胆囊颈部结石嵌顿

胆囊颈部结石嵌顿（精选八篇）

胆囊颈部结石嵌顿 篇1

关键词：胆囊颈部结石嵌顿,腹腔镜,胆囊切除术

胆囊颈部结石嵌顿系急性胆囊炎十分常见的原因之一, 以往多以开腹胆囊切除术治疗, 而该术式创伤大、术后恢复慢的劣势不容忽略, 但同样的, 临床对于腹腔镜手术治疗胆囊颈部结石嵌顿存在颇多争议[1]。究其原因, 结石嵌顿后组织炎性水肿触之易出血, 进而影响到Calot三角解剖结构的显露, 徒添手术难度与风险, 故一度将腹腔镜手术列为禁忌[2]。随着近年来腹腔镜技术的普及与日渐成熟, 胆囊颈部结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术治疗逐渐可行, 并迅速推广成为常规术式。现将我院以腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿的临床经验进行总结, 现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2015年1月收治胆囊颈部结石嵌顿患者92例, 研究在我院伦理委员会批准下执行, 术前均经B超或CT检查证实, 临床表现以右上腹与剑突下明显压痛、反跳痛为主, 部分患者伴恶心呕吐、发热;B超可见胆囊体积增大、张力增高、胆总管无结石、胆囊积液、胆囊壁充血水肿增厚等。排除严重肝、肾功能不全者, 无腹腔镜手术适应证者;所有患者均签订“知情同意书”自愿参与本次调查。其中男53例, 女39例, 年龄23~70岁, 平均 (46.5±4.1) 岁;发病至就诊时间1~8 d, 平均 (3.6±0.8) d;结石大小0.5~3.1 cm, 平均 (2.0±0.3) cm。参照随机对照研究的方式将患者划分为对照组和试验组各46例, 两组患者的性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

方法:两组患者入组后均接受包括补液、纠正水和电解质紊乱、抗感染等常规处理, 在此基础上对照组行常规开腹胆囊切除手术治疗, 具体如下:行硬膜外麻醉, 于右肋缘下取长10~14 cm的切口, 逐层将皮肤、皮下组织、肌肉以及筋膜等切开, 直至腹直肌前鞘, 将其纵向分离后充分暴露胆囊底部, 然后将囊体周围组织游离并切除, 放置引流管后常规缝合关腹。试验组则采取腹腔镜手术治疗, 具体如下:行气管插管全麻, 于脐部下缘处取长度约1 cm的切口, 使用气腹针穿刺并建立CO2人工气腹, 并将气腹压维持在12~15 mm Hg;随后置入腹腔镜器械, 对腹腔具体情况进行探查, 尤其是要明确结石的位置、大小以及胆囊与周围组织的粘连情况。因患者B超多见胆囊体积增大、胆囊壁增厚、张力增高等现象, 故术中先行胆囊减压术以获得较好术野, 即选择在胆囊颈部无血管处行开窗减压术。若胆囊管较粗, 可用7号线离断并结扎。减压后若Calot三角区术野仍不清晰, 则可沿着胆囊颈部方向纵向切开, 直接将结石取出;另外若术中发现胆囊后壁粘连严重, 则可先切除大部分胆囊, 剩余部分进行电灼处理。术后放置引流管, 撤出腹腔镜器械。两组术后3 d均使用抗生素以预防感染。

观察指标:手术相关指标包括手术耗时、术中失血量、术后恢复进食时间、住院时间;并发症包括胆瘘、胆管损伤、切口感染、腹腔脓肿[3]。

统计学处理:本次研究获取的数据均通过SPSS 20.0统计学软件处理, 计量资料以 (±s) 表示, 并施以t检验, 计数资料则施以χ2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组手术相关指标比较:两组均顺利完成手术, 试验组无中转开腹病例;试验组的手术耗时、术中失血量、术后恢复进食时间以及住院时间等手术相关指标相较于对照组均显著减少, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

两组患者术后并发症发生情况比较:试验组术后并发症发生率6.5%, 低于对照组的26.1%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

讨论

胆囊颈部结石嵌顿下容易导致胆囊体积增大、囊壁增生, 直接影响胆囊三角区视野并可能伴有充血性水肿, 触之易出血, 甚至还可能导致胆囊周围粘连严重层次不清, 术中分离困难、易损及胆管、中转开腹率高, 因此此类患者腹腔镜手术难度较大, 以往被列为相对禁忌[4]。随着近年来腹腔镜技术的日益成熟与临床经验的积累, 腹腔镜手术凭借创伤小、恢复快等优势逐渐取代常规开腹手术而成为胆囊切除的首选术式。

注:和对照组比较, *P<0.05。

注:和对照组比较, #P<0.05。

腹腔镜手术相对于常规开腹手术难度较大, 而且手术的难易程度与结石嵌顿的部位密切相关, 若结石嵌顿的部位越接近胆总管, 即表示胆囊周围粘连越严重, 分离越困难, 损伤胆管的可能性亦越高。笔者经总结认为, 腹腔镜下处理结石嵌顿应注意以下几点: (1) 动作轻柔, 操作时应尽量避免过度牵引而损伤胆总管引发大出血; (2) 注意推、挤嵌顿结石时的方向, 防止将其挤入胆总管[5]。此类患者胆囊壁与周围组织多有粘连, 甚至整个胆囊被周围组织包裹其中, 故在分离时应相当小心细致, 对条索状粘连可使用电钩或分离钳进行处理, 片状与包裹状的粘连可将胆囊浆膜面电凝后撕脱;对于Calot三角区的解剖则应从胆囊颈部开始, 这样才能较好地辨别各部位的解剖方向, 分离过程中不会损及胆总管。同时, 此次试验组术中还进行适当减压, 以使手术视野清晰, 胆囊体积增大、胆囊壁增厚、张力增高等现象会对术野造成影响, 开窗减压后术野良好, 保障了手术实施的安全性。另有部分患者胆囊结构已出现变化, 胆囊后壁粘连严重而无法分离, 故先将胆囊大部分切除, 然后使用电凝处理残留。

本研究结果显示, 试验组的手术疗效明显优于对照组, 而并发症率亦明显低于对照组, 差异有统计学意义, 由此表明胆囊颈部结石嵌顿实施腹腔镜胆囊切除术治疗效果确切, 且具创伤小、出血少、安全性高等优势, 利于患者快速康复, 具有较高的临床推广价值。

参考文献

[1]岳晔玮.用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿的效果观察[J].当代医药论丛, 2014, 12 (19) :266-267.

[2]邹勇.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的疗效与手术时机[J].中国现代医生, 2012, 50 (30) :145-146.

[3]李文彬.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的疗效[J].包头医学院学报, 2015, 31 (10) :15-16.

[4]李小争.腹腔镜手术治疗胆囊颈部胆囊管结石嵌顿临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2011, 32 (23) :3663-3664.

