第一篇：通用检查表1范文
1-3.健康检查项目表(乙表)原表
醫院標誌
Hospital’s
Logo 健康檢查證明應檢查項目表(乙表) (醫院名稱、地址、電話、傳真機) 檢查日期 ____/____/____ (年) (月) (日)____/____/____
(M) (D) (Y)
Date of Examination
ITEMSREQUIREDFORHEALTHCERTIFICATE (Form B) (Hospital’s Name, Address, Tel, FAX)
備註(Note)：
一、本表供外籍人士、無戶籍國民、大陸地區人民及香港澳門居民申請在臺灣居留或定居時使用。This form is for
residence application.二、兒童6歲以下免辦理健康檢查，但須檢具預防接種證明備查(年滿1歲以上者，至少接種1劑麻疹、德國麻疹疫
苗)。 A child under 6 years old is not necessary to have laboratory examination, but the certificate of vaccination is necessary. Child age one and above should get at least one dose of measles and rubella vaccines.三、懷孕婦女及兒童12歲以下免接受「胸部X光檢查」;懷孕婦女於產後仍應補照胸部X光。 Pregnant women and children under 12 years of age are exempted from chest X-ray examination. Pregnant women should undergo chest X-ray after the child’s birth.
四、申請免除胸部X光檢查之適用對象：申請人限來自結核病盛行率低於十萬分之三十的國家，並檢具由精神科醫
師出具申請人在心理上不適合進行胸部X光檢查之診斷證明書，經行政院衛生署疾病管制局審核通過者，始得免除此項檢測。
五、兒童15歲以下免接受「HIV抗體檢查」及「梅毒血清檢查」。 A child under 15 years old is not necessary to have
Serological Test for HIV or Syphilis.六、居住於美國、加拿大、歐洲、紐西蘭、澳洲、日本、南韓、香港、澳門、新加坡及以色列等地區或國家之申請
者，得免驗腸內寄生蟲糞便檢查及漢生病檢查。 Applicants living in USA, Canada, Europe, New Zealand, Australia, Japan, South Korea, Hong Kong, Macao, Singapore or Israel are not required to undergo a stool examination for parasites or an examination for Hansen’s disease.七、漢生病檢查為全身皮膚檢查，受檢者可穿著內衣內褲，並由親友或女性醫護人員陪同受檢。檢查時逐步分部位
受檢，避免一次脫光全身衣物，維護受檢者隱私。 Hansen’s disease examination refers to careful examination of the entire body surface, which should be done with courtesy and respect to the applicant’s privacy. During the examination, the applicant is allowed to wear underwear and be accompanied by a friend or female medical personnel. Hospitals or clinics have the responsibilities to protect the privacy of the applicant and the examination should be done step by step. Hence, taking off all clothes at the same time should be avoided.八、根據以上對/女士/小姐之檢查結果為
□合格□不合格□須進一步檢查
Result：
□has passed the examination□has failed the examination□needs further examination.責負醫檢師簽章 ：(Chief Medical Technologist)負責醫師簽章 ：( ChiefPhysician )醫 院負責人簽章 ：( Superintendent ) (Name & Signature)(Name & Signature)(Name & Signature)
日期(Date)：本證明三個月內有效(Valid for Three Months)
Appendix: Principles in determining the health status failed
03/06/2012
第二篇：附件1 学校开展结核病防控工作督导检查表（自查表）
填表单位(盖章)： 省 市 县 学校 学校性质： □公办 □民办 学校种类：□寄宿制 □走读
在校学生数： 人 教职工数 人
1. 是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制?
(1)是; (2)否
2.是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划?
(1)是; (2)否 3.是否明确学校结核病疫情报告人?
(1)是; (2)否 4.学校配置校医情况?
(1) 校医人数(专职 人、兼职 人) (2)无校医 5.学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训?
(1) 是(培训人数 人); (2)否 6.学校是否开展了结核病防治健康教育活动?
(1)是(健康教育课 小时，宣传橱窗 期，
宣传资料 份，讲座 次，其他 ) (2) 否
7.是否按照国家要求进行新生入学体检?
(1) 是(体检人数： ); (2)否 8.学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作?
(1) 校医 (2)班主任 (3)学生卫生干部 (4)其他 (5)无 9.学校学生因病缺勤和病因追踪情况?
(1) 因病缺勤 人，开展了病因追踪 人，
因结核病缺勤 人;
(2) 未开展病因追踪 人 10.学校是否有学生因患结核病休学和复学?
