心内科临床药学服务论文

[摘要]目的探讨临床药师参与心血管内科查房效果分析。方法对临床药师参与心血管内科查房记录的药例进行统计学分析，并结合相应典型病例说明。结果2011年9～12月共查房记录327例药例，其中制定个体化用药方案157份（48.0%），纠正用药错误66份（20.2%），缩短疗程及疗效提高38份（11.6%），住院费用减少24份（7.3%）。今天小编为大家精心挑选了关于《心内科临床药学服务论文(精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。

心内科临床药学服务论文 篇1：

临床药师MTM教学实践的应用研究

[摘 要] 心內科专业临床药师的培养是药学专业人才培养过程中不可或缺的环节，在临床药师培训的众多专业中，心血管内科专业相对较复杂且具有挑战性，对临床药师的知识储备结构和分析实践能力要求极高。目前传统的临床药师带教模式无法充分调动学生的自主学习能力和师生互动性。为了加强临床药师培训内涵建设，顺应“互联网+”形势下医疗卫生体制改革需求，笔者结合医院临床药师带教经验探索开展基于E-learning平台的BOPPPS教学模式，此模式在带教过程中强化以“学生为主体”的教学理念，极大地提升了临床药师进修的主观能动性，对培养创新型和复合型临床药学人才发挥了重要作用。

[关键词] 药学;临床药师;E-learning平台;BOPPPS教学模式

[基金项目] 2020年度中国科学技术大学质量工程项目“基于E-learning平台的BOPPPS教学模式开展心内科专业临床药师MTM教学实践的应用研究”（2020xjyxm075 ）; 2019年度中国科学技术大学质量工程项目“E-learning+思维导图在ICU临床药师规范化培训中应用研究”（2019xjyxm097）

[作者简介] 周 冉（1986—），女，安徽合肥人，药学硕士，中国科学技术大学附属第一医院药剂科主管药师，主要从事临床药学研究;舒 冰（1982—），女，安徽芜湖人，药学硕士，中国科学技术大学附属第一医院药剂科副主任药师（通信作者），主要从事临床药学研究;沈爱宗（1969—），男，安徽六安人，药学博士，中国科学技术大学附属第一医院主任药师，药剂科主任，主要从事临床药学和药事管理研究。

随着医疗卫生改革的逐步深入，药学服务模式正逐渐从“以药品为中心”向“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”向“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”转型。建立以“患者为中心”的药学服务模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，是现代医学模式的必然要求，也是现代药学的发展趋势和方向[1，2]。

药物治疗管理（Medication Therapy Management，MTM）是美国药师协会从20世纪90年代开始在美国多个州推行的新型药学服务模式[3]，其目的是优化药物治疗，提高对患者的治疗效果。近年来，MTM的全新、先进的理念和实用性在国内已被众多药师所接受，多省份的医院药师正在接受MTM培训项目[4]。在临床药师培训的众多专业中，心血管内科专业相对较复杂且具有挑战性。由于老年慢性病患者较多，合并疾病多，多重用药[5]，常常涉及多脏器、多学科、多因素的临床和药学问题，对临床药师的知识储备结构、逻辑思维能力、分析实践能力要求极高。传统的教学模式难以激发学生的学习兴趣及主动性，因此创新型心内科临床药师教学模式的构建与实践任务尤为迫切。

一、基于E-learning平台的BOPPPS教学模式在心内科专业临床药师中的应用

2015年，国务院总理李克强在十二届全国人大三次会议的政府工作报告中首次提出“互联网+”的概念[6]。作为传统行业主要代表的医疗、教育行业，要抓住信息技术变革带来的历史性机遇，迅速融入“互联网+”体系，推动实现高等教育质量的“变轨超车”。“E-learning”，又称网络学习，是一种高效的、探索的、拓展的“互联网+”学习，为学生提供了丰富的教学资源和便捷的教学互动[7，8]。近年来，随着“雨课堂”、微课、翻转课堂、慕课[9]等“互联网+”与传统教学模式相加的学习方式不断涌现，目前形成了基于E-learning平台的新型教学模式，对教学改革有着划时代的作用和意义，已在国内外诸多高校中广泛应用。