胆囊颈管结石嵌顿76例临床分析 篇2

[关键词] 胆囊颈管结石；嵌顿；手术治疗

[中图分类号] R657.4   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-191-02

胆囊颈管结石嵌顿一般胆囊炎症重，壁厚，肝总管、胆总管、胆囊颈部紧密粘连[1]，初次发病或发病时间较短的患者，多为胆囊结石急性嵌顿，病程较长的患者多为结石慢性嵌顿，不论是急性或是慢性嵌顿，均可导致Calot三角的解剖及病理改变导致手术困难，造成肝外胆管、血管、肠管损伤。急性炎症严重时可导致胆囊坏死、穿孔。长期急慢性炎症可导致胆囊结石嵌顿部位与周围空腔器官粘连甚至形成内瘘。近十年来，笔者所在医院共收治76例胆囊颈管结石嵌顿患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中，男27例（35.3%），女49例（64.5%），年龄18～77岁，平均（51.0±7.2）岁，首次疼痛发作15例（19.7%），病程最短2 h，最长22年，病程10年以上18例（23.7%），单纯胆囊颈管结石37例（48.7%），合并胆囊结石34例（44.7%），合并胆总管结石5例（6.6%）。

1.2 临床表现及病理变化

主要症状：不同程度右上腹疼痛76例（100%），伴有右肩背部放射痛58例（76.3%），绞痛或剧痛46例（60.05%），胀痛或隐痛30例（39.5%），发热28例（36.8%），恶心45例（59.2%），呕吐31例（40.8%），右上腹包块13例（17.1%），墨菲氏征阳性56例（73.7%），皮肤巩膜黄染6例（7.9%），胆囊颈部结石嵌顿最大一枚4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，结石嵌顿引起急性胆囊炎53例（69.7%），结石慢性嵌顿23例（30.3%），胆囊积液或积脓47例（60.8%），白胆汁9例（11.8%），Mirizzi综合征3例（4.0%）。术中发现胆囊呈急性炎症改变53例（69.7%），胆囊黏膜坏疽16例（21.1%），胆囊出血2例（2.6%），合并胆囊穿孔2例（2.6%），合并胆囊横结肠瘘1例（1.3%）。

1.3 手术方式

本组患者采取传统开腹胆囊切除手术治疗，单纯胆囊切除69例（90.8%），胆囊大部分切除2例（2.6%），胆囊切除+胆总管切开取石5例（6.6%）。69例中有3例为腹腔镜胆囊切除时发现胆囊壁与周围组织粘连严重，胆囊与肝床界限不清，胆囊三角显示不佳而中转开腹。由于胆囊颈部结石嵌顿使Calot三角正常解剖结构层次消失，炎症反复发作可导致胆囊萎缩及炎性瘢痕形成，如果按常规处理胆囊和胆囊动脉易造成肝外胆管损伤。因此本组病例均采用浆膜内胆囊逆行切除术；于小网膜孔放置纱布1块，以防止胆汁污染小腹腔，打开胆囊，吸净胆汁，小心取出胆囊颈部嵌顿的结石，至底部剥离胆囊浆膜，钝性剥离浆膜至胆囊管处，如有出血，予以结扎，再确认胆总管、肝总管、胆囊管后处理胆囊。胆囊切除后，在修剪残留在脏器表面多余的胆囊浆膜。手术结束前均于小网膜孔放置引流管。有的胆囊颈管部结石嵌顿较紧，难以取出，可以打开胆囊至颈部结石嵌顿处，松动结石后，取出结石。本组中有3例胆囊管结石呈串珠样嵌顿，则纵型切开胆囊管取出嵌顿结石后细丝线间断缝合已切开的胆囊管，再双结扎胆囊管，为预防胆道狭窄对水肿明显的胆囊管残端留0.5～0.8 cm为宜，防止水肿消退后引起胆道狭窄。对胆囊管无明显水肿，残端留0.3～0.5 cm为宜以预防留置过长并发残余胆囊。本组中有2例患者因手术中发现胆囊体坏死，坏死面积2 cm×1 cm，胆汁外溢，胆囊周围有明显的胆汁及大网膜转移包裹，术中诊断胆囊穿孔。Calot三角炎症水肿严重渗血较多，术中患者情况较差，医生为缩短手术时间，确保患者安全选择胆囊切开取石，胆囊造瘘术彻底清除腹腔液体，置腹腔引流管2根（温氏孔及盆腔各1根）。本组中1例胆囊横结肠瘘将胆囊切除后，横结肠瘘口处切除送病理检查，报告为慢性炎症，给予横结肠瘘口处全层间断缝合+浆肌层缝合。术后予联合使用抗菌素，纠正酸中毒及支持等治疗。

2 结果

本组患者胆囊颈管结石嵌顿引起急性炎症53例（69.7%），结石慢性嵌顿23例（30.3%）；入院72 h内急诊手术25例（32.9%），择期手术51例（67.1%）；本组患者均行传统开腹逆行胆囊切除，单纯胆囊切除69例（90.8%），胆囊大部分切除2例（2.6%），胆囊切除+胆总管切开取石5例（6.6%），本组病例术后恢复良好痊愈出院。

3 讨论

3.1 结石嵌顿与胆囊颈的解剖关系及病理变化

胆囊切除是普外科最常见的一种术式，一般情况下难度不大，但此手术有一定潜在危险，并发症是很严重的[2]，主要原因有胆囊位置深，肝门部血管及胆管常有不可预测的解剖变异，将胆囊颈部呈“S”型扭转。胆囊管内有螺旋状黏膜皱襞，形成螺旋瓣，结石进入螺旋瓣内不易退回而导致结石嵌顿，胆囊内＜0.3 cm的结石易被胆囊内高压或胆囊收缩时挤入胆囊管，引起结石嵌顿。胆囊颈管的结石嵌顿后导致胆汁排泄受阻，胆汁滞留，胆汁浓缩，高浓度胆酸盐具有细胞毒性引起细胞损害，加重黏膜炎症水肿[3]，由于胆囊颈管的机械梗阻，使胆囊排空障碍，细菌感染，胆囊黏膜坏疽出血，胆囊积液积脓，结石嵌顿压迫胆囊壁，导致胆囊穿孔。如炎症反复发作迁延，胆囊壁增厚变硬，甚至钙化，部分胆囊壁失去弹性，体积变小，形成慢性萎缩性胆囊炎，Calot三角纤维化增生、粘连，三管解剖不清造成手术困难。

3.2 胆囊结石嵌顿与Mirizzi综合征

胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿压迫肝外胆管，导致黄疸、炎症的病例称为Mirizzi综合征。本组3例Mirizzi综合征患者病理解剖解特征：（1）胆囊管短缩，有2例胆囊管仅＜0.5 cm长，嵌顿一枚0.8 cm大小的结石，部分嵌顿在胆总管内；（2）1例胆囊管的壁与肝总管是一壁相连，结石压迫肝总管壁，引起肝总管狭窄；（3）胆囊管消失，仅是胆囊颈部与肝总管紧贴；（4）结石嵌顿周围黏膜增生，形成一个窝状，相反，胆囊管较长的病例，胆囊颈紧贴于右肝缘，虽有较大的结石嵌顿，Calot三角紧密粘连，只能造成手术操作的困难，也难以压迫肝总管引起的梗塞。

