腔镜技术

腔镜技术（精选十篇）

腔镜技术 篇1

1仪器设备

配备监视器的生物显微镜 (麦克奥迪公司制造) 、日本olympus双穿刺腹腔镜一台、法国卡苏子宫内输精枪1套, 手术移植活动保定车2台、液氮罐、恒温水浴锅、套管长钳1个等。

2方法

2.1同期发情

对要输精母羊统一采用孕激素海面栓或CIRD硅胶栓埋植8～12 d, 撤栓同时注射PMSG250-330IU, 撤栓后48～54 h进行腹腔镜子宫内输精。

2.2精液准备

冷冻精液解冻后, 放入消毒的EP管中待用用卡苏子宫内输精枪抽取精液注入羊子宫角内鲜精稀释:对种公羊进行采精, 并用加热灭菌羊奶进行4～8倍稀释, 可根据待输精羊数量进行调整

2.3 母羊输精前处理

输精前12～24 h输精母羊禁食空腹;手术器械等提前用0.1%新洁尔灭液浸泡30 min。将待输精羊保定在手术移植车上, 手术部位经剪毛、剃毛、常规消毒, 术时呈仰卧斜倒立保定, 角度为45°～60°。

2.4 麻醉与解麻

每只羊输精前5 min, 肌肉注射0.2～0.4 mL的鹿眠宝进行麻醉, 输精后注射同等剂量的鹿醒宝进行解麻。通常情况下, 绵羊是不需要进行麻醉处理的, 而山羊由于其叫声刺耳且好动, 多数情况下需麻醉处理。

3 操作规程及要点

3.1 输精时套管针刺入皮肤部位

通过对278只母羊进行腹腔镜输精技术操作, 在输精时, 腹腔镜的套管穿刺针在输精母羊腹部乳房下10～14 cm处的位置刺入最佳, 并且1.0和0.5 cm直径穿刺针应分别在腹中线两侧刺入, 其中0.5 cm直径穿刺针刺入的方向应以操作者最适宜的操作手臂侧为主, 这样可便于使用骨科长钳进行母羊卵巢状况观察及进行子宫内输精针的操作。

技术要点:刺入位置偏上很容易刺穿膀胱, 刺入位置偏下很容易刺穿瘤胃。操作时要注意用适宜操作手臂侧的拇指和食指握住穿刺针的前端, 呈握拳状顶到处理母羊的腹部皮肤上, 并用另一只手的手掌心处顶住穿刺针的尾端用力刺入, 当感觉套管针前端的牵头已经刺入母羊皮肤后, 将穿刺针撤出, 用套管继续向腹腔内钝性穿透腹腔。

3.2 输精母羊卵巢发育状况观察

当两侧套管均插入腹腔后, 可通过1 cm直径套管插入腹腔镜冷光源, 通过0.5 cm直径套管插入套管长钳。当要观察输精母羊左侧卵巢状况时, 应该用套管长钳轻轻夹住左侧输卵管部位, 轻轻向右侧方向带动输卵管, 这样就可将卵巢直接暴露在腹腔镜冷光源观测视野中, 同样, 当要观察输精母羊右侧卵巢状况时, 应该用套管长钳轻轻夹住右侧输卵管部位, 轻轻向左侧方向带动输卵管, 这样就可将卵巢直接暴露在腹腔镜冷光源观测视野中。当观察到一侧或两侧卵巢上有卵泡或者卵泡刚刚排出, 排出部位呈现火山口状或新鲜出血点时, 就可采用子宫内输精枪进行输精。当观察两侧卵巢上均没有卵泡、两侧卵巢发育静止或者一侧或两侧卵巢上有暗红的陈旧性黄体时则该羊不能进行输精。

A:1.0 cm直径套管穿刺针;B:0.5 cm直径套管穿刺针;C:子宫内输精枪;D:腹腔镜冷光源探头

A、B:子宫内输精枪可输精部位;C:卵巢上发育卵泡;D:卵巢上刚排卵泡

技术要点:在夹输卵管时, 不要夹的太紧, 要随时保持与羊腹部动作进行调整, 以防羊乱动时拉断输卵管;观察卵巢状况时, 不要用腹腔镜冷光源探头或套管长钳触碰卵巢, 否则会引起卵巢出血或卵泡破裂, 造成卵子的意外丢失, 不易受精, 严重时可造成卵巢粘连, 影响羊的生育。

3.3 子宫内输精枪刺入子宫角部位及方式

当确定所观察母羊可以进行输精时, 用套管长钳将要输精侧的子宫角调整到子宫角中线正对视野方向, 以便于进行输精操作。然后撤出套管长钳, 在子宫内输精枪吸入精液后, 插入刚刚撤出长钳的套管内, 借助于冷光源探头的观察, 沿着子宫角正中线, 靠近子宫体侧的子宫角上1/3处[3], 调整子宫内输精枪的方向, 调整好后, 以点式快速刺入的手法, 将输精枪的前端细针完全刺入子宫角内, 刺入的感觉类似于用针刺破有弹性的乳胶手套或气球, 然后慢慢将精液输到子宫角内。

输精方式可选择在有卵泡侧或刚排卵侧卵巢进行单侧子宫角输精, 也可采用双侧子宫角同时输精的方式。精液用量可根据不同生产需求方式确定, 如进行正常繁殖生产, 一支冻精最多可为两只羊输精, 如精液多, 则可多输一些。如进行超数排卵生产胚胎, 可加大输精剂量, 一般一只超排母羊可输入1～2支冻精, 以保证冲出胚胎的受精率[4]。

技术要点: (1) 子宫内输精枪在吸入精液后, 要拔出保护套, 以保护套正好护住输精枪的前端细针为宜, 并调整输精枪滑轮与保护套的观察口在一条直线上, 以持输精枪一侧拇指可拨动输精枪滑轮方向为正确姿势, 才能沿套管插入, 否则在插入腹腔时会扎到腹腔内膜、大网膜等。 (2) 子宫内输精枪前端细针插入子宫角部位, 要选在子宫角正中线为最佳, 也可选在子宫角侧面突起较大的部位, 切忌不要选在子宫角内侧或皱褶较多的部位。 (3) 在插入子宫内输精枪前端细针后, 可尝试注入精液, 并随时通过腹腔镜探头观察在子宫角外侧是否有白色或乳白色的突起, 注入精液是否顺畅。如有突起, 注入精液不畅, 则说明针尖扎入子宫角内膜肌层内, 应该拔出输精枪针尖, 选择位置重新再扎。

3.4 母羊输精后护理

母羊输精后, 由于创口较小, 且为不规则性刺破, 故基本不用缝合处理。可用碘酒对穿刺部位进行创口消毒。消毒后母羊就可归群放牧, 并进行1 d的不定时跟踪观察。输精后第1次放牧要以半饱为主, 不宜采食过多, 以防腹腔内大网膜从创口处鼓出。如发现大网膜鼓出, 可用生理盐水清理鼓出的大网膜, 送回腹腔内, 并进行一针结节缝合处理。

4 结论

腹腔镜输精技术由于克服了羊子宫颈管道构造特殊, 精子不易通过的困难, 减少了精子在子宫内的运行距离, 从而大大提高了羊冷冻精液的受胎率。输精母羊只需采用一次输精, 精液用量少, 在输精时, 用腹腔镜观察输精母羊卵巢发育状况, 很大程度上避免了羊安静发情或假发情等人为鉴定不准确现象[3]。通过不断简化和改进腹腔镜输精技术操作环节, 使之能够早日在羊的繁殖生产中得到推广普及, 并与同期发情、胚胎移植、胚胎生产及转基因羊技术相结合, 实现羊的集中改良及高频高效生产, 为科研和生产提供新的技术手段和方法。尤其是在养羊业不断产业化的过程中, 既要提高羊的品种质量, 又要提高养羊的生产效率, 势必要进行大批量羊同期发情和非繁殖季节诱导发情, 要想像奶牛改良生产那样, 充分应用冷冻精液, 提高受胎效果, 开展腹腔镜子宫内输精技术势在必行。可以确信, 该技术的推广应用, 必将加快黑龙江省羊品种改良及新品种培育的速度;提高黑龙江省羊的品种质量, 扩大优质杂交羊的覆盖面, 变数量扩张型为质量效益增长型的养羊业;对于促进高产、优质、高效、持续发展畜牧业具有积极的推动作用。

参考文献

[1]史卫兵, 冯建忠.腹腔镜技术在羊繁殖中的应用[J].黑龙江畜牧兽医, 2006 (10) :46-47.

