支气管异物手术

支气管异物手术（精选十篇）

支气管异物手术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院诊治的120例小儿气管、支气管异物患者, 该组患儿中男66例, 女54例, 年龄1个月~4岁, 平均年龄 (1.86±0.83) 岁, 气管、支气管异物病史10~152 d, 平均 (87.6±11.4) d, 其中有108名患者存在明确的异物吸入史。该组患儿的病情诊断依据北京儿童医院标准。

1.2 方法

该组120例患儿中有1例在手术前将异物咳出, 有1例患儿由于病情程度较重而没有取出异物, 另外118例患儿均给予全身麻醉, 将气管镜置入气管内, 判断异物所处位置, 根据异物情况实施异物取出术, 绝大部分患儿在入院后8 h内完成异物取出治疗, 对于合并纵隔气肿、气胸等严重并发症的患儿则将异物取出后实施引流术治疗, 对于合并有心力衰竭的患儿则在手术之前纠正全身情况, 病情稳定后再实施异物取出术。

2 结果

2.1 异物种类

该组患儿的异物类型主要为较大的植物性异物, 仅有少部分患儿为特殊异物, 具体异物类型包括: (1) 有101例患者为植物性异物, 占总数的84.17%, 包括68例花生, 6例西瓜子, 8例葵瓜子, 1例其他瓜子, 1例米粒, 4例坚果, 3例玉米粒, 4例水果肉, 3例蔬菜, 3例水果核; (2) 有11例患者为动物性异物, 占总数的9.17%, 其中有8例为各种动物骨, 1例鸡蛋白, 1例肉条, 1例虾米; (3) 有4名患者为化学合成品异物, 占总数的3.33%, 包括1例塑料口哨, 1例药物胶囊, 1例铅笔帽, 1例胶皮圈; (4) 有2例为矿物性异物, 占总数的1.67%其中包括1例小石子和1例螺丝钉; (5) 另外2例为不明异物。

2.2 异物部分

异物部位包括有48例为左主支气管, 占总数的40.0%, 有48例为右主支气管, 占总数的40.0%, 有7例为声门下, 占总数的5.83%, 另外17例为双侧支气管。

2.3 小儿气管、支气管异物手术治疗效果

该组患儿通过对患儿实施支气管镜检加异物取出术后获得了良好的临床效果, 其中有118例得到治愈, 另外2例死亡, 治愈率为98.33%。

3 讨论

呼吸道异物在1~2岁的儿童群体中具有很高的发病率, 大约为57%[3], 主要是由于这部分群体活动能力提高, 活动范围扩大, 且儿童家属的监护相对降低, 同时由于患儿的咀嚼功能、喉保护机能、吞咽协调性不健全, 而大部分儿童缺乏自主意识, 常有含物习惯, 不论拿到什么东西都喜欢送入口腔, 一旦出现大哭、大笑或者受到惊吓的时候很容易发生误吸, 从而引起气管异物。通过该研究结果可以看出, 小儿气管、支气管异物主要为植物性异物, 共计101例, 占总数的84.17%, 最多的为花生, 共计68例, 除此之外还包括6例西瓜子, 8例葵瓜子, 1例其他瓜子, 1例米粒, 4例坚果, 3例玉米粒, 4例水果肉, 3例蔬菜, 3例水果核。临床表明, 植物性异物或煎炒的食物往往会含有较丰富的游离脂酸或其他调料, 这些成分会对气道黏膜产生很大的刺激, 并进一步引起弥漫性炎症反应发生, 并进一步导致气管与支气管黏膜出现肿胀、充血等异常现象, 部分患儿可出现分泌物增多或者发烧等表现, 这一现象也是临床定义的“植物性支气管炎”, 若没有及时治疗可造成心跳呼吸骤停等严重后果[4,5], 在该研究中有2例患儿死亡, 分别为虾米异物和花生异物造成了患儿心跳呼吸骤停而死亡;相比之下, 动物骨类异物对呼吸道黏膜的刺激则相对较轻, 导致的并发症严重程度也相对较轻[6]。

我国著名医学研究者凡启军等[7]表明, 回顾近几年文献, 支气管异物在左侧支气管与右侧支气管的发病率相差不大;经该组研究结果显示, 左主支气管占40.0%, 右主支气管占总数的40.0%, 与以上研究一致。熊奇斌等[8]则表明, 支气管异物主要发生于左侧支气管。而最新的临床统计资料显示, 支气管异物主要发生在右侧支气管, 由此提示, 支气管异物的发生与部位、地区、时间等多种因素有关。而该组研究显示左右主支气管无差异, 可能与病理选择相关。

对于支气管异物的治疗, 目前临床上主要通过手术治疗。临床表明, 在手术治疗之前应详细准确的诊断患者的病情, 尤其是患者是否存在异物吸入史, 对于年龄较大的患儿则可直接询问患儿, 如果无法问出则需向患儿家长咨询, 并积极通过肺部听诊、胸部CT检查、胸正片检查等, 明确患者的病史、异物类型、部位、异物大小等, 以采取正确的手术取出方式进行治疗。

综上所述, 小儿气管、支气管异物患儿应及时明确病情, 了解异物种类, 并给予手术取出治疗。

参考文献

[1]陈辉, 曾振东, 刘亚峰, 等.小儿气管支气管异物的临床分析[J].四川医学, 2011, 32 (3) :327-328.

[2]万明, 林世龙, 赵晓, 等.小儿气管支气管异物手术76例临床分析[J].现代预防医学, 2011, 38 (19) :3918-3919.

[3]黄红星, 杨立, 黄恒, 等.小儿气管-支气管异物244例临床分析[J].现代中西医结合杂志, 2011, 20 (17) :2112-2113.

[4]孙照环, 王树碧, 王莹莹, 等.60例小儿气管、支气管异物临床分析[J].医学信息, 2011, 24 (3下旬刊) :123.

[5]曾振东.136例小儿气管支气管异物临床分析[J].医学信息, 2010, 5 (11中旬刊) :3218-3219.

[6]张振, 王龙.依托咪酯复合舒芬太尼用于小儿支气管异物取出术临床分析[J].河北医学, 2013, 19 (3) :404-406.

[7]凡启军, 刘学军, 高金建, 等.小儿气管支气管异物的临床分析[C]//浙江省科学技术协会.2012年全国咽喉器官疾病暨小儿耳鼻咽喉专题学术会议论文集.杭州:浙江省科学技术协会, 2012 (48) :143.

