逆行应用（精选十篇）
逆行应用 篇1
关键词：腓肠神经,外科皮瓣,软组织损伤
在临床中常常遇到外伤或压疮导致踝部及足底皮肤软组织坏死缺损的病例，以往的治疗多采用吻合血管的游离皮瓣或带主干血管的皮瓣修复，存在创伤大且对显微外科技术要求高等缺点。1992年Masquelet等首次提出小腿皮神经伴行血管轴型皮瓣后，在临床上获得广泛关注[1,2]。我院2000～2007年应用腓肠神经营养血管为蒂的逆行皮瓣修复踝部及足部创面68例，疗效满意，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例，男42例，女26例；年龄7～69岁，平均34岁。致伤原因：外伤49例，压疮19例。创面部位：足跟32例，内踝11例，外踝15例，足背10例。
1.2 手术方法
手术在连续硬膜外麻醉下进行，皮瓣设计：跟腱与外踝尖连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线，外踝上5～7 cm处即为皮瓣蒂的旋转点，此点至创缘最远的距离即为蒂加皮瓣的长度。切取皮瓣：先切开蒂部皮肤，显露腓肠神经和小隐静脉，保留2～3 cm筋膜蒂。再切开皮瓣外侧缘达深筋膜，切至皮瓣近端，解剖显露腓肠内外侧神经及小隐静脉，锐刀切断神经，切断结扎伴行血管及小隐静脉。由近及远于深筋膜下掀起皮瓣，逆行倒转穿过皮下隧道覆盖创面。皮瓣切取时需随时固定以避免皮肤与皮下组织分离，自深筋膜层游离可确保腓肠神经营养血管丛的完整，确定旋转点的位置及血管穿支的大小[3]。
2 结果
本组68例皮瓣全部成活，无一例坏死。术后随访6个月～3 年，功能恢复良好。
3 讨论
3.1 应用解剖
腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经在小腿中部组合而成，其血供主要由小腿后部一些皮动脉提供，其中主要与神经伴行的血管是腘窝中间皮动脉，浅支供应小腿上部皮肤，深支多与腓肠神经内侧皮支伴行下降，于小腿中上1/3穿出筋膜行程发出许多营养神经的血管，同时在小腿中下2/3发出皮支营养小腿后部皮肤，当下降至小腿下1/3时，在深筋膜层与腓动脉间隙穿支吻合，形成丰富的血管网，供应小腿下部的皮肤，其最低的吻合支在外踝上约5 cm，腓肠神经下行时与小隐静脉伴行，三者的关系为：内侧为小隐静脉，中间为神经营养血管，外侧为腓肠神经。神经营养血管束一般由一条动脉和两条静脉组成。覃松等[4]通过解剖证实腓肠神经营养血管上段主要来源于腘窝中间皮动脉，下段由腓动脉间隔穿支供血，其营养血管不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后部皮肤，并与临近血管构成以营养血管为轴心的纵向（链式）吻合网，故可设计带腓肠神经营养血管蒂的轴型岛状皮瓣。
3.2 治疗及注意事项
踝关节部位的皮肤缺损易造成内踝、外踝及足跟部位的骨外露，治疗较为困难。腓肠神经营养血管为蒂的逆行皮瓣因神经轴血管丛的存在比一般的筋膜皮瓣、皮下组织瓣多了一套供血系统，更有利于皮瓣的成活。腓肠神经营养血管为蒂的逆行皮瓣可以解决踝周围任何部位的皮肤缺损[5]。该皮瓣的优点：(1)筋膜蒂长，转移方便。(2)血运可靠。蒂部只要带有足够宽的筋膜便可保证皮瓣成活。(3)操作简单。注意事项：(1)该皮瓣蒂长，易发生血管痉挛，移位时须避免过度牵拉，确保皮瓣无张力下覆盖创面。(2)为保证皮瓣的血运，蒂部一定要保留2～3 cm宽的筋膜。(3)切取皮瓣时勿使神经与皮瓣分离，以免造成皮瓣血运不良。(4)旋转点处勿损伤动脉穿支，否则造成手术失败。(5)采用皮下隧道时为避免蒂的卡压，可在近蒂部保留1～2 cm宽的三角形皮肤，隧道入口处做减张切开可明显减轻蒂部卡压。同时隧道要做到足够宽畅，避免血管扭曲、骑跨、卡压或穿过瘢痕组织而影响皮瓣的血运[6,7]。由此可见，腓肠神经营养血管为蒂的逆行皮瓣具有血供可靠、操作简单、成活率高以及不牺牲知名血管等特点，是修复踝部及足部皮肤软组织缺损的理想方法之一。
参考文献
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[2]朱如里,陈鹤林,马永平.腓肠神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用[J].临床骨科杂志,2005,8(6):484-486.
[3]张世民,徐达传,顾玉东,等.链型皮瓣的血管基础及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):13-16.
[4]覃松,余国荣,陈振光,等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(2):130-131.
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逆行应用 篇2
【关键词】小腿逆行筋膜蒂；皮瓣手术；临床
【中图分类号】R61【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0109-01
由于小腿胫前、内外踝、足跟部的皮肤和软组织损伤比较常见，所以确定一种治愈率比较高的治疗方案特别重要。其中，小腿逆行筋膜蒂的皮瓣移植手术简便、易行、可靠，已被临床广泛使用。
1资料与方法
1.1一般资料随机选取入院治疗的32例小腿下半段的皮肤和软组织损伤患者为观察对象。男性18例，女性14例，年龄8～49岁。损伤原因：交通事故22例，慢性感染6例，重物砸伤4例。损伤部位：小腿胫前皮肤和软组织损伤20例，内外踝和足跟部的皮肤和软组织损伤12例。创伤面积3cm×4cm～15cm×20cm。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣的设计分类小腿外侧逆行筋膜皮瓣17例，选取后侧逆行筋膜皮瓣8例，选取内侧逆行筋膜皮瓣7例。
1.2.2皮瓣的切取方法小腿外侧逆行皮瓣的切取：小腿外侧皮瓣是以外踝后缘与腓骨小头的连线为轴，筋膜皮瓣前侧位于腓骨前缘3cm处，后缘达中线位置。切取时沿皮瓣后缘切开皮肤和深筋膜，然后分离比目鱼肌和腓骨长肌之间的小腿后外侧的肌间隔，再切开前缘并向后缘分离，筋膜蒂部从轴线上开始切开，在真皮下层下两侧分离，注意保留筋膜蒂再4cm左右，从近端处将皮瓣掀起[1，2]。小腿后侧逆行皮瓣的切取：此皮瓣的下界位于内踝以上5cm处，方法同外侧逆行筋膜皮瓣的切取方法，注意应保留蒂部宽度应大于3cm。在蒂部切断紧张的纤维束带或者也可以将腓肠神经以及血管束解剖分离，制成岛状皮瓣便于移植。小腿内侧逆行皮瓣的切取：在内踝上4～6cm处的几条较大的皮支血管为轴点设计皮瓣，皮瓣游离至胫后肌、趾长屈肌与跟腱间肌间隙时注意小心保护供养皮瓣的皮支血管[3]。将皮瓣从筋膜下方掀起，供区植皮打包缝合，将创面与轴点的皮肤切开，保证筋膜蒂皮瓣能从中通过，皮瓣进行缝合并固定于创面。
1.2.3皮瓣的切取面积 由于皮瓣切取后有一定的回缩力，因此在设计皮瓣时应将切取皮瓣的面积超过受区面积的10%～20%左右。根据受区的面积以及所需要蒂的长度，在皮瓣轴心线上按受区面积大小设计皮瓣。而皮瓣近端不应该超过小腿近端的1/3，两侧不应该超过中线，以球拍状切取皮瓣最容易缝合供区。
2结果
32例患者皮瓣全部成活。其中1例为小隐静脉未结扎，予以结扎后症状明显改善，清除坏死的皮肤后，筋膜层供血良好，后经植皮创面愈合。2例术后第二天皮瓣发生水肿，经皮瓣远端做小切口引流，对皮瓣远端进行临时性放血后5天皮瓣回复正常。经随访调查6～12个月，皮瓣色泽正常，有弹性，外形和功能恢复正常。
3讨论
皮瓣的应用解剖：腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经合成，腓肠神经营养血管来自伴行动脉、腓动脉肌间隔支，腓动脉肌间隔穿支最远的动脉穿支距外踝尖上1.0 cm处，外径0.6cm，穿支分弓状动脉、肌支，营养腓骨和比目鱼肌外侧半[4]。腓肠外侧动脉发肌支穿支，营养腓肠肌外侧头及腓肠外侧皮神经。穿支穿深筋膜时，发深筋膜支、皮支，营养神经静脉血管，构成腓肠神经一小隐静脉营养血管链。小隐静脉浅深交通支距外踝尖上3～4cm。
皮瓣手术遵循的原则：从简处理，宁近勿远，尽量同侧，尽量带蒂。要根据不同的位置来选择皮瓣的选取位置，根据受区所需的大小来决定供区皮瓣面积的大小。设计皮瓣要选择没有损伤没有疤痕的正常筋膜为佳，同时还要保证穿支在所选皮瓣内，从而保证了皮瓣的血运，以便于创面的早期愈合。
小腿逆行筋膜蒂皮瓣手术具有以下几个优点：首先筋膜蒂皮瓣包含深筋膜结构的皮瓣，血运很丰富，在真皮下及深筋膜内含有丰富的血管网，从而构成多层次的供血系统，避免了植皮手术容易发生的皮瓣坏死情况；第二，皮瓣分支血管相对比较稳定，切取皮瓣容易成活，而且不损伤主干动脉；第三，手术的操作性高，在基层医院也可以开展这样的手术；第四，手术比较廉价，成功率高，降低了二次手术带来的风险和给病患带来的痛苦。
参考文献
[1] 赵劲民，苏伟，杨志，等.带腓肠神经远端筋膜蒂皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27（4）：292.
