外科常见疾病诊疗规范

第一篇：外科常见疾病诊疗规范

口腔颌面外科门诊诊疗过程中常见的急症。

目的是熟悉临床常见急症救治程序，掌握急症救治的基本知识和技能。有概述要点、抢救措施、护理要点等项内容。 1.口腔局麻注射晕厥

2.口腔局部麻醉注射出现过敏反应 3.麻醉注射导致血肿 4.麻醉注射时注射针折断

5.拔牙过程中，牙齿或异物吞咽入消化道 6.拔牙过程中，牙齿或异物坠入呼吸道致窒息 7.高血压危象 8.心绞痛

一、口腔局麻并发晕厥

一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等因素引起。 临床表现：前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难。未经处理可出现心率减慢，血压急剧下降，短暂的意识丧失。

防治原则：做好术前检查及心理辅导消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。 1. 告诉病人局部麻醉的必要性和麻醉效果对后续治疗的意义，鼓励病人勇于接受，请病人身心放松，做深呼吸。在病人接受麻醉注射前、中、后，都应对

病人承受的疼痛表示同情，及时安慰、鼓励、赞许病人，让病人稳定情绪，以良好的心境接受治疗。

2. 与病人说一些轻松的事情，分散病人的注意力，平稳病人的紧张情绪。 3. 向病人展示口腔黏膜注射采用的针头比一般的注射针头精细，产生的疼痛没有想象那样剧烈。

4. 告诉病人注射麻药后可能产生的生理反应及其原因，请病人在出现严重不适应时及时告知医生。

5. 密切注意病人注射后的反应情况。注意鉴别生理反应和心理反应，便于采取适当的措施。

6. 有条件最好在注射麻醉前作黏膜表面麻醉，在进针点涂擦具有芳香口味的表面麻醉膏，减少病人对口腔麻醉的恐惧。 抢救措施： 1. 立即停止注射;

2. 迅速放平坐椅，置病员头低位; 3. 松解衣领，氧气吸入; 4. 给保暖措施; 5. 针刺人中穴; 6. 做好安慰解释等心理护理工作，并密切注意生命体征。

二、局麻注射出现过敏反应

突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。可分延迟反应和即刻反应。延迟反应常是血管神经性水肿偶见寻麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。即刻反应是用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然晕厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。

防治原则：术前询问过敏史，做药物过敏试验。 抢救措施： 1. 立即停止注射。

2. 过敏反应轻者，给抗过敏用药及吸氧，密切监测生命体征。 葡萄糖酸钙(1~2g)+25%葡萄糖 iv 异丙嗪(非那根)：25~50mg im 地塞米松：5~10mg iv 3. 严重过敏反应，出现休克时， 1) 立即通知医务科或电告120。

2) 立即置病人平卧，头侧位，鼻导管给氧，密切监测生命体征。 3) 皮下注射1:1000肾上腺素成人0.5ml,小儿0.1ml。 4) 迅速建立静脉通道：

5) 如有呼吸抑制，立即加压面罩吸氧或气管插管人工呼吸。

6) 循环衰竭给升压药(专科人士操作)，皮下注射肾上腺素0.25~1mg。 7) 呼吸心跳停止，心肺复苏术。 心肺复苏抢救-人工呼吸和胸外心脏按压 操作要点：

1) 体位要求：平放仰卧，平直无扭曲，背垫硬板;

2) 开放气道：抬头压颈至下颌与耳廓连线与地面垂直、清除口腔异物、分泌物; 3) 人工呼吸：保持气道开放、连接人工呼吸囊通气管及面罩，按压气囊至胸廓抬起、连续2次、每次2秒、10～12次/分。