BOPPPS教学模型强调以学生为中心，是北美教师技能培训使用较为广泛的一种教学模式[10，11]，通常将教学过程分为六个阶段：（1）B（Bridge-in）课前引入;（2）O（Objective）建立学习目标;（3）P（Pre-assessment）课程前测;（4）P（Participatory learning）师生参与式学习;（5）P（Post-assessment）课内评估;（6）S（Summary）课程总结。近年来，BOPPPS教学模型在培养学生临床教学实践能力、提高教师教学水平、提升实践教学质量等方面效果显著，尤其适用于学科交叉融合度高、知识体系庞杂的心内科专业药物治疗管理（MTM）教学实践[ 12，13 ]。因此，我们首先选择在心内科专业试点开展基于E-learning平台的BOPPPS教学模式，加强临床药师培训内涵建设，培养创新型、复合型临床药学人才。

二、基于E-learning平台的BOPPPS教学模式应用方案设计

笔者根据自己带教心内科专业临床药师的教学实践经验，在广泛调研和研究的基础上，将基于E-learning平台的BOPPPS教学模式应用于心内科专业临床药师的进修学习中，方案设计如下。

（一）研究对象

中国科学技术大学附属第一医院心内科专业临床药师进修生多名。

（二）研究方法

研究中将E-learning平台与BOPPPS教学模式联合并贯穿在整个带教临床药师的过程中，对进修过程中遇到的问题进行深入的探讨[8]。首先下载需要的网络资源，如“雨课堂”、微信、QQ、MOOC等软件;其次搭建基于互联网的混合式学习平台，建立QQ群和微信群。活用公共网络资源，如MOOC、精品课程等。创建E-learning课堂，采用“E-learning+传统教学”的模式，按照《心内科临床药师培训大纲》对临床药学基础理论知识进行培训，以高血压患者药物治疗管理为例。

1.课前引入。通过举例说明高血压是无声的杀手，从而加深学生对高血压危害的认识，激发学生的学习兴趣。

2.建立学习目标。设置了三个层次，包括认知、技能及情感方面的目标。认知是指学习者能够根据患者的血压水平、合并危险因素和临床并发症进行高血压心血管风险水平分层;熟悉高血压治疗的目的和原则;掌握高血压药物治疗的基本原则及常见降压药物的选择等。技能是指能够掌握高血压药物治疗管理的基本流程和步骤。情感是指培养严谨的药物治疗管理思维，确保药师可以建立以患者为中心的药学监护模式，对患者的用药进行全方位、全时段、全领域的综合管理。

3.课程前测。教师可以多种方式了解学生对课程的认知、学生的兴趣与能力，聚焦教学的目的，有助于教师灵活调整内容深度和进度，从而增强教学的有效性[4]。引导学生共同回忆高血压的药物治疗学，随机提问如何对高血压患者进行药物治疗管理，引出本次教学的重点内容，同时为后续药物治疗管理的流程和步骤教学埋下伏笔。

4.师生参与式学习。通过高血压标准案例，以点评、小组讨论、教学互动与角色演练等多种形式相结合的教学方式，让学生实际参与高血压患者药物治疗管理中。真实场景包括药学问诊，收集患者既往病史、用药史，开展药学评估，分析药物治疗相关问题，制订计划，做好随访，等等。

5.课内评估。课内评估是了解学生学到了什么，跟踪教学效果，帮助教师在后续教学中调整教学进度。通过课内评估学生，也能了解自己的知识掌握情况。简单案例考核，通过问卷星设计随堂测试题，让学生微信扫码参与，对本节知识进行测试。

6.课程总结。总结阶段起承前启后的作用，归纳本次课程的学习要点，厘清知识脉络，并引出下次课的内容，重点强调解决教学目标中难点和重点的思维方法。通过考核案例的讲解，引导学生共同复述药物治疗相关问题的常见原因，并布置随堂作业，让学生自己绘制知识框架图，掌握MTM分析评估思路，引出下节课的内容。

参照教学效果的评估方法设计教学评价表，学生以不记名方式对教学课程的感受和状况打分，进行主观效果评价。制定“学生综合能力评估表”，由临床药师带教师资进行打分。根据“基于E-learning平台的BOPPPS教学模式”的主观和客观教学评价结果，形成教学效果反馈调查报告，对教学模式和教学质量进行持续改进。

（三）研究内容

1.研究选题。传统的临床药师带教方式是按照预定的实习手册跟着带教教师去完成不同的实践项目，而对于如何从药学实践中发现问题并没有进行深入探索。基于E-learning平台，以“雨课堂”、微信等学习软件为桥梁，构建“三阶段（课前、课中、课后）+循环互动+共享评价”课堂，在提高教学质量的同时，增加学生知识深度和广度的积累[5]。根据BOPPPS教学模型，在心内科专业临床药师规范化培训中创新开展MTM实践教学模式。带教教师在此过程中扮演引导者的角色，对学生所提出的选题进行评价、纠正并协助课题的实施，提高学生发现问题、解决问题的能力。