(1) 有(因结核病休学 人，复学 人); (2)无
11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度?
(1) 是 (2)否
12. 学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度?
(1) 是 (2)否
13.学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作?
(1)是(发现结核病数 人，密切接触者筛查次数 次，筛查人数 人); (2)否 (3)未发生
检查时间： 年 月 日 检 查 人： 单位负责人：
第三篇：传染病监督检查表1（医院感染、传染病管理）
单位名称：
联系人及电话： 单位地址：
检查时间：
一、医院感染管理
1.是否有医院感染管理制度：有(提供文件)，否 2.是否有医院感染管理科(300张床以上)：是 否 医院感染管理专职人员：是，( )人，否 3.院感染管理专职人员是否取得上岗证：是 否 4.是否进行全员院感知识培训 5.是否按要求进行医院感染监测 6.是否按要求进行消毒灭菌效果监测
二、传染病管理及疫情报告
1.是否有传染病管理及疫情报告制度：是 否 2.就诊情况登记本：有 无 3.传染病登记本：有 无
4.传染病防治及疫情报告专人管理：是 否 5.疫情报告方式：
6.是否建立传染病预检、分诊制度 是 否
是否设立感染性疾病科( )或设立传染病分诊点 ( ) 7.感染性疾病科或分诊点标识 (是 否)明确，相对独立( )，通风良好( )，流程合理( )，具有消毒隔离条件和必要的防护用品( )。
8.疾控机构对辖区网络直报的疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实情况 是 否
9.疾控机构开展传染病监测、流行病学调查、控制措施落实情况
是 否
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表2(医疗废物管理)
1.是否建立健全医疗废物管理制度：是 否 2.是否有专(兼)职人员：是 否
3.是否对有关人员进行相关知识培训：是 否
4.是否对医疗废物进行登记：是 否， 登记资料是否保存：是 否
5.是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是 否
6.自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价：是 否; 是否将检测、评价效果存档、报告：是 否
7.是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是 否 8.污物暂存处是否为露天：是 否 9.污物暂存处是否有警示标识：有 无
10.污物暂存处所处的位置是否符合要求：是 否
11.是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器：是 否 12.是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是 否 13.是否在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物：是 否 是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是 否 是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是 否 14.盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是 否 15.是否有废物泄漏处理方案：是 否
16.用后一次性使用医疗用品如何处理： 消毒毁形
焚烧 深埋 回收 丢弃
其它
17.医疗废物交付处理的单位：
废物处理单位是否取得经营许可证：是 否
18.有无污水处理设施(或站)：有 无、污水处理设施是否运转正常：是 否 19.污水处理的消毒效果监测是否有记录：有 无
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表3(内镜室)
一、基本情况
1.人员：医生
名，高级
名;护士
名，高级
名
2.设施设备：内镜
个，活检钳
个，高频电刀
个，其它
个，每日平均接诊病人数
;
基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽
个、超声清洗器
个;内镜清洗消毒器械名称：
，卫生许可证号
许可批件号
清洗消毒剂名称： 卫生许可证号
许可批件号 名称： 卫生许可证号
许可批件号 3.是否分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室：是 否 ;
4.是否建立消毒管理责任制：是 否 ，消毒工作是否有专人负责：是 否
二、消毒原则及要点
1.不同部位内镜的清洗消毒设备是否分开： 是 否 2.灭菌内镜的诊疗区域是否达到手术标准：是 否 3.穿破粘膜的内镜附件是否灭菌： 是 否
4.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，是否进行高水平消毒：是 否 5.内镜清洗消毒是否进行登记：是 否 ;登记内容是否有病人姓名(
)、使用内镜的编号( )、清洗时间( )、消毒时间( )、操作人员姓名( )