成人气管、支气管异物54例报告 篇2

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见的危急症，多见于5岁以下儿童，3岁以下更多见［1］。成人气管、支气管异物相对少见。我科1994~2005年共收治54例，现报告如下。

资料与 方法

1.1 一般资料 54例成人气管、支气管异物，男38例，女16例，年龄18~79岁；就诊时间2h~3个月。异物部位：声门下异物5例（均为义齿），气管异物8例；右支气管异物24例，左支气管异物17例。异物种类：义齿、牙齿类5例，气管套管内套管8例，大头针、铁钉类13例，大蒜瓣、胡萝卜块类17例，桂圆类11例。

1.2 临床表现 54例患者中32例提供明确异物吸入呛咳病史，22例就诊于其他科室，在行胸部ct、胸部x线片等检查时偶然发现支气管内有金属类异物。症状：阵发性咳喘17例，胸闷、憋气20例，ⅰ度喉梗阻3例，胸痛9例，肺部感染15例，无症状者15例。听诊：声门下异物、气管异物双侧呼吸音差异无显著性，8例可闻及哮鸣音。41例支气管异物中，患侧呼吸音明显减弱5例，稍显减弱18例，其余18例双侧呼吸音差异无显著性。x线检查（胸部正、侧位片、肺ct、胸透）阳性表现51例。

1.3 治疗 方法 54例中3例大蒜类支气管异物患者住院后行患侧卧位，自行咳出。8例气管套管内套管类气管异物患者，在心电图、血氧饱和度监测下，给予基础麻醉，1%地卡因行原气管切开口气管内黏膜表面麻醉2~3次，由原气管切开口置入纤维喉镜，明视下由原气管切开口伸入异物钳，顺着内套管的弧度钳取出。其余43例均 应用 氯胺酮和γ-羟丁酸钠静脉复合麻醉，术中心电、血氧饱和度监测，24例支气管异物均于全麻成功后直接喉镜下导入支气管，首先检查健侧支气管，吸净分泌物，然后进入患侧支气管,仔细吸净分泌物,发现异物后认真观察异物嵌顿情况、周围黏膜的情况及有无缝隙、缝隙的方向，然后选用合适的异物钳钳取。术中5例桂圆类异物因进入段以下支气管，支气管镜下无法取出，其中6例于纤维支气管镜下钳取成功；3例开胸取出，2例声门下异物，全麻成功支撑喉镜暴露声门，给予高频通气，结合x线检查结果，钳取异物。

术后应用抗生素，雾化吸入治疗，预防控制感染和喉水肿，密切观察生命体征的变化。

结果

术中明显喉水肿5例，行气管切开术，术后2~3天堵管，5~7天后拔管出院。术后气胸2例，均经保守治疗7~14天痊愈出院。2例术后死亡，其中1例术后并发脑出血死亡，另1例术后当晚呼吸、心脏骤停，给予心肺脑复苏无效死亡。

讨论

支气管异物手术 篇3

【关键词】婴幼儿；气管；支气管；异物；手术室护理

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，其中儿童是最好发人群，尤其是3岁以下的婴幼儿更为多见[1]，3岁以下患者约占80%～90%。其主要原因为婴幼儿时期臼齿萌出，咀嚼功能差；呼吸道尚未发育完全，喉反射及咳嗽反射对防止异物吸入的能力较弱；婴幼儿喜欢将一些小玩具含于口中，以及在进食时易受到惊吓、跌倒或爱哭笑等频繁活动的影响导致口内所含食物或其他物件误吸入气管、支气管内，加之婴幼儿呼吸道的特点，大大增加了处理的难度和患儿的危险性，甚至可危及患儿的生命[2]。异物已经进入气管或支气管，自然咳出的几率只有1%～4%，因此必须设法将异物取出。患儿行胸部CT支气管成像和支气管镜检查不仅是非常有效的即刻诊断，又有治疗意义的方法。婴幼儿的语言表达能力差或无法表达，加之异物吸入后引起患儿哭闹，给救治增加了难度，此时手术室护士在接到急诊手术通知后更要积极准备并准确快速配合手术，帮助患儿脱离危险。我院手术室从2010年1月至2013年2月对收治的48例气管、支气管异物患儿进行气管、支气管镜下异物取出术，现在将手术护理报告如下：

1 临床资料

2010年1月至2013年2月我院实施48例气管、支气管异物取出术。其中男31例，女17例，年龄8个月～7岁，平均年龄27.7个月。其中37例占77.1%异物位置位于左侧支气管，11例占22.9%异物位于右侧支气管。异物吸入距就诊手术时间为2小时～7天，平均12.6小时。所有患儿经过气管、支气管镜下异物取出术成功将异物取出，手术时长45分钟至3.5小时，平均55分钟。患儿中有5例占10%合并支气管肺炎，9例占18.7%合并支气管炎，3例占6%出现喉头水肿。结合临床对症治疗和精心护理，全部痊愈出院。

2 手术室护理

2.1 手术室的术前准备

（1）接到手术通知后立即准备负压层流手术间，检查并消毒多种型号小儿支气管镜和配套的异物钳及冷光源等先进的光学系统设备。准备氧气、抢救车、气管切开器械包、2套麻醉喉镜及2套负压吸引装置至手术间。（2）入手术室前对患儿进行身份及术前安全核查，在患儿入手术室与家长暂时分开时配合麻醉医师给药，使患儿进入相对安静状态。保持患儿所处环境安静，尽量减少对患儿的刺激，尽量避免哭闹、躁动，以防止异物向支气管深处移动而增加处理难度[3]。（3）入手术室即给予吸氧和生命体征监测。配合麻醉医师对患儿进行全身麻醉后快速执行雾化吸入及置胃肠减压等医嘱。（4）心理护理。患儿发生气管、支气管异物和入院后面对陌生环境及进入手术室与家长暂时分开会出现哭闹等不配合治疗的活动，因此护士对待患儿话语必须亲切耐心，可轻轻抚摸患儿头部和拥抱给予安慰，减轻患儿的恐惧心理。同时对家长的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪进行安抚。（5）启用观片灯将放射线检查片安装稳妥，与医生快速准确沟通掌握异物的部位，了解异物的种类、性质、形状、大小，最好能有同类东西观察、研究。研究确定选用合适气管镜型号、异物钳的形状及开口方向、角度，以便配合手术做到操作心中有数。

2.2术中护理

（1）严密监测生命体征。重点观察呼吸形态，如出现吸入性呼吸困难、三凹征等症状提示喉头水肿，应立即告知医生，轻者可按医嘱给予激素治疗，重者立即配合医生行气管切开[4]。在重症病例时，器械护士一般准备两个无菌台面，一个用做镜子使用，另一个用做气管切开使用，做好随时进行气管切开的准备，为快速抢救争取时间，挽救患儿生命。（2）暴露患儿胸部，便于呼吸观察。协助医生术中体位转变的配合，既合理安全摆放体位保证手术进行，又保护患儿不发生意外伤害。尤其注意患儿改变体位时不可拖拉，当患儿平卧头后仰时，注意头枕部、颈部、肩部皮肤保护。因术中需暴露患儿胸部，所以要注意对患儿的保暖护理。（3）医生每下镜子时都提示操作时间及进镜次数。因为1次手术中反复进镜取异物最好在3次以下，最多不能超过4次。取异物的手术时间不应超过30～45分钟，以免术后引起声带水肿致呼吸困难，使气管切开风险增高。（4）加强对眼部保护的护理。预防因暴露及灯光造成的眼部损伤。（5）取出异物后应与医生共同检查分析异物的完整性，防止花生米等易碎的异物取出过程中挟碎或患儿咳嗽而落入对侧，可以提示医生再放入支气管镜检查是否还有异物及进行肺部听诊，确保手术成功。