[2] 李自力，肖向阳，严晓寒，等.超长腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移位修复足底软组织皮缺损[J].中国修复重建外科杂志，2007 ，21（2）：209.
[3] 陶志平，邵哲人，程健，等.球拍状皮瓣修复足跟区皮肤缺损[J].浙江大学学报 （医学版） ，2000，29 ，275-276.
[4] 任志勇，王成琪，范启申，等.小腿及足部组织缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2003，26：294 -295.
应用逆行交锁髓内钉治疗肱骨骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12 例, 男性7 例, 女性5 例;年龄18～62 岁, 平均36.5 岁。均为外伤所致骨折。左侧4 例, 右侧8 例。按AO肱骨骨折分类, A型2 例, B型6 例, C型4 例。其中, 合并桡神经挫伤1 例;肱骨中下段粉碎性骨折1 例, 后方钢板内固定术后19周, 行功能锻炼时出现钢板断裂。入院至手术时间2 h～5 d, 平均2 d。
1.2 手术方法
臂丛麻醉, 患者仰卧位, 肩下垫高, 患肢置于胸前, 屈曲肘关节90°。自尺骨鹰嘴处向近端做上臂后正中切口, 沿肌纤维方向纵行切开肱三头肌, 显露肱骨后方的鹰嘴窝及近端区域。以鹰嘴窝近侧缘近端2.5 cm处为逆行交锁钉的入钉点, 与肱骨干呈30°向近端用电钻钻孔3处, 使之呈等边三角形排列, 等边三角形的中心为入钉点。使用锥形钻扩大钻孔, 打开肱骨后侧骨皮质, 形成1 cm×2 cm大小的骨窗, 自入口向骨折近端髓腔插入导针。C型臂X线机监视下复位骨折, 证实导针位于近端肱骨髓腔内后, 将导针插入至肱骨头。空心深槽扩髓钻逐号顺导针扩大髓腔, 扩髓直径较术前计划钉大1 mm。逆行插入髓内钉, 不可锤入髓内钉, 以免发生入钉口近端肱骨继发骨折, 或髓内钉穿破肱骨前方骨皮质。通过旋转前臂及C型臂X线机透视证实髓内钉位于骨折近端髓腔内, 继续插入髓内钉至钉尾与骨窗入口齐平, 通过瞄准器在钉尾处自后方向前方锁定远端交锁钉, 轻轻纵向扣紧骨折断端, 自外侧向内侧置入肱骨近端锁钉, 不穿透对侧皮质, 以防损伤腋窝神经、血管组织。对于粉碎性骨折注意维持长度及控制旋转;对于骨折不愈合患者, 术中常规显露原骨折处, 清理断端间组织, 复通髓腔, 开放置入不扩髓交锁钉, 锁定后在骨折周围植骨;对于术前体检存在桡神经损伤患者, 于交锁钉锁定后行桡神经探查。
1.3 术后处理
术后常规行长臂功能位石膏托外固定至骨痂形成, 手和腕关节锻炼术后即可开始, 术后1周开始肩关节主动功能锻炼。当影像学证实骨痂连接后, 可去除石膏外固定, 行积极主动锻炼肘关节功能, 可以配合理疗, 利于肿胀的消除, 但不能使用按摩的方法, 避免发生骨化性肌炎。骨折愈合1年后可去除内固定物。
2 结果
本组10 例获得随访, 随访时间3～21个月, 平均4.2个月。骨折全部临床愈合, 平均愈合时间为术后2.3个月。1 例术前桡神经挫伤患者于术后6个月恢复, 伸拇、伸腕正常, 但虎口区针刺觉有减退。所有患者均无感染发生, 2 例出现远端锁钉松动, 肩、肘关节功能正常。其中肩关节功能根据HSS评定标准[1]评分, 得分90～96分, 平均94.6分。肘关节功能根据HSS评定标准[2]评分, 得分82～94分, 平均91.2分。
3 讨论
肱骨骨折临床较常见, 约占全身骨折的3%[3]。临床治疗方法很多, 如手法整复石膏外固定、功能性支架固定、外固定架和手术治疗。手术治疗中, 常用加压钢板内固定和髓内钉固定两种。
钢板内固定导致骨膜剥离广泛, 对于粉碎、多段肱骨骨折易出现骨延迟愈合。钢板螺钉内固定能够完全控制肱骨干的旋转、长度及成角, 复位质量高于其他外科治疗, 并可避免对肩、肘关节功能的影响, 使病程缩短至最小, 对肩关节尤其有利[3]。但钢板内固定需要较大的手术切口, 术中出血多、创伤大、骨膜广泛剥离, 使得骨折端的血液循环破坏明显, 易发生骨折延迟愈合或不愈合。且肱骨中下段骨折时, 因远折段靠近肘关节, 可供螺钉固定的骨段长度较小, 关节部位的肱骨为松质骨, 该处皮质骨较薄, 螺钉固定欠可靠。功能锻炼时, 肱骨远折段固定螺钉处应力随肘关节活动而加大, 易出现螺钉松动、脱落, 导致内固定失败, 此情况在骨质疏松患者尤为明显。笔者曾遇1 例肱骨中下段骨折患者, 行后方钢板内固定术19周, 功能锻炼时出现钢板断裂, 此时骨折处已经可以见到明显的骨痂形成。
肱骨交锁髓内钉可避免骨膜的广泛剥离, 对骨折处血运干扰较小。鉴于钢板的偏心性固定, 轴心固定的髓内钉更符合生物力学需要。近些年来, 交锁髓内钉技术广泛应用于临床, 对于肱骨的严重、粉碎性骨折及多段骨折, 交锁髓内钉较钢板更具优点, 可行闭合穿钉, 避免对粉碎骨片血运的干扰, 利于骨折愈合。肱骨交锁髓内钉分为顺行和逆行两种。
肱骨顺行交锁钉存在肩关节功能受损可能。肱骨顺行交锁髓内钉因需劈开三角肌入路, 切开肩袖结构置入髓内钉, 72%的患者导致术后肩关节功能障碍, 尤其是肩外展功能受限, 部分功能永久性丧失[4]。顺行髓内钉钉尾未能完全埋入骨面下, 肩关节活动时, 钉尾撞击致肩关节疼痛及功能受限, 尤其是年龄较大的患者恢复更慢, 肩关节功能恢复差。再者, 肱骨远端骨干与干骺端的移行处由圆柱形移行为扁平状, 髓腔随之变扁、变宽, 顺行置钉时易导致肱骨远端移行部碎裂, 出现医源性骨折。
肱骨逆行交锁髓内钉对肩、肘关节功能无明显影响, 内固定可靠。鉴于此, 我们习惯于应用逆行肱骨交锁钉治疗肱骨骨折, 可以避免肩袖损伤的问题。同时, 在肱骨髁间窝上方1.5 cm处为置钉点, 可避免移行部的继发骨折, 临床使用效果满意。我们使用先钻孔后锥开制备入钉骨窗的方法, 较常规咬骨钳开窗方法更安全、快捷, 可避免因使用骨凿所出现的继发骨折。同时行肱骨扩髓, 扩髓使肱骨髓腔呈相同直径的圆柱体, 髓内钉与肱骨接触面积加大, 增进内固定的稳定性, 扩髓的碎骨屑类似于骨移植, 有助于骨折愈合。对于多段骨折, 中间节段髓腔血供被中断, 但骨外膜血供完好, 故扩髓不会加重损伤[5]。大部分患者行闭合穿钉, 避免了骨折端的暴露, 对骨折处骨外膜血运无影响, 利于骨折愈合。闭合穿钉对肱骨骨膜血运影响理论上低于钢板内固定, 因肱骨移行部骨质薄弱, 置钉时应用手推入, 不可锤入, 以免继发骨折。肱骨中下段骨折常常合并有桡神经损伤, 逆行置钉不干扰对桡神经的探查及采取相应处理措施。术前体检存在桡神经损伤的患者, 常规行开放逆行置钉并行桡神经探查, 较顺行置钉更具优势。当骨折愈合后, 取出内固定时, 不必暴露桡神经, 可避免钢板内固定术后取钢板时出现的灾难性的桡神经医源性损伤。
综上所述, 肱骨逆行交锁髓内钉具有手术操作简单、创伤小、内固定坚强、允许肢体早期活动等优点。
参考文献
[1]Altcheck DW, Warren RF, Wickiewicz TL, et al.Arthroscopic acromioplasty.Technique and results[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1990, 72 (8) :1198-1207.
