全膝关节置换术后

全膝关节置换术后（精选十篇）

全膝关节置换术后 篇1

1 临床资料

本组18例,其中男7例,女,11例,年龄54-67岁,平均年龄60岁。其中骨性关节炎13例,类风湿性关节炎5例。病人均进行全膝关节置换术,术后无并发症发生。

2 护理

2.1 心理护理

病人术后因伤口疼痛,容易产生焦虑、恐惧心理,不敢活动患肢,护士应及时了解病人的心理状态,加强对疼痛的护理,病人术后可应用自控镇痛泵,使病人疼痛感觉和应激性降低,精神放松,消除顾虑,主动配合功能锻炼的实施。

2.2 预防并发症护理

2.2.1 预防伤口感染护理

除术中严格无菌操作,缩短手术时间,彻底止血外,术后应密切观察伤口渗血情况及伤口引流管是否通畅有效及引流量情况。正常情况下伤口可有轻微疼痛,但被动或主动活动病人的髋关节,可引起伤口剧痛,或伤口出现红、肿、热、痛等症状。且持续体温异常,均应警惕有伤口感染的可能。

2.2.2 预防深静脉血栓形成的护理

术后患肢明显肿胀或静脉走向有压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状和体征。应密切观察患肢肿胀及未稍血运,足背动脉博动、皮肤温度。足趾活动及足部感觉情况,发现异常及时通知医生。麻醉恢复后,及时指导病人进行活动。如踝关节屈伸、股上头肌等经常收缩活动。经常自上而下按摩下肢肌肉,可促进静脉回流。

2.2.3 预防膝关节强直

其发生原因有两方面:一是病人对疼痛的耐受性差,不敢活动患肢,二是康复训练指导不够,特别是早期被动运动训练不足或训练太晚。针对原因,实施全程无痛护理、指导病人及早进行功能锻炼,才能避免关节粘连、僵硬及废用性萎缩等征的发生。

3 功能锻炼

术后第一天指导病人的运动系统功能的恢复训练。协助患肢处于功能位,必要时提高床尾45度有利于静脉回流。指导病人做踝关节跖伸、背屈活动。股四头股锻炼,嘱病人平卧或坐于床上,伸直患肢,护士一手轻压病人大腿下段,病人踝部背屈,使股四头肌处于紧张状态,然后放松,其锻炼强度以病原体能够耐受疼痛为准。同时可使用CPM机的活动角度,一般初始角度为0度～30度,每日递增10度,1周后至少达到90度,膝关节完全伸直为最佳目标。术后5～7天,病人可做自动抗力屈伸运动,病人坐于床边,护士坐对面,鼓励病人屈膝,同时用手轻压小腿下部,可使肌肉在抗力下产生张力收缩,肌四头肌则处于松驰状态,这样增加了屈曲弧度,当屈伸动作扩展时,病原人有舒适的感觉,树立信心。术后9～10天可协助病人一起活动,用拐杖行走,患肢不负重。14天拆线后可出院。

4 讨论

全膝关节转换术对减轻终后期膝关节病人疼痛,恢复或改善关节功能,提高病人生活质量具有其它治疗方法不可替代的优点,术后指导病人克服心理障碍,早期进行功能锻炼及护理支持,可以促进血液循环,减少并发症的发生。术后康复训练应遵循个体化、全范围、秩序渐进的原则。

参考文献

全膝关节置换术后 篇2

1、资料与方法

1.1研究对象本次研究取4月～2月入院并接受TKA的患者48例，其中男34例，女14例，年龄在34～73岁之间，平均年龄(52.7±12.1)岁。骨性关节炎39例，类风湿性关节炎9例。病程持续20～57个月，平均(29.2±8.6)月。

1.2康复治疗方法TKA术后患者为了恢复正常的关节功能，延缓退行性改变，常需做各种功能锻炼，主要慢下蹲运动及快、慢步交替行走等。在进行这些训练时，应遵循先慢后快、先轻后重、先局部后整体的原则，切勿急于求成尤其是老年患者，其关节生长功能较年轻人更弱，因此一定要保持足够的耐心。给患者制定合理可行的锻炼方案，帮助其身体机能的尽早康复。鼓励患者坚持计划进行恢复。术后2d，指导患者进行膝关节被动屈伸训练，股四头肌等长收缩练习、直腿抬高、卧位伸膝训练。患者平坐于床上，前躯直立，双腿尽量前伸，直到大腿后方有牵引感，控制好幅度，不能产生剧痛。鼓励患者坐起、站立。术后7d，鼓励进行步态训练，如重心转移、增加负重能力，平衡训练、下蹲训练等。加强患肢股四头肌静力收缩练习，叮嘱患者尽量伸膝，保持股四头肌收缩10s，然后休息10s，5～10min/次，50～100次/d，最好达到肌肉有轻微酸胀、疲乏感，此方法能够增加肌力，防止肌肉萎缩[1]。人工膝关节置换术后膝关节伸直比屈曲要困难得多，同样也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼痛。因此术后早期应该及时开展伸直训练，具体方法是患者坐起练习按压膝关节，尤其术前伴有屈曲挛缩畸形的患者，将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5min左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止，这是锻炼伸直的最好方法，伸直训练如果不能很好执行，伸直障碍的后遗症发生率会比较高，因此术后康复训练务必重视伸直训练。同时鼓励患者及早下床进行练习，争取术后关节功能恢复的黄金时间。

1.3评价指标半年后对两组患者进行HSS评分，据此评定康复治疗对患者TKA术后的影响。满分100分，总分>85为优，70～84为良，69～60为尚可，60以下为差。

2、结果

所有患者均获得随访，随访时间为半年，用关节功能评分标准评价患者关节功能的恢复情况，结果实验组在疼痛、功能、活动度和稳定性上的评分均优于对照组，实验组总得分(82.7±3.1)，对照组总得分(94.5±2.2)，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)。说明，康复治疗对于TKA患者术后关节活动功能的恢复有显著的疗效。具体统计结果如表1所示。

3、讨论

关节置换术的目的是减轻关节炎的疼痛或修复严重的身体关节损伤。TKA目前是最常见的骨科手术，虽然患者短期和长期的满意度仍然存在很大的差别[2]。随着材料科学的进展、制造工艺的改进以及医疗技术的提高，TKA已被越来越广泛的运用到膝关节病变的临床外科治疗中，但是手术后直到关节活动功能的`恢复需要一定时间。患者的术后康复治疗的质量与其最终关节功能恢复的程度直接相关[3]。

本次研究旨在观察并评估康复治疗对人工全膝关节置换术(TKA)患者的关节功能恢复的影响[4]。作者通过选取本院自4月以来收治的接受TKA的患者48例，随机分成实验组24例和对照组24例，对照组给予TKA术后的常规治疗和护理，实验组在对照组的基础上给予系统化的康复治疗。半年后对两组患者进行HSS评分(包括疼痛、功能、活动度、肌力、稳定性)、关节活动度ROM评分，据此评定康复治疗对患者TKA术后的影响。根据观察的数据进行统计学分析，发现实验组患者HSS评分和ROM评分均优于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。本次研究得出，康复治疗在TKA患者的术后恢复中，患者关节活动功能恢复显著，是临床上较佳的选择之一，应该进行进一步推广[5]。相信随着骨科医生经验的丰富和技术的不断完善，TKA术将取得越来越令人满意的疗效，患者缓解痛苦和家庭负担，提升患者生活质量。

参考文献

[1]鲍凤，张洁萍，杨华，等.22例人工全膝关节置换术患者的康复护理.安徽医学，，32(1)：97-99.

