5例膈膨出诊治体会

膈膨出很少见,往往缺乏典型症状和体征,仅表现为非特异性呼吸道、消化道症状,延误诊断较多,尤以合并急性胸部创伤时,易误诊为膈疝,现就其诊治体会报道如下。

1 临床资料

本组5例中,男2例,女3例,均为左侧膈膨出,其中2例自然发病,主要表现为活动量增加出现气短,憋闷及不能下蹲,不能弯腰,择期在全麻插管下行剖胸探查,行膈肌重叠缝合修补术,术后效果满意。另3例因车肇事受伤,均合并多发肋骨骨折,2例胸腔积液,1例合并骨盆骨折,均有不同程度呼吸困难,其中2例确诊,经胸穿抽液,胸腔闭式引流治愈出院,另一例剖胸探查,确诊为膈膨出,行膈肌折叠缝合修补术。

2 检查诊断

2.1 诊断

根据临床表现,辅助检查和X线检查可见患侧膈肌升高,升到三、四前肋间隙高度,膈下紧贴胃泡,膈肌厚度明显变薄,胸透可见患侧膈肌活动受限或者消失,也可见矛盾运动,尤其是后天性膈膨出更为明显。

2.2 实验室检查

如肺部感染血白细胞增高。

2.3 其他辅助检查

膈膨出主要靠X线检查做出诊断,胸透见患侧膈肌高位,心影移向健侧,吸气时更明显,胸正位片提示上升的膈肌影像,为一条光滑完整大曲线,胸部CT有确诊价值。胃肠道造影和钡灌肠检查可发现升高的结肠颠倒的胃或合并扭转。

3 症状体征

膈膨出多见于左侧,双侧罕见,部分膈膨出发生于右侧,男性多于女性,大多数膈膨出均无症状,只在X线检查时发现,膈膨出主要有呼吸道和消化道症状。新生儿和幼儿常有呼吸急促而不规则、哭闹或吸奶时呼吸困难,重者出现发绀,查体患侧胸壁呼吸运动受限,无肺泡呼吸音,但可能听到肠鸣音,患儿易患慢性支气管炎,反复发生肺炎。成年人左膈膨出常见症状为下咽困难,上腹牵拉或胀痛,胃烧灼感,嗳气。当平卧、头低位或饱食后胃肠道症状加重,侧卧位症状减轻,成人也可有呼吸道症状,活动时呼吸困难,气短,饱食,平卧位时更明显,常有咳嗽,喘,反复发生患侧肺部感染。

4 讨论

(1)本组2例病人以活动量增加出现气短、喘憋及不能弯腰、下蹲为主诉症状。

(2)膈膨出病人主观无不适症状,即使膈膨出很高位,亦不需手术治疗。确诊膈膨出病例建议保守观望治疗,病人需行纤维支气管镜检查,除外占位致肺不张,导致膈上移,并定期随诊。

(3)对有明显呼吸道、消化道或心功能改变保守治疗效果不理想,转行剖胸探查,膈肌重叠缝合,效果满意。

(4)创伤性膈疝多见于胸腹部挤压伤,下胸部,上腹部锐器上伤。右侧膈破裂伤因肝阻碍内脏疝入胸腔内,故一般症状较轻,左侧膈损伤因多合并胸腹脏器损伤,易掩盖病情,有些病例虽有膈裂伤,因裂口小,急性期腹腔脏器未疝入胸腔而遗漏诊断,后期发生疝入脏器崁顿,较窄,坏死,故早期诊断甚为重要,其主要诊断依据是:伤后出现呼吸困难,胸痛且向颈肩背区放射。胸片见膈下胃泡影消失,胸腔出现胃和肠袢影。

(5)膈膨出需与创伤性膈疝鉴别:膈膨出病人如合并急性胸部创伤易与创伤性膈疝混淆,需仔细鉴别。我们体会是,胸部创伤合并积液、积气或肋骨骨折,经妥善治疗如胸腔闭式引流,胸带固定,病人无呼吸困难,呼吸平稳、能平卧,即使膈高位,亦可除外之。高度疑似病例可行气腹检查,视病人全身状况,查半卧位或立位胸片明确诊断。气体升入胸腔为膈疝,如气体存留于膈下为膈膨出。

5 治疗

无临床症状或临床症状较轻者无论膈膨出的范围如何均不需外科治疗在新生儿或儿童有严重呼吸困难者应急症手术因胃扭转引起消化道症状的人也是手术的适应证由膈神经麻痹引起的膈膨出有逐渐恢复的可能可暂观察并对病因进行治疗。手术治疗包括切除或缩小膈的薄弱部分将膈折叠或行“十”字切开对角重叠交叉缝合于呼吸中期的中间位疗效较佳。我们相信,经过临床医师仔细诊查,结合详细胸片、胸部CT检查,能重视膈膨出诊治,避免误诊,以期减少病人痛苦及经济负担。

摘要：膈膨出是由于肌肉纤维不同程度的麻痹,发育不全或膈萎缩,使腹腔压力高于胸腔压力造成膈肌全部或部分膈不正常的抬高。有一部分病人可出现呼吸道或消化道症状。而成人与儿童膈膨出症状则不尽相同。成人膈膨出症状多为下咽困难,上腹牵拉感或上腹胀痛,上腹烧灼感和嗳气等消化道症状。而小儿主要表现为呼吸、循环障碍,如呼吸急促、不规则,紫绀,心率加快,吸奶时有呼吸困难等。成人膈膨出很少见,我院自1990～2008年共收治膈膨出5例。年龄在24～84年之间,易与创伤性膈疝混淆,导致误诊,误治。

关键词：膈膨出,治疗体会