前列腺增生症合并膀胱结石同期腔内治疗的探讨(附48例病例)

2005年至2009年, 我院对良性前列腺增生 (BPH) 并膀胱结石的患者采用经尿道途径钬激光碎石治疗膀胱结石, 同期行TURP方法治疗BPH, 取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者48例, 年龄61~87岁, 平均72岁。术前经直肠B超测前列腺质量40~60g25例, 60~100g15例, >100g8例。膀胱结石直径0.8~5.3cm, 平均2.5cm;单发结石35例, 多发结石13例。因尿储留留置导尿管1 5例。术前国际前列腺症状评分 (IPSS) (25.7±3.6) 分, 最大尿流率 (Qmax) (5.5±2.0) m L/s。合并发陈旧性心肌梗死4例、双肾积水、肾功能不全8例, 冠心病15例, 高血压25例, 糖尿病74例, 慢性支气管炎、肺气肿9例, 肺心病5例。

1.2 治疗办法

术前准备:所有患者均行经直肠B超评估前列腺质量, KUB、B超测量膀胱结石大小, 尿动力学检查证实存在膀胱出口梗阻, 除外神经源性膀胱。合并内科疾病均者请相关科室治疗平稳, 麻醉科评估。对尿路感染者应用抗生素控制感染。

手术方法:连续硬膜外麻醉, 膀胱截石位。先用膀胱镜观察膀胱粘膜、小梁憩室情况、双侧输尿管开口位置, 前列腺增生程度, 有无中叶突入膀胱以及结石大小、数目、形状、颜色。沿操作孔置入钬激光600um光纤 (德国威孚莱公司30W) , 调整生理盐水灌注速度, 使膀胱充盈适度, 将光纤抵住结石表面, 以能量1.0~1.6J, 10~15Hz粉碎结石, 使结石碎末<4mm, 用Ellik冲洗器冲吸膀胱结石。结石清除后, 更换电切镜 (美国顺康公司) , 外鞘F24, 30°观察镜, 电切功率120W, 电凝功率60W。用5%甘露醇作为冲洗液。行膀胱穿刺造瘘, 电切时先于5、7点各切出一标志沟至精阜。腺体较小者顺行切除, 腺体较大者采用逆行剜除法切除, 于精阜处切开近端尿道粘膜及侧叶远端近精阜处粘膜, 找到增生腺体与外科包膜间隙, 用镜鞘将腺体组织延包膜向膀胱颈方向逆行剥离至膀胱颈, 再将腺体腔内分割顺行切除以推剥腺体, 最后修整创面积及前列腺尖部。术毕, 用Ellik冲洗器冲吸膀胱, 吸出组织碎块, 检查创面, 严格止血, 最后将镜鞘退至精阜远端, 观察颈口及腺窝情况, 效果满意。切除前列腺组织送病理检查。经尿道留置F20号二腔尿管, 膀胱冲洗12~48h后拔出膀胱造瘘管, 7d后拔尿管。

1.3 统计方法

所有计量资料用均数±标准差 (x-±s) 表示, 采用统计学软件SPSS 12.0, 配对t检验, P<0.05有统计学意义。

2 结果

45例 (94%) 例一次性手术成功碎石时间10~50min, 平均21min, 前列腺电切时间25~110min, 平均69min。术中出血80~200m L, 平均100m L。3例 (6%) 因膀胱结石多发>4cm, 术中碎石损伤粘膜重, 碎石时间长, 粘膜出血多, 中转为开放手术。术后7d拔出尿管, 无排尿困难、尿失禁等。病理检查结果均为BPH。术后6个月复查, 国际前列腺症状评分 (IPSS) 由 (25.7±3.6) 分降至 (8.2±1.6) 分, (P<0.05) , 最大尿流率 (Qmax) 由 (5.5±2.0) m L/s升至 (15.2±3.0) m L/s, (P<0.05) 。

3 讨论

BPH合并膀胱结石的发生率为10%以上, 绝大多数为阳性结石, 易并发感染[1]。常引发患者排尿疼痛, 血尿, 尿流中断, 结石进入尿道导致急性尿储留。对于此类患者, 以往多采用开放手术治疗, 目前随着腔内碎石设备的进步, 国内外学者正不断探讨采取一期腔内治疗的可行性与局限性[2~6]。