2.3术后手术室护理

（1）继续严密监测生命体征，平卧头偏向一侧，及时清理口腔内黏液，保持呼吸道通畅。（2）重点观察呼吸音变化，如闻及痰鸣音，需采用吸痰器吸痰，但负压不宜过大，在患儿吸气时轻轻插入合适型号的吸痰管，提出时动作应缓慢且左右旋转，不可上下反复提插，吸痰时间小于15秒/次，并注意患儿心率及面色变化[5]。患儿呼吸道黏膜因异物刺激及手术均可出现不同程度的损伤，而导致喉与气管壁水肿，使痰液增多，再者婴幼儿咳嗽反射较弱等生理特点导致痰液不易咳出。（3）患儿麻醉苏醒后，与麻醉医师、医生共同送患儿返回病房治疗护理。院内转运过程中加强对患儿面色、呼吸音及呼吸形态的观察并注意患儿的保暖。（4）手术室护士与病房护士进行详细的患儿交接，包括生命体征、呼吸形态、呼吸音、周身皮肤及眼部情况。（5）手术后第二天下午对患儿进行术后访视，对手术室护理的满意度达100%。

3 结论

综上所述通过支气管镜将异物取出是目前唯一有效的治疗方法。48例婴幼儿气管、支气管异物患儿均通过支气管镜将异物成功取出。87.5%的手术在1小时内完成。通过手术室护士对手术每个环节的精心细仔护理不仅仅使手术时间缩短，减轻患儿痛苦减少家长的担忧时间，还保证了手术安全提高了手术效率。

参考文献：

[1] 蒙晓霞，宋晓文.经纤支镜取气管、支气管异物的护理.陕西医学杂志，2010，39（5）：635-636.

[2] 安丰苗，周丽红，何福芹，等.支气管异物患儿的护理，山东医药，2006，46（24）：40.

[3] 许贞爱.婴幼儿气管、支气管异物的护理.中国实用护理杂志，2012.13.028.

[4] 刘秀贞，小儿气管支气管异物的观察护理.中国耳鼻咽喉颅底外科雜志，2007，13（1）：70-71.

小儿气管异物手术的麻醉 篇4

关键词：气管,异物,麻醉

气管异物是发生于小儿的常见病，也是耳鼻咽喉科最重要的急症之一。20世纪90年代中后期，静脉麻醉和吸入全身麻醉开始逐渐被大多数医院接受并实施。我科自2007～2009年共收治小儿气管异物102例，分别采用无麻醉和氯胺酮静脉全麻行支气管镜检术和异物取出术，现将临床观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

102例患儿中，男53例，女49例，年龄10个月～9岁 (平均2.5岁) ;术前伴有发热、肺炎、肺不张、肺气肿者26例 (25.5%) 。异物种类包括植物类 (86例，84.3%) 、金属 (5例，4.9%) 、塑料制品 (2例，2.0%) 、其它类 (9例，8.8%) 。异物以植物类为主，而植物类以花生米和葵花籽为主。

1.2 方法

将患儿随机分为两组，每组各51例。分别行无麻醉状态下支气管镜检术和异物取出术，氯胺酮静脉全麻下支气管镜检术和异物取出术。手术时间5～40min, 90%患儿在20min内完成。

两组病例均于术前半小时肌注阿托品0.02mg/kg，无麻醉组5岁及以上患儿给予1%丁卡因咽部喷洒表面麻醉，加环甲膜穿刺，气管内注射2%利多卡因2ml，注射完毕嘱患儿咳嗽后平卧，5岁以下患儿不予麻醉。全麻组入室后静注羟丁酸钠80～100mg/kg，待患儿入睡后用1%丁卡因咽喉部喷洒，7岁以上患儿加环甲膜穿刺，气管内注射2%利多卡因2ml。面罩给氧，10min后静注氯胺酮2mg/kg, 1～3min开始手术。置入气管镜后将高频喷射呼吸机连接于气管镜侧孔持续通气。两组术中均用监护仪监测血氧饱和度、血压、心率、呼吸、心电图的变化，并通过支气管镜侧孔持续吸氧。术毕静滴地塞米松5～10mg。手术完成后待呼吸恢复正常送回病房。

2 结果

无麻醉组中2例患儿于直达喉镜挑起会厌时发生声门痉挛，SpO280%，即中止插镜给予面罩吸氧，5min后SpO2100%，再次挑喉镜又出现窒息，改予氯胺酮静脉全麻得以顺利结束手术。氯胺酮静脉全麻组全部病例术程顺利。两组病例经术后吸氧、给予抗生素、激素治疗后均顺利出院，无明显并发症发生。两组术中监测数据如附表，可见两组对比差异显著，氯胺酮静脉麻醉的安全性明显高于无麻醉组。

3 讨论

小儿气管异物的支气管镜检及异物取出手术，20世纪90年代前国内大多数采用无麻醉进行，目前仍有无麻醉和全麻两种方法[1]，近年来无麻手术占比明显降低。我们采用无麻醉组和氯胺酮静脉全麻组进行对照性手术操作，观察发现全麻下患儿对手术刺激的反应较无麻状态下明显为弱，全麻手术进程也较无麻顺利、手术风险降低，优势明显。分析原因具体为: (1) 全麻检查时患儿无躁动挣扎，可减少机体对氧的需求，从而提高平均血氧饱和度; (2) 全麻状态下，患儿咽、喉及气管反射消失，易于下镜，避免了无麻醉时喉痉挛或窒息的发生; (3) 全麻时颈部及咽喉肌肉松弛，容易暴露喉腔，可降低下镜的难度，缩短手术时间。且可避免无麻醉检查时，由于患儿咬啮导致牙齿及气管镜的损伤; (4) 全麻时喉部肌肉松弛，避免了插镜时引起的喉损伤，减少由下镜而引起的术后喉水肿; (5) 插入气管镜后，全麻患儿无剧烈呛咳，使检查者能仔细地观察术野，避免了无麻醉下镜时给患儿带来的剧烈呛咳憋气，以及气管内分泌物随着咳嗽的强大气流而不断喷到检查者眼内之缺点。提高了镜检效率和夹取异物的准确程度; (6) 无麻下手术对时间要求较严格，一般不能超过20min，而全麻则相对要求不高，时间可适当延长。有作者报告推荐静脉全麻不保留自主呼吸[2]，患儿肌肉松弛，充分暴露声门，容易导入支气管镜，减少患儿体力消耗及心理和精神上的创伤，并能改善呼吸功能，减轻支气管刺激性痉挛，降低迷走神经反射性。我们通过观察发现，保留自主呼吸并未有明显不利，而且自主呼吸的存在可以成为麻醉深度的一个监测指标，有利于提高麻醉和手术操作的安全性。

参考文献

[1]黄选兆, 汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 1998.581-593.

