常见疾病的鉴别诊断

第一篇：常见疾病的鉴别诊断

腹部常见疾病的超声诊断

腹 部 常 见 疾 病 的 超 声 诊 断 及 报 告

分

析

贵医二附院超声科

王秋元

腹部疾病的超声诊断

贵医二附院超声科

王秋元

超声医学是近半个世纪以来迅猛发展起来的一门学科，随着近年来超声理论研究的不断深入，仪器性能和检查方法有了很大改进。

超声发展：从

六、七十年代的A型、M型一维超声—八十年代的B型二维超声演进到现在的静态、动态和实时三维超声，由黑白灰阶图像发展到彩色血流和组织多谱勒显像，超声技术有了飞跃性的进展。

目前，超声声学造影已发展到左心室、心肌灌注造影及实质性脏器良、恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断等。

由于计算机存储量剧增和数字成像的加快，使超声图像清晰度和分辨率有了很大的提高，超声不仅能显示正常与异常结构的轮廓和形态，并可以观察到器官的血流供应、代谢和功能。这些技术已经广泛用于多个系统、多种疾患的检查，使超声诊断在临床上发挥了极其重要的作用。谐波成像技术通过改善图像的空间分辨率，进一步完善超声成像质量，大大提高了心肌内膜、胆道及泌尿系结石的显示率。  超声特性:

声波是一种机械波，根据振动频率可将机械波分为：

1. 次声—每秒钟振动频率在16Hz/次以下。(1 Hz=振动1次)

2. 可听声—每秒钟振动频率在16-20000Hz次(2万)之间, 人

2 耳可听到。

3. 超声—每秒钟振动频率在20000Hz(2万)以上。(用于超声诊断)

声波在人体组织中的传播速度平均为1540米/秒，但在含气组织(肺、胃、肠)的传播速度仅为331米/秒，可见超声波基本不能穿透含气组织。所以超声一般不用于肺组织及消化道疾病诊断。常用超声波诊断频率为3.5-7.5MHz(兆赫)，即每秒钟振动频率在三百五十万—七百五十万Hz之间。

超声诊断是临床各科很多疾病诊断的首选检查方法，它具有安全、无创、快捷、准确、可反复使用等优点，深受病人及临床医务工作者欢迎。

我院引近的ALOKASSD-5000SV及迈瑞CD—6型全数字化彩超配有以下探头：

1. 心脏探头：适用于各种心脏疾病的检查。

2. 腹部探头：它适用于肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、前列腺、妇、产科疾病及胸、腹水诊断。

3. 浅表探头：适用于眼、腮腺、颌下腺、甲状腺、乳腺、阴囊、肌肉、四肢血管等浅表疾病的检查。

4. 阴道探头：用于对产科、妇科盆腔疾病的诊断，其特点是： 分辨率高，可获得高清晰图像，无须膀胱充盈，扫查时探头直接 靠近子宫、附件、盆腔等被扫查脏器，避免了肠腔气体的干扰和腹壁脂肪对声速的衰减，可清晰地显示子宫内膜、肌层、双侧附件及盆腔结构，能大大提高妇科疾病的诊断率及急腹症的救治率，

3 是其它影像不可取代的诊断工具。

5. 三维探头：我院目前只有用于产科的三维探头，在原二维基础上发展起来的三维成像技术，使声像图从单一平面发展成为立体三维图象，它拓展了超声技术的空间显像功能，在围产医学中能很好的显示胎儿的整体外观，并能仔细观察胎儿颜面部、肢体、手足等细小结构，对胎儿畸形的检出具有很高的敏感性和特异性，妊娠期对胎儿系统性筛查是降低出生缺陷，提高人口素质，提高围产期质量的重要环节。(检查最佳时间是妊娠16-24周之间。)  超声二维图像的分析与诊断

二维图像是超声的基本图像，根据二维图像中脏器及病灶的大小、形态、边界和边缘、后壁和后方回声及内部结构特征等进行分析诊断。

内部回声的命名：诊断时的描述

强回声：回声增强，后方伴声影，如结石或各种钙化灶的回声。 高回声：回声较强，后方不伴声影，如肾窦或纤维组织等的回声。 等回声：回声强度呈中等水平，均匀，如正常肝、脾等实质性脏

器的回声。

低回声：呈灰暗水平回声，如肾皮质等均质结构回声。

弱回声：表现为透声性较好的回声，如肾锥体或正常淋巴结回声。 无回声：无回声暗区，如正常充盈的胆囊、膀胱回声。  对填写超声检查申请单的要求

临床医应掌握超声检查适应症;提出检查要求，认真、详细填

4 写超声申请单，如果申请单填写不明，要求不明确，常常造成需要检查的脏器和病变部位遗漏，影响超声诊断的质量和及时的临床治疗。申请单分上项、中项和下项：

1. 上项： 病人姓名、性别、年龄、住址、必要时留下联系电话。

2. 中项：准确可靠的病史、体征、曾做过的检查和治疗、体格检查，急腹症病人要提供腹痛时间、腹痛的性质及既往史，外伤病人要提供外伤时间及外伤方式。

3. 下项：需要检查的项目，对检查的要求，申

请签名、申请日期。 

检查前注意事项

检查胆囊、胰腺应当日免早餐，前一天晚餐进清淡饮食。 腹部检查子宫(未婚女性)、膀胱、前列腺需适当充盈膀胱。 

超声检查报告单的书写

超声检查报告单为一次性的检查结论，临床上作为客观的诊断依据, 也是将实际结果用图文或文字报告方式告之受检者的凭据，报告单分上项、中项和下项：

1. 上项为一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住址等，必要时应加填仪器型号、探头类型与频率、检查方法与途径(如经阴道或经腹部)。

2. 中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。

一般描述脏器外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声以及

5 必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或实质性，以及各种脏器中各类声像图的不同表现。局部病灶用作定位、测量及其他重点描述。

3. 下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

1)病变部位或脏器。

2)病变在超声图像上所表现的物理性质(液性、实质性、混合性、含气体、纤维化、钙化等)。

3)能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断(或可能诊断)。

4)如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断，考虑可能多种疾病者，按可能性大小依次提示。

5)必要的建议如：超声随访和建议进行的其他检查。

6)签名与日期：报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者签名，未获得超声诊断上岗证者检查后的报告，必须由上述规定的上级医生加签。 一.肝脏的超声检查：

肝脏为人体最大的消化腺，大部分位于右季肋部和上腹部，小部分在左季肋部，其表面借镰状韧带分为左右两叶。 一) 肝脏超声解剖：

1. 肝内管腔结构：肝脏所有管腔出入口统称为肝门。

1)第一肝门;门静脉、肝动脉、胆总管由此进入肝脏，三者

6 在肝脏内行经一致，其中门静脉管径最粗，肝内分叶及分段均以门静脉分支为基础。

2)第二肝门：左、中、右三支肝静脉在此相会进入下腔静脉。

2. 肝脏的分叶和分段：方法有很多种，有以肝裂分段、肝静脉分段及门静脉分段法，我们用的是门静脉分段法：五叶四段法;

肝脏：

右叶 右前叶

右后叶

右后叶上段

右后叶下段 左叶

左内叶

左外叶

左外叶下段

左外叶上段 肝尾叶

二) 正常值：

正常成人测值：

左肝：(下腔静脉或腹主动脉前方测量)

上下径：(长)4—8cm 前后径：(厚)4—7 cm

右肝：(锁骨中线—腋前线)

最大斜径：10—14cm

最大厚度：9—11 cm 三)肝脏疾病：

1. 肝脏弥漫性病变: 声像图特点为肝脏弥漫性肿大, 肝内弥漫性回声异常: 常见:

1) 肝硬化：由于纤维组织增生使肝形态改变，具有左右肝比例失调、肝叶萎缩、肝表面凹凸不平、呈剧齿状等特点。

2) 病毒性肝炎：(有特殊体征)肝大，急性肝炎可见胆囊壁增厚、胆囊内回声异常。慢性肝炎声像图无明显特异性。

3) 淤血肝：心源性;表现为肝肿大，肝静脉增宽，心衰时可见。

4) 脂肪肝：随着生活水平的提高，脂肪肝发病率明显增高，常为体检时发现，超声表现分为：肝、轻中度肿大，前方回声增强，后方回声衰减，肝内血管显示不清。

5) 肝血吸虫：声像图特点为：肝内回声增强、增粗，形成高回声带组成的网状结构。

2. 肝囊性、含液性占位性病变：超声表现有不同特点, 可结合病史、体征作出诊断。

1) 肝囊肿：可单发、多发，超声表现：肝内可见单个或多个无回声块，边界清，囊壁光滑。

2) 多囊肝: 有家族史和遗传性：超声表现: 肝内布满大小不等原形或类圆形的无声区，小的数毫米，大的可达10cm以上，相互边界清，常伴有多囊肾、多囊卵巢。

3) 肝脓肿：

细菌性：感染途径有胆道、胃、十二指肠、阑尾炎等炎症侵犯，消化道术后感染。

阿米巴性：发病较慢，有阿米巴肠病，两者超声表现有相同之处，结合临床可鉴别诊断。

8 3. 肝脏肿瘤：

1)良性肿瘤：肝血管瘤、错构瘤、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节增生、肝脂肪瘤等。

2)恶性肿瘤：

(1) 原发性肝癌：多为巨块、团块状，声像图表现为肝内见单个或多个不均匀、不规则回声，边界不清，块内见血流信息，块周可见血管绕行。

(2) 转移性肝癌：常见消化道肿瘤转移，肝内见多个具有特征的圆形弱回声块，块边缘部见声晕。

(3) 小肝癌：也属原发性肝癌，中国肝癌病理协作组的诊断标准是：<3cm, 的肝癌定为小肝癌。

超声检出范围为0.5cm，也就是说超声可以发现<1cm的小肝癌，达到小肝癌的早期诊断。 4. 肝脏创伤：

1) 肝包膜下血肿：肝浅表部受损，出血在肝包膜下聚集而成。

2) 中央型肝破裂：(闭合性肝损伤)破裂较小，位于肝中央实质内形成血肿. 此类可以保守治疗。

3) 真性肝破裂：肝包膜与实质同时破裂，与腹腔贯通，腹腔内因出血可见低声暗区和不均匀回声(凝血块)，必须急症手术。 幻灯片：

26. 正常肝脏

27. 正常肝脏：示肝脏门静脉、肝静脉 28. 正常肝脏：示肝尾叶

29. 肝硬化腹水

30. 淤血肝

31. 脂肪肝

9 32. 多囊肝

33. 肝囊肿

34. 肝脓肿

35. 肝海绵状血管瘤 36. 原发性肝癌

37. 转移性肝癌 二.胆道系统的超声检查

胆道系统包括胆囊和胆管两部分： 一) 胆囊胆道的超声解剖：

胆囊：正常体表投影位于右上腹右肋弓部，形态如一个梨状膜性囊，分底、体、颈三部分。胆管：左右肝管起源于肝叶内的胆小管，左右肝管在肝门处汇合成肝总管，肝总管下端与胆囊管回合成胆总管。 二)正常值：

胆囊：长5—6cm 宽2—3.5 cm

胆囊壁：厚约0.2-0.3 cm

胆总管：宽约6cm左右 三)胆道疾病

1. 胆囊疾病：

1) 胆囊结石：胆囊可见单个或多个增强回声，后伴声影，可活动，结石可单发、多发。胆囊炎：表现为胆囊肿大，萎缩时胆囊缩小，胆囊收缩功能差或不收缩，胆囊结石多伴有胆囊炎。

2) 胆囊息肉：超声表现：胆囊内均匀性回声附壁不活动，可单发、多发，属良性肿瘤，但是>1cm息肉易癌变, 需尽早手术。

3) 胆囊肿瘤：良性：腺瘤、腺肌瘤。

恶性：胆囊癌

4) 先天性胆囊畸形：双胆囊、胆囊异位、胆囊缺如等。

2. 胆道疾病：

1) 胆管结石

2) 化脓性胆管炎

3) 胆道蛔虫

4) 胆管肿瘤

5) 先天性胆道畸形 ：(1)胆囊管囊肿、

(2)胆道闭锁：见于新生儿(黄疸)，超声表现为肝内胆管扩张，如果不手术，三个月之内死亡。

6) 黄疸的诊断与鉴别诊断：在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸鉴别的诊断和鉴别诊断上超声有特征性表现。 幻灯片：

41. 正常胆囊

42. 胆囊结石

43. 胆总管结石

44. 胆道蛔虫 45. 先天性胆总管囊肿

46. 胆囊内息肉

47. 胆囊癌 三. 胰腺的超声检查

一)超声解剖：胰腺呈一扁长形，位于上腹部和左季肋部腹膜后 间隙内，平齐第

1、2腰椎的高度，为网膜囊后壁的腹膜所覆盖。 1. 胰头部：位于十二指肠环内，是胰腺最大的部分，胆总管可部分或全部被胰头包绕，当胰头癌或慢性胰腺炎胰头肿大时可压迫胆总管导致梗阻性黄疸的发生。

2. 胰颈部：短而窄，长约2cm，为胰头和胰体的连接部分，与两者 无明显分界。

11 3. 胰体部：较长，位于正中线左侧，其前面隔着网膜囊与胃后壁相邻，正常情况下胰网膜囊不易显示，当胰腺炎或胰腺外伤时内由于积液或血液等积集，超声显示假性囊肿形成。

