非典型哮喘；气道反应性测定；诊断

【中图分类号】R562.25 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0339-03.

非典型哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型，临床表现呈多样性，以咳嗽、胸部不适感、踹憋、以咽部不适感及对闻及异味过敏为主要的原发症状。由于其临床表现类似于肺部感染或支气管炎，故常导致误诊、漏诊的发生，使其失去最佳治疗时机，加重病情的发展。笔者对2011年2月～2014年2月我院收治的64例非典型哮喘患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2011年2月～2014年2月共收治64例非典型哮喘患者，其中男42例，女22例，年龄8岁～48岁，平均年龄（35±6.8）岁。所有病例无哮喘史或家族史。临床表现：全部患者均有咳嗽，呈阵发性频咳，以午夜、晨起及活动后加重，发热、胸闷、胸部不适等症状。

1.2非典型哮喘患者入选标准 ①症状：不具有以反复发作喘息为主要的原发症状，而是以喘息以外的呼吸道症状为主要的原发症状；②体征：两肺听诊未闻及哮鸣音；③胸部影像学检查显示胸―肺正常；④心电图及心脏B超检查显示心脏正常；⑤肺功能检查排除COPD。

1.3气道反应性测定方法 采用肺功能仪，具体测定方法为乙酰甲胆碱（Ach）吸入激发试验法，计算PD20-FEV1表示FEV1降低20%所需要药物积累量，若Ach<12.8μmol/L则表示气道反应性增高，即阳性（+），可诊断为哮喘，若低于此值则排除哮喘诊断。

1.4方法 所有患者均应用糖皮质激素、茶碱类及β2受体激动剂治疗。所有病例静脉推注地塞米松或口服强的松3～5d，同时吸入硫酸特布他林气雾剂，2次/d，咳嗽、气促症状明显改善，症状好转后逐步减量至停用。口服氨茶碱片，3次/d，咳嗽好转，肺部罗音哮喘音消失后停用。所有病例均应用必可酮气雾剂吸入治疗，3次/d。定期进行随访，观察患者临床症状改善及复发情况。

2 结果

2.1确诊前诊断64例在确诊非典型哮喘前，曾诊断为慢性气管炎32例，急性气管炎15例，慢性咽炎8例，急性咽炎6例，非典型心絞痛3例。

2.2本组64例非典型哮喘患者症状分类，可归纳如下：

2.2.1以咳嗽为主要的原发症状45例。以干咳为主要症状40例：①持续性干咳16例；②间断性干咳10例；③以夜间为主要干咳8例；④干咳伴有咽痒4例；⑤干咳伴有胸闷及喘憋2例。咳嗽咳痰5例，其中：①咳嗽伴有少量的咳痰3例；②咳嗽咳痰并重2例。

2.2.2以胸部不适感为主要原发症状10例，其中胸闷5例，胸痛3例，胸部紧张感1例，胸痛胸闷并重1例。

2.2.3以喘憋为主要原发症状3例，其中，白天喘憋伴有气短1例，夜间喘憋或憋醒1例，喘憋伴有胸痛胸闷1例。

2.2.4以咽部为主要的原发症状4例，其中，咽痛伴有干咳2例，咽喉部阻塞感1例，咽部干燥感伴有胸闷喘憋或干咳1例。

2.2.5以对闻及异味过敏为主要的原发症状2例，其中，香烟性咳嗽1例，厨房油烟性咳嗽1例。

2.3疗效判定标准完全缓解：症状完全消失，肺部无啰音，肺功能基本恢复正常（FEV1/FVC值>80%）；明显缓解：症状明显改善，肺部啰音减少，FEV1改善率>15%。

2.4临床疗效经治疗，本组64例非典型哮喘患者完全缓解40例，明显缓解22例，无效2例，总有效率96.8%。随访过程中，58例患者无复发，6例在定期随访中有典型哮喘发作，经上述治疗并长期给予糖皮质激素治疗后症状缓解。

3 讨论

非典型哮喘得发病机制非典型哮喘具体发病机制不明确，有以下看法[1] ：①多数学者认为非典型哮喘和典型哮喘都存在气道高反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一，病程进展阶段不同，非典型哮喘气道炎症轻微，病程短，属于早期。当哮喘患者的气道炎症比较轻微或表浅时，或者仅以支气管黏膜肿胀为主，则不引起支气管平滑肌痉挛或轻微支气管痉挛，临床上表现以胸闷为主。如果仅仅刺激气道黏膜表面，则表现为刺激性干咳。②诱发气道炎症的环境变应性和非变应性刺激物的质和量并不尽一致，加上机体由于遗传素质存在着较大的个体差异，从而导致了不同的机体对不同的环境刺激而产生不完全相同的反应。③迷走神经的作用迷走神经使支气管平滑肌收缩，夜间迷走神经兴奋，故夜间胸闷、干咳较明显。④气道因炎症所致的黏膜水肿、黏液分泌增多和黏液栓形成以及气道痉挛所致的皱褶形成可能引起气道闭塞，故仅咳嗽而不出现喘息。

非典型哮喘的治疗非典型性哮喘的治疗原则与典型性哮喘的治疗原则基本一致[4] 。

参考文献

[1] 况红华.非典型哮喘58例临床诊治的探讨[J].中国基层医药，2003，10（7）：660-661.

[2] 夏迎雪，薛克栋，张建.以胸痛为主要表现的支气管哮喘[J].中华结核和呼吸性杂志，2007，30（1）：65.

[3]刘玉文，矫铁文.咳嗽变异型哮喘78例分析[J].医药世界，2009，11（11）：716-717.

胸部创伤120例临床诊治体会 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

120例中, 男78例, 女42例, 年龄8~72岁。常见致伤原因有车祸, 工地坠落, 房屋倒塌, 刀、酒瓶利器伤和胸壁钝器伤。就诊时间在伤后30min至2周。开放性损伤47例, 闭合性损伤73例。肋骨骨折96例 (80.0%) , 包括连枷胸11例, 胸骨骨折19例;肺挫伤90例 (75.0%) 。合并血气胸34例 (28.3%) , 血胸 (含双侧) 65例 (54.2%) , 张力性气胸3例 (2.5%) , 迟发血气胸15例 (12.5%) , 心包积液7例 (5.8%) , 皮下纵隔气肿16例 (13.3%) , 气管支气管破裂3例 (2.5%) , 创伤性膈疝5例 (4.2%) , 心脏大血管破裂3例 (2.5%) , 食管破裂2例 (1.7%) , 胸壁异物7例 (5.8%) , 颅脑损伤38例 (31.7%) , 骨折73例 (60.8%) , 闭合性腹部外伤17例 (14.2%) 。