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[3]王秋根, 沈洪兴.肱骨干骨折的治疗选择[J].国外医学骨科学分册, 2004, 7 (4) :197-199.
[4]Robinson CM, Bell KM, CourtBrown CM, et al.Locked nailing of humeral fractures experience inEdinburgh over a two-year period[J].J Bone JointSurg (Br) , 1992, 74 (4) , 558-562.
奥的斯“逆行” 篇4
123年之后，中国成为最大的世界电梯市场。然而就在7月5日，存在设计缺陷的奥的斯513MPE型扶梯突发事故，使得一个13岁的安徽男孩失去生命，3人重伤，27人轻伤。噩耗让北京地铁4号线动物园站充满血腥味和愤怒。
悲惨的消息依旧流淌，7月北京地铁通道里的热浪不断加剧。原本不愿在此多呆的人流乘用电梯时，纷纷开始注意梯口处的生产厂家。而至今，除了一份声明外，奥的斯并未有任何公开表态和举措。
全国紧急排检
7月7日晚7点半，北京市政府新闻办在召开的“北京地铁4号线电扶梯事故处理情况”通报会上称，北京地铁4号线事故原因为“固定零件损害，驱动主机发生偏移，驱动链条脱落，造成扶梯下滑”。目前，全国已紧急停用奥的斯生产的该型号扶梯。
北京市质监局副局长张巨明表示，此次事故是因奥的斯此款电梯存在设计缺陷，且维护保养不到位，奥的斯对这次事故负有不可推卸的责任。为保证运营安全，目前北京市已经全面停止采购该品牌电梯，并要求257部奥的斯自动扶梯停止使用。必要时，相关部门将对该品牌电梯启动召回程序。
北京京港地铁有限公司新闻发言人杨苓说：“这次事故的原因是由于电梯突发事故造成的，作为这部电梯的生产者、制造者和目前的维修、维护保养者，奥的斯负有不可推卸的责任。”
7月8日，国家质检总局特种设备安全监察局下发《关于进一步加强电梯安全监察工作的通知》，要求各地质监部门和有关单位，切实加强电梯安全监察，深入排查电梯安全隐患，从严查处违法行为。
不过，来自北京当地媒体的报道称，奥的斯电梯公司的相关人士拒绝召回该型号的电梯。其理由是，电梯不像汽车，涉及建筑设计等方面所以无法轻易召回。
另有奥的斯人士在接受一家境内财经媒体采访时称：“事故发生后，我们立即在全国范围内对与北京地铁事故中相同型号的扶梯进行紧急安全检测和排查，以确保电梯的运行安全。”
其实，早在2009年的12月份，深圳地铁1号线国贸站就有同型号奥的斯电梯在上行途中发生类似故障。该事故导致25名乘客不同程度受伤。
上述接受媒体采访的奥的斯人士称：“不能将北京和深圳事件归结为同一类事故。由于还没有最终定论，也不能将事故原因归为产品缺陷。从产地上看，北京事故使用的电梯产于广州生产基地，而深圳事故使用的电梯产于天津生产基地。”
目前，已经证实两部肇事电梯为同一型号，肇事原因经初步认定为螺栓松动或毁坏。但奥的斯还在等待国家质量技术监督检验中心的最终检验结果。
《中国经济周刊》记者7月12日采访奥的斯事故项目组新闻发言人、奥的斯电梯公司全国公共事务经理李明杰，她否认公司将召开新闻发布会的消息。“我没有听说要召开新闻发布会。公司还在等质监局方面最终的消息。目前没有任何可以发表的观点。”
目前，全国各省市地区都在繁忙地排查奥的斯电梯的安全隐患。与电梯生产、研发相关的新时达(002527.SZ)、汇川技术（300124.SZ）、康力电梯（002367.SZ）纷纷发表声明，避免奥的斯电梯事故对自己造成负面影响。
或只受短期影响
从7月7日开始，《中国经济周刊》记者每天都会在客流高峰匿名访问地铁乘客。接受访问的数十名乘客基本认为，电梯事故不会阻止他们乘坐电梯，但是他们不能再容忍类似事情继续发生。
一位年轻男性乘客告诉记者：“我不再信任这家电梯的质量。作为公众，我对他们的态度也不满意，到现在为止（7月11日）还没有一个合情合理的表态。现在，受害者已经不仅仅是事故中的不幸乘客。如果不能排查隐患，杜绝危险，我们都将会被电梯伤害。”
总部位于美国康涅狄格州的奥的斯电梯公司，是美国联合技术公司的子公司之一，它不仅是电梯制造商，还是最大维修保养服务商之一。自1984年在中国组建合资公司以来，奥的斯在天津、北京、上海、广州等城市设有9家合资企业，经营管理奥的斯、西子奥的斯、 Express、星玛电梯等4家电梯子品牌。
目前，以美国奥的斯为代表的美系企业、以日资三菱等为代表的日系企业、以瑞士为代表的欧洲企业及本土民族品牌各占中国电梯销售市场总量的1/4。
一位本土电梯企业的从业人员告诉本刊记者：“奥的斯电梯的事故或许有可能会使其丢失一部分市场份额。”他认为，目前电梯市场中的本土企业一直在努力追赶，这次的事故或许能为中国电梯企业夺回市场创造一个间接的机会。“尽管我们谁都不想看到事故的发生。”
奥的斯电梯事故
1998年12月
印度新德里国际机场，一名8岁男孩被一部奥的斯电梯卡住身亡，20人受伤。
2008年8月
日本东京一处展览馆，一部奥的斯电梯骤停之后突然下落，10人受伤。
2009年11月
美国拉斯韦加斯凯撒酒店，一部奥的斯自动扶梯突然逆向行驶，造成十多人受伤。
2010年12月
深圳地铁国贸站的奥的斯513MPE型电梯突然逆驶，导致25名乘客受伤。
2011年7月
北京地铁4号线动物园站奥的斯扶梯逆行，导致1死3重伤27轻伤。
上海市徐汇区一商务楼内的一台奥的斯客运电梯在运行时突然瞬间下滑，引起搭乘者尖叫声一片，事后，部分乘客感觉胸闷、脊椎疼痛，所幸未造成人员死亡。
上海地铁3号线曹杨路站，一部站厅上行至站台的奥的斯自动扶梯突然停运，幸未造成伤亡。
深圳地铁4号线扶梯发生逆行故障，多人受伤。
延安市国盛宾馆一台奥的斯电梯未至门先开，致一名男子踩空坠亡。
使用奥的斯电梯的中国大项目（部分）
1. 水立方游泳馆
奥的斯为该项目提供10台Gen2电梯产品。
2.上海世博会
2010年，奥的斯为中国上海2010年世博会提供了169部电梯和自动扶梯，成为世博会最大的电梯供应商。这些电梯被安装在中国馆和主题馆的15个场馆、18栋公寓楼、市民文化酒店综合大楼和一座办公楼中。
3. 北京机场3号航站楼
2007年7月，奥的斯还中标了中国首都国际机场扩建工程——新建成的机场3号航站T3C站楼，奥的斯提供全部扶梯设备。
4. 深圳地铁1号线续建工程
该项目向奥的斯订购 98台“环保型”电梯，其中58 台513MPE扶梯分布于7个站台，40台电梯分布于所有 15 个站台。