3.3 结石嵌顿与症状体征

疼痛为最主要症状，绞痛或剧痛占60.5%，胀痛或隐痛占39.5%，发生绞痛的大部分病例，胆囊还有一定的收缩功能，进食油腻食物后发生绞痛，结石嵌顿病例引起疼痛持续时间较长，不易自行缓解，本组病例15例首次发病，患者7例阵发性绞痛持续2～3 d，有1例持续胀痛达1周，有53例并发胆囊积液、右上腹持续胀痛、压痛、反跳痛、肌紧张。胆囊结石嵌顿引起的发热28例（36.8%），多是胆囊急性炎症和化脓坏疽、穿孔的患者，皮肤巩膜黄染6例（7.9%）其中3例为Mirizzi综合征，3例为胆总管结石并胆管炎，另2例合并胆总管结石无黄疸。

nlc202309020212

3.4 B超对胆囊颈管结石的诊断

本组76例B超诊断72例（94.7%），可见B超的阳性率高，是常规选择的诊断方法，CT检查尤其是薄层CT扫描发现结石的阳性率可提高。患者在合并黄疸时核磁共振检查了解肝外胆道是否有扩张、结石具有确诊意义。

3.5 胆囊颈管结石嵌顿的治疗

胆囊颈管结石嵌顿行手术治疗是最佳治疗手段，胆囊颈管结石慢性嵌顿选择择期手术，结石嵌顿急性期是否早期或择期手术存在不同意见，本组病例中53例急性发作在72 h内做手术25例（47.2%），还有28例（52.8%）经过保守治疗取得择期手术机会，早期手术或择期手术应该根据病情而定，我们的体会是急性炎症期患者全身中毒症状重，局部炎症体征特别明显患者为防止胆囊穿孔则倾向早期急诊手术。早期手术指在急性症状出现72 h内为最佳手术时机，因为此时一般粘连水肿较轻，解剖比较清楚，有利于手术操作，胆囊颈管结石嵌顿不论是急诊手术还是择期手术，其风险远比无结石嵌顿的胆囊结石手术困难得多，本组病例均采取逆行切除胆囊或顺逆结合的方法切除胆囊，术中应注意先分离出周围器官的粘连，胆囊积液明显要先行减压，以增宽手术视野，争取解剖学肝总管、胆总管、胆囊管，注意胆囊管变异，防止副损伤。胆囊大部分切除时，剥离胆囊黏膜要彻底，防止遗留小胆囊，胆囊管内结石要防止可能被挤入胆总管，胆囊管内结石多嵌于增生的黏膜内[4]，不易推回胆囊，应纵行切开胆囊颈、胆囊管取出结石保留胆囊管便于封闭。嵌于肝总管内结石取出后要检查胆总管有无瘢痕狭窄和继发胆总管结石。手术结束时将干纱布垫于术野区数分钟，检查纱布有无黄染，刘哲等[5]指出关腹前检查有无损伤，以提高术中损伤发现率，对及时发现医源性损伤有重要意义。

总之，胆囊切除是一种有潜在风险的手术[6]，在胆囊颈管结石嵌顿情况下，手术风险更高，原因是不论结石嵌顿，是急性炎症期还是结石慢性嵌顿，胆囊周围粘连不可避免，Calot三角局部解剖及病理发生改变，三管关系不清给手术带来困难，因此术中要沉着冷静，且不可盲目锐性分离，逆行或顺逆结合切除胆囊的方式是最适宜选择。采取小心谨慎的态度，重视胆囊管先天性解剖变异[7]，仔细识别三管关系，防止副损伤是提高胆囊颈管结石嵌顿手术安全性和有效性的关键。

[参考文献]

[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：1272.

[2] 吴金术，彭创，王先海，等.胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J].中华普通外科杂志，2007，22（6）：418-419.

[3] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：577-578.

[4] 李宝山，马瑞亮，李作君，等.腹腔镜处理胆囊颈/管结石嵌顿的临床体会[J].中国医药导报，2010，7（2）：185-186.

[5] 刘哲，段陈，刘永雄.医源性胆管损伤致伤机制及分类初探[J].中华肝胆外科杂志，2005，11（3）：161-163.

[6] 杨永清，徐峰，黄晓敏.医源性胆道损伤诊治体会[J].肝胆外科杂志，2004，12（6）：434-435.

[7] 石福鑫.胆囊管解剖变异的临床处理及疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（5）：388-389.

（收稿日期：2012-02-10）

胆囊颈部结石嵌顿 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月~2010年1月,对102例术前经B超诊断为急性胆囊颈部嵌顿结石的患者行手术治疗。患者均有典型急性胆囊炎表现,右上腹疼痛伴恶心、呕吐,体检腹部压痛,以右上腹和剑突下为主。术前B超检查均提示胆囊体积增大,张力明显增高;胆囊壁充血水肿,明显增厚,胆囊积液;胆总管直径0.5~0.8cm,无胆总管结石;胆囊颈部结石嵌顿,大小为(0.5~0.8)cm×(0.7~2.1)cm。由患者自行选择手术方式,分为LC组42例,OC组60例。两组病例在年龄、性别、发病时间、最高体温、白细胞计数等方面比较无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 OC组

行常规开腹胆囊切除术,术后留置腹腔引流管1根。

1.2.2 LC组

采用气管插管全身麻醉,行腹壁四孔法LC。常规气腹,先探查腹腔,了解腹腔是否有积液并评估胆囊炎症程度及粘连情况,采用电钩电凝和冲洗管钝性剥离,以分离开Calot三角周围广泛的粘连。胆囊张力过高者先行胆囊穿刺减压,便于术中牵拉胆囊。解剖Calot三角,沿胆囊颈下面切开炎性浆膜层,用组织分离钳钝性分出胆囊壶腹与胆囊管交界部后再分出胆囊管和胆囊动脉,辨清胆囊管与胆总管及肝总管关系后,切断胆囊管及胆囊动脉。再沿胆囊浆膜下层钩起组织,临床上采用顺、逆结合,电切分离法切除胆囊。切除胆囊后电灼胆囊床及边缘,可避免胆囊床毛细胆管漏和及时处理胆囊床出血部位。标本取出后反复冲洗腹腔,尤其是肝上下间隙后,在胆囊床处放置腹腔引流。

1.3 资料的处理与分析

所有患者均接受全程跟踪随访,其住院和随访资料被完整记录。将所有数据整理后应用EXCEL 2003录入计算机建库,用SPSS 16.0 for Windows软件包统计学处理。计量资料以均数±标准差表示,两组间比较经方差齐性检验后采用Independent-samples T test,P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

OC组患者手术均顺利完成,LC组42例中38例顺利完成手术,4例中转剖腹,其中3例因Calot三角显示不清,1例因胆囊床出血无法止血而行中转剖腹。腹腔引流管于术后24~72h拔除。分别记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、住院时间。其中LC组术中出血量、术后引流量、住院时间明显低于OC组,两组间经T检验,有统计学意义(P均<0.05),因此可以认为:LC组和OC组相比有以下优势:术中出血少;腹腔引流量少;术后住院时间短。在本研究中LC组平均手术时间虽然大于OC组,但是经T检验后得出P>0.05,两组之间无统计学意义。见表2。