1.2 治疗方法

一般肋骨骨折行胸带固定, 连枷胸合并肺挫伤严重者给予呼吸机辅助呼吸, 必要时气管切开, 并予抗休克治疗, 控制补液量、速度, 注意晶体、胶体比例。血气胸者根据损伤情况, 予以胸腔闭式引流或胸腔穿刺。开放性创伤者予以清创, 纵隔气肿引流, 剖胸探查并止血, 肋骨内固定术, 膈肌修补术或右心耳修补。凝固性心胸者早期行纤维板剥脱术。食管破裂者行可取式食管支架安置术。对于如颅脑外伤昏迷、肝脾破裂等复合伤严重者, 分别由相应科室处理, 胸外科密切随访。

1.3 结果

本组治愈110例 (91.7%) , 死亡10例 (8.3%) 。因严重复合伤死亡8例, 其中颅脑损伤4例, 肝脾破裂伴失血性休克1例, 肠破裂合并感染性休克3例;1例心脏左室前壁挫裂伤行修补术, 术后死亡;1例心脏大血管破裂在急诊手术前死亡。直接与胸部外伤有关的死亡原因包括急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 4例, 心脏大血管损伤致出血休克3例。右心耳破裂修补抢救成功1例;1例食管破裂行支架术后2周取出支架, 进食好。

2 讨论

2.1 临床诊断

患者常有胸痛, 呼吸困难、急促, 痰中带血或咯血, 胸壁创面渗血。有胸壁或反常呼吸运动, 胸部听诊有骨擦音、皮下“捻发音”, 拍背时“浊音”不对称者要考虑胸腔积液。结合胸部X线或CT诊断, 往往能明确。对于有心包积液者, 心脏超声检查有助于进一步了解病情。心电监护下对有休克复合伤, 病情不稳定, 不能马上做CT、B超检查者, 及早行疑侧胸腔穿刺, 有利于明确诊断。对于开放性胸外伤者, 首先应封闭伤口, 同时积极抗休克治疗。对于高度怀疑心脏大血管损伤的患者, 经积极补充血容量后, 应迅速开胸探查, 绝不要等待血压回升再手术。胸部钝挫伤后出现严重的呼吸困难, 皮下气肿, 特别是在胸腔闭式引流后不能控制的气胸, 应考虑气管支气管断裂。膈肌损伤, 创伤性膈疝, 以往早期诊断较困难, 目前CT检查普遍应用, 确诊率上升。本组3例膈肌破裂伤患者术前均已确诊。迟发性血气胸多发生在伤后2~7d, 最长可达3周;我院常规在伤后3~7d行胸部X线或CT复查, 发现迟发性血气胸及时处理。

2.2 连枷胸的处理

多根多处肋骨骨折或胸骨骨折会造成胸壁软化和浮动胸壁, 即连枷胸, 导致严重的呼吸、循环功能紊乱。恢复胸壁的稳定性, 胸壁固定是纠正反常呼吸运动的重要手段。外置式固定方法, 常使用钢丝和巾钳牵拉、外科手术、内固定、机械通气等方法。本组最常用的方法是加压包扎固定, 其优点是方便、实用、效果明显, 其缺点是加重对患侧肺组织的压迫和损伤。连枷胸合并严重的肺损伤, 可采用呼吸机行“呼吸机内固定”, 经过机械通气, 可以纠正反常呼吸运动, 增加肺通气量, 减轻肺间质水肿, 直至患者能维持正常的自主呼吸, 时间一般在2周左右, 其缺点是固定浮动胸壁效果差, 肺部感染率高。其他固定法有肋骨悬吊牵引和胸壁外固定牵引, 其缺点是时间长, 患者活动受限, 不易护理。

2.3 肺挫伤的治疗

肺挫伤是钝性创伤后最常见的伤情, 其主要病理改变是挫伤区肺组织的出血、水肿, 通气功能及换气功能障碍。临床上出现低氧血症、高碳酸血症、呼吸做功增加, 患者出现呼吸快, 肺部啰音和不同程度的咯血。其X线表现可在伤后4~6h出现[1], 肺挫伤可以是局灶病变或弥漫分布病变, 早期胸部CT检查即可作出诊断, 评估挫伤区的大小。肺挫伤的治疗措施有保护呼吸道通畅, 重症者及时行气管插管或气管切开, 急性扩容处理, 合理搭配晶体及胶体, 休克后限制液体, 适量应用白蛋白、血浆或全血, 防止液体外渗扩大挫伤区, 损伤邻近健康组织。早期, 大剂量应用肾上腺皮质激素。应用大剂量高效抗生素, 防治肺部感染。必要时应用利尿药可减轻肺水肿, 改善肺功能。充分供氧, 呼吸机辅助呼吸 (PEEP) 可以减轻肺水肿, 提高肺的顺应性, 减少肺内分流, 改善低氧血症;PEEP以6~9 m m H g为宜。

2.4 心脏大血管损伤

由于心脏创伤的特殊性, 入院时多数患者处于休克, 濒死状态, 就地抢救, 避免搬动是此过程的关键之一。根据症状和体征, 结合受伤的部位、方向, 可作出初步的判断, 再结合失血性休克、心脏填塞等临床症状, 多可作出诊断[2]。对于刀刺伤患者, 一般取左前外切口, 第四肋间进胸, 该切口不要求患者特殊体位, 进胸快, 进胸后正对心脏右室面, 容易打开心包处理心脏裂伤, 为治疗赢得时间, 抢救现场往往必备的心脏缝线、小垫片, 左室破裂均用带垫片修补。本组1例左室破裂者没有用垫片, 术后仍然出现心室收缩期渗血, 最后死亡;另1例左前胸刀刺伤患者, 根据伤口部位、贯通通道和出现休克, 考虑心脏损伤, 直接送手术室行右心耳修补, 抢救成功。在有条件的医院, 急诊科配备常规开胸器械, 是抢救心脏刀刺伤患者的必要措施。

2.5 合并伤处理

胸外伤合并多发伤者, 病情复杂而危急, 诊断及治疗时应细致、全面、及时、果断, 正确判断病情, 优先处理致命伤。

参考文献

[1]冯华青, 王凤奎.严重肺挫伤32例临床分析[J].临床肺科杂志, 2006, (4) :11.