4) 心脏按压：掌根贴病人胸骨中下段1/3处、双膝跪姿平病人肩部、双臂绷直成直线垂直患者胸部、按压使胸骨下陷4～5厘米、频率100次/分、按压/呼吸=30/2;压/放比相等，胸外按压必须做到"用力"(能触摸到颈动脉的搏动)."快速"(按压频率100次/分).应允许胸廓充分回弹,尽量缩短每次胸外按压的间歇期，中断按压时间控制在5秒钟以内。新生儿或者双人法儿童CPR,其比例则改为15:2 再判断：操作5个循环再次判断心博及呼吸情况，未恢复则继续5个循环再次判断直至高级生命支持人员及设备到达。

在所有抢救努力过程中,包括实施高级生命支持的手法 诸如气管插管.反复除颤.给予复苏药物以及重新检查病人时,均应尽量减少中断胸外心脏按压;不得不暂停胸外按压时,中断时间不能超过5秒钟 。动态评估CPR的效果

三、 局部麻醉注射导致血肿

注射针刺破血管所致的血肿，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时。特别是刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。

防治原则：注射针不能有倒钩。注射时避免反复穿刺，以免增加刺破血管的机会

应对措施：

1. 立即局部压迫止血，并予冷敷。 2. 静卧或半坐位。

3. 安抚病员情绪，告知不会有严重后遗症。 4. 给止血用药。

5. 观察病情平稳后，病员可离院，嘱适当冷敷，24小时后热敷。 6. 抗感染用药。

四、 局部麻醉注射时注射针折断

注射针质量差，折断常为于针头连接处。常因进针较深，或操作不当，使针过度弯曲而折断。或病人躁动等均可使针折断。

防治原则：注射前一定要检查注射针质量。注射时，按照注射的深度选用适当

长度的注射针，至少应有1 cm长度保留在组织外。不应使注射针全部刺入。注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，在有阻力时不应强力推进。 抢救措施：

1. 立即嘱病员保持张口状态，立即在原位用血管钳夹出断针。

2. 断针完全埋入组织内时，同一部位刺入另一针定位，再手术取出断针。 3. 必要时摄X线定位片，再行手术取出断针。 4. 安抚病人稳定情绪，取得病人的理解和合作。 5. 抗感染用药。

五、拔牙过程中，牙齿或异物吞咽入消化道 防治原则：

1.指导病人通过深呼吸等方式，达到身心放松，缓解恐惧心理，以良好的心境接受治疗。

2.护士可以向病人轻声解释工作的状况和效果，减轻病人的焦虑。 3.告知病人只要医患相互配合，手术会顺利完成。 抢救措施：

1.密切观察病员的生命体征。

2.及时与病员沟通，明确告知对机体不会造成损伤，安抚病员的情绪。 3.嘱进食高纤维食物，随诊复查。

4.必要时摄取腹部X光片对比。

六、拔牙过程中，牙齿或异物坠入呼吸道致窒息

异物误入气道，停留在气管或支气管，大多伴发程度不等的呼吸困难，严重者可窒息致死。

防治原则：

1. 做好心理疏导工作，取得病人的理解和合作。

2. 告知治疗中可能发生的不适，出现不舒服时举左手示意告知医生。 3. 医护治疗中操作要轻巧、快捷、避免刺激患者咽喉部。 4. 必要时可在患者咽喉部行表麻，预防咽喉不适呛咳。 抢救措施：

1. 迅速上报医务科和/或电告120。 2. 如有可能，迅速夹出或吸出牙齿或异物。 3. 采取头低侧卧位或俯卧位，同时继续抽吸咽部。

4. 如以上措施未能奏效，呼吸困难无缓解迹象，在专科抢救人员来到之前，迅速实施环甲膜切穿刺，经穿刺器口或给氧，或放入吸引管清除呼吸道分沁物,以解除呼吸困难并吸除气管内异物。如无环甲膜切穿刺器用12-16号针头代替。

5. 环甲膜切开术：

1) 摆好体位 仰卧，肩部垫高、头后仰。

2) 确定穿刺点 颈正中线甲状软骨与环状软骨之间的凹陷处为穿刺点。 3) 局麻(病情危急可免)