如何应对气管吸入异物 篇5

而另一位两岁男孩，在医院门诊静脉注射时边注射边吃果冻，突然发生窒息，当时面色青紫，四肢挣扎，值班护士立即头朝下抱起孩子，压腹，拍背数秒钟后，一大块果冻从孩子嘴里喷了出来，孩子得救了。

气管异物是常见的凶险性意外事故，据统计，7岁以内儿童多见，尤其以刚学会走路到两岁间的小儿发病多，死亡率高。当小儿口中含物说话、哭笑和剧烈活动时，容易将口含物吸入气管内引起气管阻塞，导致窒息。加之小儿好奇心强，只要能拿到的任何东西都会往嘴里送。

而在这种意外发生时，及时采取一定的急救措施是至关重要的，患者能够得救也许就在这短短的几分钟里。

急救宝典

症状：气管异物多发生于儿童，成年人中也偶有病例。由于不小心或着急，不慎将花生米、瓜子、枣核、图钉、别针、钮扣、硬币等吸入气管，致使气管受到刺激，突然出现剧烈呛咳、啸鸣。异物堵塞气管时，可有憋气、声嘶、面色苍白或青紫、呼吸困难、甚至窒息。

急救：首先清除鼻内和口腔内呕吐物或食物残渣。

排除气管异物方法之一：救护者站在病人身侧后，双臂转绕患者腰腹部，一手握拳，用拇指侧顶在心口与肚脐连线的中点，另一手重叠在握拳的手上，向上向内猛烈挤压上腹部，挤压要快而有力，压后放松，反复操作，以驱除异物为止，但应注意不要按压中线两侧。

手法二：对卧位病人，让病人屈膝蜷身，面向抢救者，而抢救者用膝和大腿抵住病人胸部，用掌根在肩胛间区脊柱上连续有力四次拍击，使异物排出。

儿童急救手法：

1.拍背法让小儿趴在救护者膝盖上，头朝下，托其胸，拍其背部4下，使小儿咯出异物。也可将患儿倒提高地拉背。

2.催吐法用手指伸进口腔，刺激舌根催吐，适用于较靠近喉部的气管异物。

3.迫挤胃部法救护者抱住患儿腰部，用双手食指、中指、无名指顶压其上腹部，用力向后上方挤压，压后放松，重复而有节奏进行，以形成冲击气流，把异物冲出。

小儿支气管异物取出术32例分析 篇6

气管、支气管异物为耳鼻咽喉科常见急危疾病之一,多见于5岁以下儿童,严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度,轻者可致肺部损害,重者可窒息死亡,小儿气管异物取出是危险性极大的手术,一旦异物堵塞总气管可致严重窒息死亡。对异物只有诊断治疗及时才能避免严重并发症甚至窒息死亡。本文对32例小儿支气管异物的临床表现放射线检查治疗手术可能发生的并发症麻醉护理方面全面的进行分析和讨论,旨在对同行有一个全面的启示作用。

1 临床资料

引起气管、支气管异物的种类以花生米、豆类、包米粒、瓜子等植物性异物最多见,也有如鱼刺、骨片、图钉、石子等。较大的异物误吸入气管内有可能造成立即窒息来不及抢救而死亡。32例中,其中有22例有异物吸入史,10例无明确异物吸入史及异物接触史,男孩二十四例,女孩八例男女比例3:1.年龄最大八岁,最小十个月,平均三岁零一个月。异物种类:花生米8例,瓜子6例,黄豆1例,小玩具 4例,塑料笔帽5例,金属异物4例。误吸距手术 时间:24小时以内21例,1周以内9例,一周以上2例。术前情况小儿术前都有呼阵发性咳嗽,呼吸急促、吸气困难、三凹征、发绀(SpO2>60%)。肺部有感染16例,胸部X线 摄片提示肺不张和/或纵隔移位16例。9例放射线检查无异常,5例因时间紧未能行放射线检查,32例中死亡两例,死亡率为6.25% 。多数病例都有明确的异物呛咳吸入病史。

2 临床表现 

①异物吸入后立即发生剧烈的痉挛性咳嗽、面潮红、憋气。②呼吸困难,异物大者可窒息。③阵发性呛咳、喉喘鸣。④异物随气流向上撞击声门下区的拍击声,咳嗽时加重。也可听到喘鸣声。异物进入气管,先是刺激气管内膜引起呛咳。⑤感染时高热,气管、支气管炎及肺炎症状。 

3 诊断依据 

①多有异物吸入史及典型异物吸入症状。 ②发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。 ③颈胸检查:可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差,肺患侧呼吸音弱,可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。 ④X线检查可能有纵隔摆动、肺不张、肺气肿。异物如为金属即可确诊。 ⑤可支气管镜检查可确诊。 

4 治疗与麻醉

(1)呼吸道异物一般均应尽早取出,以避免或减少发生窒息及并发症的机会。

(2)病情严重,呼吸极度困难,或因条件设备不足,可先行气管切开,以免发生窒息。

(3)采用.直接喉镜或支气管镜取出异物是治疗支气管异物唯一有效措施,对可疑的施行探查术也是十分必要的。首先要向家长讲明手术的必要性及危险性增进对手术的正确认识,向家长讲明手术的目的方式及全麻手术前后要禁食8小时左右的必要性,争取家长的密切合作。尽量仔细解释家长所提出的各种问题,解除家长的后顾之忧,使手术尽早进行。

(4)麻醉多采用全麻(其中有八例采用的是无麻),术前常规注射阿托品0.02mg/kg。患儿入手术室后静 脉注射氯胺酮首次 量2mg/kg,入睡后静脉缓慢推入咪唑安定0.2mg/kg,并用1%丁卡因行喉部 和气管内表面麻醉。用面罩吸氧和安氟醚。高频喷射通气配合全麻,待肌肉松弛后置入支气管镜。喉,气管及支气管均有迷走神经支配,小儿的神经系统又不够稳定,因而在施行气管镜检查时,由于手术器械的刺激,容易引起引起喉痉挛,加之病儿的惊恐与挣扎,可加重缺氧和二氧化碳蓄积甚至引起心跳骤停[1] 。