三、消毒与灭菌效果监测
1.医院感染管理部门是否对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理：是 否 2.消毒剂浓度是否每日监测并记录：是 否;消毒剂是否在使用期限内：是 否 3.消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并记录：是 否 ; 灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并记录： 是 否
四、人员培训及防护
1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员是否进行相关知识培训：是 否 (查看培训记录或有关证明)
2.工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴工作服(
)、防渗透围裙(
)、口罩(
)、帽子(
)、手套(
)等必要的防护用品
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间：
年
月
日
传染病监督检查表4(口腔科)
一、基本情况
1.人员：医生 名，高级 名;护士 名，高级 名 2.牙椅数
牙科手机数
消毒灭菌设备：名称： ，许可批件号 消毒剂：名称： 卫生许可证号
许可批件号 3.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是 否
4.是否建立、健全消毒管理责任制：是 否 ;消毒工作是否专人负责： 是 否 5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开： 是 否 ;
二、消毒原则及要点
1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”： 是 否 2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前是否灭菌：是 否 ;灭菌的器械、方法为
3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒： 是 否 ;消毒的器械、方法为
4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是 否 ;消毒的方法为
5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期： 是 否 在有效期内使用： 是 否
三、消毒与灭菌效果监测
1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是 否 2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是
否 3.使用中的化学消毒剂是否定期进行微生物污染监测：是
否
四、个人防护
1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是 否 2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是 否 3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜： 是 否
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表5(病原微生物实验室)
1.是否具有有效的《原微生物安全实验室备案登记书》：是 否
2.是否按建立健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案并备案 是 否 3.是否有发生病原微生物泄露的应急方案
4.实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人 是 否 5.是否每年定期对工作人员进行培训及考核 是 否 6.实验区设有门禁系统并有警示语提示 是 否
7.实验区出口出有在黑暗中可辨认的照明或发光标志 是 否 8.实验室按功能分区，个功能区标识清楚 是 否
9.医学实验室将采血区、样本接受区和检测去明确分开 是 否
10.实验室有适当、有效的消毒设备，合理安装紫外线灯并定期维护 是 否 11.保障实验室的通风和换气 是 否 自然通风的实验室窗户能打开，并具有防鼠防蝇措施 是 否
12.重点位置有必要的急救物品，具有洗眼设施 是 否
13.二级病原微生物实验室配备有Ⅱ级或Ⅲ级生物安全柜，并定期检查 是 否 14.实验室配与风险水平相应的洁净个体防护设备及其他安全设备 是 否 15.菌(毒)种及样本必须有唯一性标识，并指定专人管理 是 否 16.菌(毒)种及样本有详细资料和档案记录，出入库和存储有相关记录 17.有菌(毒)种的开启、复苏、鉴定、保存的标准操作程序和相关设备 18.本单位领取和使用菌(毒)种活样本是要经实验室负责人批准，并有相关 的使用和流向等记录 是 否
检察人员 记录人 陪同人
检查时间 年 月 日
第四篇：湖北省党员领导干部《廉政准则》执行情况对照检查表[1]0000
表一：
乌鲁木齐市国际道路运输管理局党员领导干部《廉
政准则》执行情况对照检查表
单位：
— 1 —
—
—
2— 3 —
—
—
4注：
1、对照检查，可在“做到”、“基本做到”、“没做到”或“存在问题”栏内划“√”。