2.文献检索及讨论。通过文献检索对近十年来国内外相关的文献进行了分析，然后由带教教师带领学生对选题研究情况进行汇报并开展讨论。基于E-learning平台的BOPPPS教学模式是一种以教学目标为导向，以参与式学习为核心，可以指导课堂教学各环节的教学模式，提高学生自主解决问题的能力。此模式要求学生最大程度地参与教学过程，正好可以弥补传统教学模式的不足。通过小组讨论、回答问题、讨论等环节来实现，并在互动过程中将学生的表现以平时成绩、鼓励性评价等方式实时反馈给学生，从而保持学生的专注力。

3.教学效果验证。教学效果验证是反映教学方法成功与否的标准，完善的教学效果分析可以幫助教师了解学生对已学知识的掌握情况。由教师和学生联合评价“基于E-learning平台的BOPPPS教学模式”改革，形成教学效果反馈调查报告，可以进一步完善传统的教学效果分析模式，促进教学模式和教学质量的PDCA持续改进，满足新时代教育内涵式发展的要求。

三、结语

综上所述，临床药学是一门专业性、实用性强的综合性学科，其工作范围的广泛性与内容的丰富性决定了该学科的难度。传统的教学模式过于单调，学习内容多但实践内容单一，对于知识结构薄弱的临床药师进修生而言易缺乏兴趣，从而影响教学质量。E-learning具有学习资源丰富、支持个性化学习、教学效率高等明显优势，同时促进互联网信息技术与医学教育深度融合，利用“互联网+”的粘着性和交互性，提高学生学习的积极性和主动性，扩大学习知识的深度和广度。创新BOPPPS教学模式作为一种注重教学互动的闭环反馈课程设计模式，变传统的单向信息传递为多向的信息交流，形成以“教师为主导，学生为主体”的教学理念。该模式应用于心内科临床药师药物治疗管理实践教学中，旨在建立条理清晰、涵盖全面的信息化实践教学体系，有利于学生系统掌握学科知识，让教师通过小规模短时间的教学实践来重新审视并改进教学过程，提高学生的创新性思维能力、交流沟通能力和临床实践能力。

参考文献

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Application of MTM Teaching Practice in Clinical Pharmacists： The BOPPS Teaching Model Based on E-learning Platform

ZHOU Ran， FANG Yu-ting， ZHANG Sheng-yu， SHU Bing， SHEN Ai-zong

（Department of Pharmacy， The First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China， Hefei， Anhui 230001， China）

Key words： pharmacy; clinical pharmacist; E-learning platform; BOPPPS teaching model

作者：周冉 方玉婷 张圣雨 舒冰 沈爱宗

心内科临床药学服务论文 篇2：

临床药师参与心血管内科查房效果分析

[摘要] 目的 探讨临床药师参与心血管内科查房效果分析。 方法 对临床药师参与心血管内科查房记录的药例进行统计学分析，并结合相应典型病例说明。 结果 2011年9～12月共查房记录327例药例，其中制定个体化用药方案157份（48.0%），纠正用药错误66份（20.2%），缩短疗程及疗效提高38份（11.6%），住院费用减少24份（7.3%）。 结论 临床药师参与心血管内科查房可以促进药物合理利用、降低错误用药的发生率，提高治疗水平，值得在临床上推广应用。

[关键词] 临床药师；心内科；查房；疗效

Effect analysis of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine

LI Haibin

Department of Pharmacy，Guilin TCM Hospital in Guangxi Autonomous Region，Guilin 541002，China

[Key words] Clinical pharmacist；Cardiovascular department；Clinical rounds；Curative effect

心血管疾病，又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，患者往往病情危重，用药复杂。作为一名心血管专业临床药师，不仅要参与心血管内科查房、会诊、病例讨论及对用药医嘱进行审核等医疗活动全过程，同时也要对患者用药进行合理化指导，按照医嘱或处方，对即将出院的带药种类复杂和初诊的患者，进行合理用药教育及安全用药指导，以促进患者正确用药，并提高其用药依从性[1]。本研究总结了临床药师参与心血管内科查房的实践及体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取专职临床药师2名，深入我院心内科随临床医师查房，针对医师合理用药方面存在的问题提出合理建议。选取我院2011年9～12月临床合理用药干预及追踪结果记录，按照干预项目及疗效进行统计、分析。