4) 穿刺 以左手固定气管，沿环状软骨上缘，切开皮肤，皮下组织和环甲膜。(勿太深，以免刺穿气管后壁及食管，招致气管食管瘘)以刀柄或血管钳撑开切口，解除呼吸困难，插入吸引管吸出异物。 5) 插入气管套管或硬橡胶皮管，保持呼吸道通畅。 6) 注意事项：防止穿刺点出血引起呼吸道阻塞。

七、高血压危象

诱发因素 为情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化等。它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。 临床表现 突然起病,病情凶险.通常表现为剧烈头痛,伴有恶心呕吐,视力障碍和精神及神经方面异常 改变. 舒张压大于120mmHg。

高血压患者的心理护理

1) 热情耐心接待患者，以稳定患者的情绪、消除顾虑、减轻心理压力，使患者的心理处于一种平 衡状态。

2) 主动解释病情、治疗方案、治疗效果、治疗反应等，取得病人的理解和合作。主动关心病人全

身健康状况。

3) 了解病人服药情况，高血压、心脏病控制的状况，必要时应测量血压或做心脏听诊。

4) 对特殊病情，如近期有心绞痛、高血压发作史患者应请内科医生给予病情评估，术前准备相应

的救治药品。签署手术同意书。

5) 治疗中密切关注病人的各种反应，便于及时采取恰当的措施。

6) 治疗中操作要轻巧、快捷、避免引起疼痛等过度刺激;随时告诉病人治疗进度，用柔和的语言

安抚和鼓励病人，使其身心放松地接受治疗 抢救措施：

1. 紧急通知医务科、麻醉室或电告120。

2. 头高平卧位，连接心电图监测仪，密切监测生命体征。 3. 吸氧。

4. 迅速降压,原则： 1) 先降血压，后找原因。 2) 先静脉，后口服。

3) 降压勿过快、过度，以免影响重要器官的血供。

4) 血压控制后，进行病因治疗。 5.

药物降压：

6. 降低颅压、脱水、排钠：

7. 出现抽搐时：

8. 护理要点

1) 抬高床头或取半卧位，有抽搐时应加床栏，昏迷时按昏迷的常规护理。 2) 低盐、低脂饮食，戒烟酒及刺激性食物。

3) 密切观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志的变化。注意患者的症状经治疗后有无好转。如头痛、呕吐、烦躁、昏迷、视力模糊等。

4) 迅速配合医师使用镇静、降压、脱水等措施。肌肉注射25%硫酸镁时，应深部注射，以防肌肉坏死，使用脱水剂时，宜快速静滴;使用硝普钠、二氮嗪、阿方那特等强烈降压药物时，应密切观察血压的变化;开始时，每2～3分钟测血压一次，待调整滴速及血压稳定后，可改为每日一次或数次。

八、 心绞痛

冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。

诱因：多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。

临床表现：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。

防治原则：心理护理。尽量以不造成病人情绪紧张为原则。 抢救措施 有效抢救是舌下含硝酸甘油酯，迅速给氧等。 1. 立即通知医务科、麻醉科或电告120。 2. 给氧，心电图监护。

3. 半坐位或病员认为舒适的体位，停止活动，保持静态。

4. 舌下含硝酸甘油0.3~0.6mg，无效时，5~10分钟后再重复0.3mg。 5. 消心痛5~10mg舌下含服，5分钟见效。 6. 亚硝酸异戊酯0.2ml吸入，约10s起效。

九、常备的急救药物及仪器

1.常备的急救药物 注意药理、用量、用法

1) 改变心排量与血压：肾上腺素、阿拉明、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺

2) 抗胆碱能神经药：阿托品、654—2; 3) 碱性药物：碳酸氢钠

4) 抗心律失常：可达龙、利多卡因 5) 呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林 2.常备急救仪器 呼吸囊、气管插管用物