[2]昆生玉, 赵鑫.利用腹腔镜技术观察发情藏羊黄体的研究[J].中国草食动物, 2009, 29 (6) :6-8.

[3]刘玉峰.子宫内输精技术在绵羊生产中的应用研究[J].黑龙江农业科学, 2007 (5) :77-79.

腹腔镜诊疗技术管理规范. 篇2

为规范外科腹腔镜诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用腹腔镜治疗技术进行技术审核的依据，是医疗机构及其医师开展外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的外科腹腔镜诊疗技术是指应用腹腔镜进行手术诊治外科疾病，包括经腹腔途径和手助腹腔镜手术。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）三级医院，开展外科临床诊疗工作10年以上，5年内累计完成外科腹腔镜手术病 例300例以上。具有卫生行政部门核准登记的外科诊疗科目，有与开展外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）开展外科腹腔镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：

1、具备经国家食品药品监督管理部门认定的腹腔镜设备和手术器械，有符合要求的手术场所及管理人员。

2、有器械消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

（四）有至少2名主治医师以上具备外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，经过不少于6个月外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训，有与开展外科腹腔镜手术相适应的其他专业技术人员。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的外科腹腔镜手术，如：腹腔镜肝脏切除术，腹腔镜下胆管切开取石术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：

1、开展外科腹腔镜手术累计100例以上。

2、具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3、具备满足实施复杂外科腹腔镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。

4、手术权限应严格按照医院手术分级管理规范执行。

二、人员基本要求

（一）外科腹腔镜诊疗医师

1、取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。

2、有5年以上外科诊疗工作及开放手术经验，取得主治医师以上专业技术职务任职资格。

3、拟开展复杂外科腹腔镜手术的外科腹腔镜诊疗医师还应当满足以下要求：

（1）在三级医院从事外科临床诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守外科疾病的诊疗规范、外科腹腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

（三）外科腹腔镜技术的开展应由简单向复杂循序渐进。应用外科腹腔镜诊疗技术诊治疾病由具有外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的、主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；复杂外科腹腔镜手术由具 有复杂外科腹腔镜手术临床应用能力的、副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有复杂外科腹腔镜手术临床应用能力的本院 医师担任。医疗机构首次开展复杂性外科腹腔镜手术，应由具有泌尿外科腹腔镜手术资格的医师现场指导。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制 订合理的治疗与管理方案。

（四）实施腹腔镜手术前，要充分执行告知义务：应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的和方法、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及防范措施等，并签署知情同意书。

（五）加强泌尿外科腹腔镜技术质量管理，建立健全泌尿外科腹腔镜术后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对泌尿外科腹腔镜技术开展情况进行的质量检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。

（七）医师实施泌尿外科腹腔镜技术，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

（九）其他管理要求

1、建立外科腹腔镜器材登记制度，保证器材来源可追溯，并对使用情况进行登记。

2、不得违规重复使用一次性外科腹腔镜器材。

3、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

腹腔镜技术在肾上腺疾病中的应用 篇3

我国的腹腔镜技术在1992年才开始发展，我国腹腔镜技术在泌尿外科的应用起于那彦群教授和他的团队率先开展的腹腔镜肾切除术[1]。二十余年来，该技术在泌尿外科领域发展迅速，已与国际先进水平接轨，其微创和安全的特点得以充分体现。在良好的设备和熟练的技术支持下，腹腔镜可处理绝大多数肾上腺外科疾病，甚至很多学者将其作为肾上腺外科治疗的金标准。腹腔镜技术已广泛用于皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症以及嗜铬细胞瘤等的治疗，并且具有不同的手术入路选择。

1 腹腔镜手术与皮质醇增多症 皮質醇增多症，主要包括依赖性ACTH综合征和非依赖性ACTH综合征，临床上以垂体性皮质醇症即Cushing病为多见。经碟骨微垂体瘤摘除术，对这种疾病治疗效果较好，但治愈后复发率较高，复发后二次手术和药物治疗效果均不佳，而双侧肾上腺切除术被认为是这类患者有效的治疗方法[2]。但传统的开放性肾上腺切除术，时间长，创伤大，再者对于垂体性皮质醇症患者来说，伤口不易愈合。而腹腔镜肾上腺切除术，疼痛轻、恢复快、肺部并发症少、复发率低、手术时间短、失血量少、住院时间短和微创等特点，更适用于该类病人的治疗[3]。Hawn等报道了l8例经碟骨垂体瘤切除术失败的垂体性皮质醇症患者，经腹腔镜下的双侧肾上腺切除术后症状获得明显改善。Masatoshi等采用保留双侧肾上腺手术对直径小于3cm的肿瘤患者进行治疗，避免了终身激素替代治疗。对于因皮质醇增多而导致肥胖的病人，曾经认为是腹腔镜手术的禁忌症，但现在认为随着腹腔镜操作技术熟练、手术经验丰富的医师也可以完成该手术。

2 腹腔镜手术与原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症（原醛），包括肾上腺皮质腺瘤、特发性肾上腺皮质增生、原发性肾上腺皮质增生及皮质腺癌等。其中最常见的为肾上腺皮质腺瘤，对其治疗主张以手术为主。Kim等主张：肾上腺皮质腺瘤因其直径多小于2cm、血管少、界限清楚易分离，可作为早期开展肾上腺腹腔镜手术的首选病例。

3 腹腔镜手术与嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤的血供丰富，早期认为腹腔镜气腹等因素会影响儿茶酚胺的分泌引起血压波动致死率高。因此，在一定时期内，嗜铬细胞瘤呈被看作是腹腔镜手术的禁忌。随着腹腔镜的广泛开展，无论是技术条件还是实践经验都大大提高，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除也不再是禁忌。据Salomon等报道，嗜铬细胞瘤进行腹腔镜治疗病例共21例，随访21.6个月发现患者尿儿茶酚胺值均恢复正常，术前血压高的患者绝大多数在停药的情况下血压恢复正常。

4 腹腔镜手术入路 目前主要有4种入路用于腹腔镜肾上腺外科手术，即经腹腔前入路、经腹腔侧入路、经后腹腔侧入路和经后腹腔后入路。经腹腔侧入路最早由Gagner使用，也是目前国外应用比较多的入路（约70%）：患者取斜卧位，沿患侧肋弓下及腰部放置3-4个套管，术中解剖标志明显，操作空间大。经腹腔前入路时，患者取仰卧位或稍微倾斜，术中图像更符合常规观察习惯并能同时处理双侧病变，但需要较多套管来放置器械以帮助显露肾上腺。经后腹腔侧入路时，入路更直接，对腹腔脏器干扰少，不受既往上腹部腹腔脏器手术史的影响，但因其缺乏明显的解剖标志及操作空间小增大了血管处理的难度，尤其是肥胖患者更增加了手术难度和手术风险，增加了中转开放手术的机会。经后腹腔入路操作在腹膜后进行，对腹腔内脏器无直接骚扰，所有操作于腹膜外进行，避免了术后腹腔内感染、肠粘连及恶性肿瘤的腹腔内种植，并且无需变换体位而能同时处理双侧病变。但腹腔镜下识别腹膜后腔的解剖学标志比较困难，腹膜后腔空间相对狭小，脂肪组织多，手术操作难度较大。