4. 胰尾部：其左侧脾门相邻后方有脾静脉、左肾上腺及左肾上部， 脾静脉起自脾门，沿胰尾、胰体后方自左向右走行，可作为胰腺 的定位标志。

二)正常值：胰头<2.6 cm 胰体、胰尾<2.1 cm 主胰管宽≤0.2 cm左右 三)胰腺疾病：

1. 胰腺炎：急性胰腺炎：胰腺肿大(水肿)，周围可见不规则暗

区(炎性渗出)。

慢性胰腺炎：回声不均匀，内可见增强回声(钙化) 2. 胰腺囊肿：真性囊肿：先天性、潴溜性、寄生虫性。

假性胰腺囊肿：胰腺炎引起 3. 胰腺肿瘤：胰头癌多见 幻灯片：

50. 正常胰腺

51. 急性胰腺炎(胰腺水肿，周围见渗出) 52. 假性胰腺囊肿

53. 胰头癌(主胰管扩张，黄疸) 四. 脾脏的超声检查

一)脾脏是人体最大的周围淋巴器官，位于左上腹深部的腹腔内， 体表投影：上极于腋中线相当于第九肋间高度，下极约在左腋前线第11肋骨，长轴与第10肋骨平行。

12 二)正常值：(成人)

大小约12x7x4cm ，以厚度为准，厚度>4 cm可诊断脾大。 三)脾脏疾病

1. 先天性异常：

1)无脾综合征：临床罕见，常伴心脏畸形和内脏转位，男性发病多见。

2)副脾：是指除正常位置的脾脏外，还有一个或多个与脾脏结构相似、功能相同的内皮组织存在。发生位置依次为脾门、脾血管、胰尾部腹膜后、沿胃大弯的大网膜、肠系膜及盆腔等，多为单发，大小不一。

3) 游走脾：脾脏离开正常解剖位置而异位于腹腔其他部位，常在中腹部、左髂窝或进入盆腔。声像图：脾区扫查不到正常脾脏，而在其他部位发现与脾脏相类似的实体团块。

2. 弥漫性脾肿大：

1)感染性脾肿大：急、慢性病毒感染;常见有慢性肝炎、慢性血吸虫病、疟疾等

2)淤血性脾肿大：肝硬化、慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎、门静脉内血栓形成等。

3)血液病性脾肿大：白血病、恶性淋巴瘤、溶血性贫血等。

3. 脾内占位性病变: 脾脓肿、脾囊肿、脾肿瘤 4. 脾脏创伤：脾破裂、脾包膜下血肿

以上疾病可根据体征结合超声影像图可做出诊断。

13 幻灯片：

56. 正常脾脏

57. 脾大

58. 闭合性脾损伤

59. 脾破裂 60. 脾肿瘤

五. 肾、输尿管、膀胱的超声检查 一)超声解剖：

肾脏属于实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧，分为上下两缘，内外两缘和前后两面，内缘中间呈凹陷状，称为肾门，是肾脏血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位。 1. 肾包膜：最外面的一层。

2. 肾实质：包括肾皮质：位于浅层，内为肾小体;肾髓质：主要为肾小管结构。

3. 肾窦：(集合系统)：肾实质包绕，由肾盂、肾盏、肾内血管及脂肪组织综合构成，由于内纤维结缔组织成分较多，其回声强度明显高于其它组织，有的细小结石不易显示。

二)正常值

男性：长 9.5cm—12 cm 宽 4.5 cm—6 cm 厚 3.5 cm—5 cm 女性：长9 cm—11 cm宽

4 cm—5.5 cm 厚3 cm—4.5 cm 三)肾脏疾病：

1. 先天性肾、输尿管病变: 先天性肾缺如、游走肾、多囊肾、肾囊肿。肾脏、输尿管先天性畸形：复合肾，马蹄肾，输尿管囊肿等。

2. 肾、输尿管、膀胱结石、肾积水、肾功能衰竭、肾创伤

3. 肾、输尿管、膀胱肿瘤 八. 前列腺

一)正常值：4x3x3cm 二)前列腺疾病

1. 前列腺炎：慢性前列腺炎内可见不均匀、不规则的增强回声，钙化灶。

2. 前列腺增生性病变：

3. 前列腺肿瘤

以上两者都有前列腺不规则增大或局部突起，鉴别诊断要借鉴病理。 幻灯片：

64. 正常肾脏

65. 双肾结石

66. 左输尿管上段结石(肾盂积水)67. 右输尿管膀胱壁段结石

68. 肾囊肿

69. 多囊肾

70.

游走肾 71. 肾错构瘤

72. 膀胱结石

73. 膀胱肿瘤

74. 膀胱肿瘤 74. 前列腺肿大

介入性超声：

介入性技术方法的发展把超声诊断推进到病理学和组织学高度，使临床医学发生了重大变革，近几年来介入性超声使许多疾病的微创治疗得以实现，在某些肿瘤的治疗效果方面，已可与内科药物治疗或外科手术治疗相媲美，成为临床上首选方法之一。 1. 介入性诊断：(超声引道下)

1) 诊断性穿刺活检：含液性病变病理检查穿刺抽吸：

主要用于实研室、生化、细胞、细菌学检查

2) X线造影：胆道、泌尿系造影 2. 介入性治疗：(超声引道下)

1) 注药治疗：脓肿、囊肿、肿瘤

2) 物理治疗：肿瘤激光、冷冻、射频消融术

3) 造瘘与置管引流：脓肿、囊肿、胸腹腔积液置管引流，胆、胰、泌尿系及妇产科各种造瘘与引流 3. 术中超声:

4. 体腔内超声：消化道、血管内超声  某些疾病超声与其它特殊检查方法的选用 1. 胸肺部疾病：首选放射、CT 肺实变、肺不张、胸腔积液并胸膜增厚、胸壁病变时超声优于其它检查

2. 胃肠道疾病：首选内窥镜、X线

超声可以检出消化道前壁及无消化道气体干扰的实质性病变。 3. 骨骼系统疾病：首选CT、X线

对于接近体表的骨骼组织及婴幼儿骨骼系统疾病，超声诊 断有它的独到之处。

首选彩超检查的脏器

肝、胆、胰、脾、肾、胸、腹水、心脏、血管、妇、产科疾病、乳腺、甲状腺、眼、颜面部、睾丸、皮肤肿块等。

虽然超声诊断及治疗在临床上发挥着及其重要作用，但是临床

16 医师对超声检查提供的诊断结果应密切结合临床表现及其他检查所见，全面分析后确定诊断。

谢谢大家!

第二篇：猪场常见呼吸道疾病的诊断与防制

呼吸道疾病一直是困扰猪场的一类重要的病症，其病因复杂，病原多样，流行性广，防治困难，给猪场带来很大损失。影响猪呼吸道系统的主要病原有：猪瘟病毒，猪繁殖与呼吸综合征病毒，猪圆环病毒2型，猪伪狂犬病毒，肺炎支原体，副猪嗜血杆菌，多杀性巴氏杆菌，胸膜肺炎放线杆菌等;呼吸道疾病的控制应从猪场饲养管理，生物安全和防疫，疫苗免疫，药物预防等方面综合控制。

1.引起猪呼吸道疾病的主要病原，发病特点及诊断防治：

1.1猪瘟病毒(CSFV)：

猪瘟引起的疾病病症包括急性型，慢性型和迟发型。急性猪瘟病猪体温高至41-41.5℃，呈稽留热，畏寒打堆，腹泻后便秘，病猪鼻端，耳尖，四肢内侧，腹下，外阴等处出现出血变化。母猪可见流产，产死胎等症状。慢性猪瘟主要表现为消瘦，贫血。体温时高时低，生长发育不良，常常成为僵猪。猪瘟对呼吸系统的影响主要表现在能引起呼吸道的卡他性，纤维性和出血性炎症反应，引起免疫抑制并继发其它疾病感染。猪瘟病毒的血清型单一，绝大多数猪场进行了疫苗接种等预防措施，使得典型的猪瘟的发生率得到了有效的控制，目前猪瘟主要表现出非典型性，温和性和散发性，使得猪瘟的鉴别诊断存在一定的困难。而由于各个猪场疾病控制手段存在差异，猪瘟免疫也存在免疫耐受，抗体整齐度和滴度的不一致等，猪瘟的防控仍然存在较大的压力。

猪瘟的主要病理解剖特点有：肾脏表面出血;脾脏边缘出现出血性梗死;回肠和盲肠粘膜上有纽扣状溃疡。确诊还须借助实验室诊断，包括：免疫荧光试验、ELISA、反向间接血凝等，RT-PCR是借助于分子诊断技术对病毒核酸进行快速诊断的方法，具有快速、敏感的特点。目前猪瘟防控主要通过疫苗免疫，有条件的猪场可以通过检测各阶段猪群的抗体水平，对免疫程序做出相应的调整。

1.2猪繁殖与呼吸综合征病毒(PRRSV)：

又名蓝耳病毒，传播迅速，主要通过呼吸道感染，是目前造成猪场生产不稳定的重要病原，蓝耳病毒属于动脉炎科，是一种RNA病毒，由于病原核酸存在变异性并在不同的毒株间存在抗原漂移，使得本病的防控存在很大难度。PRRSV有两个基因型，欧洲型(LV)和美洲型(VR2332)。在我国主要流行美洲型毒株。PRRSV主要通过在猪肺泡巨噬细胞(PAM)内增殖而感染机体，引起各阶段猪群呼吸障碍，肌肉震颤，共济失调，腹式呼吸，耳部及四肢末端发紫等病症，并能引发严重的免疫抑制。在母猪引起怀孕后期母猪流产，产死胎，木乃伊胎儿，或弱仔等。

本病的原发性感染只造成轻微的肺损害，而大部分呼吸症状和病变是由原发性感染后的继发感染所致。主要病理变化为弥漫性间质性肺炎，并伴有卡他性肺炎区。实验室诊断方法包括：血清中和试验(SN);ELISA检测抗体;病毒分离鉴定;RT-PCR方法等。防制主要通过生物安全措施，定期消毒措施，对引进的种猪进行隔离，待检测结果表明不携带病毒时方可引入基础群。目前，国内外对控制PRRS也研制出了相应的疫苗，但灭活苗激起不了机体免疫应答，弱毒苗又存在的散毒的危险，并且有事实已证明，由于病毒本身的变异性使得疫苗在防控蓝耳病所起的作用上存在很多疑问，专家学者争论不已。但至少做好生物安全措施是绝无坏处的。

1.3猪圆环病毒2型(PCV-2)：

圆环病毒2型也是一类引起猪只免疫抑制的重要病原，仔猪感染后发病严重，以8-12周龄仔猪感染最为普遍。PCV-2通过消化道，呼吸道及胎盘垂直感染，病毒侵害机体免疫系统(单核细胞和巨噬细胞)，造成免疫抑制。当环境不适管理不善时可引起机体发病，主要表现为猪断奶后多系统衰竭综合征(PMWS)、皮炎肾病综合征(PDNS)、增生性坏死性间质性肺炎，以及母猪的繁殖障碍等病症。PMWS引起病猪呼吸苦难，黄疸，贫血，消瘦，生长发育不良，逐渐衰弱死亡，抑或成为僵猪。

病理特征主要有全身各淋巴结肿大，间质性肺炎或肺萎缩，肾肿大等。实验室确诊方法有病毒分离，ELISA，PCR等。防制方法：落实生物安全措施，加强饲养管理和消毒，做好预防性投药方案，控制继发性疾病感染。目前有进口的PCV-2疫苗能够有效的控制圆环病毒的发病和损失。

1.4猪伪狂犬病毒(PRV)：

PRV仅一个血清型，病猪、带毒猪及带毒鼠能传播病毒，通过消化道、呼吸道、皮肤创口、配种、胎盘等均能感染病毒。仔猪以1-4周龄的猪发病严重，出现发热，呕吐，腹泻，呼吸困难，并出现神经症状，共济失调，四肢划水。15日龄以内仔猪死亡率达100%。妊娠母猪发生流产、死胎、木乃伊，以死胎为主。

病理变化主要有：肾脏针尖状出血点;肝脏白色坏死点;肾上腺于皮质及髓质部可见散发性的坏死点。确诊方法有：病毒分离和动物接种实验;针对野毒的ELISA方法，PCR方法等。防控措施：做好灭鼠工作，严格控制鸟类和其他禽类进入猪场，严格控制人员往来。 搞好清洁卫生和消毒。目前通过接种基因缺失疫苗(gI/gE基因缺失苗、gE/TK基因缺失苗)和结合抗体检测手段能有效的做到PRV的净化，但此方法需要持续的进行。有效措施为免疫接种：灭活苗/弱毒苗/基因缺失苗gI–/gE–、gE–/TK–。齐鲁动保厂已有生产。 1.5肺炎支原体(MPS)：

MPS是引起猪喘气病的病原，病猪和带菌猪是传染源。支原体通过聚集并粘连在支气管，细支气管上，引起机体呼吸障碍，本病受环境影响较大，骤冷，潮湿通风不畅都能引起发病增多。原发疾病主要引起猪喘气，阵咳，腹式呼吸，环境改善时常能逐渐恢复，当继发其它病原感染时，可引起发烧肺炎等病猪，严重导致死亡。