(5)可能发生的并发症:气管内出血取异物时有可能出现呼吸停止,喉痉挛,肺炎,肺不张,心脏骤停。

(6)术前术后行药物治疗:抗生素辅以激素治疗,预防感染和水肿,同时给予庆大霉素+地塞米松+沐舒坦超声雾化吸入,注意支持及对症治疗防止并发症。 

(6)术后密切观察患儿的神智,生命体征,清醒状态,注意保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物,床前备好气管切开包及吸痰器等抢救用物。全麻患儿神智未清醒前多采用平卧位,头偏向一侧使呼吸道分泌物可以从口角流出,以免因呛咳而发生窒息。

5 讨论

(1)放射线检查虽然重要,但当检查不能提供诊断依据时,则主要要根据异物吸入的病史结合临床表现,可行气管镜探查术以明确诊断。

(2)从临床表现看,幼儿凡有阵发性咳嗽,阻塞性呼吸困难和/或肺部呼吸音改变,均应要考虑气管支气管异物的可能性,一定要详细询问病史,必要时行气管镜检查。避免漏诊。

(3)小儿气管-支气管异物取出术麻醉,除了要有良好的镇静、肌肉松弛、抑制咽喉和咳嗽反 射之外,更主要的是保证呼吸道通畅不发生缺氧而致死。由于小儿呼吸,循环代偿能力弱,咽喉部迷走神经末梢丰富,术前患儿又有不同程度的缺氧,气道阻力上升,胸肺顺应性下降,再加上镜检时的强刺激,易引发呛咳,屏气,呼吸暂停,喉痉挛,甚至心跳停止。因此,麻醉原则是抑制咽喉反射并能耐受支气管镜在气道内的移动探查。而术中如何保证气体交换而不影响观察和操作,确是一个生命攸关的问题,全麻和局麻各有利弊:全麻时通气不能保证连续进行,某些药物对呼吸的抑制常带来危险;单纯局麻时,术中患儿的挣扎和呛咳,不仅使手术难做,还会引起极度的体力消耗和呼吸衰竭。如果采用高频喷射通气配合全麻,可克服上述缺点,增加麻醉的安全度[2]。

参考文献

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学. 第1版.北京:人民卫生出版社出版,2002,590

[2] 刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社出版,1997,1308



作者单位:165100 黑龙江呼玛县人民医院1

110045 沈阳市中国人民解放军95979部队卫生教研室2

小儿气管异物取出术的手术配合 篇7

关键词：婴幼儿,气管异物,气管异物取出术

气管、支气管异物病情急,随时有可能出现窒息,被认为是所有急诊中最急的急症[1]。多见于学龄前儿童,以婴幼儿多见,5岁以下者约占80%~90%[2]。如抢救不及时或异物较大,会有生命危险。我院自2003年1月—2008年12月共成功救治小儿气管异物患儿127例,均顺利取出,现将手术配合报告如下。

1 临床资料

本组患儿共计127例,其中男83例,女44例。年龄6个月~12周岁,平均年龄4.5岁,5岁以下者109例;异物的种类有:花生米、瓜子、豆类、各类园珠子和塑料笔帽等;异物存留时间2 h~2个月。其中72例在清醒状态下取异物,55例在全麻状态下取异物;106例一次性取异物成功;21例经2~3次手术取异物成功。术中并发喉痉挛1例,经暂停手术,给予吸氧后,再次取异物成功。

2 术前准备

2.1 器械和物品准备

手术室接到手术通知后,要以最快的速度备好气管异物取出术的手术器械和物品。包括:常规镜检包,小儿侧开式直接喉镜、小儿支气管镜各1套,支气管镜管径选择:1岁以下选3×250 mm,1~2岁选4×250 mm,2~5岁选5×250mm或5×300 mm。异物钳一套(根据异物种类选用)、吸引器2套、长吸引器头2个、冷光源2套、供氧系统、气管切开包及急救药品、牙垫、垫脚梯等。

2.2 环境准备

手术宜在暗室中进行,室温保持在25℃左右。

2.3 患儿的术前准备

患儿入手术室后,迅速用22号或24号套管针在四肢建立静脉通道,通常不选用头皮静脉,控制输液速度不宜过快以防发生肺水肿。患儿术前6 h内不吃奶或进食,以免术中呕吐发生误吸。

2.4 手术者的准备

在患儿进入手术室前手术者应做好准备,以便尽快进行手术。

3 手术配合

3.1 心理护理

患儿离开家人进入手术间,对陌生的环境和人都有恐惧、紧张心理,大多有哭闹现象。巡回护士应和患儿多接触,解除患儿的戒备心理,使之在最佳状态下接受手术。

3.2 体位

取垂头仰卧位,患儿仰卧于手术台上,两肩平手术台前缘,头颈部伸出手术台外,头后仰,下颌朝上,颈前伸,减少喉、气管的生理弯曲。双手置两边,在清醒状态下取异物时,可用一块中单对折后置患儿身下,中单上缘和手术台前缘平齐。将中单两边包过患儿身体向对面拉,使患儿双手、身躯、双腿包裹于中单内以固定患儿,使患儿双肩及胸部和双腿不能移动。助手固定头部保持正中,并将患儿头部置于术者膝部以便调节高度。使口腔、咽、喉和气管保持在同一直线,这是保证异物成功取出的重要条件。

3.3 术中配合

喉、气管、支气管均由迷走神经支配,小儿的神经系统不够稳定,由于手术器械的刺激,容易引起喉痉挛和其他一些反射[3]。因此,巡回护士在术中要密切观察手术过程,如发现病情变化如口唇发绀等,应立即通知手术医师并退出气管镜和异物钳,让患儿平卧在手术床上,协助麻醉师加压给氧。待患儿血氧饱和度大于98%时,再重新进行气管异物取出术。术中要确保吸引器通畅,保管好手术取出的异物并观察是否完整,协助医生尽量缩短手术时间,以免加重术后喉水肿。

3.4 术后护理

术后给予吸氧,严密观察患儿呼吸,将患儿头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物,等情况稳定后,方可将患儿安全送回病房。

4 体会

小儿气管异物是耳鼻喉科常见的急症之一,如抢救不及时,可出现呼吸窘迫,甚至危及生命[4]。此类患儿大多是急诊入手术室,手术准备时间短。因此,手术室护士应动作敏捷,反应迅速,术前手术物品及抢救用品准备应及时到位,防止因物品准备不充分延误治疗时间。术前应仔细检查器械仪器的性能,如异物钳咬合是否紧密,关节是否灵活,吸引器是否通畅等。气管异物取出术中所需设备仪器应设专人保管,定期检查,使之保持完好率100%。同时,冷光源、吸引器应备2套,以免术中出故障时保证手术顺利进行,为手术成功赢得宝贵的时间。