5 腹腔镜手术与肾上腺肿瘤大小及良恶性关系 国内外一般认为小于6.0cm的肾上腺肿瘤比较适合采用后腹腔镜手术，Aso等通过病理分析对120例偶发肾上腺肿瘤进行研究发现，直径6.0cm是良恶性肿瘤的一个参考分界线。此外，6.0cm以上的肾上腺肿瘤，尤其是肾上腺嗜铬细胞瘤，因供应肿瘤的血管走形较复杂，术中血压波动大，术中游离操作及术后取出均存在困难[4]。Hobar等认为瘤体的大小并不制约腹腔镜手术的开展，但肿瘤被膜是否光滑，有无局部浸润，界限是否清楚等需借助影像学资料加以评估。肿瘤直径≥6cm的并非绝对手术禁忌，对于操作技术熟练、经验丰富的术者，术前或术中未发现明显恶性倾向的病例，后腹腔镜肾上腺切除术是完全可行的。对于肾上腺嗜铬细胞瘤，充分的术前准备以及术中充分的暴露是成功的关键，在此基础之上，控制高血压危象发生的关键在于术中准确轻巧的操作以减少对肿瘤的挤压。但目前对于后腹腔镜手术用于肾上腺恶性肿瘤的治疗还存在争议，因为气腹可能促使癌细胞扩散[5]。

6 腹腔镜手术的技术发展 随着腹腔镜技术设备的发展，标准腹腔镜手术、门诊腹腔镜手术、手助腹腔镜手术、针式腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术先后运用于肾上腺疾病的治疗。

6.1 标准腹腔镜 1992年，Ganner等首先报道了标准腹腔镜肾上腺切除术，大量随访资料表明其具有诸多优点，如出创伤面积小、血量减少、术后疼痛轻、麻醉剂用量减少、住院时间短、并发症少、恢复较快等。标准腹腔镜手术对功能性和非功能性肾上腺肿块均能切除。功能性肿块包括醛固酮分泌腺瘤、肾上腺皮质增生和其他的皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤以及女性化综合症；非功能性肾上腺肿块包括偶发瘤(>3cm)、肾上腺癌转移灶、产生临床症状的肾上腺囊肿和血管脂肪瘤。一般认为术者临床经验不足，肾上腺巨大肿块（>10cm），肾上腺恶变及合并凝血功能障碍和门脉高压为标准腹腔镜手术的禁忌。

6.2 门诊手术 腹腔镜技术发展已使其可作为门诊手术方法运用于临床。2000年，Gill等率先报道利用腹腔镜完成7例醛固酮瘤，2例肾上腺瘤和1例髓样脂肪瘤的门诊手术，术后留院观察时间仅为416min，仅1例离院后出现并发症。由此认为经验丰富的医生经过严格筛选病例后可行门诊腹腔镜手术治疗肾上腺疾患。

6.3 手助腹腔鏡 手助腹腔镜是在一长约7cm切口内置入一个保护伤口兼防漏气的手助装置，术者可通过手助装置的袖套伸入腹腔协助操作。术者选择手助切口的首要依据是穿刺孔的“三角形”原则（尽量避免多个穿刺孔位于一条直线上），手助切口的位置尽量不要在手术靶器官正上方。术者需要事先测量肌肉筋膜切口的尺寸以适应手套的大小。切口位置应该选择恰当，以便于术中需要转为开放手术时，较为方便地延长切口。使用手助设备时应将非优势手置入腹腔内，用于牵拉或分离，而将优势手用于操控腹腔镜手术器械。手助腹腔镜肾上腺切除术与标准腹腔镜具有基本相同的禁忌症及适应症，但是由于其具备腹腔镜手术和开放手术的优点，更适合于大肿块的切除。

6.4针式腹腔镜 20世纪90年代，外科医师认为腹腔镜手术对患者最大的益处就是能够最大限度地减少手术创伤。减少创伤的方法是外科医师的手不进入胸腔或腹腔，而是通过在体壁上的小穿刺孔（5～12cm）将细长的手术器械置入体腔内进行手术操作。这就减少了对器官、组织的触摸，也减少了对腹壁肌肉、腹腔内各种脏器以及筋膜的牵拉。很多的研究表明该技术对减少创伤和保护机体的免疫系统确有益处。相比常规腹腔镜手术，针式腹腔镜手术可将创伤最低化、手术疤痕小到看不见，小的穿刺孔根本无须缝合关闭腹壁各层结构，技术熟练后会明显缩短手术时间，穿刺孔感染和切口疝的几率也会大大减小。但过小的手术视野制约了手术的操作其在临床的广泛应用还有待于实践经验的积累。

6.5机器人腹腔镜手术 机器人腹腔镜技术应用于外科手术领域，是一个重要的课题，大多数学者认为，机器人手术作为一种新的微创技术将成为外科手术领域的重要组成。2002年Desai等首先报道成功进行了2例机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术。Corcione等进行了32例机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术，获得成功。机器人辅助腹腔镜的最大优势在于其更为逼真的三维视野，更加灵活机器手臂，使复杂的操作技术简单化，但机器人系统昂贵的费用，以及较长的手术时间，缺失触觉反馈等问题，一直是人们争论的焦点。相信科学技术的发展终能将机器人手眼协同能力和三维空间感及触感融合，使机器手操作能完成得更快更好。

6.6后腹腔镜技术 腹膜后间隙一般状态下为脂肪填充，后腹腔镜技术推广的瓶颈就在于如何有效地将该间隙扩张以获得良好的手术视野。利用腹腔镜在腹膜后开展手术，必须建立一个空间进行操作，许多医师对于建立腹膜后腔进行了有益地探索。最初是由Bartel在1969年提出的后腹腔镜手术，1990年Clayman等成功进行了世界首例腹腔镜下肾切除术，1992年Caur用自制水囊扩张腹膜后间隙采用后腹腔镜进行了肾切除术，依靠自制水囊的张力在后腹腔扩张获得一定大小的间隙，再将一定压力的C02向该间隙内注入维持该间隙来完成手术操作，这标志着后腹腔镜概念的正式出现在泌尿外科领域。

总之，随着现代科技术与腹腔镜技术的不断结合以及手术医师的逐渐成熟和经验的积累，腹腔镜技术将更为广泛地运用到各种疾患的治疗，其治疗费用也将逐步降低，手术时间也将逐步缩短。当前，腹腔镜手术治疗的一些禁忌症、相对禁忌症及适应症，也不会一成不变。腹腔镜技术的发展及应用前景必将一片光明。

参考文献：

[1] 那彦群, 韩铁山, 杨勇, 等. 腹腔镜肾切除l例报道. 中华外科杂志, 1993, 31(3): 137.

[2] Salomon L, Rabii＆Soulie M, et a1. Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. J Urol, 2001, 165: 1871-1874.

[3] Acosta E. Pantoja JP, Gaminok, et al. Laparoscopic Versus open adrenalectomy in Cushing’s Syndrome and disease. Surgery, 1999. 126: 1111-1116.

[4] 汪 清, 吴 群, 王胜军, 等. 腹腔镜在泌尿外科手术中的应用(附340例分析). 中国内镜杂志, 2006, 12: 318-340.