初期有学者用Hendrickson碎石钳经尿道直视下钳碎结石[3], 然后行TURP术, 但该术式只适合小结石, 且会有膀胱穿孔的风险, 中叶巨大前列腺均无法实施。也有报道用气压弹道碎石, 由于膀胱结石质地硬, 表面圆滑, 击打时易翻滚, 无着力点, 碎石困难, 须长时间碎石, 延长手术时间等[4]。钬激光是一种高能脉冲式固体激光, 通过“钻孔效应”汽化结石为细小颗粒, 其瞬时功率可达到10KW, 各种成分及各种密度的结石均可粉碎, 碎石效果好, 而且热损伤小, 操作简单, 易于掌握[6]。本组病例均采用钬激光碎石联合TURP的治疗方式, 平均碎石时间21min, 我们体会结石残渣<4mm, 用Ellik冲洗器冲吸膀胱, 可基本取尽残余结石。

同期腔内治疗BPH合并膀胱结石, 还存在先TUR, 还是先碎石的问题。目前多数学者普遍认为应该先处理结石, 再行TUR, 这样可以减少结石对伤口感染机会和避免TUR后在反复尿道操作所导致的前列腺窝出血[3~6]。但有些患者因中叶增生明显, 无法观察到结石或进行腔内碎石很困难的情况下, 我们的体会是可先将中叶切除, 仔细止血后, 然后再行膀胱碎石。本组病例术后6个月复查, IPSS评分由术前 (25.7±3.6) 分降至 (8.2±1.6) 分, (P<0.05) , Qmax由术前 (5.5±2.0) m L/s升至 (15.2±3.0) m L/s, (P<0.05) 。

我们对本组病例的手术体会是首先膀胱碎石时, 膀胱充盈要适度。膀胱充盈不足, 膀胱粘膜皱襞会遮盖结石;若过度充盈, 也可导致结石容易漂移和膀胱穿孔。使用膀胱镜碎石时, 应当用零度镜直视下进入, 避免镜鞘大角度摆动, 导致前列腺、膀胱颈部出血, 造成视野不清。碎石方法采用“蚕食法[4]”, 保持结石的整体性, 一点一点逐步击碎。如果把结石击碎形成数个大块, 需逐个寻找, 这样会增加手术时间和手术难度。任何手术都有局限性, 腔内治疗的目的是给病人最小的创伤, 但如果手术时间过长, 出血过多, 这样就会增加患者并发症的发生, 如TUR综合征、心肺功能衰竭、感染、输血等。尤其对老年患者, 一般身体状态较差, 如果这样, 微创手术也就失去微创的意义, 反倒成了致命的手术。本组3例患者中转开发手术, 目的是控制手术时间和出血量。我们体会术前应认真评估结石负荷及前列腺体积, 估计手术时间和出血量, 对患者的选择非常重要。本组3例开放手术患者, 结石体积平均>4cm3。

总之, 现代腔镜技术的发展, BPH并膀胱结石不再是开放手术的绝对适应证, 同期钬激光碎石术和TURP的治疗方法安全的, 并且疗效是满意的。但要认真评估前列腺、结石大小、患者一般状况, 控制手术时间, 减少出血, 防止TURP综合症发生。

摘要：目的 探讨BPH (前列腺增生症) 并膀胱结石的一期腔内治疗及体会。方法 回顾性分析48例BPH并膀胱结石患者经尿道前列腺切除术 (TURP) , 同时行钬激光碎石的临床资料和随访结果。结果 45例 (94%) 患者一次处理成功, 3例 (6%) 因手术时间长, 出血多中转为开放手术。平均手术时间90min, 平均术中出血100mL, 术中和术后无膀胱穿孔、水中毒和危及生命的并发症发生。术后随访6个月, 未见结石复发及尿失禁、尿道狭窄等并发症, 国际前列腺症状评分 (IPSS) 、最大尿流率和残余尿量较术前均有显著改善。结论 对BPH合并膀胱结石的老年患者同期行钬激光碎石术和TURP的手术是安全的, 效果是满意的。

关键词：前列腺增生症,膀胱结石,经尿道前列腺电切术,钬激光碎石术,腔内治疗

参考文献

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[3] Chtourou M, Ben Younes A, Binous M Y, et al.Combination of ballistic lithotrepsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia:report of120cases[J].Endourol, 2001, 15 (8) :851～853.

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