一、应掌握的知识点：

1.口腔门诊镇静治疗的概念，治疗目的、方法及必要性。

2.口腔门诊镇静治疗的风险：口腔镇静深度的判别、理想镇静药物的特性、理想的镇静效果判定及过度镇静的避免。

3.常用的镇静方法、给药方式及应急预案。

第二篇：普外科诊疗指南 技术操作规范

普外科诊疗指南

技术操作规范

目

录

第一章

单纯性甲状腺肿 第二章

乳腺癌 第三章

腹外疝 第四章

急性阑尾炎 第五章

肠梗阻

第六章

胃十二直肠疾病

第一节 胃十二指肠溃疡

第二节

胃十二指肠溃疡穿孔 第三节

胃十二指肠溃疡大出血

第七章

胆囊结石 第八章

肝外胆管结石 第九章

肝脏损伤 第十章

脾破裂 第十一章 结肠癌 第十二章 直肠癌 第十三章 海绵状血管瘤 第十四章 痔

第十五章 下肢静脉曲张

第十六章 技术操作规范—腹膜腔穿刺术

第一章

单纯性甲状腺肿

【病因】 1.碘的缺乏。

2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。 3.甲状腺素合成和分泌障碍。 【诊断】

一、临床表现 1.一般无全身症状

2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。

3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。

二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B超

有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、诊断依据

1.是否甲状腺肿流行地区。

2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。 3.甲功正常。

4.B超检查发现甲状腺结节。

5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。 【治疗】

一、手术治疗

行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。

二、术前准备：

1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。 2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、术后处理：

1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。 2.伤口压砂袋24小时。

3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。 4.必要时床头备气管切开包。 5.抗炎止血对症治疗。

第二章

乳腺癌

【诊断】

一、症状 早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。

二、体征 早期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。

三、辅助检查

1、乳腺钼靶摄片：(1)、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环

(2)、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大; (3)、局部皮肤下限或增厚;4砂粒样钙化灶等。

2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。

3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。 【鉴别诊断】

1、外伤性脂肪坏死 局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。

2、乳腺结核 应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。

3、浆细胞乳腺炎 亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗炎会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。

4、慢性囊性乳腺增生 此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。 【治疗】

1、手术治疗 为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。

年轻患者可行保乳手术。指征：(1)、肿瘤大小：原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm肿瘤才考虑行保乳手术;(2)、乳房本身大小：乳房过小成型不满意，乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩;(3)、多中心灶不易行保乳手术;(4)、肿瘤距乳头的距离应大于2cm以上;(5)、有放疗禁忌者，不宜保乳;(6)、患者的意愿。

2、放射治疗 适应症：(1)、液窝淋巴结有转移超过3个，一定需行放射治疗;(2)、肿瘤直径大于5cm或术前皮肤有溃破，术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减少局部是有利的。

3、化疗 常用有CMF、CA(E)F、A(E)F、PA等方案，早期可用口服化疗药治疗。

4、内分泌治疗

(1)抗雌激素药物的应用：适合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性转移乳腺癌的一线治疗药物，也是激素依赖性原发乳腺癌辅助治疗的首选药物。或用法乐通等代替。

(2)芳香化酶阻断剂 ：来曲唑、弗隆等。

(3)LH-RH拮抗剂：如抑那通等，常用于绝经前乳腺癌。 (4)其他：孕激素、雌激素、雄激素等。

5、生物治疗 对于Her2高表达的乳腺癌，可用Herceptin等。

第三章

腹外疝

【病因】

1.腹壁强度降低，或后天性原因。 2.腹内压力增强。 3.吸烟。 4.遗传因素。

一、临床类型

1.易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。

2.难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并引不起严重症状者。 3.滑动性疝：疝内容物(如盲肠或膀胱)构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。 4.嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。 5.绞窄性疝：疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。

6.肠管壁疝(Richter疝)：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻;如嵌顿的是小肠憩室(常是Meckel憩室)，则称Littre疝。

腹股沟疝

【诊断】

一、临床表现

1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝;经直疝三角突出者为腹股沟直疝;经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。