腹腔镜技术诊治疑难急腹症126例 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组1 2 6例血流动力学均稳定, 常规辅助检查难以明确诊断, 而临床存在剖腹探查指征, 不伴有全身麻醉及腹腔镜手术禁忌的全身性疾病。其中男45例, 女81例;年龄13~68岁, 平均38岁。

1.2 诊治方法

采用气管插管静脉复合麻醉, 常规脐部切开1.0 c m, 用CO2建立气腹, 气腹压力1 1~1 4 k P a。脐部置入腹腔镜进行探查, 剑突下取1.0cm切口作为操作孔, 再根据探查情况增加操作孔, 以利于手术操作。经腹腔镜探查后, 其中65例 (51.6%) 完成镜下手术, 中转开腹手术38例 (3 0.2%) , 探查后给予药物治疗2 3例 (1 8.3%) 。

1.3 结果

本组1 1 6例 (92.1%) 经腹腔镜探查后确诊包括急性阑尾炎、急性十二指肠球部溃疡穿孔、肠粘连、黄体破裂等。全组无死亡病例, 住院4~14d, 平均6d。术后均未发生严重手术并发症, 随访6~12个月, 恢复良好。

2 讨论

急腹症的早期处理直接关系到患者的预后, 尤其是疑难急腹症。目前, 虽然临床医生的诊治水平在不断提高, 先进的医疗设备也已广泛应用, 但仍有部分患者因各种原因难以明确诊断。而腹腔镜技术在这方面显示了重要的潜在价值[1]。有文献报道, 20%~30%的急腹症患者剖腹探查是非治疗性的[2], 而腹腔镜探查的准确率与器械和术者的经验相关[3]。Sanna等[4]报道, 有经验的腹腔镜外科医师腹腔镜确诊率高达9 7.8%。

腹腔镜探查术具有微创高效、探查范围广、诊疗一体化等优点[5]。本组92.1%的患者在腹腔镜下确诊, 需中转开腹时, 方便选择最佳切口, 既减轻了手术创伤, 又有助于顺利完成开腹手术, 克服了传统手术切口与暴露的矛盾, 同时也使手术风险降低, 术后恢复时间缩短, 术后并发症低于同类开腹手术, 尤其是老年患者可提前下床活动, 有效避免了肺部感染、肠粘连、下肢深静脉血栓形成等并发症。这不仅符合急腹症治疗的原则, 还超过了传统外科手术的疗效, 体现了现代外科的微创观念, 使微创的优越性得到了充分的体现。因此, 在疑难急腹症中应用腹腔镜探查理念正被越来越多的外科医师所接受。

综上所述, 腹腔镜技术对疑难急腹症可及时快速的做出诊断和处理, 避免不必要的剖腹探查, 且大部分病例在腹腔镜下可完成手术, 但对腹腔间位器官及后腹膜器官疾病的诊治仍有一定局限性, 还有许多问题亟待解决。相信随着外科医师经验的不断积累及技术的不断改进, 腹腔镜探查术将在腹部外科急诊领域发挥更积极的作用。

参考文献

[1]胡明秋, 宋希江, 姜成文, 等.急诊腹腔镜探查术的临床应用[J].中华普通外科杂志, 2000, 15 (7) :443.

[2]Vargas C, Jeffers LJ, Bernstein D, et al.Diagnostic laparoscopy a 5-year experience in a hepatology training program[J].Am J Gastroenterol, 1995, 90:1258-l262.

[3]Kalimi R, Gorecki PJ, Angus LD, et al. Laparoscopic exploration for pancreatic injury[J].Surg Endosc, 2002, 16 (1) :217.

[4]Sanna A, Adani GL, Anania G, et al. The role of laparoscopy in patients with suspected peritionitis:experience of a single institution[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003, 13 (1) :17-20.

普通外科腹腔镜诊疗技术管理规范 篇5

为加强普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科腹腔镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的普通外科腹腔镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛腹腔镜微创技术（TEM）等诊疗技术。

普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化腹腔镜诊疗技术参照《消化腹腔镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展普通外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。

2.手术室条件要求。（1）符合国家相关规定。（2）有满足普通外科腹腔镜诊疗工作需要的腹腔镜设备和相关器械、耗材。

（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科腹腔镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科腹腔镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

（三）有经过普通外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

（四）有腹腔镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于100例，技术水平在本地区处于领先地位。

2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

二、人员基本要求

（一）医师。

1.开展普通外科腹腔镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的临床专业。

（2）具有5年以上普通外科诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事普通外科诊疗工作，累计参与完成普通外科腹腔镜手术不少于200例。

2.拟独立开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展普通外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在主任医师指导下开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术。累计完成普通外科腹腔镜手术不少于500例；其中按照三级手术管理的普通外科腹腔镜手术（附件2）不少于100例。

（2）经国家卫生计生委指定的四级普通外科腹腔镜诊疗技术培训基地系统进修培训并考核合格。

3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的普通外科腹腔镜诊疗工作。

4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜诊疗工作。

（1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。

（2）在二级及以上医院从事普通外科腹腔镜诊疗工作不少于10年，目前为三级医院在职执业医师，具有主任医师专业技术职务任职资格。

（3）近3年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于200例，其中每年独立完成按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于20例。

（4）普通外科腹腔镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展普通外科腹腔镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

（5）其所在医疗机构具有开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术的资质，本人曾在三级甲等医院完成6个月以上的专业进修。

（二）其他相关卫生专业技术人员。

应当经过普通外科腹腔镜诊疗技术相关专业系统进修培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科腹腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）普通外科腹腔镜诊疗技术开展由具有普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科腹腔镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施普通外科腹腔镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强普通外科腹腔镜诊疗质量管理，建立健全普通外科腹腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

四、培训

拟从事普通外科腹腔镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的普通外科腹腔镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

（一）培训基地。

国家卫生计生委指定四级普通外科腹腔镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级普通外科腹腔镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

四级普通外科腹腔镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级医院。

2.开展普通外科诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力。普通外科开放床位不少于100张。

3.近5年累计收治普通外科患者不少于10000例，每年完成按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于200例。

4.有不少于4名具备按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.近3年举办过全国性普通外科腹腔镜诊疗技术相关专业学术会议或承担普通外科腹腔镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

（二）按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术医师培训要求。

1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于30例，并经考核合格。

2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、普通外科腹腔镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。

附件：1.四级普通外科腹腔镜诊疗技术目录

2.三级普通外科腹腔镜诊疗技术参考目录 附件1 四级普通外科腹腔镜诊疗技术目录

一、腹腔镜诊疗技术

（一）疝诊疗技术： 1.腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2.腹腔镜下膈疝无张力成型术 3.腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 4.腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术

（二）肝脏诊疗技术： 1.腹腔镜下肝叶切除术 2.腹腔镜下肝段切除术

3.腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 4.腹腔镜下肝包囊虫切除术 5.腹腔镜下活体取肝术

（三）胆道诊疗技术： 1.腹腔镜下胆总管囊肿切除术 2.腹腔镜下胆管中上段癌切除术

3.腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)4.腹腔镜下胆囊癌根治术 5.腹腔镜下胆道再手术 6.腹腔镜下胆管修补术 7.腹腔镜下胆总管切开取石术

（四）胰腺诊疗技术：

1.腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术 2.腹腔镜下肠吻合术

3.腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 4.腹腔镜下胰十二指肠切除术 5.腹腔镜下胰腺中段切除术

6.腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 7.腹腔镜下全胰切除术 8.腹腔镜下胰肾联合切除术 9.腹腔镜下胰胃联合切除术

10.腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）11.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术 12.腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 13.腹腔镜下胰胃吻合术

14.腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 15.腹腔镜下肠吻合术 16.腹腔镜下胰腺囊肿剥离术

（五）脾脏诊疗技术： 1.腹腔镜下脾部分切除术 2.腹腔镜下脾切除术 3.腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术

（六）胃肠诊疗技术： 1.腹腔镜下胃癌根治术 2.腹腔镜下贲门癌手术 3.腹腔镜下残胃癌手术 4.腹腔镜下胃大部切除术 5.腹腔镜下全胃切除术

6.腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 7.腹腔镜下可调节胃束带术 8.腹腔镜下袖状胃切除术 9.腹腔镜下胃旁路术 10.腹腔镜下回肠间置术 11.腹腔镜下胆胰转流术

12.腹腔镜下短食管Collis胃成形术 13.腹腔镜下贲门失驰缓治疗术 14.腹腔镜下胃底折叠术 15.腹腔镜下复杂肠粘连松解术 16.腹腔镜下结肠癌根治术 17.腹腔镜下直肠癌根治术 18.腹腔镜下次全及全结肠切除术 19.腹腔镜下直肠悬吊术 20.腹腔镜下直肠后囊肿切除术 二、十二指肠镜诊疗技术 参照消化腹腔镜四级手术目录

三、甲状腺腔镜诊疗技术

1.甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术 2.甲状腺腔镜下甲状腺全切除术 3.甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术

4.甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术 5.甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术 6.甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术