3 讨论

急性胆囊颈部结石嵌顿曾被视为LC的禁忌症或相对禁忌症。但随着腹腔镜技术的发展和成熟,腹腔镜治疗急性胆囊颈部结石嵌顿在临床上取得比较满意的疗效。

3.1 手术时机的选择

急性胆囊颈部结石嵌顿是胆囊结石的严重并发症之一,表现为胆囊高度炎性充血、水肿和肿大,张力高,胆囊壁明显增厚,发病时间越长,胆囊壁充血水肿越严重,胆囊表面常有大量脓性纤维素沉积,大网膜包裹,胆囊粘膜溃疡,胆囊内大量积液、积脓,Calot三角组织炎性反应重,发病时间越长,炎性越重,甚至形成"冰冻"性粘连,胆囊有可能并发穿孔,因此LC手术时机的选择至关重要。Kenny[2]认为判断病程是关键,主张72h内行腹腔镜胆囊切除术,kitano[3]认为病程为1~2d的急性胆囊颈部结石嵌顿行LC可获90%以上的成功率,若病程超过72h手术成功率就较低。本组病例中有3例因病程超过72h而导致无法辨清Calot三角而行中转开腹手术。故我们认为胆囊颈部结石嵌顿LC手术时机与OC相似,以症状发作72h内为最佳。

3.2 腹腔镜治疗急性胆囊颈部结石嵌顿的微创优势

3.2.1 创伤小、出血少、恢复快

在临床实践中,我们发现LC的术中出血量及术后腹腔引流量明显比OC少(P<0.05)。由于LC不必开腹,腹内各脏器不用暴露在手术野中,这样可以避免手套、纱布和器械等人为的异物刺激,大大减少了术中对胆囊周围组织的过度牵拉、挤压和翻动因此病人肠功能等腹内脏器功能的恢复较快,住院时间缩短。传统的手术创伤大,病人术后切口疼痛明显。而LC创口小,创伤小,术后疼痛轻,恢复快,因而LC病人下床活动时间早,这是开腹手术无法比拟的。

3.2.2 美观性

传统的手术在右上腹部要开一个10~15cm的切口,而腹腔镜手术戳口小,伤口愈合后,瘢痕不明显,对于瘢痕体质患者尤为适宜。具有显著美容效果。

3.2.3 住院时间短

由于创伤小,恢复快,无切口感染或液化,LC组与OC组住院时间分别为(7.00±1.24)d和(10.60±1.95)d(P<0.05),LC组住院时间明显缩短。

4 结论

腹腔镜治疗急性胆囊颈部结石嵌顿在临床上取得了比较满意的疗效,将会成为治疗急性胆囊颈部结石嵌顿的首选方法。

参考文献

[1]李昌炎.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎98例临床分析[J].河北医学,2007,9:1138~1139.

[2]Kenny PK,Richard CT,Levil D,et al.Laparoscopic cholecystetomy in acutecholecysitis.ArchSurg 1996,131:540.

胆囊颈部结石嵌顿 篇4

1 对象与方法

1.1 对象

选取2011年1月至2014年12月在我院接受治疗的胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎患者80例, 随机将患者分为观察组与对照组, 每组各40例。其中观察组男22例、女18例, 年龄26~72岁, 平均54.3岁;对照组男24例、女16例, 年龄27~70岁, 平均55.1岁。两组患者均符合临床上对于胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的诊断标准及病症, 主要为患者上腹、右上腹与剑突下方呈持续性疼痛, 右肩背部呈放射性疼痛[2]。且经血常规与腹部平片检查证实。两组患者性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

两组患者先进行常规治疗, 包括补液, 纠正电解质紊乱。同时对患者进行常规抗感染治疗。对照组患者常规开腹手术进行治疗, 具体情况如下:硬膜外麻醉, 手术切口取右肋缘下, 长度10~14cm。逐层切开皮肤, 直至腹直肌前鞘。对腹直肌前鞘行纵向分离, 以便胆囊底充分暴露, 将胆囊组织游离后切除, 视患者具体情况判断是否需放置引流管。逐层缝合手术切口, 切口常规消毒处理。观察组患者以腹腔镜胆囊切除术进行治疗, 具体情况如下:本组麻醉方式为气管插管全麻, 手术切口取脐部下缘, 切口长度1cm。于切口处建立人工气腹, 将腹内压力维持于12~15mmHg之间, 置入腹腔镜。通过腹腔镜对腹腔具体情况进行查看, 结合术前影像学诊断再次确定结石大小、位置与性质, 并重点查看胆囊与其周围组织的粘连情况。急性化脓性胆囊炎患者的胆囊大多严重肿胀, 胆囊壁明显增厚, 胆囊张力明显增高, 组织较脆。为了提供较好的手术视野, 需先对患者进行胆囊减压。减压部位选择胆囊颈部无血管处, 减压方式为开窗减压术。对于较粗的胆囊管, 可应用7号线对其进行结扎, 并断离至远侧。若减压后胆囊三角区视野仍不清晰, 则在结石表面, 沿胆囊颈管方向纵形切开, 取出结石后夹闭胆囊管。若在治疗过程中发现胆囊后壁与肝床粘连, 无法分离, 则可将胆囊大部分切除, 并将剩余的胆囊后壁黏膜电灼处理, 术后为患者放置引流管。

1.3 观察指标

对两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率等进行观察比较。

1.4 统计学处理

所得数据以SPSS 17.0统计学软件进行分析处理, 计数资料以百分比形式表示, 采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、住院时间等指标对比

观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间均短于 (少于) 对照组患者 (P<0.05) , 见表1。

2.2 术后并发症发生率对比

对照组患者出现切口感染4例, 腹腔脓肿2例, 并发症发生率为15.0% (6/40) ;观察组患者出现切口感染1例、腹腔脓肿1例, 并发症发生率为5.0% (2/40) , 两组间比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

近年来, 微创在胆囊炎疾病治疗中获得了一定的应用, 但以前微创手术常被禁用于急性胆囊炎手术, 因为急性化脓性胆囊炎病症复杂, 发展较快, 微创手术治疗较为困难。随着微创技术的广泛应用, 医生在治疗过程中手术操作更加熟练, 使得治疗简单了许多, 而且微创治疗优势明显, 引起了临床工作者的高度重视。由本结果可知, 实施腹腔镜胆囊切除术可取得与开腹手术相同的治疗效果, 但微创手术在手术时间、术中出血量、住院时间等方面均优于对照组。笔者对腹腔镜胆囊切除术的注意点进行总结: (1) 手术需在发病3d内实施, 以便利于清除结石嵌顿部位; (2) 手术适当减压, 清晰手术视野; (3) 医师操作熟练, 保障手术实施的安全性。

综上所述, 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎临床效果明显, 治疗安全性更高, 符合现代人群对于手术实施的基本要求, 有利于患者的快速康复。

参考文献

[1]王俊兴, 马锦波.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎疗效观察[J].山东医药, 2011, 51 (38) :53-54.