[2]熊莺，黄文杰，李青，等.膝关节置换术后不同康复方法的效果研究.护理研究，2011，25(12)：1088-1089.

[3]麦明泉，麦振达.全膝关节置换术后系统康复的疗效观察.临床医学程，，19(9)：1521-1522.

[4]孔梅弟.人工全膝关节置换术患者围术期的管理.中国当代医药，，20(03)：138-139.

全膝关节置换术后 篇3

1 临床资料

病例来自2008年10月一2011年10月我院骨科行关节置换术患者，排除有严重心肺功能疾病患者。假体均采用Dupey公司生产膝关节表面置换假体。本组60例，共81个膝关节，男15例，女45例;年龄56～78岁，平均64岁;单膝关节置换39例，双膝关节置换21例;病程1一18年，平均9年;骨性关节炎50例，创伤性关节炎4例，类风湿关节炎6例;住院时间18～34天，平均23天。出院后随访13～36个月，平均23个月;功能评定:置换前膝关节HSS评分28～55分，平均44分;置换后末次HSS评分79～97分，平均90分。根据HSS评分结果，优良71例，一般3例，差1例。

2 护理及康复措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 膝关节病患者受到常年病痛的困扰，且保守治疗效果越来越差，严重影响其生活和工作。患者对于手术的创伤及能否解除病痛，恢复功能心存顾虑。所以术前要向患者详细介绍膝关节的生理结构和功能及膝关节置换手术的方法，以解除患者心理压力，增强信心，积极配合手术治疗。并且术前根据病情遵医嘱指导病人床上排便、排尿，主动行下肢肌肉等长收缩锻炼，适应肢体气压泵治疗以加强四肢末梢循环。

2.1.2 术前协助医生，帮助病人做好相关检查及各项术前准备。避免遗漏。术前1天准备饮食、皮肤、更衣，术前按医嘱给予抗生素静滴。X线片带人手术室。

2.2 术后护理

2.2.1 监测病情术后严密监测生命体征，记录术后24h出入量，注意切口敷料固定及渗血情况，保持引流管牢固、通畅，记录引流液的量、色、性状，术后24～48h引流量低于8OmL即可拔除引流管。为防止深静脉血栓形成，可行肢体按摩，并鼓励病人麻醉过后立即开始主动行肢体等长肌肉收缩锻炼。观察患肢末梢血运、肿胀、皮肤感觉、皮温、肤色及足趾活动等情况。

2.2.2 按时翻身叩背常规2h / 1次翻身叩背。患肢保持伸直位，膝上可置沙袋，两腿间可夹一软枕，避免2个膝关节摩擦疼痛。指导患者正常呼吸，有效咳嗽和排痰，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染。术后鼓励患者尽早半卧位或坐起，以有效地改善呼吸。

2.2.3 饮食指导。术后8h即可进食易消化、高热量、高蛋白、高维生素、无刺激和防肠胀气的食物，多饮白开水，适当饮蜂蜜水，避免饮茶及饮料，不进食牛奶、豆奶，食用适量香蕉，不食不洁食物，用手顺时针按摩腹部防便秘。促进病人早日排便，以便正常进食。

2.2.4 疼痛护理。疼痛是术后常见的症状，术后切口疼痛可影响患者生命体征的平稳，饮食、睡眠和休息质量，从而影响切口愈合速度，同时也可影响患肢功能康复锻炼。应仔细观察疼痛的性质，确定疼痛的原因，积极采取有效的镇痛措施。若疼痛剧烈，应遵循三级镇痛的

原则闷止痛，即口服、肌注，严重者给予静脉给药。镇痛泵镇痛是较为理想的镇痛方法。观察并记录使用镇痛药物后的反应，尽量保证患者舒适。以为尽早康复锻炼做好准备。

2.3 康复锻炼

功能康复锻炼必须术后立即开始，膝关节置换手术对膝关节解剖关系破坏较大，术后关节液不能有效循环，使纤维蛋白沉积，同时滑膜细胞增生活跃，产生大量薪液和纤维蛋白组织，造成关节粘连和僵

硬闭。所以我科提倡早起在镇痛泵下，指导病人主、被动膝关节功能锻炼。因膝关节置换是骨水泥型，属于即刻稳定型假体，所以术后我们鼓励病人早起下地活动，不必等到膝关节屈伸90度再下地，刚开始可在别人搀扶下下地站立适应，无头晕不适后，鼓励病人行走，当病人能独立站稳后鼓励病人在助步器或扶拐行走。

2.4 出院指导

患者住院期间的功能锻炼远远不够，出院后还需要继续进行。叮嘱病人出院后按要求继续服药抗凝等治疗，合理调节饮食，保证营养摄人，但要避免体重过度增加，并戒烟、酒。继续加强关节的活动度，最大限度恢复生活功能，锻炼顺序遵循循序渐进，立、行、小蹲的原则。正确更衣(穿裤时先患侧后健侧)、穿袜(伸髓屈膝进行)、穿鞋(穿无需系鞋带的鞋)。拄拐杖时尽量不单独活动，弃杖外出时使用手杖，一方面自我保护，另一方面向周围人群暗示，以防意外，应尽量减少患膝的负重及各侧力一应力。鼓励家属对患者起居设施进行改造，加高床、椅，改蹲廁为坐厕，坐椅和厕所墙而加装扶手。出院后如有不适，应及时到医院咨询。本组6例女性患者出院后由于怕痛而放松了锻炼，造成膝关节屈曲功能差，随访中发现后给予镇痛下CPM装置锻炼，膝关节功能改善。本组术后经过系统护理及指导康复和自己不懈努力，末次随访功能恢复满意。

全膝关节置换术后的护理 篇4

1 常规护理

1.1 病情观察

术后严密监测对患者的意识、体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度,每半小时观测1次,病情平稳后改为每小时1次,直到次日晨[1]。必要时给予持续鼻导管吸氧2 L/min,观察患肢末梢血运、感觉、活动情况,如有异常及时报告医生[2]。