四、乳腺腔镜诊疗技术

1.乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术 2.乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术 3.乳腺腔镜下乳腺再造术

五、胆道镜诊疗技术

1.腹腔镜-胆道镜联合探查取石术 2.胆道镜下肝内胆管结石取出术 3.胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术

六、经肛腹腔镜诊疗技术

1.经肛腹腔镜下直肠病变全层切除术 2.经肛腹腔镜下直肠阴道瘘修补术

七、其他

腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术 附件2 三级普通外科腹腔镜诊疗技术参考目录

一、腹腔镜诊疗技术

（一）疝诊疗技术

1.腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）2.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）3.腹腔镜下股疝修补术 4.腹腔镜下脐疝修补术

（二）肝脏诊疗技术 1.腹腔镜下肝囊肿开窗引流术 2.腹腔镜下肝脓肿引流术 3.腹腔镜下肝脏楔形切除术 4.腹腔镜下肝脏活检术

（三）胆道诊疗技术 1.腹腔镜下胆囊切除术 2.腹腔镜下胆囊部分切除术 3.腹腔镜下胆囊切开取石术 4.腹腔镜下胆囊造瘘术 5.腹腔镜下胆道探查术

（四）胰腺诊疗技术

1.腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术 2.腹腔镜下胰腺囊肿外引流术

（五）脾脏诊疗技术 腹腔镜下脾囊肿开窗引流术

（六）胃肠诊疗技术 1.腹腔镜下胃空肠吻合术 2.腹腔镜下胃良性肿瘤切除术 3.腹腔镜下胃楔形切除术 4.腹腔镜下迷走神经切断术 5.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术 6.腹腔镜下胃造口术

7.腹腔镜下胃切开异物取出术 8.腹腔镜下小肠部分切除术 9.腹腔镜下小肠局部切除术 10.腹腔镜下小肠憩室切除术 11.腹腔镜下小肠造口术 12.腹腔镜下肠粘连松解术 13.腹腔镜下阑尾切除术 14.腹腔镜下回盲部切除术 15.腹腔镜下结肠部分切除术 16.腹腔镜下乙状结肠切除术 17.腹腔镜下肠造口术

二、甲状腺腔镜诊疗技术 甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术

三、胆道镜诊疗技术 腹腔镜下胆总管T管引流术

四、其他

腔镜技术 篇6

腹腔镜下直肠癌低位切除吻合术是治疗直肠癌的极具应用前景的微创外科新技术，与传统的剖腹手术相比，具有切口小，术中肿瘤受挤压小，肠道干扰小，病人术后痛苦少、下床活动早、胃肠功能恢复快等优点^[1]。对于恶性肿瘤手术，除了无菌技术外，无瘤技术更为重要。外科医生和手术室护士不断强化无瘤观念，高度重视无瘤技术操作，为预防术中医源性肿瘤的播散取得了良好效果。我院于2009年10月至2012年2月在腹腔镜下施行直肠癌低位切除吻合术105例，现将应用中的体会介绍如下。

1临床资料

105例中，男85例、女20例，年龄62～72岁。直肠癌下缘距肛门10～12cm。105例手术均获成功，无中转开腹。手术时间120～190min，术中出血50～80ml，分离时无直肠破裂穿孔、输尿管及邻近脏器损伤。105例均于术后1～2d恢复胃肠道功能并下床活动，5～8d出院。术后切缘病检未见癌细胞，肠旁淋巴结无肿瘤转移。随访1～4个月无肿瘤复发.

2无瘤技术的护理配合

2.1切口保护措施。手术区铺好双袋式切口膜。器械护士以弯盘盛放接触瘤体的手术器械，肿瘤切除后术区不再使用。对于使用过已湿透的纱布（巾）应放在专用弯盘中收回，不得在手术布类上停留，不得重复使用。

2.2术中严格区分“有瘤区”和“无瘤区”。切瘤前器械和切瘤后器械分开放置。开腹、关腹与术中接触癌种的器械分别单独使用，凡术中接触过瘤体或破溃瘤体的剪刀及其他器械，不再使用于正常组织，以免将器械上的癌细胞带入其他组织，没有条件更换或必须使用的器械，在无菌盆中用温蒸馏水浸泡15min以上，再用蒸馏水由上而下冲洗，擦干后备用；超声刀每隔15分钟在蒸馏水中清洗一次。冲洗后使用。

2.3为防止恶性肿瘤细胞的种植，术前应准备切口保护膜，胃肠道手术应备有伤口保护圈，以保护无瘤区域^[2]。恶性肿瘤手术器械应相对更為充足以便进行活检、肿瘤摘除和摘除后无瘤关腹的不同需要。

2.4手术者的手套不直接接触肿瘤。如术中遇到肿瘤破裂，需彻底清除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械^[3]。术中要及时更换纱布垫，不得换洗和重复使用。

2.5关闭腹腔前用蒸馏水或5-FU等刺激性较小的抗癌药物冲洗、浸泡，杀灭术野及手术切口可能污染或残留的癌细胞，使癌细胞种植机会降到最小。

2.6防止套管口的种植。腹腔镜TME术中应十分重视这一特点，术中严防漏气、术毕从套管内释放气体是腹腔镜特有的无瘤技术。

2.7术毕器械的处理。术毕后用2000mg/g含氯消毒液浸泡30分钟后，进行初步清洗，在利用清洁酶超声清洗，擦干并上油打包消毒。洗刷时禁用热水，以防止坏死组织凝固在手术器械上。

3小结

随着恶性肿瘤的发病率不断的增高及年轻化的趋势，手术切除是首选的治疗方法。而无瘤技术的操作能有效的控制术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者的预后，提高生存率，改善生存质量。手术室护士应高度重视无瘤技术的重要性，积极加强无瘤技术操作的技能。

参考文献

[1]王耀东，何协，邱福南，等.腹腔镜手术治疗胆总管结石20例报告与同期开放手术比较[J].福建医科大学学报，2000，34（3）：290-291

[2]何建苗.胃癌患者腹腔游离癌细胞的监测与腹腔灌注化疗[J].中国普外基础临床杂志，2002，9（3）：156-158

腹腔镜技术在妇科急腹症的应用 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年1月~2015年12月应用腹腔镜诊断治疗妇科急腹症患者350例作为观察组,选取同期行开腹手术300例患者作为对照组。650例患者年龄21~47岁,平均年龄(31.7±9.1)岁,所有患者均符合妇科急腹症诊断标准。650例患者中,异位妊娠460例(70.77%),卵巢黄体破裂69例(10.62%),卵巢巧克力囊肿破裂26例(4.00%),卵巢囊肿蒂扭转39例(6.00%),急性盆腔炎28例(4.31%),慢性盆腔炎16例(2.46%),子宫穿孔10例(1.54%),盆腔结核2例(0.31%)。此外,650例患者中有156例(24.00%)有一次或两次手术史,其中异位妊娠手术46例,行阑尾切除术32例,剖腹产78例。本次实验取得本院伦理协会同意,且所有患者及其家属均知晓本实验,并签署同意书。

1.2 手术方法

观察组患者均为气管插管全身麻醉。常规插入腹腔镜,探查腹腔,按照患者的病情(异位妊娠部位、有无生育要求、输卵管破坏程度等因素)分别选择适合患者的手术方式,其中包括输卵管切除术、开窗取胚术以及妊娠物挤出术等。对于卵巢妊娠患者行妊娠物清除术及黄体破裂行缝合止血;而巧克力囊肿破裂患者则需要行囊肿剥除并缝合卵巢成形,并以大量的生理盐水冲洗腹腔吸尽,以避免种植;卵巢囊肿蒂扭转患者需要行囊肿剥除或患侧附件切除术;盆腔脓肿患者则行脓肿切开引流术,盆腔粘连松解术,以恢复盆腔的正常。解剖过程中的所有手术切除组织均送病理检查,保证检查的准确性。对照组患者行常规开腹手术。

1.3 观察指标

观察两组患者手术情况,其中包括手术时间、术中出血量、开始排气时间、术后体温、住院时间;同时观察并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况