2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出;直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出;股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。

二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。

三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。 【治疗】

1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内;婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。

2.术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。

3.治疗方案

(1)疝囊高位结扎术：适用于小儿疝;腹壁无明显缺损的青年人疝。 (2)传统的疝修补术，包括; ①Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

②Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。

③Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

(3)无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。

材料：使用美国巴德公司生产的Marlex Mesh Plug锥形网。商品名PerFix Plug 方法：采用局麻或硬膜外麻醉 1.切皮

在髂前上棘和耻骨联合连线上作5～7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。 2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜

沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜(Camper)和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可。

3.游离精索结构

将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2～3cm，确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。

4.分离疝囊

斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。

5.置入网塞

在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。

6.放置预裁式平片

绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4～6针。上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定;内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2～3针。

7.关闭切口

逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合。术后伤口均按压10～15min。 8.注意事项

疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。

精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。

提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。

耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。

嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。

绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。

第四章

急性阑尾炎

【病因】

一、阑尾管腔阻塞

1. 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。 2. 粪石的阻塞，多见于成年人。

3. 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。 4. 阑尾粘连，扭曲。

二、细菌入侵

三、胃肠道疾病的影响 【诊断】

一、症状

1. 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时(6～8小时)后转移至右下腹。(转移性右下腹痛)

2. 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。

3. 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

二、体征

1. 右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点(MCBurey)、Lanz点或Morris点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

2. 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。 3. 右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。 4. 阑尾炎时可用诱发疼痛的试验： (1)结肠充气实验(Rovsing征) (2)腰大肌试验(Psoas征) (3)闭孔内肌试验(Obturator征)

5. 直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。

三、辅助检查

(一)实验室检查：多数病人，WBC升高到(10～20)×109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。

(二)腹腔诊断性穿刺。

(三)影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。

四、鉴别诊断

(一)胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈下有游离气体。

(二)妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。

(三)右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。

(四)急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位改变。

(五)其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别。 【治疗】

一、治疗原则

非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、简单、并发症少。

二、治疗方案

1. 中西医结合非手术治疗法

(1)中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。

(2)中药外敷：可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。 (3)中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。 (4)针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。

(5)穴位封闭：10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。 (6)应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。 (7)补液。

2. 手术治疗：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。 3. 急性阑尾炎的并发症及其处理。 (1)腹腔脓肿：B超和CT可以协助诊断，一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治疗有较好的效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。

(2)内、外瘘形成：X线钡剂检查或者经外瘘置管，有助于选择相应的治疗方法。 (3)门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效。

第五章

肠梗阻

【病因】

1.肠管阻塞：如蛔虫团、粪块、异物等。 2.肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。

3.肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。 4.肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。

5.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻(腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生)，痉挛性肠梗阻(慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人)。 血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成。

6.原因不明的假性肠梗阻等。 【诊断】

一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。

1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇间期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻，多持续性胀痛。

2.呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有血循环障碍。

3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。

4.排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。

二、体征 1.一般情况：

(1)神志：一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。 (2)脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿。 2.腹部检查

(1)视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。 (2)触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。 (3)叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。

(4)听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

3.仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。 4.直肠指诊应列为常规检查。

三、辅助检查 1.化验室检查：

(1)血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及中性分类均升高。

(2)脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常。

(3)脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时，红细胞压积，二氧化碳结合力或血气分析，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。

2.X线检查：肠梗阻发生4～6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边。

四、诊断依据

1.是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。

2.是机械性还是动力性肠梗阻。

3.是单纯性还是绞窄性，极为重要，关系的治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现的应该考虑绞窄性肠梗阻的可能：

(1)腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛，或者在阵发性加重之间仍有持续性腹痛，有时出现腰背部疼痛。

(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。 (3)有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高。 (4)腹胀不均匀，腹部有局部隆起或有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢)。 (5)呕吐出现早而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。 (7)经积极的非手术治疗症状无明显改善。 4.是高位还是低位梗阻。