小儿便血108例临床诊治体会 篇4

【关键词】便血；儿童；诊治

小儿便血主要由下消化道出血引起，可发生于小儿任何年龄，临床表现为粪便带血或全血便，色呈鲜红色、暗红色或柏油样，量多少不等，可混有粘液或脓液。如果出血量大而且迅速，可导致严重贫血，甚至失血性休克。现总结我院1996——2011年108例便血患儿临床资料，将诊治体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料全组共108例，男性60例，女性48例，年龄4个月-12岁，平均年龄5.8岁。其中肠息肉72例，肠套叠16例，Meckel憩室10例，急性出血坏死性肠炎6例，小肠重复畸形4例。

1.2临床表现都是以便血为主，可为鲜红色、暗红色或果酱样大便，与出血量、出血速度及病变部位有关。72例结直肠息肉患儿表现为大便反复带血，为鲜血，附着在大便表面，无腹痛、腹泻等症状。16例肠套叠患儿中有14例表现为果酱样血便，2例表现为鲜血便，均伴有阵发性哭闹、呕吐等。12例可在右中上腹部触及腊肠形、稍活动、轻压痛的肿块。10例Meckel憩室患儿中有8例表现为突然出现无痛性全血便，2例先出现急性腹痛，然后排出大量血便。6例急性出血坏死性肠炎患儿血便呈棕褐色，水样带奇臭味。伴有全身中毒症状。4例小肠重复畸形患儿表现为反复发生的中等量便血。

2治疗方法及结果

72例肠息肉患儿均行结肠镜检查而明确诊断，其中单个息肉48例，2-3个息肉24例，均经结肠镜电切摘除。肠套叠患儿16例，其中13例在B型超声监视下水压灌肠复位，3例手术复位。10例Meckel憩室有8例经ECT确诊，2例术中探查确诊，均行憩室切除。6例急性出血坏死性肠炎患儿，均术后确诊，行坏死肠管切除。4例小肠重复畸形患儿均在术中确诊，行病变肠管切除，肠吻合。

3讨论

小儿便血的原因多而复杂，而且患儿不能准确的描述病史，查体不配合，给疾病的诊断带来了很大的困难。所以熟练掌握各个疾病的发病特点，结合辅助检查，及早明确诊断，有利于疾病的治疗。

3.1减少误诊

3.1.1仔细询问病史，重点观察血便的颜色，血与大便之间的关系，如血在排便前、中或后排出，血与粪便相混合或分离等。出血部位越高，血便的颜色越暗；出血部位越低，血便的颜色越鲜红。鲜血附着在大便表面，与粪便不混合者多见于直肠息肉。血便呈果酱样，同时伴有阵发性哭闹、呕吐者多为急性肠套叠。血便伴有腹痛、腹泻甚至休克者多为出血坏死性肠炎[1]。

3.1.2重视腹部查体肠套叠的典型体征是可在右中上腹部触及腊肠形、稍活动、轻压痛的肿块，右下腹部有空虚感。本组16例病人有12例可触及包块。急性出血坏死性肠炎患儿腹部压痛广泛，无固定性压痛点，当发生肠坏死时，可出现腹肌紧张、反跳痛等腹膜炎的表现。

3.1.3肛诊的重要性直肠息肉多位于直肠较低的部位，直肠指诊多能触到，而且肛诊简便易行，其作用是不可忽视的。

3.2辅助检查的选择性应用

3.2.1B型超声监视下水压灌肠复位与空气灌肠复位相比，此方法最大的优点在于患儿避免了x射线的危害。

3.2.2结肠镜检查纤维结肠镜诊治肠息肉的优势在于不但可以明确诊断，也可以同时行息肉摘除[2]。

3.2.399mTc扫描在小儿便血诊断中的应用美克耳憩室和肠重复畸形是导致小儿便血的常见的消化道畸形，其病变组织内有异位的胃粘膜，在出血组织中病理检查异位胃粘膜的检出率可高达80%以上[3]。因胃粘膜壁细胞能摄取99mTc，故99mTc可发现异常的核素聚集灶，以协助诊断。所以99mTc是目前有效而重要的检查手段。此项检查的时间最好是在出血控制3-4小时后进行，同时避免应用胃酸抑制剂，因该类药物可阻止胃粘膜壁细胞对99mTc的摄取。

参考文献

[1]薄其温，郭成叶，左吉云.小儿便血54例临床诊治分析[J].基层医学论坛，2011（05）：211-243.

[2]储波，蒋丽蓉，周莎，徐亚珍.儿童便血108例临床分析[J].海南医学，2009（01）：156-178.

对腹痛患者的临床诊治体会 篇5

1 临床资料

本组资料中男251人, 女207人;年龄22~90岁 (平均53岁) ;入院时伴恶心及呕吐症状的35人, 伴腹泻症状53人, 伴发热症状的56人, 伴寒战症状的3人, 伴反酸及嗳气症状的40人, 伴黄疸症状的30人, 伴呃逆症状的4人, 伴呕血或黑便症状的40人。

2 临床诊断

诊断为胃溃疡的157人, 十二指肠球部溃疡110人, 胃癌20 (选择手术的5人) , 急性胃肠炎34人, 肠梗阻60人 (其中结肠癌15人, 结肠癌转外科手术3人, 其余由于年龄大选择保守治疗) , 急性胰腺炎43人, 急性胆囊炎5人, 胆管结石26人 (转外科手术2人, 末端结石行ERCP+EST24人) , 急性胆管炎3人, 流行性出血热8人 (明确诊断后转感染科治疗) , 急性阑尾炎8人 (转外科7人, 1人要求出院) , 急性心肌梗死7人。7名急性心肌梗死患者心电图有ST段抬高、心肌酶谱及肌钙蛋白有变化后请循环科会诊后转科。

3 讨论

腹痛多数由腹部脏器所引起, 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛原因包括: (1) 腹腔器官消化内科疾病, 如急性胰腺炎、急性胃炎、急性肠炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎。 (2) 呼吸系统疾病引起的腹痛, 如上呼吸道感染、大叶性肺炎、急性胸膜炎、哮喘、气胸等。常伴有发热及呼吸道症状, 可有恶心, 呕吐及腹泻等症状, 易误诊为急性胃肠炎。 (3) 心血管系统疾病引起的腹痛, 可见于心肌梗死、腹主动脉瘤、急性心力衰竭、嗜铬细胞瘤、心肌炎、心包炎。常腹痛剧烈, 可伴有恶心, 呕吐, 腹泻, 但一般无腹肌紧张。 (4) 神经系统疾病引起的腹痛, 可见于腹型癫痫、肋间神经痛等。 (5) 血液系统疾病引起的腹痛, 见于真性红细胞增多症引起的脾梗死、过敏性紫癜等。 (6) 中毒及代谢障碍疾病导致的腹痛, 见于铅中毒、糖尿病酮症及尿毒症等。 (7) 泌尿系统及生殖系统疾病引起的腹痛, 见于泌尿系结石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宫外孕、卵巢滤泡破裂、输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症、睾丸扭转。 (8) 骨骼及肌肉系统疾病引起的腹痛, 见于脊柱疾病、腰背软组织病变、急性腹肌病变等。 (9) 一些传染病和皮肤病可表现腹痛, 见于伤寒、急性脑脊髓膜炎、流行性出血热、带状疱疹等。从以上统计的患者中可见92.8%属于消化科疾病, 7.2%属于非专科疾病。从病因上可分为急性腹痛和慢性腹痛。慢性腹痛不会马上危及患者的生命, 医生有时间给患者做检查, 分析患者病情, 然后针对诊断确定治疗方案。急性腹痛的患者, 要求临床医生在短时间做出正确的判断, 正确的处理, 若诊断不及时有可能造成不良的后果, 甚至危及患者的生命, 也给自己造成医疗差错或事故。