5.广州塔
奥的斯为广州塔提供包括 4 台超级双层轿厢电梯和2台 高速电梯。此外，多伦多电视塔、上海东方明珠和吉隆坡塔均选用了奥的斯电梯。
6.上海环球金融中心
奥的斯为这座世界第三高楼提供并安装64台电、扶梯。
逆行静脉穿刺术在肿瘤患者中的应用 篇5
1资料
2013年3月至2014年3月抽取我科100例住院反复输液的肿瘤患者, 将这100例患者随机分成A、B两组, 每组50例。患者全部神志清楚, 皮肤感觉正常, 输液的速度快慢对患者病情没有显著的影响, 皆选择健侧 (指输液侧肢体无外伤、无瘫痪现象进行静脉穿刺, 两组患者性别、年龄、病情、血管及操作条件均无显著差异。
2方法
1) 部位选择:均选择手背下1/3区域近掌指关节处的细小血管。
2) 穿刺方式选择:为减少因个人穿刺技术造成的误差, 两组均选定由我科一操作熟练的护师执行, 两组均选用5号半针头。
3) 操作方法:A组操作者背向患者逆行穿刺, 护士左手握住病人手掌, 以取最佳力度绷紧皮肤, 右手快速进针, 回血后稍向前送针少许, 不可送人过多, 以免穿透血管。B组按基础护理操作常规操作[1]。
4) 观察指标:一针成功率;液体渗漏发生率。
5) 统计学方法:采用SPSS10.0软件进行统计分析, 计数资料采用x2检验, P<0.05为具有统计学意义。
3结果 (见表1)
4讨论
手背静脉有很好的网状结构, 与深静脉之间存在着丰富的吻合支, 且不存在静脉瓣, 所以穿刺药液仍可以经网状结构通过深静脉随血液循环到达身体各组织器官;回流速度也非常快, 这样使得静脉输注速度不受影响。长期静脉输液治疗反复行静脉穿刺及药物对血管的刺激, 导致管腔狭窄, 管壁硬化, 致使一些常用的静脉遭到严重的破坏, 造成有效穿刺部位减少, 给静脉穿刺带来很大的困难。一般情况下, 血液在血管中呈向心性流动。顺行穿刺时, 由于进针方向与血流方向一致, 血液是不易流入针管的。对手背下1/2手指末梢浅静脉和靠近掌指关节处的血管行顺行穿刺时, 因进针部位短, 静脉血管表浅、细小、弯曲, 且进针后不易固定, 常出现渗漏现象而导致穿刺失败。而逆行静脉穿刺恰恰克服了这一点。逆行静脉穿刺时, 进针方向恰好与血流方向相反, 一旦针头刺入静脉管壁时, 受静脉压作用血液更容易更快冲入到针管中, 回血速度快, 提高了静脉穿刺成功率。而且针柄固定在病人手背平面上, 不影响病人的手部活动, 渗漏现象减少, 减少了静脉重复穿刺, 减轻了病人反复穿刺造成的痛苦, 保证了静脉输液的顺利进行。
陈翠华[2]研究显示, 与皮肤成60°角时, 进针速度快、痛苦小。与皮肤成60°直接从血管上方进入血管, 省略了针头在皮下沿静脉方向潜行时间与距离, 针头对皮肤组织神经末梢刺激小, 所以穿刺疼痛不明显, 且与皮肤成60°直接从血管上方进针, 血管不易活动, 避免了针头在皮下潜行时对血管的划伤, 而提高穿刺成功率[3]。
逆行静脉穿刺输液的注意事项:操作前, 应与患者进行有效沟通, 向患者解释逆行静脉穿刺的方法和优点, 取得患者的配合。选择血管的同时与患者谈论一些轻松的话题, 转移患者的注意力, 消除病人紧张情绪, 可提高穿刺成功率;逆行穿刺时注意针尖不要太靠近关节处, 防止病人手部过度活动而使针尖穿破血管壁而导致液体渗漏;对于长期输液的老年患者, 选择血管时应建立从远心端到近心端的使用计划;逆行静脉穿刺输液需经侧支循环回流, 故一般不作为输注大量液体, 也不用于对血管刺激较大的化疗药物使用, 以避免肢端过度充盈和药物刺激出现肿胀疼痛。
采用逆行静脉穿刺可充分地利用末梢血管, 且回血速度快, 易固定, 不影响液体流速, 减少了液体渗漏, 减轻了病人疼痛, 提高了静脉穿刺成功率, 同时避免了病人由于反复穿刺造成的痛苦, 减少了对常规穿刺部位血管的损害, 为其提供了一个修复空间, 节省了护理人员的时间和精力。
参考文献
[l]陈维英.基础护理学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社, 195一199.
[2]陈翠华.静脉穿刺进针角度的探讨[J].中华护理杂志, 1997, 32 (6) :356.
逆行应用 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共20例患者22眼, 其中男12例14眼, 女8例8眼。原发眼17例, 除复发3例。年龄在45～67岁之间, 平均56.7岁。其中农民16例, 工人3例, 教师1例。病程最短5年, 最长24年。复发3例, 无睑球粘连。
1.2 治疗方法
均在显微镜下操作, 从胬肉颈部两侧剪开球结膜, 分离其下的增生变性组织至半月邹壁处剪断, 反向剥离至角膜缘, 用圆刀沿浅层角膜切除胬肉头部, 巩膜裸露区烧灼, 10-0无创伤线将球结膜固定于巩膜面, 裸露巩膜约3 mm×4 mm, 将侵润有0.4 mg/ml的丝裂霉素棉片置于巩膜裸露区及角膜术区, 5 min后取下, 生理盐水冲洗。术后常规滴用抗生素及皮质类固醇滴眼液, 5 d后拆线。加滴0.2 mg/ml丝裂霉素滴眼液, 每日3次, 共用20 d。
2 结果
①术后结膜平整、光滑, 角膜术面透明为治愈;术后结膜长期反复充血, 角膜术面新生血管形成及胬肉组织再次侵入为复发;②本组病例术后角、结膜刺激症状轻, 1～2 d消失, 5 d后滴用0.2 mg/ml的丝裂霉素过程中有2例结膜轻度充血、水肿, 2 d后自然恢复, 角膜无损伤症状, 荧光素染色为阴性。随访2月～3年未见复发。
3 讨论
翼状胬肉逆行切除术的特点是顺增生变性组织的生长方向逆行剥离, 降低了手术创面, 特别是角膜面的损伤, 减少了术后炎症反应。合并丝裂霉素的应用, 临床上已有一些报道。丝裂霉素是从链霉素中提取的抗肿瘤抗生素, 抑制DNA合成, 阻止成纤维细胞长生胶原物质[1]。虽然其对正常上皮细胞有抑制作用, 但剂量合理, 不会产生严重并发症。应用丝裂霉素后, 约5%～12%的术眼可出现上皮缺损, 但往往此缺损较局限, 保守治疗几天即可治愈。Palmer证实:0.2 mg/ml丝裂霉素并不产生临床上的角膜上皮毒性作用[2]。且术中应用0.4 mg/ml的丝裂霉素也未见新生血管形成的报道。本组病例笔者行逆行切除术及术中术后应用丝裂霉素剂量合理, 避免了临床上的毒副作用, 降低了复发率。
参考文献
[1]陈祖基.实用眼科药理学.中国科学技术出版社, 1995:206.