1.2 基础护理

协助患者保持身体清洁,加强皮肤护理,定时协助翻身,防止压疮;指导患者进行深呼吸训练,鼓励患者咳嗽、咳痰,定时为患者叩背,必要时行雾化吸入,以保持呼吸道通畅,防止肺部感染;保持尿路通畅,做好留置导尿管的护理,鼓励多饮水,每日饮水量保持在3 000 m L以上,防止泌尿系感染;合理营养可增强患者机体抵抗力,防止并发症发生,促进康复;术后第1天禁食不禁水,以后可逐渐从流质饮食过渡到普通饮食,给予清淡、高热量、高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的食物,避免进牛奶、糖类及易产气的食物,多饮水,避免用力排便而影响伤口愈合;老年患者进食能力差的给予静脉营养支持,补充脂肪乳、氨基酸、适量维生素[3]。

1.3 疼痛护理

术后切口疼痛是常见症状,可影响患者生命体征的平稳、饮食、休息和睡眠质量,影响切口愈合速度及患肢功能康复锻炼。应仔细询问疼痛的性质,确定疼痛的原因,积极采取有效的镇痛措施。若疼痛剧烈,应遵循三级镇痛的原则止痛,即口服、肌注,严重者给予静脉内给药[4]。止痛泵内加入芬太尼1.0～1.8 mg或舒芬100～180μg,持续38 h,此方法效果良好,安全性好,不良反应发生率低,是较为理想的镇痛方法[5]。观察并记录使用镇痛药物后的反应,尽量保证患者舒适。患者往往由于对手术的期望值很高,担心术后发生严重并发症或效果不理想而产生焦虑、恐惧心理,因此,要做好患者的心理护理工作,与患者多交流,了解其心理状态,消除其不必要的担心,转移其注意力,以减轻疼痛[6]。

1.4 患膝护理

TKR创伤大,出血多,术后早期膝关节容易出现不同程度的肿胀,影响早期功能康复。术后回病房即给予患膝局部间断冷敷,以减轻疼痛和渗出;3 d后给予患膝间断热敷,以促进血液循环,消除肿胀。定时按摩患肢足及大腿,每2 h按摩10 min,并用红外线照射10 min～15 min,以促进血液循环,促进消肿[7]。术后正确的体位可减轻患肢肿胀,术后一般应平卧,避免侧卧,抬高患肢,患肢腘窝放一软枕,保持膝关节屈曲位,高度为15 cm～30 cm,抬高3 d～4 d,以利于下肢静脉回流[8]。TKR术后常规放置引流管引流,一般持续放置2 d～3 d,当引流液少于50 m L/d可拔除引流管;引流期间应保持引流通畅和负压状态,避免堵塞和折叠;如发生堵塞及时用注射器抽吸;注意观察引流液的颜色、量和性质,并做好记录;认真倾听患者的主诉,如诉伤口胀、痛,引流液骤减,应考虑引流不畅,须查找原因及时解除;引流液过多应及时倾倒并记录,同时注意无菌操作[9]。

2 主要并发症及预防

2.1 切口感染

防止切口感染是假体置换手术成败的关键,一旦发生感染就意味着手术失败[10]。有研究表明,TKR术后切口感染发生率为3%～5%,甚至高达10%[11].体温是反映感染的一个重要指标,应注意观察其变化,术后每日测体温3次,连续观察2周。TKR术后疼痛逐渐缓解,一段时间后再出现关节剧痛,或术后体温已正常,再度体温升高的所谓双峰现象,均应怀疑术后感染,须及时报告医生。预防措施包括:切口周围皮肤保持清洁,保持切口敷料干燥,渗出物湿透外层纱布时要及时更换,负压引流液要及时倾倒并严格无菌操作;加强消毒隔离制度的落实,限制探视人员,并合理安排好医务人员的工作程序;术后常规应用抗生素。有报告认为30%的TKR术后深部感染与伤口处理不当有关,因此做好切口护理至关重要[12]。

2.2 下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)由于可继发致命性肺栓塞和远期下肢静脉功能障碍,已被公认为一种严重的外科并发症[13]。有研究表明,在没有进行任何预防的情况下,单侧TKR术后DVT的发生率高于50%,而同期双侧TKR术后DVT的发生率高于75%[14].DVT易在术后24 h内发生,症状和体征往往不明显,术后应仔细观察,及时发现病情变化。遵医嘱给予抗凝药物,掌握抗凝用药时间、用量、用法及用药过程中的注意事项,用药期间注意观察患者的反应并及时给予对症处理。在平时操作中注意注射部位有无紫绀或血肿,定期检查凝血时间,准确做好记录。认真听取患者主诉,对比观察下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉,必要时测量下肢同一平面的周径,如有异常,及时汇报。术后若发生静脉血液淤滞,予抬高患肢,务必使患肢高于心脏水平20 cm～30 cm[15].术后用弹力绷带自患侧足背处至大腿上1/3,呈阶梯状加压包扎伤口,可减少局部肿胀,增加静脉回心血量,改善下肢静脉的回流,护士应随时检查弹力绷带包扎情况及患肢血运情况[16]。有研究证明,50%的DVT发生在术后第1天,30%发生在术后第2天,TKR患者早期活动可降低其DVT发生的危险性,越早活动预防DVT越有效[17]。如患者清醒之时即进行患肢足底静脉泵训练:患肢伸直,踝关节背屈,绷紧腿部肌肉,坚持10 s,放松15 s为1次,以此循环,10次/h[12].

2.3 关节僵硬

软组织紧张、粘连,开始功能锻炼时间过晚或患者不配合,术后疼痛、感染,下肢肿胀,患者对手术效果期望值过高,对疼痛耐受性差等均可致关节僵硬。术后正确的功能锻炼,对保持关节灵活,预防关节僵硬,促进全身神经及肌肉系统的功能恢复起着重要作用。告知患者功能锻炼对膝关节功能恢复的重要性,使其积极配合。术后第2天(在腰麻置管内注药拔管后,术后引流管拔除前)起在膝关节连续被动活动器(CPM)上行被动锻炼,角度从40°开始,1个来回/min,持续锻炼1 h,2次/d,以后逐日增加角度5°～10°,2次/d;术后2周内屈膝超过90°,若疼痛剧烈或有皮下瘀血者应适当减少度数[18]。伤口拆线后可进行下肢温水浴,水中运动可缓解肌肉的痉挛,减轻关节僵硬感[11]。

3 康复锻炼

早期功能锻炼可促进肢体功能恢复,预防和治疗关节活动障碍,减少下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生[19]。术后应指导患者及其家属充分参与康复锻炼计划的制订和实施,TKR术后尽早开始分阶段的康复锻炼,是提高手术效果的有效手段。

3.1 术后第一阶段(术后0 d～21 d,住院期间)

3.1.1 术后1 d～3 d

(1)股四头肌锻炼:术后24 h内,指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼;24 h后,协助患者进行患肢股四头肌及腓肠肌的锻炼,可试着抬腿,4～5次/d,5 min/次,以不感到腿部疲劳为原则[19]。(2)踝泵锻炼:在患者麻醉消失后即可进行,协助患者取仰卧位,依靠小腿肌肉力量,把足部下压,然后向上屈曲,2～3 min/次,2～3次/h,直至整个小腿及踝部肿胀消退为止[20]。

3.1.2 术后4 d～6 d

(1)伸膝锻炼:患者取仰卧位,护士在患者足跟下方放一个小垫或小枕,使腿悬空,收缩大腿肌肉,使膝部完全伸直,并竭力使膝部后方接触床垫,维持10 s～15 s,重复练习,直至患者感到大腿疲劳为止[21]。(2)屈膝锻炼:床垫支持下屈膝锻炼,护士在旁指导患者把足底放于床上滑动,使膝部屈曲到极限,停留5 s～10 s,每次坚持2 min～3 min,2～3次/h[20].