1.2 方法

1.2.1 进入临床前熟悉常见疾病治疗方案及常用药物 临床药师查房前，首先熟悉心血管内科住院患者的病历，了解常用药物，并熟悉常见疾病的治疗方案；而后查阅医学期刊及药物学专著，掌握常见药物的理化特征、禁忌证、不良反应、药物相互作用等事项，以便在查房时及时发现潜在的用药问题。

1.2.2 分析患者处方，发现并解决潜在问题 临床药师参与查房时，详细了解患者的治疗方案及病情变化，分析患者医嘱，发现并及时解决潜在问题，主要从以下3个方面进行医嘱的分析：（1）患者用药是否与所患疾病相符；（2）不同药物之间是否存在不良的相互作用；（3）关注患者临床检查结果，密切注意不良反应的发生。

1.2.3 制定个体化用药方案，实行药学监护 对于地高辛等需要进行血药浓度监测的药品进行监测，采用Nonmem软件建立患者地高辛口服剂量的群体药物代谢动力学计算公式：CL/F=5.9×（1-0.41×SPI）×[1+0.010×（W-62.9）]×[1-0.001×（Cr-126.8）]。CL为清除率，F为药物生物利用度，SPI为利尿药螺内酯的剂量，W为患者体重，Cr为血清肌酐浓度，根据公式计算患者体内地高辛清除率CL/F。同时，设地高辛稳态血药浓度Css为0.9～1.5μg/L，根据公式：剂量=Css×（CL/F）×γ，γ为给药间隔。最后以Nonmem估算地高辛血浆药物浓度，作为预测值，同时与实测值进行比较，若实测值在预测值的89%～110%范围内，可认为给药剂量合理。

1.2.4 规范药物临床使用，回答医护人员咨询的问题 心血管内科疾病种类繁多，临床用药也较为复杂，缓释制剂是否可掰开服用，食物对药物的吸收是否有影响等问题都需临床药师在查房中密切关注。如培哚普利，食物对其生物利用度有较大影响，且通常医嘱较为简单，护士理解偏差导致服药出现错误，因此，临床药师查房时可就此与护士进行沟通，护士清晨发药时嘱咐患者空腹服用。临床药师向患者提供用药指导，对提高患者的用药依从性有较好的促进作用。

2 结果

2.1 药师查房干预项目构成

2011年9～12月我院心内科临床药师参与查房记录共327例药例，其中制定个体化用药方案157份（48.0%），纠正用药错误66份（20.2%），缩短疗程及疗效提高38份（11.6%），住院费用减少24份（7.3%）。见表1。

2.2 不合理用药分类统计

临床药师查房过程中，确定的不合理用药共66（20.2%）条，具体分布见表2，所有不合理用药在临床药师纠正后得到改善。

3 讨论

心血管疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，病情危重、用药复杂是其常见的特点。由卫生部2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》[2]指出，医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。本研究显示，2011年9～12月我院心内科临床药师参与查房记录共327例药例，其中制定个体化用药方案157份（48.0%），纠正用药错误66份（20.2%），缩短疗程及疗效提高38份（11.6%），住院费用减少24份（7.3%）。由此可见，临床药师参与查房过程不仅可以降低错误用药的发生率，对患者的康复及缩短住院费用均有较好的促进作用[3]。

