循证护理在预防老年人股骨骨折术后深静脉血栓的临床价值

老年常见的股骨颈骨折, 股骨颈内固定术是一种有效的治疗方法。下肢深静脉血栓 (Deep Venous Thrombosis, DVT) 是股骨颈内固定术后常见的并发症之一, 发生率达40%~88%[1]。为了使患者尽快康复, 减少术后下肢深静脉血栓的形成, 2003年至2009年, 本科对41例老年股骨颈骨折行股骨颈内固定术患者进行循证护理 (Evidence-Based Nursing, EBN) , 取得了良好的效果, 现报道如下。

1 临床资料

男16例, 女25例, 年龄60~84岁, 平均76.2岁。其中高血压病11例, 冠心病4例, 慢性支气管肺气肿3例, 糖尿病2例, 既往有DVT史2例。选用腰-硬联合麻醉。股骨颈内固定材料为钴铬合金 (cocr-Mo) 。

2 方法

2.1 循证问题

笔者根据老年人股骨颈内固定术后下肢深静脉血栓形成的情况, 提出2个问题: (1) 股骨颈内固定术后下肢深静脉血栓形成的原因; (2) 有效的预防措施。

2.2 股骨颈内固定术后下肢深静脉血栓形成的原因

2.2.1 高凝状态

老年患者常合并有心脑血管疾病、静脉血栓史均使血液成分改变而使机体处于高凝状态;另一方面可能与手术刺激和体位造成的静脉淤滞损伤了内皮细胞, 从而激活了血液凝固和纤溶系统以及阻止了激活的凝血因子的稀释和清除有关。

2.2.2 下肢静脉淤滞[2]

老年患者都伴有重要脏器功能改变, 心输出量减少, 静脉回来减慢, 使下肢静脉扩张, 血管内压力升高, 血流减慢, 使下肢血流处于相对滞缓状态;加上术后疼痛, 患肢制动等使血流进一步减慢、淤滞, 局部组织缺氧和代谢环境改变而致下肢深静脉血栓形成的风险增加。

2.2.3 血管壁的损伤[3]

术中体位牵拉可能使血管微撕裂, 胶原纤维暴露;术中骨水泥的热损害、术野炎症、术后水电解质紊乱至高碳酸血症等均可直接损害血管壁致下肢深静脉血栓形成。

2.3 下肢深静脉血栓的判断与观察

下肢深静脉血栓形成的临床表现为:下肢肿胀、皮肤颜色变为紫绀、皮肤温度升高;或者出现胸闷、唇紫绀、呼吸困难。发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓形成或继发肺栓塞。

2.4 预防性护理

通过循证观察, 将所获的实证与临床经验、病人需求相结合制定护理计划。

2.4.1 术前评估

作好高危人群宣教。高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史患者术后易发生DVT。应详细询问病史并行血常规、出凝血时间, 凝血酶原时间等测定。

2.4.2 早期积极活动, 促进静脉回流

腿部肌肉存在许多静脉窦, 这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵作用才能向心回流, 仰卧时这种情况更为突出, 易发生DVT。术后早期做股四头肌等收缩锻炼;在允许的情况下及早主动活动踝关节, 进行踝关节的屈伸及环转运动, 利用“踝泵”的作用加速静脉回流速度。对不能进行主动活动的患者, 在治疗允许的情况下应定时按摩下肢, 促进静脉回流。要注意避免膝下垫枕, 防止腘静脉受压, 诱发深静脉血栓形成;引流管定时挤压, 保持有效。引流过少而患者主诉疼痛时考虑引流不畅, 引流液过多时, 应及时更换负压引流袋以保证引流效果, 引流袋应低于伤口位置, 引流管于24~48h拔除;有条件患者进行间歇充气压力泵 (intermittent pneumatic compression, IPC) 的应用:分别对踝部、小腿和大腿产生45、30mm Hg和20mm Hg的压力, 使下肢血流速度增加240%, 防止下肢深静脉血栓形成, 此法防止围术期深静脉血栓形成应用起来方便, 无明显的不良反应。

2.4.3 预防性抗凝药物使用

使用低分子量肝素 (LM w H) 每日1次皮下给药。由于其半衰期长, 皮下注射生物利用度高, 出血的危险性小, 剂量单一, 是本组预防术后深静脉血栓的首选药。一般使用量为3000~5000U。

2.4.4 下肢血液回流的观察

严格执行床头交接班制度。每班护士均要检查患肢体位是否保持外展中立位并予抬高, 下肢是否有水肿、紫绀、足背动脉减弱、皮温升高等循环障碍现象。若发现患肢肿胀、足趾皮肤颜色紫绀、自觉呼吸困难、胸闷、口唇紫绀, 均应立即通知医生处理。嘱病人忌作患肢热敷止痛。

2.4.5 心理护理

术后患者因疼痛和担心预后, 导致患者不愿意活动肢体, 所以术前应进行预防宣教, 应向患者详细讲解下肢深静脉血栓发生的原因及后果, 引起患者的重视以便主动配合治疗护理及康复训练。股骨颈内固定术后, 患者需卧床一段时间, 此时患者接触的人少, 讲话的机会少, 会使患者产生烦躁不安、焦虑和恐惧心理, 容易对治疗失去信心。护理人员要主动与患者交谈, 态度诚恳, 与患者建立起良好的医患关系, 让患者发泄心中的抑郁, 并运用科学理论讲解疾病有关知识, 增加其自信心, 使之积极配合治疗。

3 结果

41例患者均无出现术后下肢深静脉血栓。

4 讨论

循证护理 (EBN) 是20世纪90年代受循证医学思想影响产生的一种新的护理理念[4]。即慎重、准确、明确的应用当前所获的最好的研究依据, 同时结合护士的专业技能和多年临床经验, 考虑病人的价值和愿望, 将三者完美结合, 制定出适合病人实际情况的护理计划, 并提供相应的护理措施。下肢深静脉血栓形成是老年人股骨颈内固定术后最常见的并发症, 肺栓塞是老年人股骨颈内固定术后最常见的致死原因。本组资料通过寻求实证, 并将实证结合临床, 将循证护理应用实践中, 提高了护理活动的科学性和有效性, 为病人提供最新、最科学、最有效的诊疗护理方案, 收到了满意的效果。41例老年股骨颈内固定术后患者均无下肢深静脉血栓的发生。

循证护理是将护理研究和护理实践有机地结合起来, 使护理真正成为一门以研究为基础的专业, 改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为, 这对提高我国护理的学术水平和临床护理质量, 有着极其重要的意义。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面: (1) 鼓励护士参与医疗干预; (2) 发现护理问题及解决问题的措施; (3) 发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。

摘要：目的 探讨循证护理对预防下肢深静脉血栓的价值。方法 对41例老年股骨颈骨折手术患者进行循证护理后的临床资料进行回顾性分析。结果 41例患者均无出现术后下肢深静脉血栓。结论 循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来, 提高了护理质量。

关键词：老年人,骨折术后,下肢深静脉血栓,循证护理

参考文献

[1] 吴新民.围术期深静脉血栓形成[J].临床外科杂志, 2006, 14 (1) :22.

[2] 曹洪, 李伟, 谢祥仁, 等.骨折术后深静脉血栓形成的治疗概况[J].医学综述, 2008, 14 (2) :27.

[3] 杨佐明, 戴士峰, 刘晓明, 等.人工髋关节置换与下肢深静脉血栓形成[J].中国组织工程研究与临床康复, 2008, 12 (22) :43.

[4] 王艳, 成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志, 2003, 18 (1) :5～7.