由于气管异物多发生于5岁以下儿童,在本组患儿中5岁以下占85.8%,故常不能主动配合手术。手术室护士应协助医生保持合适体位并减少哭闹,特别是清醒状态下取异物的患儿,以防增加氧耗及使异物在气管内游动。由于患儿躁动,需要有较多医务人员固定肢体和头部,应注意按压时不能用力过度,防止骨折和胸腹部受压影响呼吸。全麻状态下取异物,要注意保持呼吸道通畅,术中要严密观察患儿的呼吸及口唇、面色有无发绀、青紫等缺氧情况。

术中巡回护士应严密观察并发症的发生,气管异物取出术最常见的并发症有喉痉挛、喉水肿,其中最常见最严重的并发症是喉痉挛窒息。喉痉挛窒息的原因:一是体位不当,二是器械选择不合适,喉镜过大或支气管镜过粗。因此,术中体位固定和器械选择尤其重要。手术时间过长和反复器械刺激易诱发喉部水肿,引起呼吸困难甚至窒息。因此,一般行该手术不应超过30 min。化学浸泡的器械如冲洗不干净,刺激性较大,因此,我院将气管异物取出术中所需器械,用气体消毒后放置备用,可减少器械刺激,而且随用随取,非常方便,同时,术中应避免多次反复插入气管镜以减少刺激。

参考文献

[1]卢锡芝,谢建英,陈惜遂.小儿气管异物的抢救与护理[J].中华急诊医学杂志,2003,12(10):713.

[2]吴瑞平,胡亚美,江载芳,等.实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:623-634.

[3]郑中立.耳鼻咽喉治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002:281.

小儿气管异物取出术的手术护理体会 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例, 男31例, 女15例;年龄1~4岁;气管异物36例, 支气管异物15例;异物存留时间1.5~8 d;异物的种类有花生米、西瓜子、葵瓜子、豆类等, 均有明显的异物坠入史, 有刺激性咳嗽及不同程度的呼吸困难。

1.2 方法

全部病例均采用异丙酚与芬太尼复合静脉麻醉。患者术前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg, 入室后开放静脉通路, 常规面罩吸氧, 静脉给予地塞米松0.2 mg/kg, 芬太尼0.004 mg/kg、异丙酚2 mg/kg静脉诱导, 舌根、声门部1%地卡因喷雾, 随即置入直达喉镜, 经直达喉镜导入气管镜, 气管镜的氧气孔接麻醉机的氧气管供氧, 退出直达喉镜, 通过气管镜用合适的异物钳夹取异物。术中根据患儿情况静注异丙酚1~1.5 mg/kg, 异物取出后停止给药, 撤出气管镜, 继续面罩吸氧至患儿基本清醒送回病房。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 患儿准备

术前巡回护士要到病房访视患儿, 详细向家属了解患儿吸入异物的种类、大小、误吸时情况及所在位置, 强调手术的风险及注意事项, 以取得家属的理解与配合。患儿术前6~8 h禁食、禁水, 婴儿 (2岁以下) 术前4 h禁食, 术前称体重要准确, 小儿体重是麻醉给药、术中输液的重要依据。

2.1.2 手术及抢救用物准备

术前备好合适的直达喉镜、气管镜、异物钳、小儿面罩、体位垫, 完好的负压吸引器及冷光源 (备两个灯泡) , 保证氧气正常。术中患儿有窒息的危险, 需备好型号合适的气管导管、吸痰管、口咽通气道、气管切开包、抢救药品等。

2.1.3 建立静脉通路

良好的静脉通路是麻醉师及术中用药的基本保证, 也是抢救患儿不可缺少的措施[2]。小儿自制能力差, 多不能很好配合, 所以患儿进入手术室, 巡回护士与麻醉师共同核对患者后, 在手术准备间由家属陪同下肌肉注射氯胺酮5~8 mg/kg行基础麻醉, 患儿入睡后再送入手术间行静脉穿刺。因术者和麻醉师都在头部操作, 故易选择四肢穿刺并妥善固定。

2.2 术中护理

2.2.1 麻醉配合

协助麻醉师连接好心电监护各导线, 准确计算患儿体重, 正确掌握用药剂量, 尽快使患儿进入麻醉状态。术中有发生窒息的危险, 需配合麻醉师做好气管插管和心肺复苏的准备。

2.2.2 手术体位

患儿取仰卧位, 头伸出手术台, 肩与床头平齐, 肩下垫软枕, 头后仰, 由助手固定头部。注意头位应随气管镜的深入而随之改变, 使喉、气管和支气管成一直线, 便于异物取出。

2.2.3 术中病情观察

术中巡回护士要密切观察患儿的口唇颜色及呼吸、血氧饱和度的变化。一旦发现口唇紫绀、屏气、血氧饱和度低于70%以下, 立即告诉医生停止手术, 退出气管镜, 使用面罩加压吸氧, 加深麻醉, 待血氧饱和度上升到98%以上再行手术。

2.3 术后护理

术毕协助麻醉师及时吸出口腔、气管内分泌物, 以预防误吸。吸痰管粗细合适, 吸痰动作轻柔, 尽量减轻对咽喉和气管壁的刺激, 预防喉头水肿的发生。术中异物取出困难, 反复多次进出气管镜引起喉头水肿者, 术后可给予雾化吸入至症状缓解。术后在手术室继续吸氧, 待吞咽反射恢复, 基本清醒, 自主呼吸正常, 脱氧20 min血氧饱和度95%以上方可送回病房。送前先通知病房护士, 准备好心电监护、氧气和吸痰器。返回病房途中, 让患儿头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 密切观察口唇颜色和呼吸, 到病房后继续吸氧, 心电监护, 保证安全。

2.4 并发症防治

患儿清醒前出现舌后坠, 可放入口咽通气道, 若麻醉浅不耐受, 应立即托起下颌, 同时面罩吸入100%纯氧, 能很快缓解;术中出现喉、气管痉挛造成发绀者, 快速取出异物加压供氧可缓解;由于手术时间长或术中经常变换头颈部体位, 使手术器械与喉黏膜间产生摩擦, 容易引起喉头水肿, 术后充分吸氧, 静脉注射地塞米松2 mg可防治, 必要时可用雾化吸入, 减轻局部应急反应, 减少渗出。无效时立即行气管插管, 插管困难者气管切开。

3 结果

本组46例患儿异物取出顺利, 无气管切开、气胸等严重并发症发生, 经抗炎治疗, 3~5 d后痊愈出院。

4 结论

小儿气管异物多为急诊, 及早手术取出异物是抢救患儿的唯一方法。手术室保证手术器械、抢救物品、药品完好齐全非常重要;充分的术前准备保证手术顺利进行, 术中取异物时动作轻柔、准确、稳定、配合默契, 可减少喉头水肿等并发症的发生;合适的体位、术中密切观察病情变化, 保持有效通气是保证患儿生命安全和手术成功的关键;对患儿围手术期精心、有效、全面的护理能够提高手术的成功率, 促进医患关系和谐发展, 也是护理人员自我完善的必要前提。

摘要：目的 探讨小儿气管异物取出术的手术配合经验及并发症防治的措施, 提高异物取出的成功率。方法 对46例全麻下行气管异物取出的患儿, 术前、术中、术后实施精心、全面的安全护理, 总结其有效的护理措施。结果 46例患者异物顺利取出, 无气管切开、气胸等严重并发症发生。结论 充分的术前准备, 积极的术中配合是手术成功的关键。

关键词：小儿,气管异物,护理,并发症

参考文献

[1]林治瑾.临床麻醉学[M].天津:天津科学技术出版社, 1992:778.