发病猪肺脏常呈对称性的肉变(或胰变)，主要发生在肺尖叶和心叶。确诊方法有：ELISA、免疫荧光试验和PCR，以及病原的分离。控制措施：改变猪舍卫生状况。保持舍内空气良好，特别在冬春季节要适当处理好通风与保温的关系。带猪消毒，每次转群后彻清扫消毒圈舍。通过支原净等药物也可有效控制病情;通过仔猪的支原体疫苗免疫可以起到良好的作用。

1.6副猪嗜血杆菌(HPS)

HPS主要引起猪的多发性浆膜炎和关节炎，临诊症状为发热、咳嗽、呼吸困难、消瘦、跛行、共济失调等。HPS有15种血清型，我国主要流行4，5，13型。

发生HPS的病猪可见胸膜，腹膜，心包膜等浆膜面发生浆液性和化脓性纤维蛋白渗出。关节处也可发现渗出性炎症。确诊可以通过细菌分离(要求较高)和PCR鉴定。目前对HPS的控制除做好环境控制外，可以采取敏感药物进行防治，如磺胺和阿莫西林等药物。对于发病严重的猪场可以采用疫苗防控，但要选用与猪场流行的血清型菌株相符合的疫苗进行免疫预防。

1.7多杀性巴氏杆菌(PM)

PM引起的病症叫猪肺疫，又名猪出血性败血症或巴氏杆菌病。本病为散发，猪健康带菌现象普遍，当环境恶劣，饲养不良，猪抵抗力下降时可以诱发自体感染而发病。急性猪肺疫表现为一侧或双侧纤维性肺炎。肺肿大，坚实，暗红或灰黄色肝样病变。肺表，胸膜及心外膜有纤维素覆盖。同时，全身粘膜、浆膜有点状出血，头颈淋巴结充血，出血，红肿。慢性型，肺炎灶中心坏死，化脓及纤维化，并有胸膜及心包的纤维性粘连。慢性型见持续咳嗽，呼吸困难，流脓性鼻液，消瘦，衰竭。 解剖特征：急性型见急性胸膜肺炎，大叶性肺炎;慢性型见慢性肺炎和慢性胃肠炎。确诊通过细菌分离鉴定。防治：控制环境;防止应激因素的发生。发病后，及时进行隔离、消毒处理。药物治疗可选用青霉素、氨苄青霉素、链霉素、四环素族和磺胺类等敏感药物。 1.8胸膜肺炎放线杆菌(APP)：

主要引起猪的胸膜肺炎，多发生于2月至6月龄猪只，有最急性型，急性型，亚急性型及慢性型等多种。最急性型的是同栏或不同栏的一头或数头猪突然发病，体温升高达41℃。患畜精神沉郁，食欲不振。患畜极度的呼吸困难，张嘴呼吸，口鼻周围含有血的泡沫液。鼻、耳、腿以至全身的皮肤出现紫斑后身亡。如果治疗不够彻底，也可能转变为亚急性或慢性型。亚急性或慢性型不发烧，有间歇性咳嗽。患猪消瘦，毛发粗糙及食欲不振。

急性死亡见肺炎变化，肺间质充有胶冻样液体，慢性病症着胸腔内有纤维素性渗出。通过细菌分离鉴定和动物接种实验可以确诊。防治：引进健康猪群，做好消毒措施。出现病症后治疗要早。注射治疗必须整栏的猪只，不论有无出现临床症状。使用敏感药物氟甲砜霉素、头孢噻呋、氨苄青霉素等。

以上为猪场常见的对呼吸道有影响的病毒和细菌性疾病，在现场中往往不是由一种疾病单独感染，常常为两种或两种以上病原混合感染，或是由一种病原继发感染继发感染其它病原，如蓝耳病毒感染常常会继发感染胸膜肺炎或巴氏杆菌。这种多病原感染往往导致现场的确诊困难，必须结合实验室诊断，尽快做出应对方案。

2.呼吸道疾病的综合防制措施：

呼吸道疾病病原复杂，单一靠疫苗免疫或是药物治疗不能起到良好的作用。猪场尤其是现代化猪场要从提高整个猪场的管理水平入手，通过建立适合猪群生长的环境体系，来达到控制呼吸道疾病的目的。

2.1综合管理，注重环境和营养

在养猪生产上很多细节经常为各养猪专家和学者提到，但在实际操作中又往往执行不到位。如产房和保育舍的保温和通风的调节，往往会重视一端而忽视另一端。这需要猪场管理者和饲养者具备主动性，具有关注天气变化的习惯，根据天气变化适时调整风扇的开启，门窗的关闭，尤其是夜间的环境控制更显得重要。

其次注意猪群的饲养密度，密度小影响猪舍利用效率，密度大又造成猪群环境的不适，而且需根据猪只大小进行调整。建议猪群饲养密度：保育猪：0.4~0.6 m2/头;30~60Kg：1~1.2 m2/头;60~90Kg：1.5~1.8 m2/头;90~110Kg：1.8~2 m2/头。

注重猪舍的清洁卫生，传统养猪舍经常会出现猪舍卫生差，舍内氨气味道浓重，这与早期的猪舍建设的局限性和饲养员劳动强度的协调有关。猪场管理者应根据猪场现状合理安排工作任务，但做到保证猪舍清洁，无积粪积尿。经常观察饲料槽，发现霉变饲料及时清除，防止猪发生霉菌毒素中毒及免疫抑制。注意猪群饲料营养全面，提高猪群的抗病力。 2.2生物安全措施落实到位，定期消毒

生物安全措施是保证猪场健康的重要阀门，提到怎样的高度也不为过。其主要目的是防止外源性传染源进入场内。具体要做到离场人员返场的消毒隔离，进场的沐浴更衣;进场各物料，车辆尤其外来购猪车辆的严格消毒;场内，猪舍内的清洁打扫;灭鼠，灭蚊蝇措施;限制饲养其它动物等。最重要的是不要纸上谈兵，需要对各项制度做好监督考核和赏罚。

消毒是定期对场内的病原微生物进行一次清理，消毒措施落实到位能有效减少常见疾病的发生概率，消毒要根据病原微生物的种类选择合适的消毒药，做好计划定期更换消毒要的种类，对购买的消毒药最好做消毒药的抑菌实验，评价其效果及选择合适的稀释倍数。 2.3重要疾病做好免疫

疫病预防接种的原则是病毒性疾病接种疫苗，细菌性疾病主要靠药物防治。血清型单一的病原可以靠疫苗防治;血清型多样化的疾病靠疫苗防制则比较困难。目前主要流行的病毒病猪瘟，伪狂犬等靠疫苗防疫效果明显。猪群免疫要根据猪群生理和阶段特点做好合适的免疫程序，并结合实验室血清抗体检测结果做好调整。猪瘟免疫需在母源抗体下降到一定水平进行接种。疫苗接种过程要注意防止猪应激，注意用具消毒，避免交叉感染。 2.4加强药物预防措施

目前许多猪场存在用药混乱的现象，不遵守药物作用规律及抗菌谱，腹泻，喘气统统使用青霉素，只要发烧就使用安乃近;或是某种药打了一针无效马上换药。这与兽药厂家的宣传有一定的关系，但猪场的技术人员更要不断的加强学习和参加培训，了解药物的作用规律，才能更好的使用药物来治疗疾病。其次，更重要的是猪场管理者要在观念上从治疗用药发展到预防用药上来，不要等某类疾病发生了以后再去考虑用什么药。做好预防性给药方案，结合猪群的周期性规律，能有效降低猪场疾病的发生比率。

猪场呼吸道疾病是一大类病症，通过单一的技术手段来控制起到的作用微小，往往故此失彼;因此需要结合猪的生理特点和病原的特点，从饲养管理，生物安全，免疫预防，适当用药等方面综合防控，才能达到事半功倍的效果。

第三篇：母猪繁殖障碍疾病的诊断及防

母猪繁殖障碍疾病的特征

 后备母猪8~10月龄不发情或经产母猪断奶后长时间乏情;  母猪发情但屡配不孕;

 妊娠母猪流产、产死胎、木乃伊胎、畸形胎、产弱仔;  母猪产后无乳等。

母猪繁殖障碍疾病原因

 非传染性因素：  饲养管理不当;  环境因素;  饲料营养因素;  生殖器官感染;  遗传因素。  传染性因 素：  猪伪狂犬病;  细小病毒感染;

 猪繁殖与呼吸综合征;  猪乙型脑炎;  猪瘟;

 布鲁氏菌病;  衣原体病;  弓形体病。

猪伪狂犬病

 病原：伪狂犬病病毒。属于疱疹病毒亚科;病毒只有l个血清型，但毒株间存在差异。

 美国发现有个别流行区毒株的毒力有所增强，以往只能导致乳猪和幼猪死亡，而现在也能引起成猪死亡。

 本病在我国广泛存在，给养猪业带来严重威胁。

流行特点

 许多研究者认为，其他动物感染本病与接触猪和鼠有关，所以猪也是本病毒主要寄主。

 本病传播途径除接触感染外，亦可经皮肤伤口感染;猪配种时可传播本病;病猪的鼻分泌物中含有病毒，也可以由空气传播。

 哺乳母猪感染本病6～7d后，乳中便有病毒，乳猪因吃了带病毒的乳而感染本病。  哺乳仔猪日龄越小，发病率和死亡率越高，断乳后仔猪发病较少。妊娠母猪感染本病毒，可侵入子宫内感染胎儿。

临床症状

 哺乳仔猪主要发热、呕吐、下痢、鸣叫;有的猪眼球上翻，呼吸困难;并出现明显神经症状，如震颤，共济失调，发抖，间隙麻痹，作前进或后退转动，倒地时四肢划动;常见仔猪昏睡，触摸时肌肉抽搐，最后因衰竭死亡。部分耐过猪常有后遗症，如偏瘫或发育受阻。  妊娠母猪表现咳嗽、发热，接着发生流产，或产木乃伊胎、死胎和弱仔;产下的弱仔猪出现呕吐和腹泻，运动失调，痉挛，角弓反张，通常在24～36h死亡。还有种猪表现不育症，母猪返情率高、屡配不孕。  种公猪睾丸肿胀或萎缩，丧失性欲。

病理变化

 病仔猪剖检可见肝、脾有散在坏死点;有神经症状仔猪，则表现为脑膜明显充血，出血、水肿，脑脊髓液增多。

 流产胎儿的皮肤有出血点;脑、肾脏、心肌出血;肝、脾有灰白色坏死灶。

猪细小病毒 病

 病原：细小病毒科细小病毒。病毒具有血凝性，能凝集人、猴、豚鼠、小鼠和鸡的红细胞。病毒毒力有强、弱之分，强毒株能通过胎盘感染使胎儿死亡;弱毒株不能经胎盘感染胎儿，往往被选用作疫苗株。  本病在我国许多养殖场普遍存在。 流行特点

 猪是唯一的易感动物，不同年龄、性别的猪都可感染。特别是初产母猪受感染较多。  本病一般呈地方流行性或散发，因此在本病发生后，猪场可能连续几年不断出现母猪繁殖失败。

 本病除经交配、人工授精或胎盘感染以外，也可通过被污染的饲料和环境经呼吸道和消化道感染。有些具有免疫耐受性的仔猪可能终身带毒和排毒。

临床症状

 母猪不同孕期感染，所表现繁殖障碍的症状不同。在怀孕30～50d感染时，主要产木乃伊胎;怀孕50～60d，多出现死产;怀孕70d常出现流产;怀孕70d以后感染，母猪多能正常生产，但是仔猪常带有病毒，而成为重要的传染源。

 若怀孕早期胚胎受感染而死亡后，被母体迅速吸收能有效地清除子宫内的传染源。但有些母猪发情不正常或久配不上，最终造成不育症。  对公猪的精液或性欲没有太大影响。 病理变化

 母猪子宫内膜有轻度炎症，胎盘有部分钙化，胎儿在子宫内有被溶解、吸收的现象。  感染的胎儿表现不同程度的发育障碍和生长不良，可见胎儿充血、出血、水肿、体腔积液及组织坏死等病变。

繁殖与呼吸综合征

 本病主要侵害繁殖母猪和仔猪，而肥育猪发病温和。  公猪在感染后3～43d精液中均能分离到病毒。

 本病可水平和垂直传播。怀孕中后期的母猪和胎儿对PRRSV最易感染。  猪场卫生条件差、气候恶劣、饲养密度大，可促进本病流行。 

 母猪：发热、精神倦怠、厌食。妊娠母猪后期发生早产、流产、产死胎、木乃伊胎及弱仔，有的出现产后奶量下降或无乳;少数猪耳部发紫，有的母猪出现四肢麻痹性神经症状。

 仔猪：早产仔猪在生后即死亡或几天内死亡，病仔猪表现呼吸困难，肌肉震颤，后肢麻痹，共济失调，咳嗽、打喷嚏，昏睡，有的仔猪耳部发紫。2～28日龄感染症状明显，死亡率高达80%。

 公猪感染表现咳嗽、喷嚏、食欲不振、呼吸急促和运动障碍，性欲减退，精液质量下降。

发病仔猪体质衰弱，行走不稳，四肢外展;2日龄仔猪眼睑、前额水肿，切面有水肿液 仔猪呼吸困难

早产的1日龄仔猪，体表沾有血块或附有胎衣，个别仔猪外观呈兰紫色

 病猪肺弥漫性间质性肺炎，并伴有细胞浸润和卡他性肺炎区。

 流产的胎儿及弱仔剖检，可见胸腔内积有多量清亮液体，偶见肺实变。 肺充血，呈深红色;死亡仔猪脑膜充血表面湿润，渗出多量液体

流行性乙型脑炎

 蚊虫不仅是本病传播媒介，也是病毒的贮存宿主。

 猪为本病的主要危害对象，发病年龄多在性成熟期，具有感染率高、发病率低的特点，病愈后不再复发，但成为带毒者。其他动物如马、牛、羊也能易感。人多见于10岁以下的儿童，尤以3～6岁发病率最高。