胆囊颈部结石嵌顿 篇5

关键词：腹腔镜,颈部结石嵌顿,急性胆囊炎,治疗结果

腹腔镜胆囊切除术 (1aparoscopic cholecystectomy, LC) 于传统开腹手术相比, 具有出血少、创伤小等优点, 现已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”[1]。随着LC技术水平的提高和临床的广泛应用, LC的手术适应证日益广泛。急性胆囊炎、胆囊积液、胆囊颈部结石嵌顿等传统开腹手术现在均可经LC完成, 极大降低了手术对患者的创伤。但相对传统开腹手术, LC手术治疗结石嵌顿性胆囊炎操作难度较大, 如果处理不当易发生严重的并发症。因此, 如何提高LC成功率, 降低中转开腹率及并发症发生率成为LC治疗急性结石嵌顿性胆囊炎的首要问题。涟源县人民医院2008年10月至2010年10月LC手术治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎患者88例, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

颈部结石嵌顿性急性胆囊炎88例, 其中男35例, 女53例;年龄20~79岁, 平均48岁。发作时间1~22d, Murphy征 (+) , 发热及黄疸, 几乎所有患者均出现典型的右上腹痛, 右背部肩部放射痛等症状。B超示胆囊肿大。实验室检查示白细胞及中性粒细胞升高, 经正规抗感染治疗后均无缓解。

1.2 手术方法

术前禁食水、抗感染、全麻, 取头高脚低位, 4孔法, 建立气腹后置入腹腔镜, 探查胆囊以明确胆囊管与胆总管的关系。首先将胆囊与周围粘连的组织分离, 为了术中便于夹持胆囊, 充分暴露术野, 对于张力较大的胆囊需行胆囊底部穿刺减压术。对于结石嵌顿胆囊颈部且可移动者, 用弯钳向上将结石挤入胆囊;而不能移动者在结石上方切开胆囊壁取出结石。对颈部较多出血者, 不能盲目夹持胆囊颈, 需先用纱布给予压迫止血。有时, 由于致密粘连纤维化得胆囊三角, 造成胆囊管、胆总管关系不清, 可行胆囊部分切除术。胆囊管增粗时, 用阶梯施夹法或线扎处理。胆囊化脓时, 首先应该辨明“三管一壶腹”的关系, 用电钩进行细致的分离, 钝性分开胆囊后角浆膜, 然后分离胆囊壶腹, 央闭胆囊管, 最后切除胆囊。对于创面严重水肿并伴有渗出者需在胆囊窝及肝下放置引流管, 24~72h拔除。83例顺利完成LC, 4例因胆囊十二指肠瘘行中转开腹, 1例为胆囊与横结肠致密粘连行中转开腹。

2 结果

88例胆囊颈部结石嵌顿性急性胆囊炎患者中, 4例因胆囊十二指肠瘘行中转开腹, 1例为胆囊与横结肠致密粘连行中转开腹, 中转率5.68%。83例手术成功, 术后恢复顺利, 术后第1天体温即下降, 患者即可下床活动、进食, 无术后出血、胆道损伤等严重并发症出现。术后随访, 两周后能参加轻体力劳动, 切口无瘢痕, 无感染、切口疝发生。

3 讨论

目前LC已经成为胆囊良性疾患的首选疗法[2]。临床中, 颈部结石嵌顿性急性胆囊炎多合并有不同程度的胆囊积液、积脓。同时嵌顿的结石常引起胆囊管、肝总管或胆总管移位, 甚至胆囊胆管瘘, 增加了LC的操作难度, 曾被列为LC的相对禁忌证[3]。随着腹腔镜技术水平的提高和临床经验的积累, 腹腔镜LC手术日益成熟, 大量临床实践证明LC治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎是安全、可行的。但如果局部剥离困难, 应立即中转开腹, 避免并发症的发生。

既往认为, Calot三角粘连严重致密是LC中转开腹的无可非议的指证。临床实践总结中我们认为, 对于粘连与胆囊管之间有可分离的间隙者, 可从胆囊颈向胆囊管方向分离, 耐心、细致的用电凝钩治胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维条索离断, 仍可清楚显露“三管一壶腹”;而对于术中胆囊三角粘连纤维化严重, 无解剖间隙者, 逆行切除胆囊困难, 宜剖开胆囊取出结石, 行胆囊部分切除术。残留胆囊壁电凝烧灼止血, 在胆囊窝内放置腹腔引流管;而对于部分胆囊与周围脏器粘连并形成内瘘者, 应果断中转开腹, 以防脏器损伤。

小结石 (0.3~0.5cm) 是最常见胆囊管嵌顿结石, 术中应根据结石嵌顿部位而选择不同的处理方式。嵌顿于胆囊管远端的结石, 可试行将结石推回胆囊腔, 为上钛夹分离出足够长的胆囊管;对嵌顿于胆囊管中段结石的, 如尚有足够间隙, 可于近端上1枚钛夹, 远端不上钛夹, 在结石与钛夹之间剪断胆囊管;对结石嵌顿于胆囊管中段无间隙上钛夹时, 可先切开胆囊及部分胆囊管, 将结石挤出后, 再上钛夹, 剪断胆囊管。腹腔引流管应酌情放置[4], 颈部结石均可致胆囊张力增高, 进一步导致胆囊壁增厚, 胆囊管增粗, 甚至出现胆囊积液、积脓, 造成胆囊三角解剖不清。所以对于术中胆囊三角区可见较多渗出者, 应在胆囊窝放置引流管, 24~48h后拔除。随着人们生活水平的提高, 饮食结构改变, 胆囊炎、胆石症的发病率呈上升趋势, 手术仍然是这些疾病的可靠治疗手段。传统的开腹胆囊切除术虽然具有暴露好、容易操作、手术安全可靠等优点, 但是存在着对机体组织创伤大、术后切口疼痛明显、恢复慢等缺点。随着低创、微创手术的广泛开展, 小切口胆囊切除术在临床中被广泛应用。小切口系于右肋缘下斜行切口, 长度4~6cm, 有研究将其缩小为2~3cm。其弥补了LC中的某些不足之处, 且手术的并发症要少于LC。此外, 其切口较小、损伤轻微、手术时间短、术中出血少, 操作在直视下进行, 手术操作与开腹手术相似, 操作技术易于掌握[3]。本文结果表明, 采用小切口开腹胆囊切除术的患者比传统开腹患者的手术时间短, 术中出血量少, 术后肛门排气时间、下床活动时间及住院时间短。

本研究中, 88例LC治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎成功率较高, 约为95%。进一步验证了LC作为胆囊良性疾患的首选疗法的安全性和疗效的确定性。即使许多伴有Calot三角致密粘连者, 随着LC技术的进步和经验的累计, 目前已成为其适应证。

综上所述, 小切口胆囊切除术创伤小, 术后恢复快, 是一种安全可靠的手术方式, 适合基层医院推广。

参考文献

[1]胡三元.腹腔镜外科学[M].2版.济南:山东科学技术出版社, 2006:111-146.

[2]陈业伟.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎58例效果观察[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16 (8) :36-37.

[3]Cavaletti G, Tredici G, Petruccioli MG, et al.Effects of different schedules of oxaliplatin treatment on the peripheral nervous system of the rat[J].Eur J Cancer, 2001, 37 (18) :2457-2463.