在心内科临床工作中，适当安排临床药师随同医师查房是非常必要的，而临床药师参与查房时还应注意以下几点：（1）必要的知识储备：具体包括药物信息的准备、熟悉常见心血管疾病及治疗、学会看病例及分析医嘱、常见的实验室检查项目、了解相关科室的疾病谱等。心血管内科用药严谨复杂，合并用药较多，技术含量较高，临床药师应全面掌握抗高血压药、抗心律失常药、抗心衰药、冠心病药物等的商品名称、规格、剂量、价格、用法用量及药代学、药动学、不良反应、禁忌证等各项指标[4]。同时，临床药师专业有限，对临床知识了解较匮乏，参与查房前应就心血管内科常见疾病如心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等进行详细的了解，以熟悉临床诊断、具体表现、治疗手段等，另外，药师还应学会看病历，审查用药医嘱，医嘱内是否存在用药禁忌、抗菌药使用是否合适，这些都需要药师严格把关；查看实验室常规检查项目，熟悉正常值范围，以便遇到此类情况，及时调整所用药物[5]。（2）和医师一起查房：参与临床医师查房及危重患者的救治，重点关注患者的用药情况，提出合理化建议，纠正患者的不正当用药、配伍禁忌，改善患者的不良反应，提高疗效。（3）注重综合能力的培养：临床药师应结合临床医学基础不断强化药学知识，时刻关注药学发展动向，多实践，多体会，多总结，提高自身素质，做好医师用药的参谋，共同参与患者治疗全过程。（4）合理用药及多药合用监测：心内科老年患者居多，起病隐蔽，进展快，合并症多，交流困难是其常见特点[6]。因此，临床药师在查房过程中发现问题，要及时查阅资料，为医师提供用药协助，仔细选用药物，避免医疗纠纷。

总之，临床药师参与查房过程不仅可以降低错误用药的发生率，对患者的康复及缩短住院费用均有较好的促进作用，值得在临床上广泛开展。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-05-21）

作者：李海滨

心内科临床药学服务论文 篇3：

临床药师开展慢性肾脏病患者的药物重整实践

摘 要 目的：為临床药师开展慢性肾脏病（CKD）药学服务提供参考。方法：以2019年1月1日-9月30日收入或转入我院肾内科的诊断为CKD的住院患者为研究对象，由临床药师主导，通过药学问诊、查看病历、分析总结药物相关问题并进行药物重整，向医师提出药物重整建议，为患者提供重整后用药清单并进行用药教育。结果与结论：共获得130例CKD患者的用药情况，临床药师对其中85例进行了药物重整，重整率为65.38%，85例患者涉及193条医嘱，其中占医嘱比例居前3位的药物相关问题分别是用法用量不适当（41.96%）、药物相互作用（18.13%）、药物选用不适当（14.51%）;居前3位的重整药物类别分别为心血管系统类药物（26.94%）、纠正矿物质及骨代谢异常的药物（22.28%）、抗菌药物（16.02%）。临床药师的重整方案以改药（71例，36.78%）、停药（42例，21.76%）和加药（35例，18.13%）为主，其次为更改服药时间、调整剂量，多数（88.08%）被医师和患者接受。临床药师通过药物重整，可减少药物相关问题的发生。鉴于CKD患者多数年龄较大、并发症多、服药种类多，且部分药物因患者肾功能改变需进行剂量调整，故临床药师开展CKD患者的药物重整时应重点关注用法用量问题，特别是心血管系统类药物、纠正矿物质及骨代谢异常的药物，协助医师最大程度地保证患者用药安全。

关键词 临床药师;慢性肾脏病;药物重整

ABSTRACT   OBJECTIVE： To provide reference for developing pharmaceutical care of chronic kidney disease （CKD） by clinical pharmacists. METHODS： During 1st， Jan. to 30th， Sept. in 2019， inpatients diagnosed as CKD admitted or transferred to nephrology department of our hospital were selected. Medication reconciliation was conducted by clinical pharmacists after pharmaceutical consultation， reviewing medical records， analyzing and summarizing drug-related problem （DRP）. Medication reconciliation recommendations were proposed to physician. Subsequently， drug list and medical education were provided to patients by clinical pharmacists. RESULTS & CONCLUSIONS： The medication information of 130 patients was collected， and 85 of them were provided with medication reconciliation by clinical pharmacist， with a reconciliation rate of 65.38%. There were 193 medical orders involved 85 patients. Among all the DRP， the top three of proportion in medical orders were improper drug usage and dosage（41.96%）， drug interactions （18.13%） and improper drug selection （14.51%）. Among drugs related to medication reconciliation， top three types were cardiovascular system drugs （26.94%）， drug correcting mineral and bone metabolism disorder （22.28%） and antibacterial drugs （16.02%）.  The main plans of medication reconciliation were drug change （71 cases，36.78%）， drug withdrawal （42 cases， 21.76%）， drug supplement （35 cases，18.13%）， followed by change of medication time and dosage adjustment. The majority （88.08%） of the recommendations were accepted by physician and patients. Clinical pharmacists can reduce the occurrence of DRP by medication reconciliation. The majority of patients with CKD were elderly and complicated with multiple diseases and took various drugs， and part of drugs required dose adjustment due to the change of kidney function， therefor clinical pharmacists implementing medication reconciliation to CKD， should pay attention to drug usage and dosage， especially cardiovascular system drug， drug correcting mineral and bone disorder， and assist physicians to ensure safety of drug use in patients.