5.是完全性还是不完全性，是急性还是慢性。 6.是什么原因引起的梗阻。 【治疗】

一、基础治疗

1.禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管(Ievin管)或Miller～Abbott管减压。 2.补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。 3.抗感染，选用有效抗生素。

二、非手术治疗

1.适应症：(1)粘连性肠梗阻(无血运障碍)(2)粪石性肠梗阻(3)蛔虫性肠梗阻(4)动力性肠梗阻(5)腹腔结核引起的肠梗阻(6)早期肠扭转。

2.方法：

(1)中药主攻：复方大承气汤或肠功能恢复汤，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再次给药。

(2)中药灌肠：复方大承气汤，肠功能恢复汤200～300ml从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。4～6h可重复使用。

(3)针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，也可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因30～60ml，有调整胃肠功能，起保护抑制作用。

(4)颠簸疗法：适用粘连梗阻及早期肠扭转;方法是：膝肘为颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对于一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。

(5)推拿按摩：适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。

三、手术治疗：

1.手术目的：解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。

2.手术治疗适应证：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。

3.手术方式： ①解除梗阻的病因，如粘连松解术。 ②肠切除肠吻合术，如肿瘤，炎性狭窄等。 ③短路手术。

④肠造口或肠外置术。

第六章

胃十二指肠疾病

第一节

胃十二指肠溃疡

【病因】

1、病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神经张力增高，壁细胞数量增多、敏感性增加等。“无酸则无溃疡”一直被认为是十二脂肠溃疡的病理生理基础。

2、幽门螺旋杆菌的致病作用。

3、胃黏膜屏障损害。

4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 【诊断】

一、十二指肠溃疡

症状：

1、多见与30岁左右的男性。

2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节律性，饥饿痛和夜间通。

3、疼痛性质为轻或重的烧灼或钝痛。

4、抗酸药物止痛效果良好。 体征：体检时剑突偏右有压痛。

二、胃溃疡

症状：

1、发病年龄为40—60岁。

2、疼痛的节律性没有十二脂肠溃疡明显，不能缓解疼痛，有时反而加重。

3、抗酸药物疗效不明显。

体征：压痛点常位于剑突与间的正中线或略偏左。

三、辅助检查

1、胃镜确定溃疡大小、深浅、位置、去组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。

2、上消化道钡餐造影。光滑整齐的影，有与饿恶性溃疡鉴别。 【鉴别诊断】

1、胃癌

2、胆囊炎胆结石

3、慢性胰腺炎 【外科手术治疗】

一、原理

1、胃大部切除： (1)、切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。

(2)、切除了大部分胃体，减少了胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。 (3)、切除了溃疡的好发部位 (4)、切除溃疡病变本身

2、迷走神经切断术：

切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃酸分泌。

二、术前准备：

1、择期手术、急诊手术

2、术前常规禁食禁饮

3、备皮

4、配血

5、术前下胃管，尿管

6、抗生素皮试

三、手术指征及术式选择;

1、十二直肠溃疡：

指征：(1)、十二指肠溃疡出现严重并发症：溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。

(2)、内科治疗无效(经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者)。 术式选择：(1)、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合

(2)、十二指肠溃疡旷置术。

(3)、迷走神经切断术(迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术)

2、胃溃疡

指征：(1)、严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合。

(2)、内科治疗溃疡愈合且继续用药，溃疡复发者。 (3)、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。 (4)、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者 (5)、胃十二指肠复合性溃疡。

术式选择：胃大部切除，BI式、BII式或Roux_Y式吻合。

第二节

胃十二指肠溃疡穿孔

急性穿孔是胃十二指肠常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠内容物进入腹腔膜，数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。 【诊断】

一、临床表现

症状：

1、既往有溃疡病史。

2、在夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹。

体征：

1、病人表情痛苦，强制体位。

2、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛，反跳痛。右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