胆囊颈部结石嵌顿 篇6

1 资料与方法

1.1 一般情况

176例患者病程不等,1d~28年均存在,症状出现即就诊与多次发作后才就诊均存在,但术前1个月有急性发作者占140例;术前均行腹部B超检查发现胆囊结石,其中147例明确结石嵌顿于胆囊颈,85例有胆囊肿大,急性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积液53例,伴急性坏疽性胆囊炎6例;慢性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积液30例,伴胆囊部分萎缩19例;胆总管0.4~0.9cm,肝内胆管无扩张。9例患者既往有阑尾炎手术史。

1.2 手术方法

在全麻下按常规L C手术,采用四孔入路,气腹压力保持11~12mmHg。对于术中发现胆囊体积增大、积液,胆囊壁水肿明显、张力增高,与网膜及周围组织粘连广泛,抓持困难或影响胆囊颈部显露者,先在胆囊底少血供区用电钩开窗,将吸引器稍伸入胆囊破口,吸出胆囊内积液及胆汁,可见胆囊内积脓、柏油样胆汁、黏稠胆汁,再按常规方法切除胆囊;也发现胆囊颈部无明显粘连或虽有粘连但尚能在镜下分离者,分离粘连后处理胆囊管和胆囊动脉再顺行切除胆囊;对胆囊三角解剖关系欠清或粘连严重者,采用顺、逆行结合法切除;术后常规放置腹腔引流管于温氏孔,从肋缘下孔出腹腔,不必缝合固定。

2 结果

168例顺利完成LC术,平均手术时间为62min,患者平均住院时间为6d,1~3d拔出腹腔引流管。8例因各种原因中转开腹,未发生并发症;出现胆总管损伤和止血困难的出血并发症3例,其发生率为1.7%。有48例患者结石靠近胆总管且有小结石存在,担心术中有结石进入胆总管,行胆道造影或胆道镜检查,发现6例有胆总管结石,其中1例开腹胆道探查并取出结石,另5例则经胆道镜取出,术后均T管引流,1个月后拔除T管。5位患者因胆囊床粘连致密,分离确实困难,遂行腹腔镜胆囊大部切除术,完整去除胆囊黏膜,术后未发生胆漏,随访2~4年尚未形成小胆囊致结石复发;LC术中发现胆囊颈结石嵌顿已发生胆肠瘘患者1例,对其成功实施LC术,并修补瘘口。所有病例随访6个月~4年,均无并发症发生。

3 讨论

胆囊颈结石嵌顿可分为急性嵌顿和慢性嵌顿。我们发现,急性嵌顿引起胆囊充血水肿、变脆,可能致胆道损伤、出血且止血困难;胆囊肿大、张力高、壁增厚,使抓持困难;大网膜包裹、形成纤维粘连,但此时粘连尚不致密,仍有分离可能。慢性嵌顿粘连严重、不易分清Calot三角解剖关系,甚至形成冷冻样改变,胆囊管变粗变短、不易游离胆囊管,操作更加困难。另外,既往有腹部手术史,胆囊颈结石嵌顿形成急性坏疽性胆囊炎,已有胆肠瘘形成等情况是否仍适合腹腔镜胆囊切除术。我们通过复习文献及经验的积累,发现这些情况并不是无计可施的。

3.1 手术时机

手术时机应越早越好,发病3d以内的患者我们均在完善必要准备之后即行腹腔镜胆囊切除术,此时手术顺利;若已超过3d且有缓解趋势,在抗炎治疗后再择期手术;若已超过3d且有加重趋势的,仍需手术,但应告知患者及家属手术风险及中转开腹可能,或直接行开腹胆囊切除术。现在国内大多数学者也是将有胆囊颈部结石嵌顿的急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的时间规定在72h以内[4,5]。Catani M对163例急性胆囊炎患者进行了分析,发现腹腔镜胆囊切除术时间与发病后的就诊时间成线性关系,平均就诊时间为57h,手术时间为63.9min,术后住院时间平均3.2d,并发症发生率1.22%,但就诊时间超过60h可明显增加手术时间及手术并发症[6]。手术时机的选择并不绝对,也发现72h内即处理困难的2例,而超过72h的患者,经抗炎、改善循环后也成功施行14例。

3.2 腹腔引流管放置

我们认为胆囊颈结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术后可常规放置腹腔引流管。将腹腔引流管修剪整齐、长度合适后,放于温氏孔,从肋缘下孔出腹腔,不必缝合固定,术后通过引流液颜色、量判断拔管时间,若仅为淡红色、少于20mL的引流液时,可拔出引流管,拔管时间为1~3d。从我们的经验,常规放置腹腔引流管并不会发生感染及延迟术后恢复时间,但有利于术后观察胆漏、出血、感染等情况。

3.3 术中胆道造影或探查

在对胆囊颈结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术时,采用“一吸、二挤、三切、四缝”四步法处理,结石靠近胆总管、且结石较小、较多,可能会落入胆总管,造成胆总管梗阻,我们先在靠近胆总管处用7号手术线悬吊,可减少继发性胆总管结石发生。当我们怀疑有结石落入胆总管时,建议积极行术中胆道造影或胆道镜检查,若有结石即刻用胆道镜取出或开腹行胆道探查并取出,不可存在侥幸心理。

3.4 腹腔镜胆囊大部切除术

腹腔镜胆囊大部切除术适应证应严格掌握,不作为常规或规范性手术,仅用于粘连水肿严重,胆囊床纤维化,萎缩性胆囊炎,胆囊深嵌于胆囊床内,胆囊三角瘢痕性粘连、强行解剖可能损伤肝外胆管等情况[7]。钟立明等认为腹腔镜胆囊大部切除术可去除结石和胆囊前壁,达到一次根治目的,符合微创要求,效果确切[8]。Singhal等[9]亦发现腹腔镜胆囊大部切除术用于比较困难的胆囊炎可减少中转开腹病例,取得良好的效果,其术式包括Hartmann袋残端环形缝合,Hartmann袋残端腔内缝合及通过荷包缝合开放的Hartmann袋残端三种。反复胆囊炎致Calot三角及胆囊后壁瘢痕组织增生,或呈冷冻样改变,解剖胆囊管、胆囊动脉和切除胆囊后壁极为困难,一般中转开腹胆囊切除,避免严重并发症发生。竺杨文等通过急诊腹腔镜胆囊大部切除完成此类手术共74例,71例手术成功,未发生严重并发症[10]。我们在对5位患者行腹腔镜胆囊大部切除术时,首先在胆囊底少血供区行开窗,吸引器迅速伸入胆囊破口,吸尽胆汁,可避免胆汁流入腹腔,同时取出结石,之后切除胆囊大部,仅留胆囊床难以切除部分,用电钩地毯式烧灼胆囊床,保证去除残余胆囊黏膜,随访2~4年尚未发现术后胆漏、逐渐形成小胆囊致结石复发等问题。虽然如此,我们仍把腹腔镜胆囊大部切除术作为一种退而求其次的方法,尽量完整切除胆囊。

3.5 胆囊颈结石嵌顿所致特殊情况处理

既往腹部手术史、胆囊颈结石嵌顿所致急性坏疽型胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿已发生胆肠瘘被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对或绝对禁忌证。近来有作者对既往有腹部手术史的667例患者进行分析[11],他们包括上腹部、下腹部及上下腹部混合手术切口的患者,在腹腔镜胆囊切除术中,转为开腹胆囊切除术的分别为27.27%,2.82%和25%,仅5例发生胆道、血管、肠道等损伤,目前对既往有下腹部手术切口的患者完全可施行腹腔镜胆囊切除术。我们也对9例既往有阑尾炎手术史的患者施行了腹腔镜胆囊切除术,其中5例为慢性胆囊炎合并胆囊颈部结石嵌顿,术野粘连较重,手术较困难,有1例中转开腹,余四例经小心、耐心分离,术者与助手密切配合实现手术,但手术平均时间为122min,明显延长;另4例为急性胆囊炎发作,粘连尚不重,成功手术,平均手术时间66min,与整体平均手术时间无明显差异。我们认为既往有右下腹手术史的患者,施行腹腔镜胆囊切除术是可行的,但对有上腹部手术史的患者,我们尚无经验,还需以后的探索。有学者报道[12],急性坏疽性胆囊炎也可运用腹腔镜胆囊大部切除术处理,可作为困难情况下,确认无法安全施行标准LC时的一种选择术式。对LC术中发现胆囊颈结石嵌顿已发生胆肠瘘的患者,我们认为仍可行LC。本组即有1例患者尝试性运用,取得了成功。另外也有学者报道了少数胆肠瘘行腹腔镜术修复的病例,通过腹腔镜切除胆囊同时体内缝合瘘口,或内镜下吻合器缝合,无术后并发症发生[13,14,15]。但这方面的经验尚不足,需进一步探索,从而扩展腹腔镜的适应证。