检查气管支气管异物设备的发展 篇9

1 气管支气管异物的特征

气管支气管异物是临床常见急症之一, 多发生于5岁以下儿童, 3岁以下最多, 可占60 %～70 %。异物通常为不阻X射线的花生、瓜子、豆类等等。诊断以病史和体格检查为主, X线检查是必要的诊断依据, 对于阻X射线的异物 (比如金属小球和玻璃等) , 胸透或拍片可以确定异物的位置、大小及形状, 但对于绝大多数不阻X射线的异物则不能显示。吸入早期, 胸部透视也可以基本正常, 诊断经常通过纵隔摆动、肺气肿、肺不张、肺部感染等间接征象, 推断异物的有无及大小和位置。

2 不断发展的X线检查设备

在传统的X线检查中, 最早透视是在暗室中同室操作的荧光屏透视, 图像模糊, 空间分辨率差, 也无法进行有效的防护, 诊断结果往往误诊率很高。后来发展到透视机加装影像增强器, 透视可以明室摇控操作, 简便直观, 图像质量有了很大改进, 但影像细节显示不够清晰。为了留下资料和显示细节, 还需要与拍片相结合。对拍片来说, 由于被检儿童的哭闹、曝光条件和时机的选择、暗室洗片等因素, 要想获得一张理想的X光片并不容易。暗室手洗胶片工作环境差, 既费时又费力, 影像质量得不到保证。在逐渐应用自动洗片机、CR及激光打印机后, 情况才有了改变, 放射科的面貌也焕然一新, 成了高科技的前沿阵地, DR和干式洗片机的应用, 彻底告别了传统的暗室和洗片药液, 也不用再抱着暗盒或IP板来回跑, 工作环境进一步改善, 劳动强度越来越小。获得一张清晰的适于诊断的X光片已经变得非常轻松。但是对于诊断不阻X光的气管、支气管异物却没有很大帮助, 使用普通CT、单排和双排螺旋CT后, 这种情况也没有根本改变, 因为扫描时间长, 呼吸运动伪影多, 层距厚, 后处理功能差, 所以在异物的确诊和定位上毫无优势可言。

3 现代X线检查设备的特点

16排螺旋CT应用后, 这种状况才得到初步改善, 64排螺旋CT的应用, 令这种检查发生了质的变化。64排螺旋CT具有强大的后处理功能, 通过横轴扫描, 无间断地快速大量采集数据, 三维重建技术可以从任意角度观察病变和组织结构, 也可显示表面结构和深层架构及其关系。它扫描层厚可达0.5 mm, 每次可扫描64层, 扫描时间短, 运动伪影可忽略。疑似气管支气管异物的患者, 扫描时间仅需3～4 s, 采集完数据后进行多平面重建、表面成像重建、容积重建及仿真内窥镜三维成像, 可以明确异物的有无及大小, 具体堵塞部位和数量, 准确率几乎达到百分之百。为临床的支气管镜取异物提供了准确的影像资料, 得到了耳鼻喉科及小儿外科医生的高度认同。

几十年来, 影响检查设备的发展日新月异, 目前部分厂家已推出了较64排螺旋CT功能更强大双源64排螺旋CT等新设备, 其强大的三维重建功能, 对骨骼的检查也有新的突破, 茎突、环枢椎、颅底、乳突及轻微的骨折等检查变得轻松且准确, 全身血管成像简捷无创, 对动脉瘤和狭窄的情况一目了然。随着新设备新技术的应用, 临床医生对放射科的认识和依赖也逐步加深。科技进步让放射科技师的工作变得更为简洁而高效, 对放射科技师的知识水平也提出了新的要求, 随时关注和掌握现代影像设备的进展, 努力提高自己的业务水平, 才能使正确使用并发挥各类检查设备的功能, 为临床提供更为及时准确的诊断依据。

参考文献

[1]赵增波, 高殿欣, 李福松, 贺云霞.小儿气管、支气管异物228例临床分析[J].中国现代药物应用, 2008, (05) :70-71.

[2]林睿英, 翁武斌, 郑晓红, 等.螺旋CT在小儿气道异物诊断中的应用 (附16例分析) [J].福建医药杂志, 2007, (01) :64-65.

[3]孟旭.儿童支气管异物22例诊断及误诊分析[J].中国实用医药, 2008, (15) :47.

[4]彭湘晖.小儿气管支气管异物26例CT诊断分析[J].华西医学, 2008, (01) :137-138.

支气管异物误诊原因分析 篇10

气管支气管异物是小儿科常见的急症, 需早期明确诊断, 及时治疗, 否则会因异物阻塞呼吸道, 危及生命。对于病史明确, 体征明显, X线表现典型的患者往往可及时诊断, 收入耳鼻喉科获得及时治疗。部分患儿常因临床症状不典型而以一般的呼吸道疾病收入儿科, 且因各种原因误诊。本文对2004年至2010年收入许昌市中心医院儿科的36例支气管异物患儿的临床资料进行回顾性分析, 总结误诊原因, 以提高对支气管异物的诊断水平。

1 一般资料

1.1 资料

36例患儿均为按一般的呼吸道疾病收入儿科的患儿。最后由支气管镜或肺部CT确诊, 由耳鼻喉科取出异物。36例中男26例, 女10例;年龄10个月～12岁。异物种类:花生米18例, 瓜子8例, 豆类3例, 玉米粒2例, 蛋羹及食物残渣2例。塑料笔帽及小玩具碎片3例。X线胸片检查36例。其中胸片正常4例, 支气管炎26例, 右下肺炎4例, 左侧肺炎1例, 左侧肺炎并左上叶肺不张1例。