二、辅助检查

腹部立位平片检查，80%的病人膈下可见到游离气体影。

三、诊断依据

1、典型的症状与体征。

2、腹部立位平片。

3、对不典型难诊断病例例行泛影葡胺造影。

四、鉴别诊断：

1、急性胰腺炎

2、急性胆囊炎

3、急性阑尾炎 【治疗】

1、非手术治疗

(1)、适用于一般情况较好，症状及体征较轻的空腹穿孔病人。半卧位，禁饮食，胃肠减压。

(2)、输液及抗生素治疗。

(3)、经非手术治疗观察6—8小时后病情加重，则立即改行手术治疗。 (4)、对年龄较大的病人，病情好转后需行胃镜检查。

2、手术治疗

(1)、单纯穿孔缝合术。 (2)、胃大部切除术。

如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。

(3)、穿孔缝合+迷走神经切断术(迷走神经干切断术，选择迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术)。

3、术前准备 (1)、急诊手术 (2)、术前胃肠减压

(3)、急查ECG、胸腹透视，肾功电解质，血、尿常规 (4)、抗生素皮试 (5)、备皮

第三节

胃十二指肠溃疡大出血

胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起的动脉破裂大出血。 【诊断】

一、临床表现

症状：

1、有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史。

2、突然大量呕血或解柏油样大便。

3、病人感到周身软弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降、甚至发生晕厥、出现休克

体征：

1、活动性出血病人有轻度腹胀、上腹压痛及肠鸣音增多。

2、有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔。

二、辅助检查

出血24小时内胃镜检查阳性率达70—80%。

三、诊断依据

1、有溃疡病史。

2、发生呕血与黑便。

3、胃镜检查明确诊断。 【鉴别诊断】

1、应激性溃疡出血。

2、胃癌出血。

3、食道下段胃底静脉曲张出血。

4、胆道出血。 【治疗】

一、非手术治疗

主要时对失血性休克的预防和急救

1、补充血容量

2、吸氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用

3、纤维胃镜检查诊断及止血

二、手术治疗

1、胃大部切除术

2、溃疡基底出血动脉缝扎及溃疡旷置术

3、迷走神经切断术

三、术前准备 急诊手术：

1、胃肠减压

2、 输液、输血，抗休克

3、 抗生素皮试，抗感染

4、备皮

第七章

胆囊结石

【诊断】

1、症状

反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆绞痛。常发生于进食油腻食物后。也可无临床症状。

2、体检

急性胆囊炎发作时，可有右上腹疼痛，肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪及肿大胆囊。但绞痛时可无阳性体征。

3、实验室检查

急性胆囊炎发作时，血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数增高。

4、辅助检查

B超检查可发现胆石光团及声影，胆囊壁厚、毛糙、胆囊肿大或萎缩。

【治疗原则】

有症状的胆囊结石应行胆囊切除术。无症状的胆囊结石在以下的情况也应手术治疗：

1、胆囊无功能;

2、合并糖尿病;

3、瓷性胆囊;

4、大的胆囊结石。

第八章

肝外胆管结石

原发于肝外胆管的结石称原发性肝外胆管结石，胆囊结石进入肝外胆管称为继发性肝外胆管结石。 【诊断】

1、症状

反复发作急性胆管炎，表现为梗阻想黄疸，右上腹或中上腹激烈绞痛，寒战高热三联。

2、体检

胆管炎发作时，可有右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊。

3、实验室检查

胆管炎发作时，可有白细胞和中粒性细胞升高;血清胆红素升高以直接胆红素升高为主;血清碱性磷酸酶和转氨酶升高。

4、辅助检查

B超可见肝内外胆管扩张，内有结石;ERCP和PTC有助诊断。

【鉴别诊断】

1、胆囊结石合并急性胆囊炎

单纯胆囊结石合并急性胆囊炎可表现为发作性右上腹痛，可有发热，体温一般不超过39摄示度，无黄疸、寒战、血清胆红素、硷性磷酸酶和转氨酶正常。B超提示肝外胆管不扩张，无结石。但胆囊结石病人可继发肝外胆管结石。