3.6 关于中转开腹

有学者认为,LC术中发现已形成无间隙致密粘连、完全无法分辨Calot三角,胆囊壁脆且无弹性,及时中转开腹对减少并发症至关重要[16]。LC的中转开腹并不意味LC的失败,而是保证患者安全和提高手术质量所必须的。手术者应克服一味的追求高LC成功率,应根据病情和术中具体解剖情况及时掌握中转开腹手术的标准[17]。我们对8例患者果断的采取了中转开腹胆囊切除术,其中2例发生了胆总管损伤,开腹后胆囊切除同时修复胆总管,置T管引流,避免了胆漏及胆源性腹膜炎的发生;1例出血难以止血的患者,开腹后确切止血,再行胆囊切除,效果良好;另3例术中发现已出现胆囊坏疽穿孔,2例呈冷冻样改变、尝试分离较为困难,及时转为开腹,未发生并发症。

胆囊颈部结石嵌顿 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料:

本组47例中男28例,女19例;年龄21～65岁,平均45岁。术前有典型的胆囊炎表现,剑突下、右上腹疼痛伴腰背部放射痛,体检以剑突下、右上腹压痛为主,发作时间1～6d。实验室检查示白细胞及中性粒细胞增高;B超显示胆囊大小为(9～14) cm×(5～7) cm×(4～6)cm,颈部结石嵌顿,胆囊积液,胆总管直径0.6～0.9cm。CT检查证实胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大,胆总管直径不增粗,无胆总管结石。

1.2 手术方法:

采用全麻,患者取头高脚低左倾体位,39例3孔法、8例4孔法操作。Veress针建立气腹置入套管后,探查胆囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水肿,难以钳夹牵拉,胆囊三角区因结石嵌顿致被膜水肿增厚,部分患者大网膜与胆囊、肝脏粘连。先钝性分离胆囊与周围组织的粘连包裹,粘连致密的用超声刀离断;胆囊张力非常高的可于底部戳孔减压;将电凝钩、吸引器头结合超声刀仔细钝、锐性分离,先钝性撑开胆囊后三角浆膜,再切开胆囊前三角浆膜,充分“掏空”胆囊三角,辨明“三管一壶腹”结构[2],利用30°镜头的功能从后三角窥清胆囊壶腹部膨大骤然变细的管状结构就是胆囊管,显露胆囊动脉施夹后切断,然后夹闭、离断胆囊管。如果先处理胆囊动脉困难,也可先离断胆囊管后牵引其残端,暴露胆囊动脉后离断。部分患者因胆囊三角区炎症严重水肿增厚形成“冰冻”样粘连[3],尤其是类似Mirizzi综合征I型病例,不要强行解剖分离,采用顺逆结合法,两次确认“三管”后,耐心分离壶腹部与肝总管之间的纤维性粘连。

2 结果

46例完成LC,均放置引流,术后引流量10～40ml/d,时间1～6d,未发生出血、胆漏、胆道损伤及腹腔脏器损伤等并发症。随访1～3年,平均8个月,无术后相关并发症发生。其中1例因胆囊颈、胆囊管结石嵌顿(Mirizzi综合征I型)中转开腹。术中见胆囊颈管结石嵌顿1～5枚、直径0.5～2.1cm,胆囊管增粗0.2～0.7cm,其中1例为Mirizzi综合征I型。

3 讨论

胆囊颈管结石嵌顿可并发急性胆囊炎、胆囊积脓,甚至胆囊坏疽穿孔,部分患者因症状反复发作常致胆囊壁增厚、胆囊管增粗、胆囊三角区解剖不清,严重者可引起结石嵌顿处的壶腹部压迫肝总管致各型Mirizzi综合征,随着腹腔镜操作技术水平的提高以及手术经验的积累,对胆囊颈管结石嵌顿并发急慢性胆囊炎和Mirizzi综合征I型等病例,用腹腔镜手术切除虽然困难,但只要处理得当还是可行的,一旦解剖困难应及时中转开腹,以免发生胆道损伤等严重并发症。

3.1 预防胆管损伤:

认清胆囊壶腹部,紧贴胆囊下壁,用分离钳分离胆囊前后三角,防止硬性插入,先处理胆囊动脉,掏空胆囊前后三角,看清胆囊壶腹部、胆囊管和胆总管的关系,再处理胆囊管。原则上不用电钩解剖胆囊三角,电钩离断胆囊动脉时不要接触钛夹,以防止传导热损伤肝总管和右肝管。胆囊管和胆囊颈结石嵌顿,胆囊管结石无法移动,应及时后中转开腹。中转开腹是预防胆道损伤的明智选择。

3.2 胆囊三角严重致密粘连的处理:

胆囊颈结石嵌顿常常伴有胆囊充血、积脓、积液等,胆囊周围和肝脏被大网膜粘连,胆囊三角解剖不清。由于胆囊颈管结石嵌顿致使胆囊炎反复发作,造成胆囊三角区“冰冻”样粘连。因此,解剖显露胆囊三角区是LC成功的关键[4]。我们的体会是先钝性撕开和利用超声刀的慢凝止血功能分离胆囊周围粘连,在分离过程中,应注意有无“胆肠内瘘”存在,直至充分暴露胆囊体部和壶腹部。胆囊张力极高的病例,可在胆囊底部戳孔减压以便牵拉,减压后有的嵌顿结石可能会回落至胆囊内。然后将电凝钩、吸引器头及超声刀[5]相结合仔细、耐心的钝、锐性分离,“切、推、拨”开胆囊壶腹部后缘浆膜,显露胆囊后三角,再同法撑开胆囊前三角浆膜,钝性分离显露壶腹部与肝总管之间的间隙,切勿损伤胆囊动脉,充分“掏空”胆囊三角,再次辨认“三管一壶腹”结构,从后三角撑开处窥清胆囊壶腹部膨大骤然变细的管状组织就为胆囊管解剖结构。游离胆囊动脉后施夹后切断,然后夹闭离断胆囊管。如果先处理胆囊动脉困难,也可先离断胆囊管后牵引其残端,再切断胆囊动脉。对Mirizzi综合征I型等解剖复杂的病例,不要强行分离,应采用顺逆结合的方法,耐心分离壶腹部与肝总管之间的致密炎性粘连。胆囊管增粗病例可用阶梯施夹法、大号夹、圈套器或结扎法处理。

3.3 胆囊动脉出血的处理:

急性化脓性胆囊炎伴胆囊颈结石嵌顿,因炎症水肿,胆囊动脉变异,胆囊三角解剖不清,或逆行切除胆囊时会出现胆囊动脉出血。可利用已游离胆囊体部或纱布暂时压迫出血点,吸尽血液,看准出血点,然后上钛夹止血。为防止钛夹处理胆囊动脉松脱,致术后出血,可用可吸收生物夹处理胆囊动脉。因可吸收生物夹有锁扣,不易松脱。