逆行应用 篇7
关键词：逆行静脉穿刺,护理
静脉输液是治疗及抢救患者的重要措施之一, 临床上最常用的方法是行手背静脉向心方向穿刺, 但对长期输液的患者和部分急、危重及四肢静脉遭到不同程度破坏的特殊患者输液时, 常规的操作方法很难达到理想效果;另外, 使用一些对血管刺激大的药物, 患者常因疼痛难忍而强烈要求拔针, 甚至拒绝再次穿刺, 给护理工作带来很大的影响。针对此类患者, 笔者采取逆行静脉穿刺, 取得满意效果, 现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月-2011年12月在本科室住院长期输液的患者57例, 年龄最小9岁, 最大51岁, 平均年龄 (36±1.6) 岁。随机分为两组, 观察组29例, 逆行静脉穿刺49人次;对照组28例, 顺向静脉穿刺46人次。两组患者在性别、年龄、病情程度上比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。其中70人次是静脉输入刺激性药物氯化钾注射液, 其他25人次是静脉条件差的患者。所用材料都采取山东威高集团生产的一次性输液器。
1.2 方法
1.2.1 穿刺部位
选择手背、足背浅静脉, 患者都习惯顺向穿刺, 因此对逆行穿刺的患者要耐心做好解释工作, 让患者充分理解并接受。
1.2.2 穿刺方法
固定一名护士负责操作, 要求同常规操作规程, 不同的是操作者站在患者同侧, 选择血管进针, 针尖朝向静脉血管离心端, 与静脉回流的方向相反, 针头与皮肤呈5°~10°角快速进入皮下, 再轻轻挑起皮肤, 当针头进入1/4时, 针尖稍向下倾斜, 挑起静脉慢慢进针到位, 这样使上下血管分离, 避免刺破血管。
1.3 穿刺成功判断
见回血后液体滴入顺畅且局部无液体外渗为成功;静滴慢且穿刺部位有液体外渗、见回血但局部血管青紫、无回血静滴不顺畅或者不能静滴均为穿刺失败[1]。1.4疼痛判断根据主诉疼痛程度分级法 (VRS法) 将疼痛分为4级:0级为无痛;Ⅰ级 (轻度) :有痛感但能忍受;Ⅱ级 (中度) :疼痛明显, 不能忍受;Ⅲ级 (重度) :疼痛剧烈, 无法忍受[2]。穿刺成功后根据患者的感受作出如实评价, 并做好记录。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行处理, 计数资料采用两独立样本的字2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组穿刺情况比较
两组患者静脉穿刺过程中, 观察组有2例穿刺失败, 对照组有19例穿刺失败, 均为静脉条件很差的患者, 再由同一名护士进行第二次穿刺成功。一次性穿刺成功率= (本组一次性穿刺成功人次÷本组穿刺人次) ×100%, 观察组一次性穿刺成功率明显高于对照组, 比较差异具有统计学意义 (字2=4.19, P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者疼痛情况比较
观察组疼痛总人次与对照组比较, 差异有统计学意义 (字2=5.6, P<0.05) 。两组输入刺激性药物对血管的影响及疼痛评价结果见表2。
3 讨论
3.1 逆行静脉穿刺可以达到顺向静脉穿刺同样的效果
在静脉血管中手背静脉和足背静脉血管丰富相互吻合成网[3], 因此, 逆行静脉穿刺时, 血液通过侧支循环回流, 同样具备回血、滴速不限、不影响血流的优点。观察显示29例患者在行49人次逆行静脉穿刺中, 无任何不良反应。
3.2 逆行静脉穿刺适用于靠近掌指关节部位短、浅静脉
临床操作中, 经常遇到靠近血管短、细弯或长期输液致血管被破坏的患者, 在选择靠近掌指关节部位浅静脉穿刺时。存在针柄不易固定, 肢体摆动受限等不利因素, 极易导致液体外渗。为弥补这一缺陷, 根据四肢末梢血管的特点, 笔者采取逆行静脉穿刺, 使针柄贴紧皮肤, 容易固定, 从而提高穿刺成功率, 减轻患者因再次穿刺所带来的痛苦。
3.3 逆行静脉穿刺可以缓解和减轻刺激性药物对局部静脉的损伤
对照组34人次输入氯化钾注射液, 有15例感觉疼痛, 其中7例感觉疼痛难忍;而观察组36人次采取逆行静脉穿刺输入氯化钾注射液的患者中, 只有5例感觉疼痛, 其中仅1例感觉中度疼痛, 原因是顺向输入刺激性药物时, 药液随血流方向流动, 在未进入侧支循环前局部血管药液浓度较大, 对局部血管产生刺激而引起疼痛。而逆行静脉穿刺, 液体静脉压大于血管压力, 静脉血管管壁内有半月向心开放的静脉瓣, 为阻止血液逆流静脉瓣关闭[4], 药液通过静脉管道相互吻合间的静脉网快速进入侧支循环, 再随血流方向流动, 此时, 刺激性药物流入静脉网, 浓度降低, 对血管的刺激因此大大减少, 患者疼痛感减轻。
参考文献
[1]王丽, 徐金明.浅析静脉留置针的使用及护理[J].中国医学创新, 2012, 9 (18) :58.
[2]潘春玲, 袁云, 郑友贞.建立疼痛护理单对疼痛观察的临床意义[J].中国医学创新, 2012, 9 (17) :51.
[3]刘方.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 1994:184.