观察组患者手术时间、住院时间、开始排气时间明显短于对照组,术中出血量也明显少于对照组,组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05);两组术后体温比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注:与对照组比较,aP<0.05,bP>0.05

2.2 两组患者术后并发症情况治疗干预后,观察组患者未出现并发症,而对照组13例(4.33%)患者出现并发症。

3 讨论

近年来,腹腔镜手术技术开始广泛运用于妇科领域,并且以快速发展的趋势扩大。据统计,在本院妇科急腹症中运用腹腔镜手术作为首选治疗方式的病例呈逐年上升的趋势,从2000年的73.1%到2015年已达到了>90%。一般情况下,行腹腔镜手术对患者的呼吸循环功能有一定的要求,患者的呼吸循环必须相对稳定才能确保手术的安全性和效率性[3]。由于气腹会在一定程度上增大腹压,使得中心静脉压升高,回心血量减少,而头低臀高位又会加重患者的心脏受压,另一方面,CO2的吸收还会导致高碳酸血症出现[4]。因此,若患者的呼吸功能不稳定或者存在出现休克状态做腹腔镜手术均会影响手术的安全性,因此,妇科急性出血性疾病就会在腹腔镜技术中造成一定的限制。

但是,近年来腹腔镜技术在妇科急腹症的治疗价值得到了社会上的认可,甚至可以取代开腹手术。在本研究中可以发现,腹腔镜技术对腹盆腔脏器的干扰比较少,对全身创伤小,且视野清晰,能有效减少手术人为因素造成的并发症,使得患者术后康复较快,住院时间短,进而能有效减少医疗费用。因此,在本研究中可以总结出腹腔镜是治疗妇科急腹症的有效手术方法,对妇科急腹症的诊断和治疗都有着积极的意义。这与张丹等[5]报道的腹腔镜技术在妇科疾病治疗中可行性非常高,疗效非常好的结论非常相似,也与向爱玲等[6]报道的腹腔镜技术进行治疗不仅对患者伤害小,且有利于明确诊断和治疗,值得在临床中推广使用这一结论非常相似。

综上所述,采取腹腔镜技术治疗妇科急腹症效率高,安全性好,能有效降低手术的风险,值得在临床中推广使用。

参考文献

[1]周爱玲,王海波,赵金荣,等.腹腔镜技术在妇科肥胖患者急腹症治疗中的应用.白求恩医学杂志,2014,5(14):419-421.

[2]梁军,马文强.悬吊式无气腹腹腔镜在妇科急腹症患者中的应用.微创医学,2014,6(11):698-699,704.

[3]王海波,逯彩虹,高丽彩,等.腹腔镜在诊断和治疗青春期妇科急腹症中的应用.实用医学杂志,2014,9(20):3370-3371.

[4]王新莉.腹腔镜技术在妇科急腹症中的临床应用体会.河南外科学杂志,2010,6(11):94-95.

[5]张丹,万亚存.浅谈腹腔镜在妇科急腹症手术中应用的可行性.黑龙江科技信息,2012,8(19):87.

腹腔镜技术治疗胆囊结石的临床应用 篇8

1 腹腔镜胆囊切除术 (la pa ros copic chole cys tomy, LC)

自从1987年Nouret在法国首先成功施行腹腔镜胆囊切除术以来, 我国于1991年2月成功引进。由于该技术具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点, 深受医生和患者的欢迎, 当前我国约有90%左右的胆囊结石患者可以采用腹腔镜胆囊切除术治疗[1]。我国现施行的腹腔镜胆囊切除术技术发展非常成熟, 与早期相比, 进展明显, 表现在以下几个方面:

1.1 参加人数的变化

以前由术者1人、助手2人合作完成手术, 因为技术的成熟, 现已发展为由术者1人, 助手1人即可完成, 极大节约了人力, 医师的工作强度明显减轻。

1.2 切口的数目变化

在切口选择上初期采用的四孔法通过脐部下缘、剑突下、右上腹锁骨中线、腋前线四孔操作, 近年来三孔法腹腔镜胆囊切除术报道逐渐增多, 利用脐上或脐下缘、剑突下及右上腹锁骨中线处三孔行腹腔镜胆囊切除术。我院自2004年开展该三孔法技术以来, 取脐上缘、剑突下及右上腹锁骨中线处三孔手术800余例, 手术时间30 min~100 min, 平均时间45 min, 与2004年前的四孔法应用时间大致相同, 术中意外损伤胆管2例, 经术中给予引流, 2周后治愈出院, 未产生严重后果。三孔法操作直接减少了腹部损伤, 减少了瘢痕, 更加符合微创技术的理念, 同时更深受发病主体的女性患者的欢迎。值得注意的问题:三孔法腹腔镜胆囊切除术较四孔法减少了一个切口, 但也增加了手术的难度, 对术者技术要求更高, 必须做到每一动作都要沉稳、仔细, 手术安全为第一原则, 避免急躁, 对手术中Calot三角解剖关系不清、腹腔粘连严重者, 必须及时增加第三辅助孔, 如发现有脏器损伤及出血不易控制者, 应及时果断地改为剖腹手术, 切忌为追求微创而引起严重的后果。

1.3 切口缝合技术的变化

早期采用丝线缝合, 现在我院采用根据组织厚度、受力情况选择粗细适度的可吸收肠线皮下缝合的方法, 缝合剑突下及脐部切口, 三孔用“创可贴”分别对合包扎, 减少了瘢痕, 可避免拆线所带来的痛苦和不便。

1.4 胆囊管胆囊动脉处理技术的变化

早期胆囊管胆囊动脉多采用2~3枚钛夹夹闭, 而体内留置钛夹引起的出血、胆瘘、梗阻性黄疸、胆总管结石及对B超、CT等影像学检查的干扰等报道越来越多, 因而专家学者对于胆囊管、胆囊动脉处理技术进行了各种改进。于毅等术中用普通丝线取代钛夹结扎胆总管, 并以超声刀凝断胆囊管和胆囊动脉2 156例, 结果证实安全、可靠, 并避免了体内金属异物残留[2]。陈学中报道对215例腹腔镜胆囊切除术术中采用镜下腔内器械丝线结扎替代钛夹结扎胆囊动脉, 胆囊管不使用钛夹, 结果全部病例顺利完成手术, 无中转开腹, 无术后大出血、胆瘘等并发症发生[3]。叶成刚报道过采用腔外打结方法利用3-0可吸收线结扎胆囊动脉, 胆囊动脉不留异物, 腹腔镜胆囊切除术可以不使用钛夹, 手术安全可靠, 术后体内无金属异物, 避免了钛夹对机体产生的不良影响[4]。现在应用非常广泛的是可吸收夹, 因可吸收夹较钛夹价格偏贵, 考虑到经济因素, 我院自2007年开始在患者自愿的前提下选择性应用可吸收夹200余例, 术后随访无出血、胆瘘发生, 未发现可疑与可吸收夹相关的不良反应。因此, 笔者认为可吸收夹具有操作简单, 夹体宽, 不易切割断组织, 不导电, 可透X线, 方便夹闭较粗管道, 夹闭效果安全、牢靠, 体内不遗留异物, 而且不影响患者术后做影像学检查等优点, 值得推广应用。

1.5 腹腔镜胆囊切除术适应证不断拓宽

我国早期应用腹腔镜切除胆囊, 因技术及器械所限合并坏疽或穿孔的急性胆囊炎、胆囊结石合并急性胰腺炎、腹部手术史为应用禁忌证[5]。目前上述情况均已有成功应用的报道, 特别是腹腔镜胆囊部分切除术的应用也比较成功, 使腹腔镜的中转开腹几率下降, 极大地拓宽了腹腔镜胆囊切除的适应证。笔者自2003年以来观察了5例因胆囊三角区解剖关系不清而行腹腔镜胆囊部分切除术患者, 3例患者诉曾感上腹部不适, 最早发生在术后1周内, 持续时间1个月~3个月, 因症状较轻, 未给予特殊治疗, 半年后无相同症状发生。