3.4 腹腔镜顺逆结合切除胆囊的价值:

顺逆结合切除胆囊可防止胆囊管变异和胆囊管、胆总管、肝总管三管关系不清时可能造成的副损伤。尽可能钝性分离胆囊动脉后,游离胆囊管,为防止胆囊内结石进入胆总管,可用丝线结扎胆囊管而不切断。利用超声刀对周围组织损伤小、切割精确、止血彻底、少烟少焦痂等特点[5],较易实现紧贴胆囊壁逆行将胆囊自胆囊床剥离至壶腹部,然后胆囊多角度牵拉,配合30°镜头窥清胆囊三角区解剖结构或拟行胆囊管结扎线处,再次辨认胆囊管。即便误扎了胆总管或右肝管,也可采取补救措施,不至于造成严重的胆管损伤[6]。如不能预先结扎胆囊管,可采取腹腔镜逆行胆囊切除法。总之,腹腔镜顺逆结合胆囊切除术对胆囊三角严重粘连、胆囊颈管结石嵌顿、三管分辨不清病例,有独到的防止肝外胆管损伤的作用,值得推广应用,还可明显降低术后出血、胆漏等并发症的发生率,提高LC成功率。

3.5 腹腔引流:

胆囊颈管结石嵌顿无论是急性发作还是慢性状态,常致胆囊壁增厚、胆囊管增粗,胆囊张力增高且与周围粘连致密,胆囊三角解剖不清等。因此,术中分离胆囊三角和剥离胆囊时,操作普遍较困难,术中渗血较多、胆囊分破胆汁外溢,因此,在Winslow孔处留置负压引流管,有利于观察术后有无活动性出血、胆漏、肠漏等情况,这对于术后观察和治疗都是明智的选择。若发生胆漏,腹腔引流是重要手段。对于胆囊床迷走胆管渗漏者,只要保持引流通畅,多能保守治愈。

参考文献

[1]胡三元.腹腔镜外科学[M].2版.济南:科学技术出版社,2006:111-146.

[2]Cooperman AM.Complications:creative solutions in laparoscopic cholecystectomy:difficult cases&creative solutions[M].St.Louis:Quality Medical Publishing,1992:92-95.

[3]龚连生,刘恕,张阳德,等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2001,7(2):50-52.

[4]陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2000:160-165.

[5]王存川,陈望,徐以浩,等.超声刀与电刀在腹腔镜外科手术中的应用[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2000,21(6):50-52.

胆囊颈部结石嵌顿 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例中男21例,女11例;年龄20～63岁,平均46.7岁。临床症状均有右上腹痛,有突发胆绞痛28例,恶心、呕吐29例,发热13例。

1.2 方法

采用三孔法LC,建立人工气腹及置镜探查,了解胆囊充血水肿、黏连及结石嵌顿情况。首先行胆囊减压。紧靠胆囊颈部分离,以防止损伤胆道,亦可应用超声刀进行操作减少出血。用分离钳试探嵌顿结石近端无明显结石感后于近端钳夹,防止小结石及结石碎块进入胆总管。观察近端胆囊管,可上钛夹牢固关闭者,可直接上钛夹;无法直接上钛夹时应用分离钳于嵌顿结石近端向胆囊方向推压结石,可从结石近端进行挤压;若结石嵌顿牢固无法推动时,可切开嵌顿结石的远端胆囊壁或“T”型切开胆囊管直接取出嵌顿之结石。术毕所有患者均常规于小网膜孔处留置引流管,观察有无胆漏。

2 结果

32例均顺利完成LC术,术中无胆管损伤。手术时间33～100min,平均50min。术中出血10～110mL,平均30mL。术后1～2d予拔除引流管,引流60～320mL,平均125 mL。无术后出血、胆漏、死亡等并发症发生。术后住院3～9d,平均术后住院4d。术后随访6～11个月无并发症发生。

3 讨论

3.1 手术时机的选择和适应证的掌握

病程1～2d的急性胆囊炎行LC成功率较高,病程超过3d最好行开腹胆囊切除术。胆囊结石嵌顿时,易造成胆囊壁充血水肿,大网膜及肠管常将胆囊包裹,并与肝脏粘连,不易分离;同时由于胆囊肿大、张力高、脆性大,不易钳夹,均增加了腹腔镜手术难度[1]。因此,应从严把握LC的时机和适应证。

3.2 手术技巧与技术要点

3.2.1 建立气腹与胆囊减压

采取正确建立气腹的方法是避免腹腔镜胆囊切除严重并发症的第一步。采用闭合法建立气腹通常不困难,多采用脐下、上缘为入口[2]。气腹针进腹过程中应有二次突破感。急性胆囊炎胆囊因积液、积脓肿大占据空间位置影响操作,而嵌顿结石在胆囊减压后一般可松动。

3.2.2 分离Calot三角

胆囊颈管结石嵌顿时间较短时的Calot三角区水肿严重但粘连并不致密,多可分离出解剖结构。若胆囊张力高影响Calot三角的显露,可通过胆囊减压和将壶腹部嵌顿结石推移至胆囊底部等方法扩大Calot三角区的显露,显露胆囊管及胆囊动脉[3]。笔者采用紧靠胆囊颈部的方法钝性分离,辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系,确认胆囊管进入胆囊后予离断,以防止损伤胆道。

3.2.3 肝床的处理

急性胆囊炎胆囊壁增厚,组织水肿甚至坏死,胆囊与肝床间隙组织层次不清,处理时应尽量保持肝床完整[4]。Caiot三角无明确胆囊动脉者游离时注意胆囊动脉后枝,钛夹夹闭后电切,不可电凝止血,以防术后组织坏死脱落继发出血。肝床电凝止血应遵循高功率密度和短作用时间原则,避免过度烧灼伤及肝床下微小肝管。

3.2.4 嵌顿结石的处理

结石嵌顿胆囊颈部,则将结石向胆囊方向推入胆囊,然后打结、切断胆囊管;若不能推动则视胆囊管有无明显增粗、钳夹有无硬物感,如无增粗、钳夹无硬物感,则分离胆囊管,行钳夹夹闭即可,如增粗则行“T”形切开胆囊,取出结石。本组20例胆囊管无明显增粗,结石均顺利推入胆囊;8例胆囊管增粗但无钳夹硬物感,行多重钛夹夹闭;4例行胆囊切开取石。

3.3 引流及中转开腹

术中如胆汁流入腹腔较多,冲洗后应常规放置“T”管,避免术后胆汁刺激腹腔引起腹痛、低热。术中发现严重粘连、炎性出血较重、无法完全清晰分离胆囊三角时应果断中转开腹,避免胆管损伤。本组32例均顺利完成LC,无中转开腹病例。术中中转开腹并不是LC的失败,减少并发症所采取的最好措施,是对LC技术的完善和补充,因此,术中如遇困难病例应及时中转开腹,避免引起严重并发症。

参考文献

[1]董嘉天,何涛,程志俭.胆囊颈管结石嵌顿腹腔镜手术38例分析[J].中华肝胆外科杂志,2008,14(9):663-664.

[2]沈毅,涂从银,汪宏.急诊腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防[J].肝胆胰外科杂志,2008,21(2):143-144.

[3]黄军刺,涂永久,杨伟银.按步骤、顺层次钝性冷分离在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(5):426-427.