 有人认为本病的流行有周期性，即经一次大流行之后，大多数动物都成为隐性感染，免疫提高，形成流行间隙，以后易感动物增加，为下一次流行提供有利条件。

 妊娠母猪感染后，多在妊娠后期突然发生流产。在流产之前，母猪略有减食、发热。流产后症状减轻，食欲、体温恢复正常。流产的胎儿多为木乃伊胎，或濒于死亡弱仔。部分产活仔但较衰弱不能站立，不会吮乳。同一窝仔猪大小差别大。母猪流产后对继续繁殖无影响。

 种公猪体温升高后发生睾丸炎，一侧睾丸明显肿大，几天后肿胀消退或恢复正常。有的睾丸肿胀消退后交变小，丧失制造精子功能。

3头木乃伊，5头黑色死胎，2头水肿死胎 整窝胎儿死亡

 病猪脑和脊髓充血、出血和水肿。子宫内出血、水肿，粘膜上覆盖粘稠的分泌物。  流产胎儿常见脑水肿，腹水增多，皮下有血样浸润。胎儿大小不等，有的呈木乃伊化。

猪瘟

 猪瘟病毒不同毒株间存在显著抗原性差异，尽管分离到不少变异毒株，但都属于l个血清型，所以猪瘟病毒只有毒力强弱之分。

 强毒株引起死亡率高的急性猪瘟;中毒力毒株一般引起亚急性和慢性猪瘟;低毒力可引起胚胎感染或初生仔猪感染而导致死亡;还有一种无毒力毒株，能引起高度病毒血症，但不表现任何症状，能引起持续感染。近来研究证实低毒力猪瘟病毒可引起母猪繁殖障碍。

症状

 低毒力毒株感染妊娠母猪时，起初常不被觉察，但病毒可侵袭子宫中的的胎儿，造成流产、死产或产出不久即死去的弱仔;或者产出仔猪出现先天性肌肉颤抖;有的胎儿木乃伊化、畸形;胎儿全身皮下水肿，胸、腹腔有较多积液。皮肤和内脏实质器官常有出血点。  有人用低毒力的野毒株给妊娠40，70,90d的母猪滴鼻感染，结果能引起母猪繁殖障碍。妊娠40d感染发生死胎、木乃伊胎和流产;70d感染，所产仔猪有45%带毒，新生仔猪出现先天性震颤，往往l周左右死亡;90d感染所产仔猪，无明显症状，但感染猪终身带毒和排毒。

 近几年来还发现在母猪妊娠中、后期，应用4～6头份猪瘟弱毒疫苗免疫时，会导致妊娠母猪体温升高;部分母猪发生流产和产死胎;而且产出仔猪在肾、膀、淋巴结、喉头有出血点。

妊娠母猪

 伪狂犬病：妊娠母猪表现咳嗽、发热，接着发生流产，有的种猪表现不育症，母猪返情率高、屡配不孕。

 细小病毒感染：多发生于初产母猪，有些母猪发情不正常或久配不上，最终造成不育症。

 PRRS：母猪发热、精神倦怠、厌食。有的出现产后奶量下降或无乳，少数猪耳部发紫，有的母猪出现四肢麻痹性神经症状。剖检见肺弥漫性间质性肺炎。

 乙型脑炎：有明显的季节性。多在妊娠后期发生流产，多为死胎和木乃伊胎，母猪流产前略有减食、发热，流产后症状减轻，食欲、体温恢复正常。不影响以后的繁殖性能。

 猪瘟：妊娠母猪用猪瘟弱毒注射有时会导致体温升高。

仔猪

 伪狂犬病：仔猪发病后发热、呕吐、下痢、鸣叫;有明显的神经症状，有特征性的后躯麻痹，作前进或后退转动，倒地时四肢划动。

 PRRS：大多数仔猪出生后表现呼吸困难，有的仔猪耳部发紫。特征性病变是弥漫性间质性肺炎。

 猪瘟：新生仔猪出现先天性震颤，仔猪感染强毒后会大量死亡。

 乙型脑炎：除母猪产死胎、弱仔外，仔猪本身不感染。  细小病毒病：除母猪产死胎外，仔猪本身不感染。

公猪

 伪狂犬病：公猪睾丸肿胀或萎缩，丧失性欲。

 细小病毒：对公猪的精液或性欲没有太大影响。

 PRRS：公猪感染表现咳嗽、喷嚏、食欲不振、呼吸急促和运动障碍，性欲减退，精液质量下降。

 乙型脑炎：公猪体温升高后发生睾丸炎，一侧睾丸明显肿大，几天后肿胀消退萎缩，丧失制造精子功能。

母猪繁殖障碍疾病的防制措施

 引起母猪繁殖障碍的因素较多，要减少和控制繁殖障碍的发生，不能只针对传染性疾病的因素，而忽视非传染性因素，因此防制办法应该是综合性的。

4.1 切实排除非传染性的因素

加强母猪和种公猪饲养管理。根据不同时期调配饲料营养，做好环境卫生工作，杜绝传染源污染猪场的环境，以及落实猪场卫生防疫措施。 4.2 传染性因素的防制  首先对全场的猪群进行血清学调查。制定合理的免疫程序，有计划地应用疫苗免疫接种。

 第二方面，加强对传染性疾病的检疫。

 第三方面，强化免疫监测。

 第四方面，切实做好消毒工作。

伪狂犬病

 目前有弱毒疫苗、弱毒灭活苗、野毒灭活苗及基因缺失苗。

 灭活苗在配种前免疫l次，间隔4～6周加强免疫l次，断奶后仔猪免疫1次;弱毒苗在第l次后，间隔4～6周再免疫l次，以后每隔半年免疫l次;基因缺失苗也可按上述免疫法。

细小病毒

 对初产母猪进行免疫接种。

 灭活苗在配种前1～2个月免疫，免疫期可达4个月，仔猪母源抗体可持续14～24周;也可用弱毒疫苗免疫。

母猪繁殖与呼吸综合症

 目前有弱毒疫苗和灭活苗。

 弱毒疫苗有散毒的危险，所以只能限在疫区污染猪场使用，不能扩大使用范围。

 灭活苗一般在配种前进行2次免疫，即配种前2个月首免，间隔l个月二免;

 没有本病的猪场可以不用疫苗。但加强防范措施，如严禁从外面引进猪和精液，加登血清学监测。

乙型脑炎

 首先南方3月底4月初和北方4月底5月初前进行免疫;  其次消灭传播媒介，做好灭蚊工作和添置猪舍防蚊设备;  再者做好非疫区猪群的管理，在流行期防止蚊虫咬叮。

猪瘟

 猪瘟免疫失败是由于亚临床感染猪瘟病毒的怀孕母猪，经胎盘感染胎儿所致。  母猪在怀孕期不能用猪瘟弱毒疫苗接种，一般是在母猪配种前免疫。  免疫后猪群应该定期检测抗体消长情况。 布鲁氏菌病

 未感染的猪群或猪场，应坚持自繁自养，如需引进的种猪一定要经严格检疫。  发现血清阳性猪要坚决淘汰。

 在疫区可用猪布鲁氏菌2号弱毒苗，该苗毒力稳定、安全性好、免疫力好，在生产中使用己获得良好效果。

第四篇：耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药

刘健

(一)中耳炎的诊断与合理用药

中耳炎(otitis media)是耳部最常见炎性病变。病变可累及中耳全部或部分结构，好发于儿童，若患者得不到及时治疗，则可能导致中耳结构破坏及功能受损，引起听力下降，严重者可致耳聋。中耳炎的炎性病变分为非化脓性和化脓性两大类，本节主要介绍非化脓性中耳炎——分泌性中耳炎(secretory otitis media)和化脓性中耳炎——急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)、慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)。通过学习及结合案例分析掌握分泌性中耳炎和化脓性中耳炎的诊断和合理的药物治疗措施。

第一部分

不同类型中耳炎的病例概况

案例1 刘某，女，26岁，因双耳闷堵伴听力下降1天就诊。患者1天前患上呼吸道感染后出现双耳闷堵感，伴听力下降，间歇性低调耳鸣，呈轰鸣声，轻度耳痛。未诉发热、面瘫、眩晕、恶心及呕吐等症状。既往体健。

鼻腔检查可见双鼻黏膜急性充血，双下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可见稀薄白色分泌物。间接鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隐窝清晰，未见明显占位。鼓气耳镜见双侧鼓膜完整，表面充血，轻度内陷，透过鼓膜可见液气面，鼓膜活动受限。音叉试验示，林纳(Rinne)试验阴性，韦伯(Weber)试验偏向右侧。

辅助检查：

听力检测示轻度传导性聋，低频为主，纯音测听(PTA)约40dB。声导抗测试示，双耳为B型曲线，声发射均消失。颞骨CT示，鼓室内可见密度均匀一致的阴影，乳突气房可见液气面。

初步诊断：双侧分泌性中耳炎。 诊疗措施：

考虑为分泌性中耳炎(双侧)，急性上呼吸道感染。口服头孢克洛胶囊，一次0.25g，一日3次;口服标准桃金娘油肠溶胶囊，一次300mg，一日3次;鼻冲洗及糠酸莫米松冲洗鼻腔。5天后复诊，患者症状缓解。 案例2 张某，男，28岁，因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天就诊。患者于2周前午间，因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未予以重视，5天前感觉

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疼痛加重，自行去药店购买阿莫西林胶囊、三黄片按照说明书推荐剂量服用，疼痛症状未缓解，近2天右耳部疼痛剧烈伴发热，自测体温38.5℃，夜间无法入睡，故来我院就诊。患者发病以来，饮食一般，两便正常。

既往史：既往体健，无其他内科疾病史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。

查体：T39.8℃，P80次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。心肺听诊正常。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。耳：右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。

初步诊断：右侧急性化脓性中耳炎 诊断依据：

右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛2天。体温39.8℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。

鉴别诊断：

1.外耳道炎及疖肿

外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。

2.急性鼓膜炎

常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大疱，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。

治疗措施：

1.局部治疗：清洁耳道，引流脓液，1%酚甘油滴耳液滴耳，一次2~3滴，一日2~3次。应用氧氟沙星滴耳液滴耳，一次6~10滴，一日2~3次。

2.全身治疗：注射用头孢呋辛钠1.0g + 0.9%氯化钠注射液100ml中静脉点滴，一日3次，疗程7d。口服对乙酰氨基酚片，一次0.6g，一日3~4次。 案例3 李某，女，48岁

主诉：左耳反复流脓伴听力下降8年。

现病史及既往史：8年前，患者于上呼吸道感染后出现左耳流脓，较稀薄，味无臭，伴左耳听力下降;无耳鸣、头晕、呕吐、视物旋转，无耳道流血性或豆腐渣样分泌物，无口角歪斜;症状时轻时重。期间，患者多次因上呼吸道感染或耳部进水出现左耳流脓的情形而门诊就诊，口服抗感染药并使用滴耳药物后，左耳流脓停止，听力稍改善。2周前，患者又因上呼吸道感染后出现左耳流脓，且自觉听力较前下降明显，门诊就诊予以抗感染药及局部滴耳治疗后，耳流脓停止，但听力无明显改善，建议入院手术治疗。

患者发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，体重无明显减轻。 查体：左耳外耳道洁净，未见异常分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见

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肉芽;右耳外耳道洁净，未见异常分泌物;双乳突区无红肿、无压痛;双颜面部对称，触、痛觉正常。

辅助检查：

听力检查示，左耳传导性听力下降，纯音测听(PTA)50 dB，气骨导差(ABG)35 dB;右耳听力正常。颞骨CT示左侧鼓室、鼓窦内可见软组织影，周边骨质局灶破坏，听小骨部分破坏。

初步诊断：左耳慢性化脓性中耳炎(骨疡型)。

诊断依据：耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降。 治疗：手术治疗

第二部分

中耳炎的临床诊断特点及药物治疗原则

一、分泌性中耳炎

(一)病因

分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。根据病程分为急性和慢性两种，病程达8周以上者为慢性分泌性中耳炎。

本病的病因尚不明确。目前的病因学说主要有： ⑴咽鼓管功能障碍;

⑵细菌或病毒所引起的上呼吸道感染;

⑶引起中耳黏膜水肿的免疫反应，最终可造成中耳负压，引起中耳分泌功能亢进;

⑷其他可能因素包括被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、腭裂等。

(二)临床表现

分泌性中耳炎临床主要症状：

⑴听力减退：传导性听力减退伴自听增强，头位前倾或偏向患侧，听力可暂时改善。

⑵耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。 ⑶耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻。

⑷耳鸣：间歇性，如“噼啪”声，摇头、打呵欠或擤鼻时，可听见水声。 耳镜检查可见鼓膜内陷，且鼓室积液征;听力检查主要为传导性耳聋，少数可为混合性耳聋。

(三)诊断

目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。

(四)治疗 1.治疗原则

清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，控制感染，以及病因治疗为本病的

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治疗原则。本病的首选治疗方案是非手术治疗，包括药物及咽鼓管吹张治疗。非手术治疗无效时应考虑手术治疗。