2 腹腔镜联合内镜保胆取石术

随着胆囊切除病例的增加, 国内外对于胆囊功能的研究及切除后引起的消化不良、十二指肠液的胃反流及胃液食管的反流、结肠癌可能、胆管损伤、胆管损伤胆囊切除术后综合征、发生胆总管结石几率增加等术后反应及并发症的关注, 内镜微创保胆取石技术在国内逐渐开展起来, 正在被越来越多的外科医生所认识。目前我国主要有腹腔镜微创保胆取石术、开腹内镜微创保胆取石术和腹腔镜辅助内镜保胆取石术三种技术[6], 据不完全统计, 截至目前为止, 已积累腹腔镜保胆取石1 200例[7]。目前争议最大的问题是结石复发率的观察, 张宝善教授报道的1 520例保胆取石术术后15年结石复发率为5.39%, 认为对术后少数复发的病例可再做一次保胆取石, 操作十分简单, 无粘连, 仍然是安全易行的[8]。笔者曾接诊保胆取石术后复发者2例, 询问病史, 保胆取石手术时间均超过10年, 复发原因考虑主要为基层医院在技术、设备不成熟情况下盲目开展, 所以笔者的观点是基层医院不可盲目开展, 这一技术尚需在条件许可的医院总结足够的病例, 制定出科学规范的术前病例选择统一标准, 术者接受必要的培训后才可开展此业务。目前凭患者意愿而施行保胆手术的情况比较普遍, 其中基层医师为开展新业务而误导患者的情况可能存在, 选择病例不严格, 缺少严谨的学术态度, 必将增加结石的复发率, 给患者带来不必要的痛苦和经济负担。

总之, 任何技术都有它的优缺点和适用范围, 选择治疗方案时要根据患者情况、医疗条件及技术特点综合考虑, 这样才能获得理想的治疗效果。相信通过众多外科专家学者及临床医师的不懈努力, 腹腔镜治疗胆囊结石的技术将会不断完善、更加完美, 从而使胆结石患者更多受益。

参考文献

[1]吴孟超, 吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1800.

[2]于毅, 曹文声, 范钦桥, 等.超声刀免钛夹腹腔镜胆囊切除术2 156例临床分析[J].现代医药卫生, 2008, 24 (1) :42-43.

[3]陈学中.免钛夹腹腔镜胆囊切除术[J].岭南现代临床外科, 2006, 6 (4) :261-262.

[4]叶成刚, 沈杰锋, 姚定忠, 等.免钛夹腹腔镜行胆囊切除术疗效观察[J].临床医学, 2008, 28 (6) :4-6.

[5]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:1329.

[6]王旭, 王翔翔, 唐彤, 等.内镜保胆取石术临床研究现状[J].中国普外基础与临床杂志, 2009, 16 (9) :773-776.

[7]张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J].肝胆胰外科杂志, 2009, 2 (5) :237-239.

腔镜技术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象为2013年1月～2015年5月收治的行阑尾切除手术的88例患者。其中44例采用的是腹腔镜下阑尾切除手术,作为A组；另外44例采用传统开腹阑尾切除方式进行治疗,作为B组。其中A组中男30例女14例,年龄17～71岁,平均年龄(38.71±7.23)岁,其中单纯急性阑尾炎7例,急性化脓性阑尾炎23例,急性坏疽性阑尾炎9例,慢性阑尾炎5例。B组患者中男29例,女15例年龄19～73岁,平均年龄(39.22±7.38)岁,其中单纯急性阑尾炎6例,急性化脓性阑尾炎27例,急性坏疽性阑尾炎7例慢性阑尾炎4例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

A组患者采用腹腔镜下阑尾切除手术；B组患者采用传统开腹阑尾切除方式进行治疗。记录两组患者手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间、住院时间、切口感染率、并发症率等数据,并对两种手术围术期护理干预方法进行比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

A组患者的手术时间为(45.47±11.28)min、术中出血量为(5.28±1.16)ml、肛门首次排气时间为(7.41±2.11)h、住院时间为(5.16±1.71)d。B组患者的手术时间为(42.76±10.71)min、术中出血量为(14.53±1.28)ml、肛门首次排气时间为(29.47±12.53)h、住院时间为(7.72±1.53)d。同时A组患者的切口感染率为0、并发症发生率0;B组患者的切口感染率为11.36%(5/44)、并发症发生率为9.09%(4/44)。A组的手术时间略长于B组,术中出血量、肛门首次排气时间、住院时间均明显低于B组,切口感染率和并发症发生率均明显低于B组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 手术前护理的异同点

阑尾炎属于急腹症之一,患者一般为急性症状,因此发病较急,痛苦较大。在两种手术开始前,护理人员都需要与患者进行沟通,让患者了解各自手术的方法和原理,消除患者对于手术治疗的疑虑,增加其治疗依从性。如果在与医生配合沟通下,患者仍然对治疗方法存在疑虑,则可以为患者采用其它方式进行治疗,这样可以有效降低医疗纠纷的发生。传统开腹手术和腹腔镜手术术前患者均需要禁食、禁饮,这样能防止治疗过程中由于胃肠道蠕动引发的呕吐等情况。但在实际应用过程中,由于腹腔镜手术下需要为患者建立气腹,因此该组患者需要进行更加严格的禁食,一般在手术前6 h开始[2]。同时,两种手术方法在术前需要准备的医疗器械不同,除传统医疗器械外,腹腔镜手术还需要准备腹腔镜和配套的手术刀具、探头等。

3.2 手术后护理的异同点

由于传统开腹手术和腹腔镜下手术都需要对患者采取连续硬膜外麻醉处理,因此在从手术室转移至病房后,患者的意识会保持清醒,必须严格监控患者的生理指标,注意患者心率、血压等的变化。但是腹腔镜下手术患者还需要对呼吸困难、气急等病症进行监督,因为在建立二氧化碳气腹后,长时间的气压会使患者肠道外膜内的血管扩张,同时二氧化碳具有扩散性强、吸收性好等特点,因此很容易融入血液当中导致血液碳酸含量异常升高。如患者术后出现呼吸急促或困难情况,则需要立即检查患者腹部二氧化碳是否排干净。严格看护患者腹部引流管,包括固定和感染预防等[3]。两组患者在手术后均需要观察是否具有腹胀情况,腹腔镜下患者如腹胀消失,则可以开始为其提供流食,而开腹手术患者由于腹部伤口较大,因此需要更长时间的禁食,待胃肠道功能稳定后给予流食,之前利用营养液为患者提供所需营养[4]。腹腔镜手术患者运动恢复开展时间较为靠前,而开腹手术患者由于伤口牵动,因此在疼痛感稳定后给予运动恢复。

综上所述,采用腹腔镜下阑尾切除术治疗阑尾炎,其创口小、恢复快、感染率低,在护理过程中人力消耗较小,护理方法简单,值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨腹腔镜下手术和开腹手术阑尾切除术的效果和护理异同。方法 行阑尾切除手术的患者88例,44例患者采用腹腔镜下阑尾切除手术,作为A组;另外44例患者采用传统开腹阑尾切除方式进行治疗,作为B组。对两组患者手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间、住院时间、切口感染率、并发症发生率等进行记录。同时探讨两种方法下护理干预工作的异同。结果 A组切口感染率和并发症发生率均低于B组(P<0.05);同时A组术中出血量、肛门首次排气时间、住院时间均低于B组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 采用腹腔镜下阑尾切除术治疗阑尾炎,其创口小、恢复快、感染率低,在护理过程中人力消耗较小,护理方法简单,值得临床推广应用。

关键词：腹腔镜手术,开腹手术,阑尾切除,护理

参考文献

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[2]冼秀文,王敬芳,何育玲.116例急性阑尾炎两种不同手术治疗的护理探讨.医学信息,2012,21(6):895-897.

[3]王军,梁杰安,朱丽,等.急性阑尾炎腹腔镜手术与传统开腹手术疗效对比观察.中国误诊学杂志,2013,7(8):1728-1729.