1.2 误诊情况

支气管炎18例, 急性喉-支气管炎5例, 支气管肺炎10例, 支气管哮喘2例。毛细支气管炎1例。

1.3 误诊时间

<3d 10例, 3d～1个月24例, 1个月～1年2例。

2 讨论

小儿气管支气管异物的主要误诊原因有以下方面。

2.1 儿童气管支气管异物的发病特点使得病史采集困难

小儿气管异物好发于5岁以下的小儿, 尤其以婴幼儿多见。患儿不会用语言表达异物吸入的情形, 家长不在场, 病史无法明确描述, 容易误诊[1]。年龄较大患儿, 既不懂得异物的危险性, 又害怕说出实情受责备, 未能及时提供、甚至否认异物吸入史, 故临床医师不能及时采集到有用的病史, 这是误诊的原因之一。随着现代生活节奏加快, 父母和孩子在一起机会减少, 如果看护人照顾不周、观察不仔细则不能及时发现, 也可能看护人因害怕承担责任刻意隐瞒异物吸入史。小儿气管支气管异物常表现为咳嗽、咳痰、发热、气喘等呼吸道症状, 且应用对症治疗有一定疗效, 症状可缓解, 限制了想到异物的可能性。

2.2 临床医师对气管支气管异物的知识欠缺或认识不足

临床医师对小儿支气管异物的危害性及危险性认识不足, 异物长期存留于支气管内, 可引起支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿及脓胸, 较大异物可出现梗阻或窒息死亡。临床医师如对此认识不够, 遇到有呼吸道表现的患儿, 就会忽略对异物吸入史的询问, 甚至有的家长诉说患儿有异物呛咳史, 医生因体检患儿双侧肺呼吸音对称, 胸片及胸部透视未见异常, 即认为已将异物咳出而忽略了本病。徐荫祥将气管支气管异物所产生的症状分为4期: (1) 异物吸入期:必有哽气及剧咳; (2) 安静期:症状消失或极轻微; (3) 刺激或炎症期:可有咳嗽和肺不张或肺气肿的一切症状; (4) 并发症期:可出现相应肺部并发症的症状。若因异物必须首先通过喉部方能进入下呼吸道, 故呼吸的异物的首见症状是喉痉挛, 严重者可于吸入异物后很快发生窒息而死亡。若异物过喉而入支气管内, 则继而出现一段或长或短的无症状期, 故诊断易于疏忽[2]。本组1例10个月患儿在进食蛋羹时出现呛咳、呼吸困难、发绀、呕吐, 片刻后症状缓解, 体检双肺呼吸音对称, 胸透、胸片未发现异常, 10d后因患儿发热、咳嗽, 经上级医师会诊做64层CT得以明确诊断。之后确定为左上肺异物。所以临床医师应清楚支气管异物症状的分期表现, 特别是安静期、炎症期、并发症期的表现, 时刻警惕本病的发生。

2.3 临床症状不典型, 只注意了并发症而忽视了并发症的原因

肺气肿、肺不张、支气管肺炎、支气管炎皆为支气管异物的并发症。本组1例患儿, 4岁, 反复咳嗽、咳痰6个月, 按支气管炎治疗, 迁延不愈, 本次治疗后, 咳嗽减轻, 双肺痰鸣音消失, 而凸显出右肺呼吸音减低, 经胸部透视发现纵膈摆动, 转耳鼻喉科。经支气管镜取出异物, 为一瓣花生。伴有发热症状的支气管异物患儿误诊率高。因为儿童发热的首要原因是下呼吸道感染[3]。且支气管异物本身不会引起发热, 只有当异物合并气道感染后才会出现发热症状。因此, 临床医师可能会因患儿发热而首先考虑呼吸道感染, 而忽略了支气管异物的可能。另外对于支气管异物合并感染后出现发热的患儿, 下呼吸道感染的症状及体征明显, 即使胸部透视显示有纵膈摆动等支气管异物征象, 也不易与肺炎引起的内源性异物 (如痰栓、痂皮、脱落的纤维蛋白膜等) 相鉴别, 临床医师仍易先入为主误诊为肺炎, 一般会先经抗感染治疗后复查, 而延误支气管异物的诊断。异物吸入与首诊间隔时间越长, 误诊率越大。其原因为病史长, 病情迁延反复, 异物吸入史已被遗忘, 较难与目前病情联系起来;异物继发感染导致下呼吸道感染, 异物滞留时间越长, 发生感染的机会就越多, 肺部感染的症状及体征也就更明显, 更突出, 临床医师更容易误诊为下呼吸道感染。

2.4 过分依赖X线检查

对不透X线异物可直接看到外, 透X线异物只能通过肺部炎症, 局限性肺气肿、肺不张、纵膈异常运动等间接表现出来。有时仅显示肺纹理增粗, 斑片状阴影等不典型改变。异物较小或气道异物未造成气道阻塞时X线征多正常。而小儿气管支气管异物多数为豆类、瓜子、花生等透X线异物。本组有4例胸片正常。病史短的有2d, 长的有6个月, 气道内异物小的有鸡蛋汤片的残渣, 大的有花生。提示不管异物大小、滞留于气道内时间长短, 都会有X线阴性结果。所以临床医生不能仅根据X线阴性检查结果就否定支气管异物的可能性。

2.5 减少误诊的对策

因为患儿尤其是婴幼儿不能自述病史, 同时异物较小时2～3d才出现症状, 较易误诊为一般呼吸道炎症。临床医师应反复询问异物吸入史, 仔细分析病情及体检的相关资料, 正确的解释病情, 让家属能予以重视, 以回忆、提供病史。

有以下情况者应高度怀疑支气管异物。对于平时健康, 突发性呛咳、憋气、呼吸困难或喘鸣, 或者间断性呛咳、憋气、呼吸困难的;反复发作肺部炎症, 特别是同一部位支气管炎、肺炎, 治疗效果不佳的;胸片为肺气肿、肺不张者;长期咳嗽、喘息治疗效果不好的;有异物呛咳史, 肺部听诊无异常, 特别是X线检查异性的患儿。应动员做纤维支气管镜检查或螺旋CT检查。

X线阳性诊断有重要意义, 而X线阴性病例, 应胸部透视与胸片相结合。因为透视下可以仔细观察肺叶或肺段局限性肺气肿, 纵膈摆动、肺不张、肺叶间摆动。这些是提示小支气管异物的重要征象。这也对放射科医师提出了更高的要求。支气管镜检查是诊断和治疗气管支气管异物的最有效手段。随着医学科学的发展, 螺旋CT在临床的应用和普及, 部分胸透或胸片阴性的患儿可通过高分辨率CT检查而得到诊断。有作者提出对有气管异物症状的患儿应尽早行气管镜检查, 但对于异物史不明确, 或年龄较小的患儿应于术前行肺CT检查以明确诊断, 避免患儿承受不必要的手术损伤[4]。

参考文献

[1]吴瑞萍, 胡亚美, 江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2002:623-634.

[2]黄选兆, 汪吉宝, 孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2008:561.

[3]李明.376例儿童发热性疾病临床特点分析[J].中国妇幼保健, 2009, 12 (24) :1627-1628.