逆行应用 篇8
1.1 一般资料。
135例应用逆行穿刺留置针的患者, 其中男81例, 女54例, 年龄58~88岁。其中手背静脉76例, 腕关节近端附近静脉59例。与同期开展循证护理前顺行穿刺留置针的135例对照组资料进行比对分析, 两组的年龄、性别、血管条件、药物浓度及酸碱度、留置针的厂家和型号比较, 经统计学处理, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 确定问题
为了更合理的使用血管我们采用了循证护理的方法。根据临床经验及患者的反应, 提出问题: (1) 如何提高浅静脉留置针穿刺成功率; (2) 如何充分并有计划的使用血管; (3) 如何提高使用浅静脉留置针患者的舒适度及满意度。
1.3 循证
通过检索万方数据库, 查阅穿刺浅静脉留置针的相关资料, 对资料的可用性、实用性进行分析、评价, 并将所获得的证据和护理专业技能、临床经验及患者反应相结合, 制定并实施护理干预措施。
2 循证护理方法
2.1 提高一次性成功穿刺静脉留置针
(1) 循证:一次性成功穿刺与穿刺技术、血管条件、导管针的材质、同一部位多次穿刺、穿刺进入血管后未立见回血从而继续刺入导致血管刺破有关。 (2) 护理干预:在穿刺技术成熟、血管条件相当、导管材质相同的条件下如何使导管进入血管后即见回血。有文献报道, 顺向静脉穿刺为负压穿刺, 进针的方向与血流的方向一致, 血液进入针头内的速度慢, 不利于观察判断。现改变传统顺向穿刺为逆向穿刺, 逆向穿刺进针方向与血流方向相反, 当针头到达静脉管腔时, 受压力作用血液能迅速进入针头内, 便于护士观察判断, 从而提高一次性穿刺率。
2.2 充分使用外周血管
(1) 循证:浅静脉留置针在在手背上二分之一、上肢等处能妥善固定, 从而发挥了最大作用。但在关节近端附近血管、手足背近掌指关节处部位常出现进针部位短、进针后针柄不易固定而易出现渗出进而发生静脉炎等现象, 导致不能充分利用血管。 (2) 护理干预:改变穿刺方向为逆向穿刺, 按静脉输液的原则, 由远端至近端, 充分利用手背下二分之一血管, 既不因为掌指关节高出手背而妨碍进针角度, 又不会因为靠近掌指关节而难固定针柄且产生静脉炎。
2.3 提高使用浅静脉留置针患者的舒适度及满意度。
(1) 循证:患者常害怕留置针滑脱, 穿刺时疼痛而对留置针产生一定的危惧。 (2) 护理干预:由于真皮内的纤维排列有一定的方向, 一般与关节运动的张力方向一致, 皮肤表面有纤细的皱纹, 皮肤交织呈菱形、三角形或多边形, 在手背部特别明显, 逆行穿刺时无需握拳, 手背部皮纹呈纵向走行, 减少了进针阻力, 可减轻疼痛。另外, 回血快, 穿刺时间短也减轻了疼痛。在手背及腕关节附近能妥善固定, 增加舒适度,
3 结果
循证护理前后使用浅静脉留置针效果的比较。135例使用浅静脉留置针患者循证护理后, 一次性穿刺成功127例, 静脉穿刺成功率94.07%, 高于未开展循证护理前118例 (87.41%) 差异有统计学意义 (P<0.05) 在护理实践中不断提高优质护理质量。
4 讨论
留置针既可保护血管, 减少反复穿刺, 有利于正规用药, 还可减轻护理工作量, 便于抢救。在护理实践中, 不断总结经验及征求患者的意见, 确立传统方法不能解决的问题, 查阅前沿资料, 通过循证护理, 改变观念、寻求突破, 在循证护理的指导下, 提高护理质量及促进护理事业的发展。实施循证护理后, 静脉的使用率明显大于开展循证护理前且不影响关节活动, 减少静脉炎的发生。既提高了静脉的使用率又减轻病人的痛苦, 提高了穿刺的成功率, 提高护理质量, 体现优质护理内涵。
摘要：目的:检索有力的证据来开展护理工作, 提高静脉穿刺的成功率、充分利用血管、减轻病人的痛苦。方法:回顾分析2012年0412月将循证护理应用于在我院呼吸科住院使用浅静脉留置针的135例。结果:实施循证护理后, 浅静脉留置针一次性穿刺成功127例, 静脉穿刺成功率明显高于开展循证护理前, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;实施循证护理后, 静脉的使用率明显大于开展循证护理前且不影响关节活动, 减少静脉炎的发生。结论:循证护理的开展, 提高护理基础操作技能, 提高患者满意度。
关键词：逆向穿刺浅静脉留置针,循证护理,穿刺成功率,满意度
参考文献
[1]王泓, 冯迎儿.浅谈“循证”概念在护理健康教育中的作用[J].医学理论与实践, 2003, 16 (2) :216-217
[2]苏晓丽, 宴晓莉, 王向茹.逆行穿刺静脉留置针的观察护理[J].吉林医学, 2010 (31)
孙振耀逆行 篇9
离开惠普中国的时候，我太太跟我讲，今天是5月31号（2007年），我们离开北京，你还有司机送你到机场，回北京的时候就准备打出租车吧，你是不是已经有这样的心理准备了？
我当然要讲我有心理准备。但你也知道，告诉自己是一回事，消化是一回事，你能调整得多好又是另外一回事。我以前的秘书人数都比现在的创业团队多。我们这种人最大的问题，就是舞台不见了或者改变了，你是不是还能安然自得。
我去请教年纪比我大的人，他们说振耀，你看所有离开外企的，心态调整好大概要2-3年，中间有很多反复。我的一个朋友跟我同一时间从外企离开，现在是第五年，他受不了了，又回外企做老总了。男人最难受的就是名利的这种变化。
我的办法是先做一件没有权力的事情。我给三家企业做顾问。这时候你讲话，听不听是人家的事情，这关都过不了就不要谈其他的。顾问两年，我也有反复，有时候我都想说干脆我帮你干算了。他们也确实曾经想让我做。我抵制住了这样的诱惑，要不然我又回到原来的老位置了。
调整心态是一个目的。第二个，我要学习当董事长。我没当过，可以先从旁边看别人怎么做。决策是最难的。我后来（在海辉软件）讲过一句话：我在惠普中国干得再差，也不会把惠普公司搞死，顶多我被换掉，但在海辉和扬智科技，我一个决定就可以把公司搞死。
其實我不需要工作，从惠普退休，日子过得挺舒服的。我可以环游世界。我在美国有飞行执照，那时候每周一、三、五都去飞。我想就这样过日子算了，不要回来了，我干吗那么辛苦呢？
但什么是你这一生真的要追求的东西？有一天你离开这个世界，你的墓碑上要刻什么东西？我作为一个中国人在外企干到这个职位已经很满意了，而且我离开以后中国人再上去的也真的很少。我能使海辉上市也很满意了。我就有一块，创业没干过，一定要干一遍。就是这个东西让我拒绝很多诱惑。这种诱惑到现在还有，上礼拜还有人来找我，说我们快上市了，你来干CEO吧。
人要改变，一定得有非常清晰的动机，否则很容易被诱惑。职业经理人就是这样，老板拍拍你肩膀，说振耀干得很好，那就这样待下去了。要离开的时候，老板说我升你做总经理。我为什么在惠普干了25年？一路不就是这样走上来的吗？我很多朋友创业比我早，我问他们为什么创业？他们说今年考核结果这么差，老板不要我，创业去好了。
我已经50多岁，没有多少时间了。
二
跟大多数创业者相比，我是倒着走，从一个学生半工半读开始，干了25年，一层一层干到全球副总裁，然后退休，带领一家企业上市，不做执行董事长后，再来创业。我估计我是少数几个走完这段路的人。
要创业，不可能做我从没做过的事情。开餐馆、搞互联网，不会有人信你的，你自己也做不了。培养职业经理人，还是符合我自己的职业背景的。
我非常喜欢把一个人从孩子培养成大人。我以前管的主要就是人，而且有这么多我培养的职业经理人。惠普公司有很多方法来培养人。各种培养人的方法，基本上我们在惠普公司都做过。