经急诊或门诊收入病房的患者, 经常并非都是消化道疾病, 这就要求临床医生接诊时要: (1) 详细询问病史, 将患者的症状出现的先后顺序区别开来, 有层次, 有系统地描绘出疾病的发展过程, 就能发现它们之间必然联系, 获得诊断线索。 (2) 详细体格检查, 腹部压痛最显著的部位, 往往为病变所在之处, 所以临床医生应了解每个腹部压痛点代表的疾病。 (3) 必要的辅助检查, 实验室检查结果是诊断的重要依据, 但必须结合临床表现、体征加以分析, 才能做出正确的判断。 (4) 若考虑不是消化科疾病的症状, 及时行相关检查, 及时请相关科室会诊, 及时采取紧急治疗措施, 并及时转科, 使患者得到专科诊治。总之, 要求医生不仅具有精湛的专业技术知识, 也要具有广泛的周边知识, 知识面的拓宽是减少误诊的关键。医生要做到细心, 热心, 专心, 才能应付复杂的医疗环境, 为广大患者解决痛苦的同时, 才能保护自己, 避免出现医疗差错或事故。

摘要：目的 观察消化内科收治腹痛患者的诊治情况。方法 回顾性分析2008年1月～2010年5月我科收治的458例以腹痛为主要症状的患者临床资料。结果 所收治的458例腹痛患者中92.8%属于消化科疾病, 7.2%属于非专科疾病。结论 消化内科收治的腹痛患者中并非都是消化内科疾病, 在临床诊治过程中, 应思维广泛, 不应局限在某一领域。

关键词：腹痛,病因分析,诊治体会

参考文献

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[2]麦全云, 赵开亮, 杨新疆.急诊急腹症误诊107例分析[J].中国误诊学杂志, 2010, 28 (10) .

63例肝外伤临床诊治体会 篇6

1 一般资料

本组63例患者中, 男41例, 女22例;年龄11~71岁, 平均34.6岁。交通事故35例, 挤压坠落伤18例, 刀刺伤3例, 其他7例。闭合性损伤46例, 开放性损伤17例。肺挫伤5例, 脾破裂5例, 胸腹联合伤8例, 合并右肾裂伤2例, 肋骨骨折合并血气胸3例, 合并肠破裂2例。主要临床表现为腹痛、腹膜炎, 严重者发生腹腔内出血及失血性休克。全部病例均做腹腔穿刺, 57例 (90.48%) 抽出不凝血。B超检查显示肝外伤53例 (53/58, 91.38%) , CT检查显示肝外伤35例 (35/37, 94.59%) , MRI检查显示肝外伤2例 (2/2, 100%) 。肝外伤分级采用AAST法, Ⅰ级30例, Ⅱ级18例, Ⅲ级8例, Ⅳ级5例, Ⅴ级2例, Ⅵ级0例。

2 结果

本组63例患者中, 61例治愈, 其中保守治疗12例;2例死亡, 1例死于术后并发DIC, 1例死于术后MODS。

3 讨论

肝脏是人体内最大的实质性脏器, 质地脆弱, 血运丰富, 在腹部外伤中最易受到损伤, 一旦损伤极易致失血性休克和胆汁性腹膜炎, 病死率和并发症仍然很高。肝破裂的发病率在腹部实质性脏器破裂中位居第2位, 是腹部外伤中最常见的死亡原因之一。闭合性肝损伤占腹部损伤的20%~25%, 常合并其他脏器损伤, 伤情隐匿且复杂, 病死率高达10%~15%[1], 在肝外伤中, 10%~20%是较为复杂的 (Ⅲ~Ⅵ级) , 其总体死亡率接近10%[2], 其临床表现与影像学表现呈现多样性、复杂性。如果合并多脏器损伤, 往往给诊断带来困难。

3.1 肝外伤的分类

肝外伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的损伤, 是常见的腹部严重创伤。创伤原因包括钝力和利器两种。前者多由高处坠落、暴跌、撞击、外伤、交通意外等引起的闭合性肝损伤;后者多为刀刺伤或锐器损伤所致的开放性损伤。随着交通工具的发展, 肝外伤的发生率也在不断增加, 患者多有腹部呈现持续性疼痛, 伴有肌紧张、压痛与反跳痛, 严重者多以失血性休克为首发症状。有资料显示, 肝右叶创伤比肝左叶创伤多5~6倍。闭合性肝损伤最常见为肝包膜下血肿、肝挫裂伤、肝破裂即真性肝破裂三种情况。

3.2 肝外伤的分级

根据美国创伤外科学会 (The American Association for the Surgery of Trauma, AAST) 肝外伤分级标准, 不同损伤程度的肝外伤可行手术或非手术治疗[3]。具体如下:

Ⅰ级:包膜下血肿, 占肝表面积的10%, 裂伤包膜下撕裂, 实质深度裂伤<1 cm。

Ⅱ级:包膜下血肿, 占肝表面积的10%~50%, 实质内血肿<10 cm, 裂伤深度1~3 cm, 长度<10 cm。

Ⅲ级:包膜下血肿, 大于肝表面积的50%或正在扩展;包膜下血肿破裂;实质内血肿>10 cm或正在扩张;裂伤实质深度>3 cm。

Ⅳ级:裂伤实质破裂累及肝叶25%~75%或者在一叶内累及1~3个肝段。

Ⅴ级:裂伤实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及3个以上肝段血管伤、肝旁静脉损伤, 如肝后腔静脉伤或中央主要肝静脉伤。

Ⅵ级:血管伤、肝脏撕脱。

Ⅰ~Ⅱ级属于轻伤, 只需非手术治疗;Ⅲ~Ⅴ级属于严重损伤, 常需要手术处理;Ⅵ级损伤罕见, 几乎无存活的可能。

3.3 临床诊断

急诊医师要了解患者的发病原因及腹部外伤史, 严密监测临床体征, 观察血液动力学的各项指标, 可以根据具体病情选择不同的检查方式。诊断性腹腔穿刺术与诊断性腹腔灌洗术是诊断腹内脏器损伤首选的检查方法, 准确率为90%以上。如抽出胆汁性不凝血, 即可诊断肝破裂, 对阴性患者可以重复2~3次腹腔穿刺;B超是重要的检查手段, 能大体明确肝损伤的位置与损伤的程度, 以及腹腔积血的情况;CT检查可发现轻微的病变, 显示肝破裂的裂隙和缺口的深度、大小、肝内血肿及腹腔内积血, 还可以发现其他合并伤;对于损伤分级的诊断准确率高达93%以上;对于CT不能明确的患者, 为避免肝外伤的合并症, 选择MRI影像学检查, 以提高肝外伤的诊断准确率。