3.1.3 术后7 d～14 d

加强患肢在不负重状态下进行主动运动,进一步增加患膝关节的主动活动范围。方法:(1)用被动手法与主动活动相结合的方法增加患膝关节的活动范围,使患膝关节在无痛范围内有节律地往返屈伸于膝关节和相邻关节之间。继续使用CPM训练,使膝关节的活动角度增至90°～100°.加强患肢直腿抬高运动,患者尽量抬高患肢并保持高度,并逐渐减少手部的帮助。继续加强膝关节股四头肌的肌力训练,训练时患者取仰卧位[22]。(2)鼓励患者尽早下床,开始在床尾或平行杠内练习站立,此时重心在健侧下肢,患侧尽量不负重触地,以后重心逐渐向患侧过渡,避免患肢过度受力。

3.1.4 术后14 d～21 d

进行平衡协调性练习及生活自理能力训练,练习患肢不负重或少许负重行走。平衡能力的训练:让患者站在床尾,护士在其身后左右摇晃,以了解患者的平衡能力,然后让患者在平衡杠内练习行走,以训练本体感觉。锻炼日常生活自理能力,如穿衣、穿裤、穿袜、如厕等,注意动作的协调性,以最大限度地恢复生活自理能力,锻炼顺序为站—立—坐—蹲[23]。

3.2 第二阶段(术后22 d至3个月,即出院后)

向患者和家属说明功能康复需时较长,出院后必须继续进行增强肌力和膝关节屈伸活动的锻炼[24]。平衡协调性训练好后,进行抗中度阻力等扩张训练,情况允许可弃拐或脱离助步器,进行步行速度、耐力训练,上下楼梯训练。刚开始时,斜坡步行,纠正各种异常步态,直到行走自如,避免跑、跳、负重等活动,防止膝关假体承受力度过大[24],争取恢复至正常肌力的85%～90%[25].

全膝关节置换术后 篇5

黄兆民，男，中南大学湘雅二医院康复医学科教授，曾任康复医学科主任、小儿麻痹症康复中心主任、全国康复医学会理事、中华物理医学与康复学会委员、中华生物磁学会理事、卫生部科委理疗疗养专题委员会委员、湖南省康复医学会副理事长、湖南省物理医学与康复医学会主任委员、湖南省稀土学会常务理事、湖南省肢体残疾专业委员会主任委员、长沙市气功学会副会长、全国、全省磁疗科研协作组组长等职。《中华物理医学杂志》编委，1992年开始享受政府特殊津贴。

1960年毕业于湖南医学院医疗系，分配至湖医二院。积极开展新疗法、新技术，在小儿麻痹症基础实验和临床研究方面做作出了重要成绩。开设了脑瘫、颈腰椎病、小儿麻痹症、痔疮专科。对小儿麻痹症、颈腰椎病、脑瘫的诊治具有独到的见解。

为全国10余个省市约4000多人次的小儿麻痹症患者进行了矫形手术及康复治疗，荣获全国三项康复及省三项康复先进个人称号。科研工作以磁生物学研究作为主攻方向，建立了生物磁学研究实验室，开展了一系列基础实验与临床工作，获国家经委、国务院稀土领导小组授予有贡献的个人及湖南省优秀科技工作者称号。

全膝关节置换术后 篇6

【摘要】目的评价人工全膝关节置换（TKA）术中关节腔内注入去甲肾上腺素减少出血的疗效。方法TKA24例，随机分为两组，实验组假体安装完毕，关节腔内局部注射去甲肾上腺素（1：200000）30ml，对照组常规处理，观察引流量。结果实验组24h平均引流量（142.3±92.27）mL，对照组（280.0±145.26）mL，两组有统计学意义（P<0.05）；实验组术后总引流量平均（268.4±168.48）mL，对照组平均（510.9±204.65）mL，两组有显著差异（P<0.01）。结论TKA术后，局部应用去甲肾上腺素有效减少伤口渗出量。

【关键词】置换，膝；去甲肾上腺素；引流术

【中图分类号】R687.4【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0508-01

资料和方法

TKA失血量影响因素有术式、止血带使用、麻醉方式等。为减少TKA术后渗血，我院对24例TKA患者采用低浓度去甲肾上腺素关节腔注射，效果满意。

1一般资料选取我院2014年3-11月期间24例24膝初次单侧TKA患者分实验组与对照组。实验组12人12膝，平均62岁，男5膝，女7膝；对照组12人12膝，平均66岁，男4膝，女8膝。两组患者术中均应用止血带，使用同种邦美公司假体。

2方法假体安装毕、放置负压引流管，缝合各层后，通过引流管向关节腔内注入去甲肾上腺素（1：200000）30mL，夹闭引流管3h，之后开放引流管行持续负压引流。对照组：仅夹闭引流管3h。

3观察指标术后24h及拔管时引流量。

结果

两组术后24h引流量及总引流量差异均有统计学意义（表1）。

5讨论

TKA渗血与血管损伤、毛细血管渗血、骨创面渗出有关。Erskine等[1]认为隐性失血主要原因是围手术期血液大量进入组织间室以及积留在关节腔内而造成的。McManus等[2]发现术后红细胞进入组织间隙，不参与体循环。这与术中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑进入血液循环引起毛细血管床异常开放有关。

本研究通过局部应用去甲肾上腺素，使局部微血管收缩，减少出血。同时激活血小板α2-肾上腺素受体促进血小板聚合，减少术后出血。尽管局部使用血管收缩剂刺激血管收缩，血流变慢，易导致关节腔血肿、深静脉血栓、切口皮肤坏死等并发症，但低浓度去甲肾上腺素（1：200000）注入3h后即开放引流管行负压引流，作用时间短，主要作用于局部毛细血管，对外周血管作用小，不引起血栓。TKA术后渗血以早期为主，实验组和对照组术后24h的引流量分别占总引流量的58%和41%与这一结论相符。本研究中实验组向关节腔内注入了低浓度去甲肾上腺素，通過收缩血管作用，使渗血明显减少，有效减少术后出血量。

参考文献

[1]ErskineJG，FraserC，SimpsonR，etal.Bloodlosswithkneejointreplacement.JRCollSurgEdinb，1981，26：295-297.