我们把人才分成两个梯队，一个是经营者，一个是执行者，做事的人。我不培养经营者，因为我认为经营者不是培养出来的。经营者需要关系，要认识很多不同的人，从而得到信息。经营者要做很多重要的决定，因此还需要很多启发。我们培养的是执行者。有一次我跟李彦宏一起参加演讲，我说首先感谢李彦宏，有这样的企业家，才有我们职业人士的机会，但你也要感谢我们职业人士，因为企业家的很多理想要通过手脚去实现。执行者是手脚，他们需要的是正确的心态、正确的技能。这些人也不期望接替你的工作，把自己的事干好就完了。惠普就是这样，你把自己的事做好惠普公司就有救了。我从来没有想过接惠普公司的什么职位。
美国之所以强大，是因为美国有非常强大的白领阶级，也就是执行者。像乔布斯、扎克伯格这样的人，小孩子出来就可以创这么大的企业，是因为有一帮帮他执行的人。在中国找到这批人多辛苦？如果今天中国有更多这样的白领，跟好的idea、钱聚在一起，就会干出一番事业。民企要继续往前走，我觉得资本、市场都不是问题，最缺乏的就是一批好的“手脚”。
中国这些企业家对现在的职业经理人有很多不满。职业经理人的专业技能有软专业跟硬专业，硬专业是英文、编程等，软专业就是沟通技能、团队能力等。我认为国内职业经理人不缺硬专业，极度缺乏软专业。学校也不培养软专业，培养出来的孩子，很多沟通方式根本就不正确。
我的目标很清楚，就是培训主要的执行者，中层、主管、高层，专注他的软专业。
三
我大概筹备了一年，换了好多次方向。开始我想培训公司那么多，我们就做定制化、情景式培训。我想就拜访几个政府单位，搞个大的培训基地，像舞台一样。我还跟北京电影学院的导演都见过面，我要找几个职业演员演老板，模拟一些情景，比如怎么说服老板给我加薪？可以录像，回来还可以做做点评。想得风风火火，讨论了三四个月放弃了。因为要有物理资产，培训基地投入很大，受限于物理空间和演员，也没办法复制。
第二个想法就是完全搞线上模式。现在有很多众包的模式，为什么众包不用来学习呢？让做培训的人在我们的平台上提供内容。但是不可行。在微博上，一顿饭好吃马上就能写出来。但写一篇文章，绞尽脑汁要好久。这又耗掉几个月时间。
应该怎么做呢？我们回到最基本的源头。在企业里，传统的方式是把人送到外面去培训，但他带回来的却未必是你想要的思想。培训公司为了追求绩效最大化，一定有标准课程，一百家公司来上同一门课，至于回去怎么操作就是你的问题了。我一直想要解决这个问题。我们要做的是培养人才，不是培训。培养人才是个综合性的东西，绝对不是靠单一的手段就能做到。
我觉得中国培训市场的讲师很有局限性。比如我是做销售管理的，就讲销售管理，但这只是公司当中一个大环节而已。再有，培训的内容太多都是在谈“知”的东西，可操作的成份太少，太虚。如果没有对行为产生改变，任何认知都是假的。为什么中国企业用不好职业经理人？很多国内公司没有行为标准，从外面找个职业经理人进来，他在A公司干了5年，在你公司再待两年，他的管理行为一般都不会改变，这就没办法形成合力。
nlc202309010808
我在惠普得到的经验是，一个公司要有行为标准。这个标准定出来就看差距在哪。像我在惠普，所有跟我接触的人，都很习惯叫我振耀。联想派人到惠普公司学习，说大家回去都要叫元庆。很奇怪，做不到。很多东西加在一起才促成行为的改变。
我要做的事情就是帮每家公司形成行为标准，大家都朝着这个标准去贴近。这需要长时间的努力。从改变行为的角度入手，是我们人才培养（思路）非常重要的结果。
现在，讲大课的公司挺多的，搞培训的公司也挺多的，但做管理咨询的做管理咨询，搞培训的只搞培训，做线上的做线上，没有人把它们凑在一起。我们提供的是复合型解决方案。为什么职业经理人可以换公司？因为所需70%的能力是一样的，要修正的只是那30%。70%跟别人一样，这就要跟别人分享，你干吗自己开英语课呢？为什么不用外面的？有不少的人才培养是线上解决掉的，不见得非得面对面谈，那是很耗时间的。人才培养不是上培训课，是一个阶段、一个阶段的，跟你公司的很多因素是有关系的，我可以定制化地帮你做，为企业提供长期的外包服务，特定的人才解决方案，有教练、有咨询。我们与委托者不是甲方乙方，我是你的外部资源，我们是长期合作伙伴。
现在找我谈的很多都是快速成长的公司，人员快速扩充，文化就被稀释掉了。现在我从熟悉的科技型企业入手，主要面对中型（比如奇虎360）以上的公司，就是起码有100个以上的干部、主管。等我积累够了，我会服务中小企业。
有个试点客户，是朋友帮忙，从（今年）11月开始的6个月至1年内，我要把他给我的500多个干部走完培养流程，看结果怎么样。这就是我的第一个难题。我先试，经过证明，再拿去第二家复制看看，然后才进入量产。假设成功了，那我2014年就开始向50-100家客户的方向前进。
我需要的是高端人才，只要找到十个人就好，一个人可以做五家客户。达到50家客户时，规模差不多要上5000万元。
现在经常睡不着觉。从开始创业，就想那些模式。我想还好没有一下子冲进去就做。想不清，躲（朋友）了一年。昨天晚上就没睡，睡两三个小时就睡不着。我这个模式会碰到哪些问题、哪些困难现在都未知。我以前心态可好了，从来没有睡不着过。
管理培训的中间市场
孙振耀认为，大陆培训市场有两大软肋：一是片面，无全局观，二是可操作性差。他希望先为企业确定行为标准，公司起码应该有6个标准动作。在惠普，叫孙振耀为振耀是一个动作，在鸿海，郭台铭骂人也是一个动作，都是符合公司制度和行为标准的正确行为。孙振耀称他在腾讯的案例是，基层有6个行为，中层4个，高层2个，比如高层是决策行为与协调行为。
在《创业家》社长牛文文看来，培训市场是个很怪的市场：如何让大陆那些受教育程度不高但有商业嗅觉的草根接受西方的经营理念？他们连基本概念都没有。过去十年左右，台湾的成功学给他们励志，传销教给他们最初阶的营销手段。本土的培训公司与这两个东西结合，现在在低端市场占据主流，而高端则是长江、中欧商学院这些，中间市场属于断层。
致行教育的商业模式是，通過管理咨询帮助企业定义行为标准，辅以配套的管理制度，然后进行培训、线上讨论强化效果。孙振耀说，尚不知定价几何。据了解，目前中等企业培训讲大课的预算是，每人每年约5000元至1万元。
汉能投资董事长陈宏表示，他一直觉得中国应该有个教育机构来培训职业经理人的软实力，孙振耀挑头出来做再合适不过了。教育公司的成长更多依靠人力资源，完全铺出去之后怎么做大，这是个挑战，就看孙振耀能不能把依靠人成长的因素减到最小。
逆行应用 篇10
1 资料方法
1.1 资料
选择2008年5月-2011年9月在本院住院的手指软组织缺损行吻合静脉重建回流的逆行指动脉岛状皮瓣移植术的患者36例, 共36指。其中男21例, 女15例, 年龄19~40岁, 平均年龄27岁。受伤时间1~4h, 平均2.5h, 皮肤缺损位于远指间关节以远, 范围1.0cm×1.8cm~1.5cm×2.3cm, 其中食指皮肤缺损16指, 中指皮肤缺损13指, 环指皮肤缺损7指, 采用吻合静脉重建回流的逆行指动脉岛状皮瓣移植术修复创面, 皮瓣切取范围为1.2cm×2.0cm~1.8cm×2.6cm。
1.2 手术方法
术前常规进行手指的Allen试验, 了解指动脉相互吻合情况, 相互吻合不佳者应考虑选用指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣或其他皮瓣修复。
皮瓣设计:选择事先备好的样布测量并修剪成缺损创面形状备用, 皮瓣设计在同指的近节, 并尽可能的根据手指软组织缺损的部位将皮瓣设计在非优势动脉侧 (手指优势动脉拇示中指为尺侧指动脉, 环小指为桡侧指动脉) , 宽度不超过指掌及指背正中线, 皮瓣长、宽应比实际缺损面积大2~3mm, 设定手指远指间关节近侧0.5cm处为旋转点;轴线为手指侧中线, 解剖层次位于腱周组织浅层。