3.4 肝外伤患者的非手术治疗

肝外伤非手术治疗的理论依据:肝损伤、肝破裂的自身修复, 包括血液吸收、缺损缩小、裂伤融合和肝均性修复4个阶段[4]。

Karkiner等[5]提出非手术治疗的指征是: (1) 入院时患者意识清楚, 能正确回答医师提出的问题和配合体格检查; (2) 血液动力学稳定, 收缩压在90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 以上, 脉搏低于100次/min; (3) 无腹膜炎体征; (4) B超或CT检查确定肝外伤为轻度 (Ⅰ、Ⅱ级) ; (5) 未发现其他脏器合并伤。

在肝外伤的非手术治疗过程中, 需要临床医师严密监测患者的病情变化, 避免合并其他脏器损伤、内出血不明显者等发生并发症, 造成非手术治疗失败。本组12例肝损伤程度按AAST分级均在Ⅰ级以内, 所有非手术患者伤后均应使用有效止血剂及抗生素, 并给予营养支持疗法, 预防并发症的发生。

3.5 肝外伤患者的手术治疗

早期诊断、积极抗休克、制订合理的治疗方案是降低死亡率和提高严重肝外伤救治水平的基础, 而正确选择手术方法则是治疗的关键[6]。预防术后并发症是治疗外伤性肝破裂的有效措施。选择合适的手术时机对患者至关重要, 手术过程中以止血为前提, 清创、缝合、修补肝破裂处, 可以选择性地进行肝叶切除术, 合理使用大网膜覆盖止血。对裂口深的损伤, 塞入带蒂的大网膜, 可有效消除死腔并止血, 并建立肝实质的侧支循环。

术前应对肝外伤的情况作出正确的判断, 根据患者的病情对有腹腔内出血引起失血性休克的患者, 在抗休克的同时立即剖腹探查;怀疑腹部多发伤, 如出现腹膜炎且呈弥漫性扩大, 腹腔出现游离气体和经过抗休克治疗后患者内出血症状出现反复者, 及时选择适宜的手术方式。笔者认为, 肝外伤患者多合并其他脏器损伤, 应该在接诊患者的时候注意有无其他临床体征, 也要注意避免患者主诉对诊断的错误引导, 在进行胸部及颅脑检查时也要注意腹部体征变化, 加强对多脏器损伤的诊断与处理。手术过程中也要注意以术中止血为主要目的, 腹部置管引流, 条件适合行第二次手术, 以防止手术范围过大, 导致患者病情加重, 影响预后。

影像学检查结果对肝外伤是否手术尤为重要, B超、CT和MRI已经在临床上得到广泛的认同, 特别是CT的应用价值已经得到了国内外的广泛认可[7]。CT在诊断腹腔内实质性脏器损伤方面准确性高, 可以确定肝外伤部位、程度和腹腔积血量的多少, 从而使一部分肝损伤应用非手术治疗成为可能[8]。对于不能明确诊断肝外伤的患者, 可以选择MRI作为确诊的主要方法。我院采用MRI对于CT不能明确的肝外伤2例, 均确诊并给予手术治疗。随着MRI的普及, 其诊断准确性明显优于其他检查方式, MRI在腹部外伤的诊断中将得到广泛应用, 对临床治疗有重要的指导作用。

参考文献

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产科DIC的临床诊治体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2001年3月～2011年3月共收治住院孕产妇3175例(含中晚孕引产患者),发生产科DIC 16例。产妇年龄22～43岁,平均(26.6±3.1)岁;孕周为32～43周,平均39.1周;其中初产妇5例,经产妇9例,晚孕引产2例。DIC发生时间,发生在分娩前1例,产后15例。剖宫产分娩5例,经阴分娩8例,含产钳分娩2例,其中子宫全切或次全切除术1例。

1.2 临床表现

16例患者中,11例表现为阴道出血,且出血不凝,有失血性休克,出血量平均2500 ml,最多达5000 ml,3例伤口及针眼渗血,1例全身皮肤黏膜散在淤斑,1例患者有多脏器功能损害,表现为呼吸功能衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭。

1.3 实验室诊断标准

符合中华血液学会DIC诊断标准[2]。血小板<100×109/L 12例,血浆纤维蛋白原定量<1.5 g/L 6例,凝血酶原时间>3 min 11例,血浆3P试验阳性8例,FDP实验阳性9例,用试管法自测10例,均呈阳性表现。

1.4 治疗方法

迅速去除诱因,及时控制症状,阻断促凝物质的来源,从而阻止DIC的发展是治疗DIC的首要措施。对产后出血,在去除诱因后,应用宫缩剂及结扎子宫血管等方法止血,效果不理想者果断切除子宫。对胎死宫内应及时行死胎引产术或剖宫取胎术。补充血小板及凝血因子,所有患者每日输注新鲜冰冻血浆200～400 ml补充凝血因子,2例血小板<20×109/L予输注血小板悬液,5例输注纤维蛋白原。抗纤溶治疗:所有患者均予氨甲环酸0.5～0.75 g/d治疗。

2 结果

本组16例患者中胎盘早剥7例,稽留流产3例,妊娠期高血压3例,羊水栓塞2例,1例患者诱发原因不明。本组患者均行抗休克、抗凝、改善微循环的治疗,成功救治15例,死亡1例。

3 讨论

3.1 产科DIC的诊断

DIC的诊断必须符合以下3方面的条件方可确立,有引起DIC的病因;DIC的临床表现;实验室诊断依据。

3.1.1 临床表现

存在易引起DIC的基础疾病。有下列两项以上的临床表现:(1)多发性出血倾向;(2)不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;(3)多发性微血管栓塞的症状、体征,如皮肤、皮下、黏膜淤斑、坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全;(4)抗凝治疗有效。

3.1.2 实验指标

主要诊断标准[3,4],同时有以下3项以上异常:(1)血小板<100×109/L或进行性下降(肝病、白血病:血小板<50×109/L);(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降或>49 g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.89 g/L,肝病<1.0 g/L);(3) 3P试验阳性或血浆FDP>20 mg/L(肝病FDP>60 mg/L)或D-二聚体水平升高(+);(4)凝血酶原时间缩短或延长3 s以上或呈动态变化(肝病:凝血酶原时间延长5 s以上);(5)纤溶酶原含量及活性降低;(6) AT-Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病)。

基层医院常用的DIC实验诊断参考以下标准[5],同时有3项以上异常即可。(1)血小板<100×109/L或进行性下降;(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降;(3)3P试验阳性或血浆FDP>20 mg/L;(4)凝血酶原时间缩短或延长3 s以上或呈动态变化;(5)周围血破碎红细胞>2%。