2.药物治疗

临床上用于治疗分泌性中耳炎的药物有抗菌药物、鼻用减充血剂、抗组胺药和糖皮质激素药物等。

⑴抗菌药物：口服或静脉给予抗菌药物用于急性分泌性中耳炎的治疗，如β-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类等广谱抗菌药物。

⑵糖皮质激素：短期口服糖皮质激素进行抗炎治疗，如口服地塞米松片、泼尼松龙片。短期局部运用激素治疗可使症状短暂改善，且可降低激素类药物的副作用的发生风险。

⑶鼻用减充血药及抗组胺药：为保持鼻腔及咽鼓管通畅，可选择1%麻黄素滴鼻液、0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻液滴鼻。

3.手术治疗

听力水平及伴随症状是选择手术时应该考虑的因素。手术的指证为分泌性中耳炎持续4个月以上并伴有听力减退和其他症状;持续或复发性分泌性中耳炎;伴有高危因素存在(只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术);鼓膜或中耳结构损坏。

(五)注意事项

由于分泌性中耳炎是一种非特异的反应，不主张长期使用抗菌药物治疗，鼓膜充血也不应该作为抗菌药物应用的指征。鼻用减充血药及抗组胺药在没有过敏因素存在时，使用是无效的。

二、急性化脓性中耳炎

(一)病因

急性化脓性中耳炎好发病于冬春季，多见于感冒后及学龄前儿童，是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。感染的主要致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。致病菌通过咽鼓管、外耳道及血行感染三个途径进入中耳引起脓性感染。

⑴咽鼓管途径：最为常见。急性上呼吸道感染(急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等)时;急性传染病(猩红热及麻疹)发病期间;过度用力擤鼻、在不洁的水中游泳、跳水、潜水及不适合的咽鼓管扩张术及鼻腔冲洗术;婴儿哺乳位置不当时，均易使致病菌经咽鼓管进入中耳，引起感染。

⑵外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。

⑶血行感染：致病菌通过血循环进入中耳引起感染的机会极少，但其病变常造成鼓膜的坏死。多见于猩红热。

(二)临床表现

1.全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重;穿孔后症状减轻。

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2.耳痛：为本病的早期症状。患者感耳深部锐痛或刺痛，疼痛可放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧。鼓膜自发穿孔或通过切开等处理使脓液排出后，疼痛顿减，全身症状也随之改善。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。

3.听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退伴耳鸣，穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。

4.耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出，初为血性浆液，继为白黏脓或黄稠脓。

5.检查：血象检查可见白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。听力检查显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。触诊检查有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。

(三)诊断及鉴别诊断

根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。

1.急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。

2.急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。

(四)治疗

1.治疗原则

控制感染、通畅引流、去除病因、预防转为慢性化脓性中耳炎为本病的治疗原则。

⑴一般治疗：注意休息，清淡饮食。重症者给予全身支持疗法，必要时应用糖皮质激素。

⑵全身治疗：及时、足量、有效、全程应用抗菌药物控制感染。 ⑶局部治疗：使用局部耳用抗菌药物、消毒防腐药及鼻用减充血剂。 ⑷病因治疗：治疗鼻、咽疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、扁桃体炎。 2.药物治疗

⑴抗菌药物：为对因治疗。及早全身应用足量(剂量、疗程)、有效的抗菌药物予以控制感染，首选β-内酰胺类、头孢菌素类，也可以选择大环内酯类等广谱抗菌药物口服或静滴，疗程不少于7~10天。

⑵鼻用减充血剂：为对症治疗，鼻局部用药可改善咽鼓管功能，促进引流。可选用1%麻黄碱滴鼻液、0.05%羟甲唑啉滴鼻液及0.1%赛洛唑啉滴鼻液等。

⑶局部耳用抗菌、消毒防腐药：

①鼓膜穿孔前：应用1%或2%酚甘油滴耳液滴耳，成人一次2~3滴，一日2~3次，儿童滴数酌减。也可选用4%硼酸滴耳液。

②鼓膜穿孔后：先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳，如0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等。脓液少症状消退时可滴3%硼酸甘油。

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③急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。

(五)注意事项

1.应积极预防和治疗上呼吸道感染。

2.禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如氨基糖苷类药物。 3.局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。

4.局部用药时要掌握正确的滴耳法。病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液3~4滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。

5.中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。

6.哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。

三、慢性化脓性中耳炎

(一)病因及分类

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。按病理变化和临床表现可分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型三类。单纯型并发症少见，骨疡型和胆脂瘤型常引起颅内、外并发症，且以胆脂瘤型常见。

慢性化脓性中耳炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌及混合感染。目前，需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染已受到关注，而中耳的真菌感染则较少见。引起慢性化脓性中耳炎的原因主要是：⑴急性化脓性中耳炎病程超过6~8周，炎症迁延为慢性;⑵鼻、咽部的炎性病灶反复发作;⑶咽鼓管长期阻塞或功能不良。

(二)临床表现

慢性化脓性中耳炎为耳科临床常见病，以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征，可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。

1.慢性单纯型中耳炎：病变主要位于鼓室粘膜层，炎症发作时鼓室黏膜充血、水肿，炎症吸收后病变进入静止期，鼓室黏膜干燥。临床表现为耳内间歇性流脓，分泌物为粘液性或黏脓性，无臭;鼓膜穿孔为紧张部穿孔(中央性)，听力受损，为轻度传导性耳聋;一般无并发症。

2.慢性骨疡型中耳炎：除有中耳黏膜充血、水肿外，黏膜上皮破坏，病变可深达骨质，致听小骨、鼓窦、鼓环等受损，甚至坏死，局部有肉芽组织或息肉生长。临床表现为耳内长期持续性流脓，分泌物为黏脓性，间带血丝，味臭;鼓膜穿孔为紧张部边缘性或大穿孔，听力受损，较重的传导性耳聋或混合型耳聋;可引起颅内、外并发症。

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3.慢性胆脂瘤型中耳炎：并非真性肿瘤，是一种位于中耳内的囊性结构，颞骨CT可见骨质破坏。临床表现为耳内持续性流脓，若脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则为间歇性;分泌物为脓性，可含“豆渣样物”，味恶臭;听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋。松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆腐渣样物;听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋。常可引起颅内、外并发症。

(三)诊断及鉴别诊断

1.诊断：根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、颞骨影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。

2.鉴别诊断：应与中耳癌、结核性中耳炎等疾病相鉴别。

(四)治疗

1.治疗原则：消除病因，通畅引流，控制感染、清除病灶以及恢复听力是本病的治疗原则。

2.病因治疗：针对患者根本病因，积极治疗引起中耳炎的鼻咽部疾病，如慢性鼻窦炎、鼻窦炎及慢性扁桃体炎等。

3.根据不同类型的病变，采用适宜的治疗方法。 ⑴单纯型：选择非手术治疗，以局部用药为主;

⑵骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗;

⑶胆脂瘤型：手术清除病灶，预防并发症，以获得干耳，酌情行鼓室成形术。 4.药物治疗

药物治疗可起到控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用，包括局部用药和全身用药两种类型。轻者可予以耳道局部用药;若患者合并全身症状，须口服或静脉应用抗生素。

耳道局部用药。先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，方可局部使用抗菌药物滴耳剂，0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液、利福平滴耳液、复方氯霉素滴耳液等。

5.手术治疗：是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段。

(五)注意事项

参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。

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(二)变应性鼻炎的诊断与合理用药

鼻炎(rhinitis)即为鼻腔炎症性疾病，是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。其主要的病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。根据是否有变应性因素可分为变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)和非变应性鼻炎。AR是鼻炎中最常见类型，在我国成人及儿童有着较高的患病率，且呈继续增加趋势，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。通过学习及结合案例分析掌握临床AR的诊断和合理的药物治疗措施。 案例1 主诉：刘某，女，32岁，每于春季时，既有鼻痒、鼻塞、流水样清涕、频打喷嚏等症3年，加重10天就诊。每次发作症状持续约1～2个月，之后可自行缓解，期间伴有咽部、眼部发痒，红肿，流眼泪，时有咳嗽、气短、头晕、头胀，周身出汗，自感嗅觉减退，病程中无发热、恶心、呕吐。本次发作，于10天前在社区医院就诊，诊断为过敏性鼻炎，给予口服氯雷他定等抗过敏药治疗，前述症状较以往加重，故来我院就诊治疗。既往有青霉素、头孢类、磺胺类药物过敏史，无其他疾病史。查体可见：五官端正，双眼睑结膜，球结膜充血，鼻外观正常，无红肿、无畸形，副鼻窦区无压痛。鼻镜检查：鼻黏膜水肿、苍白，可见水样分泌物。下鼻甲肥大。辅助检查：变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为(++)或(++)以上。鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞。血尿未见异常。胸部X线未见异常。

初步诊断：变应性鼻炎 治疗措施：

1.一般治疗：避免接触过敏原，出门戴上口罩。

2.全身治疗：口服抗组胺药西替利嗪，10mg/次，每日一次。

3.局部治疗：用鼻减充血药0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，1～2滴/次，每日1～2次，连续使用不能超过7d。用鼻用糖皮质激素布地奈德鼻喷剂，1～2喷/次，每日1～2次。用抗过敏药色甘酸钠滴鼻剂，4～5滴/次，每日5～6次。可在易发季节前2～3周使用。

4.可考虑脱敏治疗。以上治疗效果不佳者，可以考虑选择性神经切断术。

一、变应性鼻炎定义

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。AR是一种常见的呼吸道变态反应性疾病，是鼻炎中最常见类型，与哮喘、鼻窦炎及其他伴发疾病如眼结膜炎相关。

二、病因及分类

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(—)病因

变应原是引起AR的主要病因，AR的过敏原包括：

⑴吸入性变应原：如尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉等。

⑵食物性变应原：如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。 ⑶药源性变应原：如磺胺类、奎宁、抗菌药物等。

⑷接触性变应原：化妆品、化纤织物、油漆、汽油、酒精及化学制剂等。 ⑸湿、冷、热或干燥的空气也可诱发AR。

(二)AR分类 1.按变应原种类分类：

⑴季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。

⑵常年性AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮毛等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。

2.按症状发作时间、症状严重程度分类

⑴依据AR的症状持续时间分为间歇性AR和持续性AR。间歇性AR：出现症状的时间<4天/周，或病程<4周;持续性AR：出现症状的时间>4天/周且病程>4周。

⑵依据AR症状严重程度对生活质量(包括睡眠、日常生活、学习和工作)的影响程度分为轻度AR和中-重度AR。轻度AR：症状较轻，对生活质量尚未产生影响;中-重度AR：症状明显或严重，对生活质量产生影响。

⑶将AR的症状持续时间及症状严重程度两种分类进行结合，AR可进一步细分为4种亚型，由轻至重依次为：轻度间歇型AR、中-重度间歇型AR、轻度持续型AR、中-重度持续型AR。

三、临床表现

(一)AR主要临床症状

1.卡他症状：打喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒及嗅觉减退等。

2.眼部症状：可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状，多见于花粉过敏患者。 3.主要体征：鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。部分AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和相互影响。伴有湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。

(二)儿童AR患者可出现的某些特殊体征 症状严重的AR患儿常伴有以下症状或体征：

1.“变应性敬礼”动作：是由于为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。

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2.变应性黑眼圈：是由于下眼脸肿胀而出现的下睑暗影，多为年幼患儿的典型特征。

3.变应性皱褶：是由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。

四、诊断与鉴别诊断

(一)检查

常用的试验方法为皮肤点刺试验(SPT)、血清总IgE、变应原特异性IsE以及血清吸入性变应原过筛试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，可用于任何年龄段，应该首选。变应原鼻激发试验是将某种变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发临床相关症状，为AR诊断的“金标准”。

在临床诊断过程中，鼻窦CT并非必须，只有在引发严重鼻塞或鼻窦炎的患者，才酌情做鼻窦CT扫描。

(二)诊断

AR的诊断无非是依靠典型的病史、临床症状和体征，以及必要的辅助检查。 1.症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状。

2.临床体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。其他体征包括变应性黑眼圈;唇上摩擦痕。

3.变应原检测显示至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。

(三)鉴别诊断

1.血管运动性鼻炎：又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。

2.感染性鼻炎：由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为7~10d。鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。

3.激素性鼻炎：人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。

4.药物性鼻炎：长期使用鼻减充血剂所致，主要症状为鼻塞。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。

5.阿司匹林不耐受三联征：是一种机制不完全明了的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有荨麻疹和血管性血肿等。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性。

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6.伴随疾病：AR是哮喘发病的独立危险因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下气道炎性反应具有相似性并相互影响，被形容为“同一气道、同一疾病”。其他伴随疾病，如变应性结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等。

五、治疗

(一)治疗原则

治疗原则包括：⑴加强环境控制，避免患者接触变应原或诱发AR的刺激物，这是AR治疗的一线干预措施;⑵合理的药物治疗;⑶如有条件可选择免疫治疗;⑷手术干预措施应有着严格的适应症，如经药物或免疫治疗效果不好的、影响生活质量的鼻塞患者为其适应症之一。

(二)阶梯治疗方案

AR的临床治疗以控制患者症状、提高生活质量为主要目标，根据AR患者的特点制定个体化的治疗方案，即阶梯治疗方案，见图1。

(三)药物治疗

药物治疗是AR最重要的治疗手段，主要是针对介质和炎性反应以控制症状，治疗药物主要包括三大类：H1抗组胺药物、鼻用糖皮质激素(intranasal corticosteroids，INCS)及白三烯受体拮抗药。其他治疗用药包括鼻减充血药、鼻用色酮类、鼻内抗胆碱能药物及鼻腔盐水冲洗等。治疗药物对AR症状的效果见表1。