手术均应在臂丛神经阻滞麻醉下进行, 上臂充气止血带止血, 彻底清创, 结扎双侧指动脉在远指间关节以远的断端, 找到并标记创面神经断端备用, 在伤口的皮瓣切取侧的对侧, 向背侧切开寻找并游离背侧或指侧方静脉断端备用, 于皮瓣的最近端切开皮肤于皮下寻找到指动脉及指固有神经, 再按设计画线环皮瓣切开, 将指固有神经在近节的背侧分支向近端适当游离0.5cm备用, 在皮瓣近端背侧找到指侧方静脉向背侧游离0.5~1cm备用, 锯齿状切开蒂部皮肤至真皮向两侧游离各约0.3cm, 保留深筋膜和部分浅筋膜, 筋膜蒂宽不小于0.5cm, 从皮瓣近端切断指动脉并结扎断端, 切断指固有神经背侧支与近侧的联系将其包含在皮瓣内, 在腱周组织浅面向远端掀起皮瓣至旋转点, 筋膜蒂长依旋转点至创面近端的距离而定, 本组皮瓣筋膜蒂长1.0~2.0cm, 从旋转点至创面近端做一切口将两侧皮肤在浅筋膜上分离形成一明道, 皮瓣完全游离后放止血带观察皮瓣血运良好后转位, 转位时将旋转点背侧筋膜在腱膜上掀起成扇状将皮瓣向指端旋转180°覆盖创面, 并注意防止蒂部受压, 10倍显微镜下将皮瓣内的指固有神经背侧支与创面的神经断端行端端吻合, 将皮瓣内的指侧方静脉断端与手指远端伤口的静脉断端行端端吻合以重建皮瓣的回流, 皮瓣供区取前臂内侧全厚皮片游离植皮, 加压包扎, 皮片供区直接拉拢间断缝合。
2 结果
36例36指皮瓣术后全部成活。22例22指皮瓣松止血带后即时红润;13例13指皮瓣术后颜色略苍白, 但皮瓣内均可触及动脉搏动, 经抗炎、抗凝、抗痉挛治疗1~3h后颜色转红润;1例患者术后22h皮瓣出现肿胀及颜色发紫并有张力性水疱, 考虑为静脉吻合口栓塞, 经注射器刺破水疱放出液体并部分拆线放血, 皮瓣成活, 未再次手术探查, 但皮瓣成活后颜色暗紫。全部患者伤口均愈合, 皮瓣供区植皮均成活。术后随访6~16个月, 平均9个月, 手指功能与外观均满意, 皮瓣质地良好, 指端饱满, 无触压痛, 感觉恢复良好, 静止两点分辨觉5~10mm。所有皮瓣均无需二期整形。
典型病例:患者男, 30岁。机器压伤致左手示指末节约1.5cm×2.2cm骨外露创面。臂丛神经阻滞麻醉下行示指创面彻底清创, 于近节指背设计皮瓣, 大小约为1.8cm×2.6cm, 旋转点定位于中节中段。皮瓣逆行转移修复示指末节创面, 供区全厚皮片植皮 (图1a~d) 。术后皮瓣成活良好, 随访1年时皮瓣色泽正常, 质地柔软, 两点分辨觉为9mm。示指远指间关节活动度为76°, 近指间关节活动度为90°。
3 讨论
3.1 解剖学基础
(1) 手指的双侧指固有动脉走行于屈肌腱鞘的两侧, 第2~5指两侧指固有动脉在末节指腹及中节掌侧常有3个交通支相连, 最远的交通支在掌侧远节指纹以远。此解剖特点即为指动脉逆行岛状皮瓣切取成功的基础, 因此在结扎切断一侧指动脉近端并游离血管蒂形成皮瓣后, 另一侧的指动脉即通过关交通支逆向灌注该侧指动脉进而营养皮瓣。 (2) 手指背面的浅静脉起自末节甲床两侧, 距甲沟1~2mm, 其口径约0.3~0.4mm, 最后2条静脉汇合于甲根近侧指背正中, 口径约为0.5~0.6mm[3], 适宜显微镜下吻合。
3.2 术中注意事项
(1) 术前设计皮瓣时, 皮瓣的长、宽应与手指缺损面积充分比较, 实际切取皮瓣范围要比缺损面积周围均多出3~5mm, 以免皮瓣过小勉强缝合后过紧影响皮瓣血运。 (2) 术中分离指神经血管束时要尽量保证无损伤锐性分离, 动作仔细、轻柔, 避免损伤血管, 尽量将指固有神经从神经血管束中分离出来, 然后将皮瓣连同血管蒂及周围筋膜一起游离转位;既能有效避免皮瓣与血管蒂的分离, 又有利于皮瓣的静脉回流[4]。 (3) 切开皮瓣后应将皮瓣的皮下组织与皮肤缝合固定数针, 以免皮肤与皮下组织分离影响皮瓣的血供。 (4) 游离指侧方静脉及手指远端伤口的静脉备用吻合时应充分考虑皮瓣转移后指侧方静脉与受区吻合静脉的相对位置, 选择皮瓣转移后相对位置最为利于吻合的血管游离备用, 并预留足够长度。 (5) 术中吻合血管时应仔细显微镜下操作, 保证血管吻合口的质量, 保证手术的成功率。 (6) 注意皮瓣蒂部的切口与植皮边缘切口不要形成一条直线, 以预防术后瘢痕挛缩[5]。
3.3 该术式的优点
(1) 以往传统方法切取皮瓣时, 为保证回流, 手术时需设计带皮蒂且血管周围需保留较宽的筋膜组织以避免回流障碍, 但转位缝合后外形较为臃肿, V-V吻合重建回流后有效解决皮瓣回流, 提高手术成功几率, 且血管蒂可较原术式宽度减小并可不带皮蒂, 减轻缝合后臃肿, 术后可获得较满意外形。 (2) 该皮瓣是带指动脉血供的皮瓣, 血液供应丰富, 从而大大提高了成活率和抗感染能力[6], 重建回流后有效解决经典术式常出现的皮瓣颜色发紫的现象, 皮瓣成活质量佳。 (3) 不损伤指固有神经, 皮瓣含有指背神经[7], 且位置表浅, 解剖方便[8], 与伤口处指神经断端吻合修复后建立了感觉功能, 可以较早地恢复皮瓣感觉[9], 手术效果确定。 (4) 较带蒂皮瓣术式手指需制动很长时间再断蒂, 本术式手指无需固定, 手术一次完成, 减少了患者的痛苦, 利于早期活动和功能康复[10]。 (5) 可根据创面及修复的需要设计各种外形不同的岛状皮瓣, 如国内报道的旗形皮瓣、风筝皮瓣等, 也可多个皮瓣组合应用, 多个指动脉皮瓣瓦合, 指动脉皮瓣与掌背动脉皮瓣瓦合等[11]。 (6) 符合皮瓣移植就近取材的原则, 且皮肤色、质与指腹相近[12], 利于皮瓣修复后的手指功能的修复。
3.4 该术式的缺点
(1) 较经典术式多出了静脉游离及吻合的手术操作, 增加一定的手术难度及操作时间, 且需要术者有良好的显微外科操作技术, 一旦吻合口栓塞就会面临更为严重的静脉回流障碍; (2) 指动脉皮瓣需牺牲供指的一侧指固有动脉, 仅留有一侧指固有动脉会造成手指供血量减少, 对于寒冷地区户外工作者, 应慎重选用[13]; (3) 对合并高血压、糖尿病及其他血管性疾病的患者, 应用指固有动脉逆行岛状皮瓣, 术后易出现皮瓣血运障碍, 要慎重[14]。
3.5 皮瓣供区处理
指动脉皮瓣供区宽度小于1cm者可以直接缝合, 宽度大于1cm则以全厚植皮为佳, 切忌勉强直接缝合创面, 以往有直接缝合后局部过紧造成部分皮肤坏死暴露指神经需再行局部皮瓣修复的病例。在较大面积的皮瓣切取中, 尽可能利用指背侧组织, 勿累及指蹼及过多指掌侧的皮肤, 以免有损手指功能。
指端缺损的修复, 逆行指动脉岛状皮瓣移植修复因皮瓣血供良好、成活, 色、质均较佳, 临床中应用较为广泛, 在指动脉逆行岛状皮瓣移植手术中改良应用静脉吻合重建回流的术式, 可有效解决皮瓣回流, 提高手术成功的几率, 改善了皮瓣的成活质量, 且对供区功能无明显影响, 是指动脉逆行岛状皮瓣移植手术中改良重建回流一种较为有效的方式, 具备临床显微外科应用价值。手术时应注意, 合理的设计、精细的解剖、术后密切的观察和适当应用抗凝解痉药物是皮瓣成活的关键[15]。
摘要：目的:分析吻合静脉重建回流在指动脉逆行岛状皮瓣中的应用。方法:在指动脉逆行岛状皮瓣移植手术中改良应用静脉吻合重建回流的方式, 将包含在皮瓣内的指侧方静脉与手指远端伤口的静脉断端端端吻合重建皮瓣的回流。结果:36例36指皮瓣全部成活, 无回流障碍, 皮瓣质地良好, 无需二期整形。结论:指动脉逆行岛状皮瓣移植手术改良应用静脉吻合重建回流的术式具备临床应用价值。