KEYWORDS   Clinical pharmacist; Chronic kidney disease; Medication reconciliation

慢性肾脏病（Chronic  kidney disease，CKD）已经成为威胁公众健康的重大问题。在我国，成人CKD的发病率为10.8%，据此估算，我国现有CKD患者约1.19亿，而其确诊率仅为12.5%[1]。CKD常见并发症为贫血、矿物质和骨代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、水和电解质代谢紊乱[2]，故而可能使用多种药物，患者服药的数量和种类随着疾病进展而增多，这不仅降低了服药依从性，而且增加了药物相关问题（Drug-related problem，DRP）的发生[2-5]。

药物重整（Medication reconciliation）常用于比较患者目前使用的用药方案与药物医嘱是否一致，以解决医疗偏差或潜在的用药问题并确保患者医疗安全[6-10]。在美国，医疗机构评审联合委员会规定，药物重整是医疗机构资质认证的必要条件[11]。在我国香港和台湾地区，药物重整服务模式已纳入医院信息管理系统[11]。与医师相比，由临床药师主导的药物重整出错率低，不仅节约了医疗资源，而且保障了药物治疗的准确性和连续性[12]。而在我国大陆，药物重整起步较晚，没有形成一个分工明确的常态化、强制性工作机制。CKD患者往往服药种类较多，更容易发生药物相互作用，且CKD患者一般年龄较大，部分药物由于患者的肾功能减退而需调整剂量，更容易发生DRP，因此对CKD患者开展药物重整工作就显得尤为重要。笔者通过借鉴国内外药物重整模式[13-17]，对我院肾内科CKD患者用药情况进行分析和干预，初步探讨临床药师开展CKD患者药物重整的模式和可行性，为临床药师开展CKD药学服务提供依据和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月1日-9月30日收入或转入我院肾内科的住院患者。纳入标准：①年龄≤80岁;②根据《2012年改善全球肾脏预后组织指南》分类诊断标准[18]诊断为CKD的患者;③入院带药≥1种;④可获得完整的用药史。排除标准：①由于各种原因临床药师在患者入院48 h内不能与之沟通者;②由于听力、语言、疾病障碍等原因不能获得用药信息者。

1.2 研究方法

在患者入院或转科至肾内科48 h內，临床药师通过对患者及其照顾者进行药学问诊，掌握完整而全面的用药史，包括药物的名称、规格、疗程、用法用量、有无严重不良反应发生等。同时，查看电子病历，将患者用药史与目前医嘱进行对比，采用法国临床药学会（French Socitey of Clinical Pharmacy，SFPC）制定的药物相关问题分类标准[19-20]对药物相关问题进行分类，与医师及患者沟通并分析原因，向医师提出药物重整建议，为患者提供用药清单并进行用药教育。临床药师提出的药物重整主要参考了药学数据库（用药助手、美康合理用药支持系统）、2015年版《中国药典·临床用药须知》[21]、《肾功能不全患者治疗临床药师指导手册》[22]及相关药品说明书等。对患者一般情况、涉及药物相关问题类型、重整药物类别、药物重整方案类型等进行总结分析。

2 结果

2.1 一般情况

临床药师共获得130例CKD患者用药情况，并对其中85例患者进行了药物重整，重整率为65.38%;重整医嘱共计193条，占肾内科同期医嘱总数的12.6%（193/   1 526）。涉及药物重整的85例患者中，男性54例、女性31例，平均年龄（61.3±18.1）岁，例均用药（4.3±2.2）种。根据肾小球滤过率对CKD进行分期，其中，1期3例、2期6例、3期10例、4期27例、5期39例。85例患者合并慢性病情况分别为：高血压36例、冠心病26例、糖尿病10例。

2.2 涉及药物相关问题类型

临床药师参与药物重整涉及的问题类型主要包括药物用法用量不适当、药物相互作用、药物选用不适当，详见表1。

2.2.1 药物用法用量不适当 药物用法用量是临床药师进行药物重整占比最多的问题类型。部分肾功能不全患者由于对药物缺乏足够认识，不能正确服用药物。例如患者将降磷药物碳酸镧整片吞服，药师向患者解释，碳酸镧咀嚼片作为磷结合剂，为充分结合食物中的磷，应嚼服并随餐服用;再如部分患者清晨服用骨化三醇胶丸，药师建议其在钙磷负荷较轻的夜间服用骨化三醇，从而提高药物疗效。此外，部分医师未根据患者肾功能状态调整药物用量，如给慢性肾脏病3期合并2型糖尿病的患者开具常规剂量格列美脲，因格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，其代谢产物及原型的60%经肾脏排泄，故药师建议医师降低格列美脲剂量，以避免低血糖的发生。