表1 治疗药物对AR症状的效果

药物类别

H1受体拮抗剂

喷嚏 流涕 鼻塞

+ +++

鼻痒

+++ ++-+++ ++++ 口服 ++ ++ 鼻内 ++ ++ 眼内- 鼻内用抗胆碱能药+ 注：- 无效;+、++、+++、++++作用依次增强。

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1.H1受体拮抗药

⑴第1代口服抗组胺药：对AR有效，但由于有中枢抑制(嗜睡、困倦、注意力下降)和(或)抗胆碱能的不良反应，致临床疗效/安全性比值低，临床已不推荐用于AR的治疗。代表药物有氯苯那敏、赛庚啶等。

⑵第2代抗组胺药：为选择性的H1受体拮抗剂，由于是非脂溶性药物，不易透过血脑屏障，故无或少有中枢镇静作用、抗胆碱能作用。代表药物氯雷他啶、西替利嗪。

氯雷他定：抗组胺作用起效快、强、持久。口服，一日10mg。本品经肝脏CYP450酶代谢，抑制肝药酶活性的药物如大环内酯类抗菌药物、茶碱等可减缓本品的代谢，增加本品的血药浓度，致发生不良反应的风险增加。

西替利嗪：作用与氯雷他定相当，但其还具有稳定肥大细胞的作用，故抗变态反应的作用强于氯雷他定。本品不经肝药酶代谢，以原型直接经尿排出。口服，一次10mg，一日1次，或早晚各服5mg。肾功能损害者需减量。

第2代抗组胺药用于AR治疗的特点为：①可有效缓解打喷嚏、流涕、鼻痒和眼部症状，对鼻塞有一定程度的缓解，是轻度间歇性和轻度持续性AR的首选治疗药物，与鼻用糖皮质激素联合应用治疗中-重度AR。②最好持续性用药，而非按需用药，由此可提高患者的生活质量，疗程一般不少于2周。③应注意本类药物的心脏毒性，如特非那定、阿司咪唑因其有心脏毒性，临床已停用。

⑶新型抗组胺药物：为第2代抗组胺药物的衍生物，临床疗效与前体药物相当或更好，且不良反应较小，具有良好的安全性。代表药物地氯雷他定、左西替利嗪。

地氯雷他定：为氯雷他定的活性代谢物，为高选择性H1受体拮抗剂，具有抑制各种炎症介质的释放等抗变态反应作用。口服，一次2.5mg~5mg，一日2次。

左西替利嗪：为西替利嗪的左旋光学异构体，适用人群广泛。口服，一次5mg，一日1次。

⑷鼻用Hl受体拮抗剂：在经鼻腔给药后几分钟内即会有全身吸收，但仅会在给药部位发挥治疗作用，缓解鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞。

氮卓斯汀鼻喷剂经鼻腔喷雾吸入耐受性好，但也有味觉改变、口干、恶心等不良反应。鼻喷，成人一次每侧鼻孔140μg(2喷)，一日早晚各1次，连续使用不超过6个月。

2.鼻用糖皮质激素(INCS)

INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。INCS是中-重度持续性AR患者的首选药物，也可用于轻度患者，疗程不少于4周。对其他药物治疗无效或不耐受INCS的重症患者，可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。INCS经鼻腔喷雾吸入给药，临床常用品种的用法用量见表2。

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表2 临床常用鼻糖皮质激素用法用量

药物名称

丙酸倍氯米松鼻喷雾剂 布地奈德鼻喷雾剂 曲安奈德鼻喷雾剂 糠酸莫米松鼻喷雾剂 使用人群

成人及 >6岁儿童 成人及 >6岁儿童 成人及

>12岁儿童 成人及>12岁儿童

给药频次及每侧鼻孔一次给药剂量

一日2次，100μg(2喷); 或一日3~4次，50μg(1喷)，

起始剂量：早1次，128μg(2喷);或早晚各一次，64µg(1喷)。

维持剂量：早1次，64μg(1喷)

备注

一日极量400μg

在获得预期效果后，减少用量至控制症状所需的最小剂量

起始剂量：早1次，110μg(2喷)。如症状

未被有效控制，剂量可增至220μg(4喷) 一日极量440μg 维持剂量：早1次，64μg(1喷)。 起始剂量：早1次，100μg(2喷)。如症状未被有效控制，剂量可增至200μg(4喷)

维持剂量：早1次，50μg(1喷)。

INCS对成人AR的临床疗效无明显差异，不良反应亦相似。有研究发现，INCS鼻内局部应用在缓解AR鼻部症状有良好疗效的同时，对改善哮喘症状和控制发作也能起到一定作用。INCS很少引起全身不良反应，局部不良反应可见鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，且多为暂时性;长期使用导致鼻中隔穿孔的情况罕见。

3.白三烯受体拮抗药

对AR伴哮喘的患者有效，在改善季节性AR症状和生活质量方面与H1受体拮抗剂相似，但弱于鼻用糖皮质激素。

孟鲁斯特钠：为高选择性半胱氨酰白三烯受体拮抗药，阻断白三烯引起的鼻部炎症，主要用于季节性AR引起的症状。推荐用于6岁以上季节性AR患者的治疗。成人及≥15岁青少年，一日1次，一次10mg，睡前服用;6~14岁儿童，一日1次，一次5mg，睡前服用咀嚼片;2~5岁儿童，一日1次，睡前服用咀嚼片。

4.鼻减充血药

该类药物属于α肾上腺素受体激动剂，对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，缓解鼻黏膜充血引起的鼻塞症状。可短期用于严重鼻塞患者，两次用药间隔≥4小时，疗程应≤7天，否则可致鼻黏膜损伤引起药物性鼻炎，因此，对于以长期鼻塞为主要症状的AR患者，慎选鼻减充血药。鼻减充血药有滴鼻液和喷雾剂两种剂型，萎缩性鼻炎及鼻腔干燥者禁用。常用药物及用法用量见表3。

表3 常用鼻减充血药的用法用量

药物名称

0.05%羟甲唑啉滴鼻液 0.05%萘甲唑啉滴鼻液 0.1%塞洛唑啉滴鼻液 1%麻黄碱滴鼻液

羟甲唑啉鼻喷雾剂(37μg/喷)

用法用量

滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~6次/日 滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~6次/日 成人及>6岁儿童，2~3滴/次，早晚各一次 滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~4次/日

鼻腔喷雾吸入，成人及>6岁儿童，1~3喷/鼻孔/次，早晨和睡前各一次

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儿童禁用 备注

5.其他治疗药物

⑴色酮类药物：色甘酸钠滴鼻液对缓解AR引起鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。2%滴鼻液滴入鼻内，一日5~6次，一次5~6滴。

⑵鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。异丙托溴铵鼻喷雾剂推荐用于AR的鼻漏治疗。

⑶鼻腔盐水冲洗：是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理盐水或l%~2%高渗盐水。

⑷中药：部分中药对缓解AR的症状有效。最常用的中药有黄芪、炒白术和防风，其次是桂枝、苍耳子、辛夷花等。

六、注意事项

1.H1受体拮抗剂、长期全身用糖皮质激素以及一些三环类抗抑郁药物对SPT试验结果有影响。抗白三烯药物(白三烯受体拮抗药)已经被证明不影响SPT结果。

2.AR的典型症状和普通感冒症状相似，应注意区别。若无法确定，不可盲目自行用药，应在医生确定诊断后进行规范治疗。

3.鼻用制剂仅用于鼻腔，不得接触眼睛，若接触眼睛，请立即用水清洗。使用鼻用制剂前应将鼻涕清理干净后再用药;若鼻腔内有痂皮，可用温水清洗，等干痂变软取出后再用药。

4.掌握鼻用喷剂的正确使用方法：⑴轻轻摇匀喷瓶;⑵头微低下;⑶右手拿瓶喷左鼻孔，将喷口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾1~2次;⑷左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤;⑸喷鼻时避免用力吸气。

5.使用滴鼻液向鼻腔滴药时，滴管头不要触碰鼻部，以免污染药液。滴鼻时取鼻部低于口、咽部的体位，如仰卧于床，头向后伸，鼻孔朝上，或取坐位头尽量后仰，这样可避免药液流入咽部而导致的口干、口苦。滴药后，应保持滴药时的姿势3~5分钟，并轻压两侧鼻翼3~4次，使药液与鼻黏膜充分接触，恢复正常体位，使多余药液自前鼻孔流出。

6.抗组胺药服用期间，避免驾驶、操作机器及高空作业。

7.对肺结核、伴有鼻部真菌感染和疱疹的患者、妊娠及哺乳期妇女慎用INCS。使用INCS时，应严格执行药物的推荐剂量，在控制症状的前提下，将药量降至最低;维持治疗时，建议一日早晨一次给药，最大限度地减少药物对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能的影响;对用药疗效及时进行评估并及早发现可能出现的全身和局部不良反应。

8.鼻用减充血药应采用间断给药，两次给药时间大于4小时，连续用药不得超过7天。萎缩性鼻炎、鼻腔干燥者、妊娠及哺乳期妇女禁用。高血压、冠心病、甲亢、糖尿病、闭角型青光眼及儿童等慎用。

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(三)鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药

鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)是多种病因引起的鼻腔和鼻窦黏膜的炎症反应，是耳鼻咽喉科的常见多发病，若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连，鼻炎时鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也通常继发于鼻炎，因此，1997年美国耳鼻咽喉头颈外科学会采用了鼻-鼻窦炎这一学术用语以替代鼻窦炎(sinusitis)一词，并推荐使用至今。通过学习及结合案例分析掌握鼻-鼻窦炎的诊断和合理的药物治疗措施。

第一部分

不同类型鼻-鼻窦炎的病例概况

案例1 患者张某，男，25岁。

主诉：流粘黄涕，鼻塞伴头痛3天。

现病史：患者于一周前因受凉引起流清涕、发热，体温波动于37.5℃~38.2℃之间，自行服用强力维C银翘片2天，一日3次，一次1片，发热缓解，5天前开始出现鼻塞、流粘黄涕，近3天鼻塞加重伴头痛，就诊。自发病以来，患者饮食一般，精神疲乏，睡眠差，二便正常。

既往史：既往体健，否认心脑血管病病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。

查体：T37.8℃，P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，心肺听诊正常。鼻腔专科查体：⑴外鼻正常，鼻粘膜充血水肿，脓性分泌物渗出，双额窦区压痛。⑵口唇无紫绀，咽部轻微充血，双侧扁桃体不大。⑶外耳未见异常，乳突无压痛。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。

鼻窦CT显示：双侧上颌窦、筛窦见软组织高密度影。心电图：窦性心率。 实验室检查：血常规WBC 12.1×109mol/L，N 0.81%，其它(-)。尿常规未见异常;X线示双上颌窦炎。

诊断：急性鼻窦炎。 治疗措施：

1.全身治疗：左氧氟沙星注射液 0.3g，静脉点滴，一日1次。奥硝唑氯化钠注射液 500mg，静脉点滴，一日1次。

2.局部治疗：丙酸氟替卡松鼻喷剂，一次每个鼻孔各100μg，一日2次。 案例2 患者李某，男，35岁。

主诉：双侧间断性头痛、鼻塞3年余，近1年加重。

现病史：患者3年前因淋雨感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深

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部钝痛，伴有双侧间断性鼻塞、流脓涕等症状，就诊，诊为“鼻窦炎”。经抗菌药物、抗组胺药和糖皮质激素等药物治疗，并行4次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。近一年来，患者头痛、鼻塞渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。为进一步治疗再次就诊。自发病以来患者睡眠一般、饮食一般，二便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等其他内科疾病史，否认手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。

查体：T36.5℃，P74次/分，R18次/分，BP125/70mmHg。一般状态可，心肺听诊正常。鼻腔专科查体：⑴外鼻正常，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。⑵咽峡无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。⑶双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。

鼻窦CT显示：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。心电图：窦性心率。

诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧Ⅱ型Ⅲ期)

治疗措施：改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。选择适宜的药物进行对因和(或)对症治疗。

1.全身治疗

⑴抗炎药物克拉霉素片，一日1次，250mg/天，疗程12周。

⑵糖皮质激素药物强地松片，0.5mg/ (kg·d)，早晨空腹顿服，一日1次，疗程7天。

⑶黏液促排药物标准桃金娘油胶囊，一次300mg，一日2次，疗程14天。 2.局部治疗

⑴滴鼻剂：1%复方薄荷樟脑滴鼻液滴鼻，以润滑黏膜、促进黏膜血液循环和软化脓痂便于擤出。

⑵上颌窦穿刺冲洗：温热生理盐水冲洗，每周1次。

第二部分

鼻-鼻窦炎的临床诊断特点及药物治疗原则

一、急性鼻-鼻窦炎

急性鼻-鼻窦炎(acute rhinosinusitis，ARS)通常指鼻腔和鼻窦黏膜的急性炎症，鼻部症状持续10天以上，12周内完全缓解。

(一)病因

ARS主要由病毒感染引起，仅2%~10%是由细菌感染引起。

1.全身因素

引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病，如过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏，贫血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染、特应性体质等