3.2 产科DIC的临床救治

治疗原发病,及时排除宫腔内妊娠物,应用有效抗生素控制感染[6]。抗凝治疗的目的在于阻断血管内凝血的进展,可采用肝素、低分子肝素。补充凝血因子和血小板,可输入新鲜全血;新鲜血浆或冻干血浆;纤维蛋白原,提高血浓度至2 g/L,每输入1～1.5 g可使血浓度升高约50 mg/L,每次输2～4 g;凝血酶原复合物(PPSB),含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,每瓶200 ml,相当200 ml新鲜血浆内上述各因子含量。以5%葡萄糖液稀释,30 min滴完;抗血友病球蛋白浓缩剂含Ⅷ因子;血小板浓缩液,每次用量8 U以上,输入有效作用时间为48 h,视病情变化可重复输入;维生素K1、每日40 mg静滴或分次静注,以供体内维生素K依赖的凝血因子合成所需。若在病因未去除前单独输上述制品,会使DIC恶化,一般在全血200 ml内可加入肝素10～20 mg。

产科急性DIC是产科严重的并发症,发病急、变化快,如不仔细观察,及时抢救,患者即可在短时间内死亡。应熟练掌握本病的症状、体征,做好病情严密观察,及时发现,及时诊断,迅速救治。

摘要：目的 探讨产科DIC的临床诊断和治疗方法 。方法 回顾性分析本院自2001年3月～2011年3月收治的16例产科DIC患者的临床资料。结果 本组16例患者中胎盘早剥7例,稽留流产3例,妊娠期高血压3例,羊水栓塞2例,1例患者诱发原因不明。本组患者均行抗休克、抗凝、改善微循环的治疗,成功救治15例,死亡1例。结论 产科DIC是产科的危急重症之一,临床需要及时明确诊断,并采取及时有效的治疗方法 。其中以及时止血和防止凝血功能障碍的发展为重,是减少病死率的重要措施。

关键词：产科,DIC,诊断,治疗方法

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社, 2005:2464.

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前置胎盘62例临床诊治体会 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年5月至2010年5月分娩总数7968例, 其中诊断为前置胎盘62例 (单胎54例, 双胎8例) , 发生率为0.78%。孕妇年龄19～41岁, 平均27.2岁。孕龄28～41周, 至分娩时孕<36周47例 (75.8%) , ≥36周15例 (24.2%) 。初产妇19例 (30.6%) , 经产妇43例 (69.4%) , 其中31例为第2胎, 10例为第3胎, 2例为第4胎。既往有人工流产史 (29.0%) , 剖宫产史7例 (11.3%) 。按《妇产科学》第6版前置胎盘分类标准[3]:本组完全性29例 (46.8%) , 部分性13例 (20.9%) , 边缘性20例 (32.3%) 。

1.2 临床表现及诊断

本组病例中孕期反复无痛性阴道出血者47例 (75.8%) , 初次出血28～41周, 平均 (31±2.4) 周, 产前出血量多少不等, 因产前出血多发生于入院前, 患者无法表述清楚出血量, 故不能准确统计。产前失血性休克6例。先露头高浮者28例 (45.2%) , 异常胎位7例 (11.3%) , 其中臀位4例, 横位3例。本组病例均行B超检查, B超确诊57例 (91.9%) , 5例产前均未诊断于剖宫产时发现。

1.3 处理及结果

主要根据孕周, 前置胎盘类型, 是否临产、产次、胎位、胎儿是否存活、阴道出血量以及有无休克等综合分析, 选择适当的治疗方案。本组病例中, 孕周<36周者, 给予地塞米松10 mg静脉推注1次/d, 1～3 d。17例经阴道分娩 (包括顺产、侧切、胎儿头皮牵引) , 占27.4%, 均为边缘性前置胎盘, 阴道出血不多, 胎位正常, 估计短时间内能结束分娩者。剖宫产45例 (72.6%) , 其中急诊剖宫产29例, 为阴道多量出血, 期待疗法不能再进行而急诊行剖宫产者;择期剖宫产16例, 为孕龄达34周以上, 期待疗法不再进行, 而择期剖宫产者。结果无孕产妇死亡, 围产儿死亡3例 (4.8%) , 分别为早产2例, 胎死宫内1例;胎盘植入1例 (行次全子宫切切除术) 。发生产后出血 (24 h内>500 ml) 19例 (30.6%) , 其中出血量500～1000 ml14例 (73.7%) , 1000～2000 ml 4例 (21.1%) , 2000 ml以上者1例 (5.3%) 。

2讨论

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段, 甚至胎盘边缘达到或覆盖内口, 其位置低于胎先露部的状态。其发生率各学者报道不尽相同, 这可能与病例来源及诊断标准有关。近年来报道发病率有上升趋势, 其中一项大型Meta分析了近20年来世界范围的文献报道 (1975～1984年) 发病率为0.36%, 而1985～1995年上升为0.48%[4]。本院近年来前置胎盘的发生率为0.78%, 与李芳琴等[5]报道的相接近。前置胎盘的病因至今尚未清楚, 目前多认为宫体部子宫内膜病变与前置的形成有密切关系, 反复多次人工流产使宫体部子宫内膜炎症及疤痕形成, 局部血供不良, 底蜕膜发育不健全, 当受精卵植入时血液供应不足, 为得到足够的营养, 胎盘面积扩大向下延伸至子宫下段甚至宫颈内口, 形成前置胎盘[6]。本组资料也证明了有人工流产史、剖宫产史及多胎的经产妇前置胎盘的发生率明显大于初产妇, 说明多次妊娠是前置胎盘的高危因素。故采取有效的避孕措施、降低人流、刮宫等子宫内膜损伤, 预防感染, 严格掌握剖宫产指征, 才能降低前置胎盘的发生率。