腔镜技术 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择120例泌尿外科手术的患者, 其中男89例, 女31例, 16~77岁。其中肾上腺术82例, 肾囊肿12例, 肾切取石术21例, 肾切除术5例。手术时间45~150min, 术中平均出血30m L。手术后住院天数为2~11.5d。

1.2 手术方法

89例患者选择插管全麻。患者侧卧位, 让腰部抬高。先于腋中线髂嵴上一指处作1.5cm切口, 然后插气腹针, 向腹膜后充CO2。

1.3 腹腔镜手术

手术中在患者的腰部分别按照不同的部位作3个小切口, 切口长度在1cm左右, 插入trocar工作通道, 每个切口中都插入工作通道, 之后的手术操作就通过这三个通道进行, 接下来采用加长的手术工具, 在电脑的监视下完成手术。

2 结果

与泌尿一般外科手术的比较:部分手术是以一般泌尿外科手术组和腹腔镜辅助泌尿外科手术组;进行手术时分别从不同患者的肾上腺手术、肾囊肿切除术、肾切取石术和肾切除术等不同手术进行数据对比, 一般手术平均时间为136.3min, 腹腔镜组仅用了112.5min。见表1。

手术中出血小于100m L的患者有21例, 其9患者例出现不同程度浮肿, 几天后消退。患者都没有发生血管破裂、腹腔脏器损伤, 没有患者在手术中死亡。

3 讨论

医疗技术的发展是后腹腔镜在泌尿外科疾病治疗中的作用日益凸显。同时后腹腔镜在泌尿外科疾病的诊断和基础研究方面也至关重要。应用腹腔镜得泌尿组织活检、泌尿肿瘤分期定性及分期手术切除、腹腔镜超声的应用以及CO2气腹与气体栓子随着腹腔镜技术等将在不久将来应用在临床的诊断和治疗中。势必带来泌尿外科手术的变革性进步[2]。腹腔镜运用到泌尿外科手术领域已十分广泛且日益发展, 但在不同手术中的作用和效果存在着差异。 (1) 泌尿囊肿:在此类疾病的治疗中腹腔镜作为首选方法应用于临床, 具体方法腹腔镜下进行引流术, 手术分为完全切除囊肿、开窗引流以及穿剌引流等操作。其优点在于复发率低, 疾病的确诊率进一步提高; (2) 泌尿寄生虫病:腹腔镜治疗肝寄生虫病临床上已有所应用, 在腹腔镜指导下行肝切除术或周围切除术的方法进行治疗。对活性的棘球蚴病治疗仍存在较大困难, 需进一步研究; (3) 泌尿系统血管瘤和良性肿瘤:腹腔镜应用于此病的治疗医学上存在着分歧, 主要通过有症状的良性肿瘤优先选择腹腔镜手术;无症状的良性肿瘤, 用腹腔镜进行活检诊断也可行切除术。手术具有失血少、手术后并发症不多、手术后恢复时间短。手术准确率很高, 疾病复发率不高等优点; (4) 肾切间取出结石手术:理论上已证实可以通过腹腔镜下切除术治疗肾切取石术, 但是临床应用很少。此法可以减少应激因子、成功率高、失血量少、切缘组织残留少、并发症少康复快等;但存在肾门阻断困难, 肿瘤边缘切除不够等难题; (5) 肾移植:腹腔镜在肾移植中的应用目前动物实验证明可行, 临床还在探索阶段。已在术中出血量, 取供体的时间, 热缺血时间, 术中和术后的并发症以及受体移植肾功能等方面证明了手术的可行性。腹腔镜在肾脏外科手术中的应用很多, 疗效较为显著, 优点非常明显。但在某些疾病的手术中应用甚少, 甚至没有应用。同时在腹腔镜的普及和发展应用方面还存在着许多的问题, 为腹腔镜的发展提供了广阔的空间, 需要进一步的探讨和研究。虽然腹腔镜在泌尿外科手术的作用和效果等到了越来越多的专业人士认可, 但是因为泌尿血管丰富, 腹腔镜下难以控制血管的出血, 血流阻断难以实现等问题, 使腹腔镜的发展及应用受到了限制[3]。同时由于技术人员的专业素质和基层医院的设施等问题也是腹腔镜的应用及效果的发挥受到限制。通过表1的腹腔镜辅助泌尿外科手术法与传统手术发的对比, 可以看出腹腔镜辅助泌尿外科手术法在肝脏外科疾病的治疗中。通过本文的研究腹腔镜泌尿外科疾病手术中, 无论是在手术用时、成功率、术后并发症, 还是在住院时间和出院后随访等方面均较传统的手术方法有明显的优点进一步凸显。并且以本院此类手术的实例加以证明。同时还对腹腔镜的发展趋势及存在问题做了简单的叙述。为腹腔镜的泌尿外科手术乃至于腹部其他手术中的进一步发展奠定了一定的基础

一些患者存在顾虑, 认为腹腔镜手术不如开腹手术直观、可靠, 其实不然, 腹腔镜图像放大5~7倍, 医师如同在放大镜下手术, 操作精细, 出现副损伤的可能性很低, 切除病灶彻底, 安全性及术后效果都比开腹手术高。

一般腹腔镜手术比开放手术手术费贵200~500元, 但住院总费用, 二者相当, 中小腹腔镜手术, 因术后住院天数少, 1~2d即可出院, 所以总费用低些;较大、复杂腹腔镜手术, 因术中用特殊器械、耗材增加了成本, 故总费用要高于开腹手术。建议手术类型:高位隐睾的探查 (包括切除和下降固定) , 交通性鞘膜积液鞘状突高位结扎术, 精囊囊肿切除术, 肾囊肿/多囊肾去顶术, 疝修补术, 输尿管切开取石术, 输尿管肿瘤切除术, 肾上腺皮质腺瘤切除术, 肾切除术, 肾盂切开取石术, 电切微创治疗前列腺增生等。

腹腔镜应用于泌尿外科取得了腹腔镜应用于泌尿外科取得了很大进展。原来许多需要开放手术治疗的泌尿系统疾病, 目前已基本能够使用“无需开刀”的腹腔镜手术替代, 且可取得同开放手术一样、甚至更佳的治疗效果。

早期的手术均经腹腔路径进行, 但经腹腔路径有肠损伤、肠麻痹、腹膜炎及粘连性肠梗阻的危险。而泌尿系肾上腺、肾脏、输尿管均位于腹膜后腔内, 经腹腔途径距离较远。

泌尿系后腹腔镜技术是一种微侵袭性的手术操作, 经后腹腔径路能直接迅速进入手术视野, 分离组织少, 损伤轻, 术后恢复快、对腹腔脏器干扰少, 在熟练掌握腹腔镜操作技术后, 完全能克服经腹腔路径的缺陷, 是适合泌尿外科应用的手术, 成为21世纪泌尿外科重要的新技术之一, 它代表了泌尿外科微创手术的发展方向。

后腹腔镜手术的局限和其手术并发症的防治工作, 范围小病还有很多小血管, 手术中需要人工进行加压扩张, 所以, 后腹腔镜手术风险大, 对医师手术的医疗技术要求也很高。

如今, 后腹腔镜肾上腺手术已被业界认为是肾上腺手术的“金标准”。许多传统的泌尿外科手术已基本可为“无需开刀”的腹腔镜手术所替代。很大进展。原来许多需要开放手术治疗的泌尿系统疾病, 目前已基本能够使用“无需开刀”的腹腔镜手术替代, 且可取得同开放手术一样、甚至更佳的治疗效果。

建议要不断发展后腹腔镜手术范围。因为后腹腔镜手术正握难度大, 技术要求高, 因此手术医师的学习时间较长。初学者应该本着先易后难方法, 从简单手术入手, 像肾囊肿减压术, 伴随手术掌握程度逐步提高, 不断增加相应手术种类。

参考文献

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[2]Teramoto K, Kawamora T, Sanada T.Handassistedlaparoscopichepatic resection[J].Surg Endosc, 2002, 16 (9) :1363.