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2.局部因素

⑴急慢性鼻炎等鼻腔疾病; ⑵窦源性感染;

⑶扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶; ⑷外伤、气压损伤引起的创伤源性感染。

(二)临床分类

按照ARS感染的病原体，90%~98%为病毒性感染，2%~10%为细菌感染，故ARS分为急性病毒性鼻-鼻窦炎(acute viral rhinosinusitis，AVRS)和急性细菌性鼻-鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis，ABRS)。

ABRS的致病菌：多见球菌属，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。此外，厌氧菌感染亦不少见。应注意多数为混合感染。滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。

(三)临床表现

1.全身症状

ARS因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退，便秘、周身不适等全身症状。小儿患者可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。

2.局部症状

ARS局部症状主要表现为：鼻塞、脓涕、头痛、嗅觉减退或消失及视功能障碍等。若脓涕、鼻塞、头痛等ARS症状和体征持续或者无明显改善超过10天以上，严重程度持续超过3~4天，病情恶化或好转后又加重超过3~4天，则有可能是ABRS。

3.鼻腔检查

鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。

(四)诊断

1.ARS诊断需要的必要症状包括：⑴前和/或后鼻脓性分泌物，⑵鼻堵和/或面部疼痛、压迫感。

2.诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。

(五)治疗 1.ARS治疗原则

根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症是ARS治疗原则。

⑴适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。

⑵抗菌药物和糖皮质激素是其最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。

⑶其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。

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⑷对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应同时进行针对性治疗。

2.药物治疗

抗菌药物和激素治疗是ARS最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻部减充血药、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂、细菌溶解剂及中医中药等。

⑴抗菌药物

一般认为AVRS不需抗菌药物治疗，只需一般对症治疗，症状可在5~7天内自行缓解。ABRS是抗菌药物治疗的适应症，推荐方案见表1。

拟定抗菌药物治疗方案时应考虑：①治疗ABRS应全身给予足量抗菌药物，及时控制感染，防止发生并发症或转为CRS;若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类(奥硝唑、替硝唑或甲硝唑);②在初期抗菌药物治疗3~5天后，评价用药后的临床效果并确定是否换药;③抗菌药物治疗应持续至少2周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达1个月;④14岁以下ABRS患儿，不推荐多种抗菌药物联合使用。建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗1周。

表1 成人及儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎抗菌药物治疗推荐方案

药物过敏

首选治疗方案

阿莫西林/克拉维酸：500mg/150mg/次，3次/d 无β内酰胺类药物过敏 阿莫西林：500mg/次，3次/d 头孢泊肟酯：100mg/次，2次/d 头孢呋辛酯：250mg/次，2次/d 头孢地尼：100mg/次，3次/d 复方新诺明：1~2片/次，2~3次/d β内酰胺类药物过敏 多西环素4：100mg/次，1次/d(3~7d)，首剂加倍 阿奇霉素：500mg/次，1次/d(3d) 克拉霉素：250mg/次，1次/12h 说明：1.儿童用药剂量：阿莫西林/克拉维酸是90mg/6.4mg/(kg·d)，阿莫西林是90mg/(kg·d)，其他药物参照药品说明书推荐的方法使用。2.症状轻(近4~6周未使用抗菌药物);3.症状轻(近4~6周内使用抗菌药物)或症状较重者;4.禁用于儿童。

左氧氟沙星4：同上 莫西沙星4：同上 克林霉素：300mg，2次/d

21增强治疗方案

左氧氟沙星4：100mg/次，2次/d 莫西沙星4：400mg/次，1次/d(7d) 阿莫西林/克拉维酸：4g/250mg/d 头孢曲松：1g/d，1次/d(5d)

3⑵鼻用糖皮质激素

鼻用糖皮质激素具有收缩肿胀黏膜、抗炎抗水肿的作用，利于鼻窦通气和引流，是ARS的首选治疗药物，如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。不伴变应性鼻炎的ABRS患者不推荐使用鼻内激素。鼻用糖皮质激素用于ARS治疗，使用时间2~4周，症状控制后继续用药2周。

⑶鼻用减充血剂

为α肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则上不推荐使用。对于持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程< 7天，如萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄碱等药物的滴鼻液或鼻用喷雾剂。14岁以下ARS伴严重鼻塞患儿，可以短期使用鼻用减充血剂，推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，禁用萘甲唑啉。

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⑷抗组胺药物

对伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的鼻-鼻窦炎患者可应用抗组胺药物，如口服氯苯那敏、赛庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。该类药物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用，不推荐ABRS患者使用。

⑸黏液溶解促排剂

作为抗菌药物和鼻用激素的辅助治疗，以期降低鼻腔分泌物的黏性。如桃金娘油口服制剂。

⑹鼻腔冲洗

使用生理盐水或高渗盐水(2%~3%)进行鼻腔雾化、冲洗，刺激鼻黏膜黏液纤毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微环境，缓解患者鼻部不适症状，可作为儿童鼻-鼻窦炎的常规治疗。

(六)注意事项

1.ARS患者使用抗菌药物治疗应慎重。若能够自愈的AVRS患者使用了抗菌药物，不但无益于控制病毒性感染，还可导致抗菌药物的滥用，增加发生耐药的风险。若没有ABRS感染的症状和体征，不建议预防使用抗菌药物。

2.ABRS的治疗应保证足够的抗菌治疗疗程。缩短治疗时间可能会导致感染恶化或复发的风险，特别是老年患者、合并其他疾病或免疫缺陷的患者。

3.了解抗菌药物及糖皮质激素药物的禁忌症，加强药品不良反应监测。阿莫西林可致药物热、过敏性休克，用前需做青霉素皮肤试验，有哮喘、枯草热等过敏性疾病史者慎用;莫西沙星应避免用于QT间期延长、无法纠正的低钾血症及心律失常患者，有诱发癫痫发作的风险。

4.鼻用减充血剂可解除鼻塞症状，若使用间隔不足3小时或疗程>3周，有可能导致鼻黏膜反跳性充血和炎症，引起药物性鼻炎。

5.口服抗组胺药可能导致疲倦、腔体干燥和其他副作用，慎用于2岁以下幼儿。

二、慢性鼻-鼻窦炎

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)较为多见，是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过12周。

(一)病因

CRS多是由于ARS反复发作未彻底治愈迁延而致，故其病因和致病菌与ARS相似;患者特应性体质与本病密切相关，如变态反应;牙源性上颌窦炎可慢性起病;全身抵抗力下降、情绪、环境等因素也可诱发CRS。

(二)临床分类

CRS分为不合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)和合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)两个亚型。

(三)临床表现

1.全身症状：CRS患者临床表现轻重不等，有时则无，较常见为精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。

2.局部症状：常见鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退，嗅

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觉丧失少见。若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，则多为牙源性鼻-鼻窦炎

3.鼻腔检查：可见来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

(四)诊断与鉴别诊断

CRS诊断必要症状是病程持续时间≥12周。主要依据临床症状指标，结合鼻腔检查所见和鼻窦放射影像学检查(CT)所见。

临床症状包括主要症状(鼻塞、黏性、脓性鼻涕)和次要症状(头面部胀痛、嗅觉减退或丧失)，诊断时要具备两种或两种以上相关症状，其中主要症状必含其一。

1.CRSsNP诊断需要≥2条以上的下述症状：⑴前和/或后鼻黏脓性分泌物;⑵鼻堵;⑶面部疼痛、压迫感。其所需的客观证据包括：⑴内镜检查以排除中鼻道有息肉和炎症表现，如颜色异常的黏液或中鼻道/筛区水肿;⑵CT下鼻及鼻窦炎影像学表现。

2.CRSwNP诊断需要≥2条以上的下述症状：⑴前和/或后鼻黏脓性分泌物;⑵鼻堵;⑶嗅觉减退。其所需的客观证据包括以下两点：⑴内镜检查以证实双侧中鼻道息肉;⑵CT影像学证实双侧黏膜疾病。

(五)治疗 1.CRS治疗原则

CRS治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。

⑴选择适宜的药物进行对因和(或)对症治疗，同ARS。

⑵部分中药对于改善CRS的症状有一定效果，应根据辨证施治的原则选择。 ⑶若药物治疗无效，可考虑手术治疗。 2.药物治疗

⑴抗菌药物

①CRS急性发作时的抗菌药物选择同ARS用药，常规剂量，疗程不超过14天。②对于迁延不愈的患者，目前多选择应用十四元环大环内酯类药物，如红霉素、罗红霉素及克拉霉素等。前述药物除具有抗菌作用外，还具有抗炎作用，可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的产生和释放可作为抗炎药物治疗CRS。前述药物治疗CRS起效是缓慢的，疗效与疗程的长短成正相关，疗程在12周以上者疗效更好，且无明显副作用。

⑵糖皮质激素

①鼻用糖皮质激素是CRS患者的首选治疗药物。②小于14岁的CRS患儿，建议鼻用糖皮质激素使用8~12周，症状完全控制后进行临床评估，可继续用药2~4周。③全身糖皮质激素主要用于CRSwNP，对于严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服，如口服泼尼松或泼尼松龙，推荐剂量为0.5mg/ (kg·d)，早晨空腹顿服，一日1次，疗程5~10天，最长14天。需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。CRSsNP不推荐使用。

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⑶抗过敏药物

对伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的鼻-鼻窦炎患者可应用抗过敏药物，如口服抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。

⑷鼻用减充血剂

原则上不推荐使用。持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程少于7天。

⑸黏液溶解促排剂

有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用，推荐使用。

⑹鼻腔冲洗

鼻腔冲洗是治疗CRS的有效手段，也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。

(六)注意事项

参照ARS注意事项相关内容。

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第五篇：十六种猪常见传染病的诊断与防治

一)临床诊断要点

体温升高到40℃以上;成年病猪以蹄部水泡为主要特征，口腔粘膜、鼻端、蹄部和乳房皮肤发生水疱溃烂;乳猪多表现急性胃肠炎、腹泻、以及心肌炎而突然死亡。

(二)防制

1、控制：免疫O型口蹄疫灭活油苗，所用疫苗的病毒型必须与该地区流行的口蹄疫病毒型相一致;选用对口蹄疫病毒有效的消毒剂。

2、预防：后备母猪(4月龄)、生产母猪配种前、产前1个月、断奶后1周龄时肌注猪O型口蹄疫灭活油苗;所有猪只在每年十月份注射口蹄疫灭活苗。

二、伪狂犬病

(一)临床诊断要点

公猪睾丸肿胀，萎缩，甚至丧失种用能力;母猪返情率高;妊娠母猪发生流产、产死胎、木乃伊;新生仔猪大量死亡，4—6日龄是死亡高峰;病仔猪发热、发抖、流涎、呼吸困难、拉稀、有神经症状;扁桃体有坏死、炎症;肺水肿;肝、脾有直径1—2毫米坏死灶，周围有红色晕圈;肾脏布满针尖样出血点。

(二)防治

1、控制

正发伪狂犬病猪场：用gE缺失弱毒苗对全猪群进行紧急预防接种，4周龄内仔猪鼻内接种免疫，4周龄以上猪只肌肉注射;2-4周后所有猪再次加强免疫，并结合消毒、灭鼠、驱杀蚊蝇等全面的兽医卫生措施，以较快控制发病。

伪狂犬病阳性猪场：生产种猪群：用gE缺失弱毒疫苗，肌肉注射，每年3-4次免疫;

引进的后备母猪：用gE缺失弱毒疫苗，肌肉注射，2—4周后，再肌肉注射加强免疫;

仔猪和生长猪：用gE缺失弱毒疫苗，3日龄鼻内接种，4-5周龄鼻内接种加强免疫，9-12周龄肌肉注射免疫。

2、预防：

后备猪： 4月龄时用弱毒苗首免，1—2个月后加强免疫;

仔猪：断奶后用弱毒苗免疫。

三、细小病毒病

(一)现场诊断要点

多见于初产母猪发生流产、死胎、木乃伊或产出的弱仔，以产木乃伊胎为主;经产母猪感染后通常不表现繁殖障碍现象，且无神经症状。

(二)防制

防止把带毒猪引入无此病的猪场。引进种猪时，必须检验此病,才能引进;对后备母猪和育成公猪，在配种前一个月免疫注射;在本病流行地区内，可将血清学反应阳性的老母猪放入后备种猪群中，使其受到自然感染而产生自动免疫;因本病发生流产或木乃伊同窝的幸存仔猪，不能留作种用。

四、日本乙型脑炎(流行性乙型脑炎)

(一)现场诊断要点

主要在夏季至初秋蚊子孳生季节流行。发病率低，临床表现为高热、流产、产死胎和公猪睾丸炎。死胎或虚弱的新生仔猪可能出现脑积水等病变。

(二)防制

一旦确诊最好淘汰;做好死胎儿、胎盘及分泌物等的处理;

驱灭蚊虫，注意消灭越冬蚊;在流行地区猪场，在蚊虫开始活动前1~2个月，对4月龄以上至两岁的公母猪，应用乙型脑炎弱毒疫苗进行预防注射，第二年加强免疫一次。

五、猪传染性胃肠炎

(一)现场诊断要点

多流行于冬春寒冷季节，即12月至次年3月。大小猪都可发病，特别是24小时—7日龄仔猪。病猪呕吐(呕吐物呈酸性)、水泻、明显的脱水和食欲减退。哺乳猪胃内充满凝乳块，粘膜充血。

