患者知情同意权行使主体研究

2022-09-12

一、我国患者知情同意权的主体探析

我国《侵权责任法》第55条规定了医疗人员在诊疗活动中应当告知的主体 (知情同意权的主体) , 在该条文中, 出现了两个主体, 患者本身与近亲属, 虽然规定了一定的先后顺序, 但对于医生告知的医疗事项, 知情同意权的行使主体往往是家属, 之所以造成此种局面, 有其深厚的历史根源。1994年卫生部发行的《医疗机构管理条例》第33条和1995年《中华人民共和国执业医师法》第26条的规定用了“并”和“或”字将家属位列其中。

从文义解释的角度来讲, 1994年卫生部发行的《医疗机构管理条例》第33条的规定不难看出虽然规定了患者行使同意权, 但一个“并”似乎又暗示着仅仅患者本人同意是不行的, 必须取得家属签字同意才是合情合法的。1995年的规定的一个“或”字又意味着由患者、家属行使知情同意权都是允许的, 那么根据中国长期以来的习惯, 自然而然由家属直接行使知情同意权。尽管《侵权责任法》规定了不同情形需告知不同主体行使, 并且规定了一个先后顺序, 但在现实生活中并没有得到重视, 在习惯的支配下, 不管什么情形, 大多数都是亲属行使知情同意权。知情同意权的行使具体该怎么分工, 侵权法并没有给一个明确的答案。

二、知情同意权行使主体具体归属情形

纵使知情同意权的行使主体多种多样, 什么时候应该告诉患者本人, 什么时候应该告诉其他人, 如果法律或者相关法规做一个明确具体的规定, 似乎该混乱局面就不会造成。笔者认为各种情形行使主体归类如下:1、患者本人行使的情形, 该情形主要针对完全有同意能力的患者。一般来说知情同意的主体是患者本人, 尤其是涉及患者人身权时。当患者为神智思维正常且具有一定的判断力和独立的意思表示能力的成年人时, 在是否采取某种医疗行为的判断中, 患者是判断自身利益的最佳选择, 因此医生的说明义务应当直接指向这类患者;未成年人作为患者时应该由谁行使知情同意权并非一件易事, 根据我国《民法通则》的规定, 未成年人在能力范围内, 可以做出独立的意思表示, 因此笔者认为对于一些不是很危险的医疗行为应征得患者本人的同意。2、近亲属行使知情同意权的情形, 该类情形主要针对不完全有同意能力的患者。对于病危或者绝症患者医务人员应履行的说明义务的对象不再是本人, 而是患者的近亲属, 从治疗效果上看, 一般的患者得知自己的病情如此严重之后, 往往会导致精神崩溃, 产生绝望, 对于后续的治疗产生消极甚至抵触情绪, 对于治疗不利, 医生应向患者近亲属进行说明的, 由患者近亲属同意, 没有精神障碍的成年人, 当因为高龄、不懂医学常识、意识恍惚等因素的影响而导致判断能力下降时, 可由近亲属行使。3、监护人代为行使知情同意权的情形, 该类情形主要针对的是完全无同意能力的患者。因为对于与其年龄智力不相符民事活动应有法定代理人同意行使, 在医疗活动中, 知情同意权的行使也有监护人的一席之地。对于已经确诊的完全丧失意思能力的精神障碍者, 由于不具备判断能力, 其同意权只能由患者的监护人代为行使, 不具有意思能力和判断能力的未成年人, 即儿童或者婴儿, 在对其实施医疗行为时同意权也只能由未成年人的监护人行使。

三、家属作为知情同意权行使主体具体存在问题

(一) 家属的范围界定及其行使顺位

家属并不是一个法律上的概念, 作为法律上的概念的家属往往是指近亲属, 但是在医疗实践中我们常常是以家属作为行使主体。当然笔者认为家属的概念要宽于近亲属, 例如没有近亲属的孤儿或者孤寡老人, 孤儿院、养老院的负责人或者该机构在医疗实践中可以作为其家属, 但笔者在此讨论的家属的范围仅仅指近亲属。我国《民法通则》规定了近亲属的范围, 那么行使主体在行使时有没有一个顺位问题以及谁的顺位靠前, 目前实践中有两种做法。第一个是参照美国成文法明确规定了家属同意权的等级体系, 依次为配偶、成年子女、父母、成年兄弟姐妹、成年孙子女;第二个是参考《继承法》, 先取得第一顺位的配偶、子女、父母同意, 无法取得第一顺位同意再取得第二顺序兄弟姐妹、祖父母、外祖父母同意。当同一顺位无法做出一致意见, 应当取得多数人同意。那么笔者认为上述了两个措施中第一个限制了主体的灵活行使权, 当患者有配偶的时候, 其配偶是必须决定的主体, 当患者处于疾病状态, 需要做一个生死攸关的医疗决定时, 如果配偶一方有陷害患者的思想, 在很大程度上医疗同意的决定权会为其提供便利。第二个较第一个相比, 每一顺序有多方主体, 这样为各方主体灵活行使医疗同意权提供了便利, 有了共同决定的可能。决定顺序的原则之一就是为了维护患者的利益, 一切符合患者康复的意见都应当被采取。

(二) 父母作为监护人代为行使时为一方还是双方

根据我国《民法通则》规定, 未成年人监护人首先应当由其监护人担任, 而且这种监护关系不因婚姻关系存亡而受影响, 那么当父母作为监护人要为被监护人做出医疗知情同意决定时是一方即可还是需要双方出决定, 或者说是医务人员的告知对象应为一方还是双方呢?

未成年的父母是未成年人的监护人, 那么当不能单独做出医疗决定的未成年人 (幼童、婴儿等) , 在医疗实践中, 其父母是自然而然的代为行使主体 (假设父母双方均存在以及没有精神上的疾病等) , 因此不具有同意能力的未成年人的父母作为监护人享有知情同意权。从文义解释的角度来看《民法通则》的这项条文, 这里的父母应当指父亲和母亲, 而不是父亲或母亲。“和”意味着同时存在, “或”意味着可以选择其中一个, 因此不管是从文义解释、还是为了患者最大利益的考虑的目的解释角度来讲, 法律在此立法的目的是父母同时存在的意思, 因此笔者认为医务人员的告知对象以及监护人做出知情同意决定的主体应为监护人父母双方。当然对于一些紧急特殊情况, 来不及夫妻双方共同决定, 医务人员可以先行告知一方, 此种情况下, 为阻却医疗机构的违法行为, 避免医疗机构面临的事后纠纷, 可以采取见证人或者其他可以证明医疗机构已经履行了向家属告知的义务。

摘要：知情同意权行使主体在实践中有家属和患者本人两类, 但行使情形还很混乱。有必要对患者和家属行使的具体情形进行归类。对于家属履行顺位问题, 应以患者的最佳利益为原则。父母作为监护人代为行使时为一方还是双方, 原则上应为双方, 特殊情况下可告知一方。

关键词：知情同意权,患者,家属