2、收受钱物;多占住房、购买住房;经商办企业、投资入股;配偶、子女经商办企业、出国(境)定居、留学等需要说明的或存在问题的，要在表二中填写清楚。
— 5 —
表二：
乌鲁木齐市国际道路运输管理局党员领导干部《廉政准则》执行情况需要说明、整改措施登记表
注：针对表一中需要说明的或“存在问题”，则在本表内写明，同时要对存在问题提出整改措施。
自查人签名：
审核人签名：2011年月日
— — 6
第五篇：党课学员鉴定表自我总结(通用版)
经过近一段时间的党课学习，本人在思想上积极要求上进，在工作学习中向党员同志看齐，对党的认识更加深刻。接受了党的教育，系统地了解了党的历史、性质、奋斗目标、建党宗旨、组织制度和组织原则等基本知识，通过不断的学习和实践，使我对党的认识水平有了更深一层的提高，更进一步理解党的基本路线、方针、政策等的真正含义。使我在工作、学习、生活等各方面有了更加明确的方向和目标，更加坚信共产党的最终目标：共产的社会制度，终将实现。下面我将忠诚地向党汇报近期的工作、学习、思想等方面情况。
第一，学习马克思主义理论的自觉性有所提高。认真学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论，是党章规定的共产党员义务的第一条。共产党员必须懂得：理论上的成熟是政治上成熟的基础，政治上的清醒来源于理论上的坚定。有些同志在重大问题上政治不敏锐，甚至失去辨别能力，重要原因就是缺乏应有的马克思主义理论素养。理论上贫乏，政治上就不清醒。只有刻苦学习马克思主义理论，才能在复杂多变的国际环境中，在深化改革、扩大开放、大力发展市场经济的新形势下，坚定共产主义理想和社会主义信念，牢记全心全意为人民服务的宗旨，始终坚持党的基本路线不动摇，永远保持一个共产党员应有的共产主义纯洁性。
第二，要坚持理论联系实际，学以致用。理论联系实际，是马克思主义一个基本原则。学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，必须坚持理论联系实际，坚持学以致用。最重要的是运用马克思主义的立场、观点和方法来改造主观世界，端正自己的世界观、人生观、价值观，提高为人民谋福利的自觉性。评价一个共产党员重要的是看他做的怎么样，看他能不能在端正自己的世界观、人生观、价值观上下功夫，实现学于用、知与行、说与做的统一。
第三，掌握做好本职工作的知识和本领。党章中把学习科学文化和业务，努力提高为人民服务的本领，作为共产党员的一项义务作了明确的规定。当即世界科学技术突飞猛进，科学技术对社会，对经济影响愈来愈大。因此，我们要把学习科学、文化和业务知识，掌握做好本职工作的知识和本领，提高到保持党的先进性的高度来认识，从而增强学习科学、文化和业务知识的自觉性和紧迫感。共产党员要掌握做好本职工作的知识和本领，一靠学习，二靠实践。要干一行，爱一行，学一行，钻一行，精通一行，努力成为本职岗位上的内行和能手。
而通过这一段时间的党课学习，是我在思想、学习和生活中有了极大改进。
思想上，参加了党课学习之后，我对党的认识上了一个新台阶，从而更全面更透彻更理性地看待我们的党。我认识到我们的党不仅是一个具有光辉历史的党，更是一个锐意进取，勇于创新，不断结合新的实践，把自己的思想政治建设推向新境界的政党，从而增强了党领导人民实现新世纪宏伟蓝图的信念，也更增强了我积极申请入党，争取入党的决心。使自己的政治、思想水平有了很大的提高。
学习上，经过系统学习，涉猎了多方面的知识，学到了很多新观点、新思路和新方法，进一步提高了理论水平，增强了理论分析和解决实际问题的能力，培养了世界眼光和战略思维，增强了党性修养。做为一个积极入党的大学生，我决心以党员的要求严格要求自己，加紧学习，在学习中，牢固树立共产党员的政治意识和责任意识，创新意识和为人民服务的意识;积极从思想上争取入党，才能成为新时期的合格共产党员。而大学时代是学习现代科学知识的黄金时代，我应该抓住这个有利的时机，用知识来武装自己的头脑。科学规划生涯，认真学习专业知识。努力学习科学文化知识，掌握为人民服务的本领，进入社会后能将自己的所学应用到工作中，为祖国贡献自己的力量。
生活中，通过参加学习，是自己的生活更加有规律，充实而有条理，有严谨的生活态度和良好的生活作风，拥有自己的良好处事原则，能与同学们和睦相处。不迟到、不早退、不缺席，在精神状态和学习纪律等方面起好模范带头作用。生活上依然保持勤俭节约的优良作风，积极参加各项课外活动，从而不断的丰富自己的阅历。在心理方面，我锻炼坚强的意志品质，塑造健康人格，克服各种心理障碍。认认真真做人，蹋蹋实实工作。坚持人人为我，我为人人的原则，热心帮助有需要的同学。积极参加学校的各项活动，丰富自己的阅历，还锻炼自己的能力。
经过这次党校培训，我的思想进步了很多，人生价值观也升了一个层次。作为一名入党积极分子，我将做到熟悉党章的内容，以党章的内容来约束自己，指导自己。从人民的利益出发，全心全意为人民服务，为同学服务。为争取早日加入中国共产党，我将努力做一名好学生，带头学习，立志成才，从点滴做起，从小事做起，把党的目标作为自己的奋斗目标，并为实现共产主义这一目标而奋斗终身。为将来能够成为四个现代化人才，为国家、为中国特色社会主义事业多做贡献而学习。在学习中提高自己，在实践中锻炼自己，努力做到“三个结合”。即结合思想实际，端正入党动机，坚定共产主义信念;结合工作实际，把学习党课理论与人民服务的宗旨结合起来;结合党性修养实际，把学习党建理论知识与发挥先锋模范作用结合起来。最后，在实际行动中，认真、全面的总结提升，争取做到以优异的成绩向党组织汇报。