前置胎盘起病急, 进展快, 分娩时易发生产后出血, 严重时危及母儿生命, 因此尽早识别及正确处理至关系重要。本组病例中有75.8%有产前出血, 故妊娠中晚期出现无诱因、无痛性反复阴道流血为前置胎盘的典型症状。由于子宫下段有胎盘占据, 影响胎先露部入盆, 致先露部高浮, 且并发胎位异常。本组先露头高浮者占45.0%, 胎位异常占11.3%。B超检查是最简单, 最安全及最有价值的胎盘定位法, 对前置胎盘诊断的准确率可达90%～95%, 并可重复检查。本组术前B超检查确诊率为91.9%, 与文献报道基本一致。此外, 剖宫产术中发现子宫内口全部为胎盘组织所覆盖, 是诊断完全前置胎盘最确切的依据。对前置胎盘的处理, 目前多倾向采用及时终止妊娠的方式, 包括剖宫产和阴道分娩两种, 但在选择终止妊娠方式时应结合孕周、产次、出血量多少, 有无休克、胎方位、胎盘前置类型, 宫口开大程度、胎儿存活能力等情况[7]。而剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段, 文献报道在前置胎盘中, 剖宫产率已达70%～90%[8], 本组剖宫产率为72.6%, 略低于文献报道。由于剖宫产可迅速结束分娩, 达到止血目的, 并能及时发现植入胎盘, 及时处理。是目前处理完全性和部分性前置胎盘的主要方法, 边缘性前置胎盘临产后出血增多而短时间内不能结束分娩者, 或并有胎位不正, 胎儿窘迫等异常情况均应选择剖宫产结束妊娠。我们体会:①对孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者, 无论胎儿成熟与否, 为了母亲安全, 尽快终止妊娠, 或胎龄达36周以后, 胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者亦应尽快终止妊娠。在选择终止妊娠方式时, 为提高新生儿生存活率, 减少产后并发症发生率, 应首选剖宫产术, 尽量放宽剖宫产指征。②术前应及时纠正贫血、预防感染、做好防止和抢救出血的一切准备, 手术要既快又稳, 并根据前置胎盘的类型、胎儿情况选择子宫切口, 尽可能避开胎盘位置。③重视术中出血的预防和处理, 对术中出血可采用在娩出胎儿迅速肌注催产素20IU及静推10IU, 并静滴20IU, 按摩子宫, 对胎盘附着部位的局限出血可用微乔线8字缝合或宫腔及下段纱布堵塞处理。本组病例经采用上述方法处理后效果良好, 除1例因胎盘植入面积大及出血多而行次全子宫切除术外, 其余病例均保留了子宫。④阴道分娩仅适合于胎盘低置或边缘性前置胎盘、出血量少、枕先露、估计短时间内结束分娩者。但临产后应严密观察, 如出血量多, 应立即改行剖宫产术。

摘要：目的 探讨前置胎盘的发病原因和诊治方法。方法 回顾性分析我院2006年5月至2010年5月收治的前置胎盘62例患者的临床资料。结果 62例中完全性前置胎盘29例, 部分性前置胎盘13例, 边缘性前置胎盘20例, 经产妇多见, 其发病原因与多次人流, 分娩及剖宫产有关。72.6%的病例行剖宫产终止妊娠。结论 及时诊断和处理前置胎盘, 是提高围产儿生存率和降低母儿产后并发症的关键。

关键词：前置胎盘,病因,诊断及治疗

参考文献

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继发性癫痫的临床诊治体会 篇9

【关键词】 脑卒中 继发性癫痫 分析

【中图分类号】 R742.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0120-01

脑卒中后继发性癫痫是脑血管病的常见并发症，随着现代医疗技术的不断发展和提高，患脑血管病的患者的存活期也在不断的延长，脑卒中继发性癫痫患者的发病率也随之相应的增高，这严重影响了患者的进一步治疗，也严重危害了患者的生活质量。在病程中各种类型癫痫发作特别是强直，阵挛发作持续状态对患者的病程进展和预后存在不良影响。因此，在临床工作中脑卒中的癫痫，应给予足够的关注和重视。

1 资料和方法

1.1 一般资料

38例均为本院神经内科收治的脑卒中住院患者，其中年龄最大的78岁，年龄最小的40岁，男性25例，女性13例。所有患者均符合第四届全国脑血管疾病会议制定的诊断标准。均经详细询问病史、全面神经系统检查确诊，并经头颅CT或MRI证实。在38例患者中脑出血10例，占26.3%，脑梗死20例，占52.6%，脑栓塞3例，占7.9%，蛛网膜下腔出血5例（占13.1%。在发病前均无癫痫发病史。

1.2 方法

根据发病的时间、类型、部位等制定相应的治疗措施，对发病早期的患者采取短期口服卡马西平，发作第一天每天3次每次0.1g，从次日后每日增加0.1g，同样是每天3次，但是最高量每日不超过1.2g，一般治疗疗程为1～3个月直到癫痫状态得到改善为止；而对于其他的发作类型，要根据患者的具体病情和临床表现进行对症治疗，治疗疗程在6个月以上。

2 结果

2.1 癫痫发生率与发作类型

38例脑卒中后继发性癫痫患者中，11例为卒中前型，为卒中首发症状，l0例为卒中急性期型，发生卒中后12h～2周出现癫痫发作，17例卒中后期型，>2周后出现癫痫发作。脑卒中后癫痫的发生率为7.8% ，全身强直一阵挛性发作18例，占47.4%，单纯部分性发作16例，占42.1%，癫痫持续状态2例，占5.3%，复杂部分性发作2例，占5.3%。

2.2 癫痫与病灶部位的关系

在38例继发性癫痫患者中脑出血10例，其中顶叶3例，顶枕叶1例，颞叶3例，颞顶叶1例，额叶1例，基底节1例；脑梗死20例，蛛网膜下腔出血5例，脑栓塞3例。

3 讨论

癫痫是一组由不同病因引起的脑部神经元受到损伤或破坏后高度同步化，导致自限性的异常放电所致的反复发作的暂时性脑功能紊乱的临床综合征。分为原发性癫痫和继发性癫痫两类。继发性癫痫是脑卒中的常见并发症之一，继发性癫痫的发生与多种脑部病损和代谢障碍有关。

脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫（post stroke epilepsy），是指脑卒发生前无癫痫病史，在脑卒发生后的一定时间内而出现的癫痫发作，并排除了因颅内感染、脑肿瘤、肝、肾、肺性脑病及代谢中毒性脑病引起的癫痫发作。癫痫的发病机制是由于患者的神经元突发性异常放电而导致的大脑短暂的一种功能障碍的一种慢性脑部疾病，其特点是突发一过性症状，具有重复性、短暂性发作，而脑卒中后继发性癫痫的发病机制目前尚不清楚，仍需要进一步的研究。脑卒中是一种严重的脑血液循环障碍性疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高“三高”特点。 虽然脑卒中癫痫的发病机制不十分清楚，但脑卒中与癫痫发作的发生率及相关因素却越来越多的被人们所重视，对于脑卒中后继发性癫痫的发生率国内外报道不一。国外报告为2%～17% ，国内为5.16%～13.5% ，一般为2.7%～8% ，男性较女性多，这已得到大多数学者的认同。本组显示发病率7.8%，男性多于女性。