(二)防制

1、控制：在疫病流行时，可用猪传染性胃肠炎病毒弱毒苗作乳前免疫。防止脱水、酸中毒，给发病猪群口服补液盐。使用抗菌药控制继发感染。用卫康、农福、百毒杀带猪消毒，一天一次，连用7天;以后每周1-2次。

2、预防：给妊娠母猪免疫(产前45天和15天)弱毒苗。肌注免疫效果差。小猪初生前6小时应给于足够初乳。若母猪未免疫，乳猪可口服猪传染性胃肠炎病毒弱毒苗。二联灭活苗作交巢穴(后海穴)(猪尾根下、肛门上的陷窝中)注射有效。

六、猪流行性腹泻

(一)现场诊断要点

多在冬春发生。呕吐、腹泻、明显的脱水和食欲缺乏。传播也较慢，要在4—5周内才传遍整个猪场，往往只有断奶仔猪发病，或者各年龄段均发的现象。病猪粪便呈灰白色或黄绿色，水样并混有气泡流行性腹泻。大小猪几乎同地发生腹泻，大猪在数日内可康复，乳猪有部分死亡。

(二)防制

用猪流行性腹弱毒苗在产前20天给妊娠母猪作交巢穴(后海穴)或肌肉注射。

七、猪链球菌病

(一)现场诊断要点

①新生仔猪发生多发性关节炎、败血症、脑膜炎，但少见。②乳猪和断奶仔猪发生运动失调，转圈，侧卧、发抖，四肢作游泳状划动(脑膜炎)。剖检可见脑和脑膜充血、出血。有的可见多发性关节炎、呼吸困难。在超急性病例，仔猪死亡而无临床症状。③肥育猪常发生败血症，发热，腹下有紫红斑，突然死亡。病死猪脾肿大。常可见纤维素性心包炎或心内膜炎、肺炎或肺脓肿、纤维素性多关节炎、肾小球肾炎。④母猪出现歪头、共济失调等神经症状、死亡和子宫炎。 ⑤E群猪链球菌可引起咽部、颈部、颌下局灶性淋巴结化脓。C群链球菌可引起皮肤形成脓肿。

(二)防制

1、治疗：给病猪肌注抗菌药+抗炎药(如地塞米松)，经口给药无效。目前较有效的抗菌药为头孢噻呋(Ceftiofur)，每日每公斤体重肌注5.0mg，连用3—5天;青霉素+庆大霉素、氨苄青霉素或羟氨苄青霉素(阿莫西林)、头孢唑啉钠、恩诺沙星、氟甲砜霉素等。也有一些菌株对磺胺+TMP敏感。肌注给药连用5天。

2、预防：做好免疫接种工作，建议在仔猪断奶前后注射2次，间隔21天。母猪分娩前注射2次，间隔21天，以通过初乳母源抗体保护仔猪。可制作使用自家灭活菌苗。

八、猪附红细胞体病

(一)现场诊断

猪附红细胞体病通常发生在哺乳猪、怀孕的母猪以及受到高度应激的肥育猪。发生急性附红细胞体病时，病猪体表苍白，高热达42℃。有时黄疸。有时有大量的瘀斑，四肢、尾特别是耳部边缘发紫，耳廓边缘甚至大部分耳廓可能会发生坏死。严重的酸中毒、低血糖症。贫血严重的猪厌食、反应迟钝、消化不良。母猪乳房以及阴部水肿1—3天;母猪受胎率低，不发情，流产，产死胎、弱仔。剖检可见病猪肝肿大变性，呈黄棕色;有时淋巴结水肿，胸腔、腹腔及心包积液。

(二)防治

1、治疗：(1)猪附红细胞体现归类为支原体，临床上，常给猪注射强力霉素10毫克/公斤体重/天，连用4天，或使用长效土霉素制剂。对于猪群，可在每吨饲料中添加800克土霉素(可加130ppm阿散酸，以使猪皮肤发红)，饲喂4周，4周后再喂1个疗程。效果不佳时，应更换其它敏感药物。(2)同时采取支持疗法，口服补液盐饮水，必要时进行葡萄糖输液，加NaHCO3。必要时给仔猪、慢性感染猪注射铁剂(200克葡萄糖酸铁/头)。(3)混合感染时，要注意其它致病因素的控制。

2、预防：(1)切断传播途径：注射时换针头，断尾、剪齿、剪耳号的器械在用于每一头猪之前要消毒。定期驱虫，杀灭虱子和疥螨及吸血昆虫。防止猪群的打斗、咬尾。在母猪分娩中的操作要带塑料手套。(2)防制猪的免疫抑制性因素及疾病，包括减少应激。(3)猪群药物防治：每吨饲料中添加800克土霉素加130克阿散酸，饲喂4周，4周后再喂1个疗程。也可使用上述其它对支原体敏感的药物，如呼诺玢、蒽诺沙星、二氟沙星、环丙沙星、泰妙菌素、泰乐菌素或北里霉素、氟甲砜霉素等。预防时，作全群拌料给药，连用7—14天，或采取脉冲方式给药。

九、仔猪水肿病

(一)现场诊断要点：一般在断奶后10—14天出现症状。多发于吃料太多、营养好、体格健壮的仔猪。突然发病。病猪共济失调，有神经症状，局部或全身麻麻痹。体温正常。病死猪眼脸、头部皮下水肿，胃底部粘膜、肠系膜水肿。

(二)防治

1、控制：发病猪的治疗效果与给药时间有关。一旦神经症状出现，疗效不佳。

2、预防：断奶后3-7天在饮水或料中添加抗菌药，如：呼肠舒、氧氟沙星、环丙沙星等，连给1—2周。目前常用的抗菌药有强力霉素、氟甲砜霉素、新霉素、恩诺沙星等。使用抗菌药治疗的同时，配合使用地塞米松。对病猪还可应用盐类缓泻剂通便，以减少毒素的吸收。

十、仔猪副伤寒

(一)现场诊断要点

多见于2—4月龄的猪。持续性下痢，粪便恶臭，有时带血，消瘦。耳、腹及四肢皮肤呈深红色，后期呈青紫色(败血症)。有时咳嗽。扁桃体坏死。肝、脾肿大，间质性肺炎。肝、淋巴结发生干酪样坏死，盲肠、结肠有凹陷不规则的溃疡和伪膜。肠壁变厚(大肠坏死性肠炎)。

(二)防治

1、控制：常用药物有氟甲砜霉素、新霉素、恩诺沙星、复方新诺明等，这些药物再配合抗炎药使用，疗效更佳。例如，氟甲砜霉素：口服50-100毫克/公斤体重、天，肌注30-50毫升/公斤体重、天，疗程4-6天，在配合地塞米松肌注。病死猪要深埋，不可食用，以免发生中毒，对尚未发病猪要进行抗菌素药物预防。

2、预防：仔猪断奶后，免疫接种仔猪副伤寒弱毒冻干疫苗，肌注口服均可。 十

一、猪断奶后多系统瘦弱综合征

(一)现场诊断要点

该病多发于6-12周(5-14周，即断奶后3-8周)，很少影响哺乳仔猪。病猪被毛粗糙，体表苍白，黄疸，有的皮肤有出血点，腹股沟淋巴结明显肿大。剖检病变为淋巴结肿大，但不出血，特别是腹股沟淋巴结、髂骨下淋巴结、肠系膜淋巴结。躯体消瘦、苍白，有时黄疸。肺呈橡皮样(间质性肺炎)。肝脏可能萎缩，呈青铜色。肾脏苍白，不一定出血，在肾皮质部常见白色病灶(间质性肾炎)。食道部、回盲口处溃疡。时常合并感染副猪嗜血杆菌病、沙门氏菌病、链球菌病、葡萄球菌病。

(二)防治

对于猪断奶后多系统瘦弱综合征目前尚无有效的治疗方法。可使用敏感抗菌药控制继发感染。预防可采用一般的生物安全措施。 十

二、猪喘气病(猪支原体肺炎)

(一)现场诊断要点

病猪咳嗽、喘气，腹式呼吸。两肺的心叶、尖叶和膈叶对称性发生肉变至胰变。自然感染的情况下，易继发巴氏杆菌、肺炎球菌、胸膜肺炎放线杆菌。(2)鉴别诊断：应将本病与猪流感、猪繁殖与呼吸综合征、猪传染性胸膜肺炎、猪肺丝虫、蛔虫感染(多见于3—6月仔猪)等进行鉴别。

(二)防制

1、猪肺炎支原体对青霉素及磺胺类药物不敏感，而对氧氟沙星、蒽诺沙星等敏感。目前常用的药物有：环丙沙星、氧氟沙星、蒽诺沙星、二氟沙星、庆大霉素或丁胺卡那霉素、酒石酸泰乐菌素或北里霉素或泰妙菌素、利高霉素。母猪产前产后、仔猪断奶前后，在饲料中拌入100PPM枝原净，同时以75ppm蒽诺沙星的水溶液供产仔母猪和仔猪饮用;仔猪断奶后继续饮用10天;同时需结合猪体与猪舍环境消毒，逐步自病猪群中培育出健康猪群。或以800PPM呼诺玢、土霉素、金霉素拌料，脉冲式给药。

2、免疫：7—15日龄哺乳仔猪首免1次;到3—4月龄确定留种用猪进行二免，供育肥不做二免。种猪每年春秋各免疫1次。 十

三、猪胸膜肺炎

(一)现场诊断要点

常发于6周-3月龄猪。在急性病例，病猪昏睡、废食、高热。时常呕吐、拉稀、咳嗽。后期呈犬坐姿势，心博过速，皮肤发紫，呼吸极其困难。剖检可见，严重坏死性、出血性肺炎，胸腔有血色液体。气道充满泡沫、血色、粘液性渗出物。双侧胸膜上有纤维素粘着，涉及心叶、尖叶。在慢性病例，病猪有非特异性呼吸道症状，不发热或低热。剖检可见，纤维素性胸膜炎，肺与胸膜粘连，肺实质有脓肿样结节。(2)鉴别诊断：猪流感、猪繁殖与呼吸综合征、单纯性猪喘气病。

(二)防治

1、治疗：仅在发病早期治疗有效。治疗给药宜以注射途径。注意用药剂量要足。目前常用的药物：呼诺玢、氧氟沙星或环丙沙星或蒽诺沙星或二氟沙星、氟甲砜霉素或甲砜霉素、丁胺卡那霉素等。

2、预防：用包含当地的血清型的灭活菌苗进行免疫。在饲料中定期添加易吸收的敏感抗菌药物。

十四、猪肺疫(猪巴氏杆菌病)

(一)现场诊断要点

气候和饲养条件剧变时多发。急性病例高热。急性咽喉炎，颈部高度红肿。呼吸困难，口鼻流泡沫。咽喉部肿胀出血，肺水肿，有肝变区，肺小叶出血，有时发生肺粘连。脾不肿大。(2)鉴别诊断：猪流感、猪传染性萎缩性鼻炎、猪传染性胸膜肺炎、仔猪副伤寒、单纯性猪喘气病等。

(二)防制

目前常用的药物见猪呼吸道病复合感染的有关部分。在用抗菌药肌肉注射的同时可选用其它抗菌药拌料口服。该病常继发于猪气喘病和猪瘟的流行过程中。猪场做好其它重要疫病的预防工作可减少本病的发生。 十

五、猪丹毒

(一)现场诊断要点

多发生于夏天3—6月龄猪，病猪体温很高。多数病猪耳后、颈、胸和腹部皮肤有轻微红斑，指压退色，病程较长时，皮肤上有紫红色疹块，呕吐。胃底区和小肠有严重出血，脾肿大，呈紫红色。淋巴结肿大，关节肿大。(2)鉴别诊断：病猪肌肉震颤，后躯麻痹。粪中带血，气味恶臭。全身皮肤瘀血，可视粘膜发绀，口腔、鼻腔、肛门流血。头部震颤，共济失调。胃及小肠粘膜充血、出血、水肿、糜烂。腹腔内有蒜臭样气味。脾肿大、充血，胸膜、心内外膜、肾、膀胱有点状或弥漫性出血。慢性病例眼瞎，四肢瘫痪。

(二)防治

青霉素、氧氟沙星或蒽诺沙星等治疗有显著疗效。及时用青霉素按每公斤体重1.5-3万单位，每天2—3次肌注，连用3—5天。绝大多数病例的疗效良好，极少数不见效，可选用氧哌嗪青霉素，若与庆大霉素合用，疗效更好。预防：祥见免疫程序。 十

六、呼吸道病的综合防治措施

(一)加强饲养管理

重视隔离饲养，新引进种猪隔离饲养40天以上;病猪隔离饲养，该淘汰的应及时淘汰;坚持全进全出，产房、保育舍应采取全进全出的生产方式;空栏时彻底清洗消毒，空置3-7天后，再转入新的猪群;严禁上一批病弱仔寄养到下一批;注意饲养密度，呼吸道病的发生与饲养密度密切相关，如条件差，密度应低一些;注意通风和温度控制;搞好卫生消毒工作;减少应激：尽量减少猪群转栏和混群的次数;仔猪断奶，不换圈、不换料;断奶后仔猪继续在产房饲养3～7天后再转入保育舍;断奶前后几天尽量不打疫苗;各阶段换料要逐渐过度。

(二)免疫接种

根据本地区及本场疫情实际情况，科学地制定适合于本场的《免疫程序》并严格遵守执行策略性阶段性药物预防

药物治疗

治疗时，应坚持治疗药物与预防药物相分开。