2.2.2 药物相互作用 CKD患者由于并发症多，服药种类也较多，同时发生药物相互作用可能性也较高。例如，药师发现医师同时为高磷合并贫血患者开具降磷药物碳酸司维拉姆和罗沙司他，因碳酸司维拉姆会大幅度降低罗沙司他生物利用度和血药浓度，故建议医师将碳酸司维拉姆改为对罗沙司他药效影响较小的碳酸镧。再如，有1例慢性肾脏病合并高尿酸血症患者同时服用琥珀酸亚铁和别嘌醇，因二者合用可导致铁在体内过量蓄积，故药师建议患者两种药物服用时间至少间隔2 h。

2.2.3 药物选用不适当 慢性肾功能不全患者由于肾功能出现不同程度的减退，在药物的选择上需谨慎，应避免肾毒性药物的使用，避免肾功能减退造成的药物体内蓄积。例如对于CKD 4～5期（肌酐清除率<30     mL/min）患者，使用他汀类药物时应尽量避免选择经肝肾代谢的瑞舒伐他汀，可选用经肝脏代谢的阿托伐他汀。CKD患者的药物选择除了考虑肾功能以外，还应综合考虑患者并发症、临床检查结果及用药依从性。例如对于高磷高甲状旁腺激素患者，如果同时合并低钙血症，药师应提醒医师规避西那卡塞的使用，以避免西那卡塞进一步降低患者血钙水平。

2.3 重整药物类别

涉及药物重整的问题医嘱中排名前3位的药物类别分别是心血管系统药物、纠正肾性矿物质及骨代谢异常药物、抗菌药物，详见表2。

2.3.1 心血管系统类药物 纳入本研究的CKD患者多为老年人，且多數合并心脑血管基础疾病，需要同时服用降压药、抗心绞痛药、抗血小板等药物。本研究统计发现，在心血管系统类药物中，自行停药、漏药、减药是临床药师干预较多的问题，如部分高血压患者自觉血压不高就停止用药;此外，由于与医师沟通不当或对说明书理解能力有限，部分患者将国产阿司匹林肠溶片（规格：25 mg/片）当作进口阿司匹林肠溶片（规格：100 mg/片）服用，导致每日服药剂量不足，达不到应有的药效。

2.3.2 纠正肾性矿物质及骨代谢异常药物 肾性矿物质和骨异常是慢性肾脏病常见的严重并发症，其常见表现为钙、磷、甲状旁腺激素等实验室指标的紊乱。该类药物品种较多，主要包括磷结合剂、维生素D及其类似物、拟钙剂等，医师需要根据患者指标紊乱的特点、是否合并临床症状等多方面综合考虑，制订个体化给药方案，因为在不同疾病状态时，同一药物的用法用量也不尽相同。本研究统计发现，对于继发性甲状旁腺功能亢进患者在服用西那卡塞时出现的低钙血症，医师开具碳酸钙纠正低钙，而部分患者由于对疾病和药物认识不足，将其随餐服用。药师教育患者碳酸钙用于CKD治疗补钙时应空腹服用，随餐服用是CKD患者出现高磷血症时的用法，应给予区分。另有患者由于服药口感差、药片过大难以下咽、自觉无临床症状、担心药物不良反应等，就漏服药物，药师向其强调遵医嘱服药的重要性，消除患者用药顾虑，提高其依从性。

2.3.3 抗菌药物 CKD患者由于免疫力低，容易发生细菌感染，故抗菌药物使用较广泛。由于多数抗菌药物在体内主要经肾脏排泄，使用时应根据患者肾功能、药物代谢途径、药动学特点进行药物遴选。涉及的抗菌药物种类有喹诺酮类、碳青霉烯类、糖肽类等。例如对于以原型经肾脏排泄的左氧氟沙星，因其在肾功能不全患者中半衰期延长，故临床药师建议医师降低药物剂量以避免药物蓄积。对于分子量较小、蛋白结合率低的抗菌药物如美罗培南，因容易通过血液透析被清除，故临床药师提醒护师应注意透析后再给药。