人工全膝关节置换术后的护理 篇7

1 资料与方法

1.1 基本资料:

我院选择2013年5月～2015年5月间诊治的10例人工全膝关节置换术的患者,其中6例为男性,4例为女性;年龄在51～66岁;所选患者术前均存在严重的关节畸形、疼痛,对日常生活产生明显的影响,通过积极的保守治疗未见明显效果,进而转为实施人工全膝关节置换术,术后对患者进行随访观察,未见有早期脱位、感染以及松动等不良并发症,关节功能恢复良好。

1.2 护理体会

1.2.1 术后当天的护理:

患者术后回到病房,应将患侧肢体抬高,将气垫放在小腿的文职,将腘窝悬空。通过重力作用促进膝关节处于伸展为,患侧肢体外展约30°。立即为患者接通心电监护仪,对其各项生命体征进行检测,密切注意变化。建立静脉通路,可给予低流量吸氧,注意输液导管的通畅度。实施膝关节置换术后留置的引流管要低于伤口平面进行稳定固定,对引流液的性质、颜色以及引流量做好记录,注意引流过脱落、曲折以及逆向感染。加强对尿道口及导尿管的护理,积极预防尿路感染。注意对患者受压部位进行按摩,以免出现压疮。

1.2.2 饮食及营养护理:

充足的营养能够提升患者的抵抗力,降低出现感染的概率,有助于患者恢复健康。一般患者术后恢复胃肠功能后即可进食,指导患者多使用多维生素类以及多纤维类食物,避免出现便秘。对于年龄较高的患者,由于胃肠蠕动功能下降,应进行静脉营养支持[2]。

1.2.3 疼痛的护理:

疼痛会对患者膝关节功能的恢复产生影响,可运用肌肉注射杜冷丁或者麻醉止痛泵进行止痛治疗,顺利康复的条件及前提就是进行无痛锻炼。

1.2.4 预防伤口感染:膝关节感染的患者临床表现差异很

大,一些患者表现出急性感染的症状,例如关节肿痛、高热、充血等等,还可以表现为长时间的关节疼痛,窦道形成而出现局部肿胀,膝部深层组织感染的关键表现就是关节疼痛。护理人员应密切观察患者的情况,有无疼痛、有无充血肿胀,有无高热,假如出现异常,应立即向上级医生报告,同时积极的配合处理操作。

1.2.5 术后康复训练:

术后康复锻炼的主要内容是锻炼关节活动度,具体为:术后麻醉消失就开始进行患侧小腿的跖屈和背伸环绕运动,缓解足部的水肿状态,但要注意强度,以患者不感到疲劳和疼痛为最佳[3]。术后2～7d锻炼患侧肢体的股四头肌舒缩功能,每天坚持10s,具体情况可根据患者的情况而改变。术后2周主要是进行关节运动,保持上述的康复锻炼,继续提升患者腿抬高运动以及膝关节主动屈伸锻炼,多下床活动,可运用助步器辅助锻炼行走和站立。术后3周可提升走步锻炼,锻炼患者的平衡力,更好的提升缓解活动范围,可适当的进行上下楼梯的锻炼,主要靠健侧腿部力量支撑[4]。术后4周至三个月,主要是提升上述锻炼的效果,提升患侧肢体的运动范围和生活自理能力,可在有倾斜度的坡面上行走,但斜坡不可过大,以5°最佳,应先上健侧腿,再上患侧腿,鼓励患者独立完成穿袜、穿鞋以及穿裤等活动,促进屈膝功能锻炼。

2 结果

人工全膝关节置换术患者在正确的功能锻炼及系统护理下,能够积极的预防并发症,提升患者的生活质量。

3 小结

人工全膝关节置换术操作能否成功的关键不仅仅包括操作医生的技术水平,而且还包括围手术期的护理操作,护理人员对患者实施综合护理措施,对患者的病情进行密切观察,降低并发症的出现,指导患者早期进行功能锻炼,促进局部血液循环,提升肌肉力量,预防关节挛缩和粘连,促进患者早日恢复健康。

摘要：目的:研究人工膝关节置换术后实施护理操作及康复训练的效果。方法:我院选择2013年5月2015年5月间诊治的10例人工全膝关节置换术的患者,术后对患者实施相应的护理措施,例如合理饮食、抬高患肢、指导患者实施正常的功能锻炼,积极预防并发症出现。结果:人工全膝关节置换术患者在正确的功能锻炼及系统护理下,能够积极的预防并发症,提升患者的生活质量。结论:人工全膝关节置换术治疗成功的关键是实施系统的临床护理操作,在保证患者治疗治疗的基础上,缓解患者的疼痛,值得在临床上推广应用。

关键词：人工全膝关节置换术,护理分析,临床效果

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全膝关节置换术后翻修术的护理 篇8

1 临床资料

选择2009年5月至2012年8月在我科住院的6例患者, 男4例, 女2例, 年龄61~80岁、平均70.9岁;行全膝关节置换术8个月至9年, 平均4.6年。翻修原因:膝关节假体松动2例, 假体周围骨折1例, 关节不稳定1例, 置换术后感染2例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理

由于全膝翻修术为二次手术, 较初次手术复杂、技术要求高, 术后结果常较初次手术差, 再加上医疗费用等问题, 患者常有焦躁、忧虑、抵触等负面情绪。针对患者心理的特点, 向患者及家属耐心解释行翻修术的原因、必要性, 讲解手术方法、手术过程及如何配合、术后注意事项, 耐心回答患者及家属对手术的疑问, 鼓励其正确对待手术结果, 增强患者的信心, 使之以积极的心态配合治疗[3]。

2.1.2 术前康复指导

股四头肌锻炼对全膝关节置换术后患者增强股四头肌肌力和恢复膝关节稳定性至关重要。对膝关节假体松动、关节不稳定等再次翻修的患者, 锻炼股四头肌尤其重要, 所以一定要向患者讲明锻炼股四头肌的重要性。告知患者及家属康复训练的要求, 制定康复训练计划表, 教会患者术前在床上活动和进行功能锻炼。股四头肌等长收缩方法[4]:患者仰卧, 患肢平放于床上, 伸直膝关节, 足跟用力下蹬, 足背屈, 嘱患者做股四头肌收缩, 以手掌感觉到髌骨上下滑动为有效, 反复运动, 每2 h一次, 每次5~10 min, 以不疲劳为度。直腿抬高运动方法:患者仰卧, 两腿伸直平放于床上, 抬腿时要伸直膝关节抬离床面, 不要超过45°, 慢慢抬起到适当高度停留3~5 s, 再慢慢放下来, 这样反复练习, 每2 h一次, 每次5~10 min, 以不疲劳为度。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