脑卒中后继发癫痫发生的类型可分为出血性和缺血性两种。研究表明，出血性脑卒中癫痫发病率要高于缺血性脑卒中癫痫发病。当脑卒中发生出血性卒中时，由于脑出血可激发了弥漫性脑血管痉挛，从而使同侧或对侧的脑血流量降低，造成脑部缺血、缺氧而引起癫痫发作。当脑卒中发生缺血性卒中时，由于动脉阻塞造成局部脑组织缺血缺氧，导致神经细胞膜电位变化，使钠泵衰竭，破坏了神经细胞膜的稳定性，随着脑水肿的出现、颅内压增高等机械性刺激，导致脑组织坏死、代谢紊乱等而引起癫痫发作。脑卒中后继发性癫痫发生与脑皮质损害关系则十分密切，与病灶的大小并不存在一定的平行关系。

脑卒中在2周内发生的癫痫，称早发型癫痫；而迟发型癫痫是发生在脑卒中2周以后。在治疗上首先要明确病因，并进行积极治疗原发病，对卒中后发生癫痫大发作及癫痫持续状态，要尽早控制癫痫的发作，首次发作时我们应选择快速起效的药物，以迅速终止癫痫的发作，主要采取静脉给药，由于脑卒中后继发性癫痫患者对药物治疗比较敏感，绝大多数癫痫患者发作时，用单一常规剂量药物治疗都能得到较理想的控制，而且疗效比较满意。但对于只发作一次或急性期的癫痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。对脑血管疾病要积极进行一级、二级预防以降低脑卒中发病率，是预防脑卒中后癫痫最有效的措施。

參考文献

[1]唐贤勇.中西医结合治疗难治性癫痫61例临床观察[J] 中医药导报 2013.8.

[2]冯丽.丁美萍 朱君明 颞叶癫痫脑电发作起始形式在癫痫灶定位的价值[J] 中山大学学报：医学科学版 2013.5.

咽部鱼刺异物628例临床诊治体会 篇10

1 资料与方法

1.1 发病年龄与性别

男425例, 女203例。<5岁31例, 5～14岁9例, 15～20岁48例, 21～40岁379例, 41～50岁110例, 51～60岁31例, 61岁以上20例。

1.2 发病至就诊时间

<3h75例, 3～5h154例, 5～12h203例, 13～24h57例, 25～48h35例, 49～72h44例, 4～7天49例, >7天11例。

1.3 鱼刺部位

628例中70例经反复检查未发现鱼刺。余558例, 分布在扁桃体322例 (右侧扁桃体212例中上极部56例、下极部50例、体部79例、舌腭弓黏膜内22例、咽腭弓黏膜内5例, 左侧扁桃体110例中上极部26例、下极部40例、体部35例、咽腭弓黏膜内9例) , 会厌谷151例, 环杓后区25例, 梨状窝53例, 鼻咽侧壁7例。

1.4 鱼刺长度

<1cm69例, 1～2cm328例, 3～4cm137例, >4cm24例。

1.5 局部并发症

悬雍垂充血水肿18例, 悬雍垂血肿12例, 腭弓及软腭黏膜下出血15例, 舌根部肿胀7例, 一侧扁桃体炎6例, 会厌谷充血、肿胀或局部化脓11例。

1.6 处理方法

检查顺序为口咽、喉咽、鼻咽, 重点检查患者指示的部位。口咽部鱼刺直接取出, 舌根和喉咽鱼刺表麻后用转向喉钳在间接喉镜下取出, 反复检查未见异物, 而患者有明显异物感时, 行纤维咽喉镜或食管吞钡棉检查, 仍未发现异物, 肌注阿托品0.5mg加安定10mg (成人剂量) , 或加威灵仙50g水煎服, 追踪观察。

2 结果

628例中556例首次发现了异物, 550例1次成功取出, 术后无一例出现并发症。5例鱼刺位于舌根与咽侧交界处, 位置隐蔽, 外露仅1～2mm, 经表麻后患者咽反射仍敏感, 几次恶心呕吐后, 鱼刺嵌进组织内。未发现异物70例, 经保守治疗后49例复查时异物感消失, 21例未复诊。

3 讨论

扁桃体、咽侧壁、舌根及会厌谷等处, 易存细小而尖锐的异物。吞咽时咽缩肌收缩, 腭扁桃体受挤压, 致异物刺入或嵌入扁桃体[1]。本组资料表明, 鱼刺梗在扁桃体322例, 其中右侧明显多于左侧, 可能与多数人习惯右侧咀嚼食物有关。刺入扁桃体隐窝的鱼刺外端显露少许者, 易与隐窝分泌物混淆, 本组164例酷似隐窝分泌物, 致有的患者转诊于几家医院。细小鱼刺的色泽与唾丝相似, 经几次吞咽后仍不消失者多可鉴别。嵌于扁桃体下极数日 的细小鱼刺, 位置隐蔽, 极难发现, 在间接喉镜检查时, 可见舌根两侧的相应部位有小的黏膜溃疡区, 此时需反复观察。本组资料有45例是此种情形, 占扁桃体下极异物的50%。小儿一旦梗鱼刺, 即刻会拒绝进食, 家长也会带其去医院急诊检查, 而成人梗刺后常强行吞咽饭菜, 因此, 鱼刺停留在成人口咽部的机会较多。本组5岁以下31例, 均在扁桃体区域发现鱼刺。位于舌根和喉咽部的鱼刺, 尤其是颈根短、咽反射敏感、思想紧张、检查不合作者, 可在术前用镇静药, 在1%地卡因中加入适量肾上腺素充分表麻, 患者情绪稳定后, 多可在间接喉镜下顺利取出。此法操作简单, 患者易接受[2]。但对插入组织较深、外露极少的鱼刺, 切忌仓促行事, 否则患者的恶心呕吐动作会使局部肌肉强烈收缩, 鱼刺易嵌入组织内, 此时, 在良好的麻醉条件下借助纤维喉镜往往可收到理想的效果[3]。

因鱼刺常呈各种不规则倾斜方向, 故可用声带息肉钳, 将钳头转至与鱼刺相应的位置顺向取出。既便鱼刺顺利取出, 再重复一次咽喉镜检查常是必要的, 本组资料9例有2根鱼刺, 其中有5例是取出第1根后, 症状未能消除, 次日复查才被发现还有鱼刺未取出。70例有明显的咽部异物史, 但经各种检查未发现异物, 这多是细小的鱼刺, 在局部黏膜损伤或不明显的黏膜刺伤后进入组织、食管或未被发现。经保守治疗, 49例复查时异物感消失, 21例未复诊。阿托品和安

定具有解痉、镇静和肌松作用, 威灵仙虽无软化骨质作用, 但有解痉作用, 咽部表麻亦有局部组织松弛作用, 经镇静、解痉处理后, 即使有鱼刺也多会被松解吞咽进入消化道, 1～2天内症状可自行消失。

参考文献

[1]王正敏, 陆书昌.现代耳鼻咽喉科学[M].北京:人民军医出版社, 2001, 864-867.

[2]陆兴, 陈望燕.喉咽部异物76例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 1995, 9 (4) :237.