2.4 药物重整方案类型

进行药物重整的85例患者涉及193条医嘱，临床药师通过对药物相关问题进行分析，提出相应的重整建议，以改药（36.78%）、停药（21.76%）和加药（18.13%）为主，其次为更改服药时间（13.47%）、调整剂量（9.84%）。这些建议多数（88.08%）被医师和患者接受，详见表3。

2.5 典型案例

本研究对1例典型案例的药物重整过程如下。患者一般资料：男性，65岁，因“肌酐升高5年”入院。既往病史：高血压病史7年，血压最高达180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同时伴有高脂血症、2型糖尿病。无药物、食物过敏史。血磷：1.54 mmol/L（正常值为0.9～1.78 mmol/L）;血钙：1.8 mmol/L （正常值为2.0～2.4 mmol/L）;甲状旁腺激素水平：892 pg/mL（正常值为150～300 pg/mL）。入院诊断：CKD 5期、高血压3级（极高危）、高脂血症、2型糖尿病、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、失眠。患者药物重整前使用药物8种，药师建议停用药物1种、改用药物3种、更改药物服用时间1种;经药师重整后，患者服用药物7种，详见表4。

3 讨论

本研究共纳入130例CKD患者的临床资料，其中有85例患者因存在药物相关问题而需进行药物重整。涉及药物相关问题中药物用法用量不适宜占比较高，与国外Pai AB 等[23]、国内姚慧娟等[24]报道的研究结果相一致。此外，本研究涉及重整的药物类别主要包括心血管系统类药物，纠正骨、矿物质代谢紊乱的药物和抗菌药物，而Belaiche S 等[25]研究发现CKD药物相关问题涉及的药物类别主要包括消化系统药物、治疗肾性贫血药物、钙剂及维生素D类药物。两者差异的可能原因除了不同研究中对药物分类方法不同外，还可能与纳入研究的患者合并症不同有关。本研究涉及药物重整的患者年龄普遍较大，多合并高血压、冠心病，心血管疾病发病率高。

针对CKD患者开展药物重整可以保障患者用药安全。为了更好地开展药物重整工作，笔者认为临床药师应从以下几个方面努力：（1）临床药师应着重对并发症多的老年患者讲解规律用药、遵医嘱服药的重要性、不规范用药的危害，从而最大程度保证患者正确服用药物。（2）临床药师不仅要熟知专科药物的临床应用，更需加强非专科药物相互作用、特殊情况下剂量调整、配伍禁忌等方面的学习。本研究中临床药师开展药物重整的切入点主要包括：（1）进行药学问诊以掌握全面、准确的用药史。CKD患者并发症和用药种类多，医师的问诊往往侧重于病情发展及专科疾病用药[26]，例如本研究中临床药师开展的药学问诊涵盖包括患者服用药物的名称、规格、产地、用法、剂量、疗程及疗效，患者过敏史，引起不良反应或药源性疾病的药物，不良反应的处理及转归。（2）进行CKD不同肾功能分期、不同透析模式下药物剂量的调整，基于药动学、药效学、药物相互作用对肾功能不全、合并不同疾病的患者给药方案进行优化。CKD患者由于肾功能受损，容易发生药物蓄积并发生药物相互作用和不良反应，故临床药师利用自身专长优化给药方案，提高了患者用药合理性。（3）开展患者用药技术指导和教育。CKD患者年龄偏大、病程较长、服药依从性差，故临床药师为患者制定重整用药清单，并用通俗易懂的语言讲解用药知识，保证了患者用药安全性。

临床药师开展药物重整工作时还应注意以下几点：（1）由于临床实践经验有限，临床药师应紧密联系医师，关注患者病情变化，强化药学专业知识及基础医学知识，培养临床思维和能力，充分发挥自身专业的优势。（2）应增进与医、护、患的沟通交流，建立良好的医护患关系，提高外界对自身的认同感、信任感。（3）受规章制度的影响，国内临床药师尚无处方权，药物重整的责任主体尚不明确，故临床药师在开展药学服务时应提高风险防范意识，在合理运用职责权利的情况下，同时，临床药师也应加强专业知识的临床应用，使临床药师成为治疗团队中不可或缺的一员。

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（收稿日期：2020-05-07 修回日期：2020-08-05）

（编辑：刘明伟）

作者：司方莹 薛莹 岳晓红