①行心电监护, 严密观察患者生命体征的变化。②密切观察伤口渗血情况及患肢远端血液循环、感觉、运动、动脉搏动情况, 监测患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况。术后予平卧位, 患肢抬离, 保持外展15°~30°中立位, 防止外旋。③保持引流管通畅, 密切观察引流液的颜色、性质、量, 避免扭曲、受压, 翻身时妥善固定, 防止引流管脱落, 定期挤压引流管, 以防其堵塞。④术后当天患者会出现疼痛, 解释镇痛泵的作用, 与其聊天分散疼痛注意力, 若无法忍受时按医嘱给药。⑤大小便护理:术后由于手术和麻醉影响、排尿排便不方便、患者肠蠕动减慢, 可能形成便秘。指导患者家属按摩患者腹部, 促进肠蠕动。必要时可使用开塞露。

2.2.2 术后心理护理

翻修术后患者会出现情绪低落、忧虑等不良心理状态, 护理人员应主动与患者进行交谈, 耐心开导患者, 使患者保持乐观心态积极配合治疗。同时告知患者康复锻炼对恢复膝关节的功能至关重要。康复锻炼是一个连续不断、循序渐进的过程, 帮助患者及家属建立康复意识, 鼓励患者积极实施术后康复计划。

2.2.3 预防术后并发症

老年患者由于年龄大、机体生理功能衰退、合并基础疾病多、对手术创伤耐受力差, 术后易出现各种并发症, 常见并发症如下:①感染:严格注意无菌操作, 防止交叉感染;定时翻身拍背, 鼓励咳嗽、咳痰。有留置导尿和引流管者, 嘱患者多饮水, 尽早拔除导管。术前2 d及术后7 d内常规使用抗生素预防感染。术后根据患者体温、白细胞计数情况结合创口是否有感染征象等决定抗生素使用时间。②下肢深静脉血栓:是全膝关节置换术后最常见的并发症。国外资料报道膝关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率为50%~70%, 病死率为0.15%~0.40%[5];而国内资料显示人工关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率为47.5%[6]。术前需了解增加血栓栓塞的危险因素, 遵医嘱术后6 h应用低分子肝素钙腹壁皮下注射, 每日2次, 3~5 d, 以降低红细胞聚集, 改善微循环[7];术后麻醉作用消失, 指导患者进行下肢肌肉舒缩功能锻炼, 以促进静脉回流, 放置血栓形成。③压疮。保持床单平整、清洁、干燥, 每2~3 h翻身1次。严格床头交接班。

2.2.4 康复指导

①术后当天维持患肢于伸直位, 将小腿和足跟略垫高以抬高患肢, 砂袋压迫患侧膝部, 按摩患肢。可以做深呼吸、活动踝关节和足趾。②术后第2天可进行有力的肌肉收缩锻炼, 主要为股四头肌等长收缩和直腿抬高运动。③术后第3天指导患者使用下肢关节康复治疗仪 (CPM) 进行被动屈膝锻炼, 由200~300开始, 每次30 min, 每日2次, 逐渐增加角度, 同时指导患者抱大腿做曲膝上提活动, 5次/小时。④术后第5天, 指导患者练习患侧小腿悬于床沿下主动屈膝, 角度逐渐增大。⑥术后第8天, 协助患者下床练习平路行走, 做扶栏杆下蹲锻炼。整个康复过程中, 主、被动运动形式相结合, 多种锻炼方式交替进行。

3 结果

6 例患者经过适当治疗和精心护理均治愈出院, 平均住院21 d, 没有1例发生术后并发症。

4讨论

翻修手术患者较初次置换手术患者的生理、心理、经济等方面的压力更大, 所以术前术后护理至关重要。术前术后根据患者心理的特点, 通过耐心细致的心理护理, 缓解患者的负面情绪, 帮助患者保持乐观的心态, 积极配合治疗、坚持康复训练, 以缩短康复时间。针对每个患者的实际情况制订严密的康复计划, 根据患者病情恢复状况及锻炼后的反应情况调整锻炼方式和增减运动量, 以减少术后并发症、恢复膝关节功能。

综上所述, 正确合理的康复护理, 术前有针对性的心理疏导, 术后严密观察病情、预防感染及假体关节脱位、指导功能锻炼是护理的关键。

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全膝关节置换术后 篇9

1 置换术后康复模式

欧美发达国家骨科医师、康复医师、治疗师、护士及社会工作者组成治疗小组,共同负责人工全膝关节置换患者的诊断、治疗、评定及康复等[4]。患者入院后即开展术前康复训练、手术体位训练、手术后康复宣教;术后立刻开展早期临床康复;出院后继续康复锻炼。把锻炼及功能恢复有机密切地结合起来,促进患者更快、更全面地康复,尽快重返社会。

2 术后康复

2.1 肌力训练

全膝关节置换术前,患膝疼痛、水肿、关节活动受限,常导致股四头肌及腘绳肌不同程度肌肉萎缩、肌力下降,腘绳肌和股四头肌之间的力量不平衡,加上手术损伤膝关节周围组织,进一步削弱膝关节周围肌肉力量,破坏关节的稳定性。肌力训练对维持关节稳定性、恢复关节功能、减轻关节负载、降低假体松动率都具有重要意义[5]。肌力训练是术后康复最重要的部分[6],且[5]尽早训练可以促使患者膝周肌力尽早恢复,改善下肢血液循环,预防深静脉血栓形成。肌力训练方法多样,一般术后第1～2天可做股四头肌等长收缩练习和髋关节、踝关节及健侧下肢主动活动练习;术后第3天～第2周在不加重疼痛、水肿的前提下增强肌力练习,如仰卧位、俯卧位、站立位直腿抬高练习、渐进抗阻练习等;术后第2～3周康复训练是为了获得满意的关节活动度、肌力、耐力和平衡能力,除前阶段的练习外,可增加终末段伸膝练习。周谋望等[4]认为,术后康复除股四头肌力量训练外,还应加强腘绳肌力量,增加膝关节的稳定性。另有报道称膝关节置换术后进行等速肌力训练既有效又安全[7]。

2.2 关节活动度训练

持续被动运动训练(CPM)是最主要的训练方法。多数学者认为术后当天或次日即可开始CPM训练,从小范围开始,以后每天增加5°～10°,使患者膝关节活动度尽快达到90°,以利于下一阶段治疗。诸多学者通过临床观察发现,膝关节置换术后早期应用CPM对膝关节屈伸功能有明显效果[8]。全膝关节置换术后第2天开始出现新胶原组织,术后第5～7天为生成高峰,如果不加干预,最终将形成纤维组织,造成关节活动受限制[9]。,术后早期运动可减少纤维组织限制和关节内粘连,有利于膝关节功能恢复,并可将瘢痕对关节活动范围的限制降程度到最低。

2.3 本体觉训练

关节置换术后关节本体感觉受损,术后固定降低关节周围肌肉、肌腱及韧带的本体感觉,导致关节运动控制能力、姿势校正及平衡维持能力均有所下降。术后关节肌力训练虽有助于本体感觉恢复,但本体感觉恢复还要靠特殊训练,根据患者情况可适当增加平衡练习。据报道,术后第4周患者平衡能力稍有好转,但仍较睁眼时差,提示患者本体觉反馈重建可能需要较长时间,如有可能应于术前进行本体觉反馈练习,使患者获得满意的平衡能力。周谋望等认为,本体感神经肌肉促进疗法可以促进肌肉、肌腱、韧带的本体感觉功能[6],运用底部为半球形的足踝本体感觉训练板进行关节本体感觉训练可取得良好效果。

2.4 行走步态训练

行走步态练习是下肢关节手术后锻炼的重要方法。患者发病时常形成一种代偿性异常行走步态,必须加以纠正。刚开始患者可由两人搀扶在室内慢慢行走,患者适应后让其拄双拐行走,患肢肌力恢复后可慢慢增加患肢负重量,逐渐减少对拐杖的依赖,最终脱离拐杖独立行走。在步行器或轻度斜坡上进行步态训练时应抬头挺胸、目视前方,臀部尽量不翘起,主动弯曲膝关节并带动小腿;上下坡时健腿先上,患腿先下[10,11]。此外,心理治疗及康复教育对人工膝关节置换术后恢复亦具有重要作用。

3 术后康复评定标准

全膝关节置换术后 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2007年7月至2010 年7月共进行首次全膝关节置换术314例 (单膝104例, 双膝210例, 共524膝) , 年龄55～79岁, 平均65岁;其中男31例, 女283例;骨性关节炎278例、类风湿关节炎36例;术前并存糖尿病者17例、前列腺增生症者5例、大隐静脉曲张者4例、原发性高血压病者39例、足部真菌感染者 (轻度) 11例。

1.2 方法

术前常规检查血沉 (ESR) 、超敏C-反应蛋白 (CRP) 、类风湿因子 (RF) 、抗链球菌素"O" (ASO) 排除急性和慢性感染存在。严格按照大关节置换术手术操作规范进行, 假体安装完毕即0.1%碘伏溶液和大量生理氯化钠溶液冲洗切口, 冲刷骨碎屑和血凝块至肉眼不可见, 于膝外上侧刺孔, 通过股四头肌放置负压引流管一根于关节腔中, 逐层缝合切口 (膝关节处于屈曲60°位置缝合, 使软组织张力适宜, 对合良好, 关节囊以可吸收缝线连续缝合, 浅筋膜缝合针距在2cm～3cm) , 完毕, 即以棉垫压迫切口止血, 松止血带, 10min后, 适度加压包扎。手术时间每膝少于90min。术后如果引流量超过30mL/h, 暂时停止负压引流。膝上放置2.5kg盐袋辅助压迫止血和促进膝关节伸展达最大限度 (伸展10°) , 按围手术期抗生素使用原则应用抗生素 (二代头孢霉素) 预防感染;按“中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议[2]”, 低分子肝素钙针 (6000U, iH, qd, 疗程7～10d) 。如果引流量小于50mL/24h, 则于术后48h内拔除引流管, 否则直至引流量小于50mL/24h时拔除引流管, 均于72h内拔除引流管 (34例) 。开始行主动加被动屈曲活动膝关节。术后发生切口并发症者16例 (16膝) , 其中男性3例, 女性13例, 年龄59～77岁 (平均67岁) , 其中并存糖尿病者3例、前列腺增生症者1例。其中浅表感染0例、全层感染1例、脂肪液化6例、血肿3例、愈合延迟 (指拆线时间大于20d) 3例、不愈合0例、浅层裂开3例、全层裂开 (假体或骨外露) 0例、表浅软组织坏死0例、全层组织坏死 (软组织坏死缺损) 而致假体或骨外露0例。

2 结果

2.1 全层感染1例 女性, 70岁, 术后持续高热, 右膝出现感染局部表现, 予拆线, 引流, 细菌培养结果为肺炎克雷伯杆菌, 敏感抗生素灌注冲洗无效, 最终行扩创术, 更换聚乙烯衬垫, 而愈。

2.2 脂肪液化6例 均表现为线结处有硬结, 针孔有液化脂滴溢出, 皮肤拆线, 找到脂肪液化灶, 引流, 以过氧化氢溶液冲洗消毒后重新缝合切口, 16d后拆线而愈。

2.3 血肿3例 均表现为线结处有硬结, 红、肿。针孔有陈旧性血液溢出, 拆线, 找到血肿, 引流, 以过氧化氢溶液冲洗消毒后重新缝合切口, 16d后拆线而愈。

2.4 愈合延迟 (指拆线时间大于14d) 3例 推迟拆线而愈。浅层裂开3例:重新修整创缘, 缝合, 16d后拆线而愈。

2.5 伤口愈合后加强关节活动锻炼, 主动及被动伸展和屈曲, 5例重新安装硬膜外注药持续镇痛泵, 无痛下活动膝关节。

2.6 所有病例均获得1～3年 (平均1年6个月) 随访。感染未复发。膝关节活动度:伸0～5°, 屈曲70～110°。超过3个月后均无夜间静息痛, 活动时膝关节疼痛均术前轻, 处于可忽略的可接受状态。所有患者均认为疼痛和畸形较术前减轻, 对关节外观和功能满意。独立生活能力增强, 提高了生活质量。

3 讨论

3.1 膝关节置换术后切口并发症常见的是浅表感染、全层感染、脂肪液化、血肿、愈合延迟、不愈合、浅层裂开、全层裂开 (假体或骨外露) 、软组织坏死缺损而致假体或骨外露。以上有的单独发生;有的联合发生;有的有因果联系而为序贯发生, 呈联合存在。有的处理相对容易, 如脂肪液化、血肿、愈合延迟、浅层裂开。有的处理相对困难, 如浅表感染、全层感染、全层裂开 (假体或骨外露) 、浅层软组织坏死、深部软组织坏死致缺损而发生假体或骨外露。有的对后期功能影响不大, 有的则是灾难性的。膝关节置换术后切口并发症的结局: (1) 短期治愈, 对后期功能影响不大; (2) 治疗时间较长 (3个月内) , 治愈, 但对后期功能影响大; (3) 长期 (超过3个月) 迁延不愈, 最终转归于切口全层感染和软组织坏死缺损, 假体或骨外露, 需皮瓣或肌皮瓣来覆盖外露的假体或骨, 对后期功能影响大。任何一种切口并发症都会增加治疗费用和患者痛苦, 因此, 分析发生原因, 重在预防, 是非常必要的。

3.2 GILES R. SCUDERI 等[3]认为适当的切口愈合对于全膝关节置换的成功至关重要。应尽量避免切口并发症。膝一般在内侧和外侧都有充足的血供。影响切口并发症的因素分为四类:系统性因素 (全身因素) 、局部因素、手术技术因素和术后因素。⑴系统性因素:2型糖尿病、严重血管疾病、类风湿关节炎、使用的药物 (英夫利昔单抗和激素) 、吸烟、营养不良、白蛋白<35g/L、总淋巴细胞计数<1.5×109、贫血、肥胖;⑵局部因素:先前的手术切口、畸形、继发于前次手术或创伤的皮肤粘连、局部血供差;⑶手术技术因素:皮肤切口长度、大型皮下皮肤瓣、损伤皮下筋膜层、置换技术差;⑷术后因素:术后血肿。在以上因素中许多局部因素都是无法改善的。但是, 改善手术技术可以最大限度地促进切口愈合。目前, 人们使用小切口, 处理皮肤时要轻柔, 避免形成较大的组织瓣, 特别是外侧。保留皮下筋膜层很重要, 减少外侧松解的程度, 因为外侧松解会降低切口外侧缘的氧张力。如果膝关节有先前的切口, 则应采用可接受的内侧切口, 因为外侧切口会降低皮肤氧张力。要保证与先前的切口之间的距离大于5～6cm, 并避免以小于60°的角度跨过先前的切口。是否使用止血带、应用时间和术后引流等问题尚存争论。

3.3 陈昌伟等[4]分析切口并发症的病理机制 (1) 与伤口愈合不良有关的医学因素存在, 如类风湿性关节炎、糖尿病、周围血管性疾病, 骨水泥通过骨缺损突出压迫皮肤, 如在以长柄假体行TKA术后翻修时; (2) 止血带是损害软组织非常重要的因素, 其导致的局部缺血效应主要是对肢体的肌肉性、神经源性、血管性、皮肤性损害; (3) 切口损害膝部覆盖结构的动脉和淋巴供应。其提出预防措施为恰当地选择皮肤切口, 轻柔应对软组织, 仔细止血, 闭合伤口时避免张力过大, 注意紧密缝合。关节囊和皮下组织的缝合最为重要, 缝合间距可在3～4 mm, 同时注意避免缝合的张力过大, 这样, 既不会过于减少局部血液供应, 又有利于减少每根缝线对组织的压力, 避免组织坏死, 同时降低关节液的渗出, 减少感染的风险, 有利于切口愈合。陈昌伟等[4]、MICHAEL DR等[5]对切口并发症提出个性化处理:依据切口的状况、大小、位置和深度选择适当的处理方法, 包括局部伤口护理、清创、皮肤移植、或者以筋膜皮瓣、带蒂肌瓣、缝匠肌和/或腓肠肌肌瓣、游离肌瓣覆盖。伤口裂开可通过局部伤口换药处理, 合并或不合并全身性使用抗生素处理均可。适用于表浅的、大小< 4 cm的伤口。在缺血区域和皮肤坏死者局部伤口单纯换药效果不佳, 尤其是溃疡直径> 2 cm时。在对伤口行冲洗清创, 排除了感染的征象、伤口清洁时可考虑初期缝合。否则, 就需要考虑其他选择。伴皮肤坏死的大块软组织缺损时, 局部伤口换药效果不佳, 尤其是假体松动和髌腱坏死显著时, 可以内侧腓肠肌旋转皮瓣、背阔肌游离皮瓣、腹直肌游离皮瓣或腓肠肌瓣等整形外科技术预防或治疗皮肤缺损, 威胁肢体的状况如关节假体或骨外露, 要求以可靠的切口覆盖以避免截肢。

3.4 VINCE K等[6]认为术后切口感染、坏死、愈合不良等通常与切口选择不当、软组织保护不利、松解过度等因素有关。朱振安[7]提出对于既往多次膝关节手术, 局部切口疤痕较多的患者, 应尽可能选择偏内侧切口疤痕进入;全层切开皮肤, 避免皮下剥离, 以保护皮肤血供, 防止术后皮肤坏死。对于髌股关节轨迹不良的患者, 行外侧支持带松解可显著增加外侧切口并发症;因此, 在行内、外侧支持带松解时, 应注意保护皮肤血运。

3.5 田孟强等[8]认为膝关节血肿是患者术后最常发生的轻度并发症, 与术中止血不彻底、外侧支持带松解损伤血管、肢体锻炼以及术后未作引流等有关。血肿的发生与外侧支持带松解损伤血管及术后早期积极功能锻炼关系密切。因此后期患者逐渐改进了外侧支持带松解方式, 使用网状刺切松解术式[9]以减少对膝上外侧动脉的损伤;关闭伤口前常规放松止血带彻底止血;而我们是关闭切口前不放松止血带, 尽快缝合切口, 待缝合切口结束行压迫止血, 因为我们在实践中发现放松止血带后出血比较多, 与后者相比, 并未见总出血量减少。伤口负压引流自体血回输及早期局部冰敷亦是一较好的选择。若早期引流量过多, 亦可拔除或暂时夹闭引流管并微屈患膝, 即可显著减少渗血。伤口愈合不良也是常见并发症, 处理不当易引起感染。术中需注意深筋膜下剥离适当, 关节囊外不使用电刀, 避免皮瓣过分牵拉挤压, 避免术后早期屈曲练习次数过多、时间过长, 一旦发生应尽早处理, 注意预防感染。

3.6 我们认为要重视提高患者的营养状况, 注意皮肤血供, 在切开筋膜时要彻底止血, 以免术后形成血肿不用电刀切开浅筋膜, 以免脂肪坏死液化。缝合浅筋膜时针距不要太小, 以免脂肪缺血致坏死液化。围手术期处理潜在感染灶 (如牙龈炎、龋齿、慢性咽炎、慢性支气管炎、坠积性肺炎、毛囊炎、泌尿系感染、胃肠道感染等) , 合理应用抗生素, 尽可能降低感染的发生率, 。研究证实对侧膝 (同时手术时的第二只膝) 感染率高于第一只膝, 提出原因可能系手术器械在空气中曝露时间长, 术者出汗浸透手术衣、手术室人员流动致空气中微粒增加、未更换吸引器头、术者未更换手套等。均需予以重视和改进。本组一例感染为单膝手术后, 细菌为肺炎克雷伯杆菌, 与常见的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、绿脓杆菌相比, 属于少见菌种, 原因尚不明确。本组一例, 病例少, 无统计学意义。这些综合措施是减少切口并发症的必要方法, 是获得良好关节功能, 提高患者满意度的重要环节, 必须予以重视。

3.7 本文系回顾性分析研究, 病例资料较少, 无对照组进行对比, 使本文结论的可信度受到影响, 是本研究之不足。

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