2、肝内胆管结石

也可反复发作肝内胆管炎，表现为右上腹痛及寒战，但一侧成一叶的肝内胆管结石常无黄疸，疼痛较轻，表现为腹胀而非绞痛。早期患者可有肝脏肿大，晚期可肝硬化B超和PTC有助鉴别诊断。

3、肝外胆管癌

肝外胆管癌患者发生胆道梗阻时也可发作胆管炎，表现为黄疸，寒热，但腹痛常较轻。B超和PTC有助鉴别诊断。

【治疗原则】

应手术治疗。原发性肝脏外胆管结石直径小于1cm,胆总管下段无狭窄者，可行境内经十二指肠乳头切开取石术：结石直径大于1cm，胆总管下端无狭窄者，可行胆总管切开取石，T管引流术;胆总管下端有狭窄者，可行胆总管切开取石，Oddi括约肌切开成形术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆囊结石合并继发性肝外胆管结石患者，可行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。

第九章

肝脏损伤

【诊断】

1、病因 有旰损伤的原因：旰区直接暴力伤，战时火器伤平时的刺伤，胸部穿透伤贯通横膈引起的肝损伤，交通事故等。

2、临床表现

(1)肝包膜下出血和/或肝实质挫裂伤：肝区疼痛、肝肿大，腹膜刺激征不明显疼痛程度渐减轻，生命体征渐平稳，有时张力很大的肝包膜下血肿，会出现迟发性急性腹痛和内出血(伤后数小时，数天甚至更长时间)。

(2)真性破裂：以内出血为主，可有胆汁性腹膜炎表现，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹开始渐累及全腹。表浅裂伤出血易自行停止，病情趋于平稳;深在肝破裂，病情加重，逐渐发展为失血性休克;伴有大血管撕裂者致严重出血和胆汁性腹膜炎，早期就出现休克。

(3)腹部平坦或高度彭隆，腹式呼吸减弱或消失，右上腹有局限性压痛或全腹压痛，反跳痛，肌紧张。移动性浊音阳性或阴性，肠鸣音减弱或消失。血液经胆管进入十二指肠时，可出现呕血或黑便。

3、实验室检查 血常规白细胞增多，动态测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容逐渐下降。早期或表浅裂伤无明显变化。

4、辅助检查

(1)、腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液(25ml血可染红1000ml灌洗液)，红细胞记数超过10×109/L (2)、腹部B超：肝包膜下血肿形成，或腹腔游离液体。

(3)、X线摄影：右膈升高，肝正常外形消失及右胸肋骨骨折。局限于肝裸区的实质破裂引起腹膜后血肿形成，腰大肌影消失。肝损伤诊断明确，伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查。

(4)、CT检查：能更准确揭示肝脏形态、大小、肝实质内出血。 【鉴别诊断】

1、肝损伤应鉴别肝内多发损伤

2、有严重内出血，休克病人应除外脾损伤和胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。

3、合并肝外胆道损伤、胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。 【治疗原则】

1、钝性肝脏损伤或表浅裂伤可试行保守治疗 其指征如下：(1)、血流动力学稳定;(2)、腹部体征轻;(3)、神志清楚;(4)、CT示创伤小;(5)、不伴有其他脏器损伤;(6)、输血少于两个单位;(7)、CT示创伤随时间延长而改善或不加重。

2、保守治疗 包括卧床休息、控制饮食、止痛、应用抗生素等，借助B超、CT对局部伤情进行动态观察。

3、肝脏火气伤和累及空脏脏器的非火器伤都应手术治疗，清创，去处坏死组织。常用方法如下：

(1)、缝合：同时用明胶海绵和止血药物填塞或喷涂，适于单纯损伤无肝坏死者。 (2)、肝动脉结扎：适于深在而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管仍不能控制出血时。 (3)、肝切除术：适合、用于肝脏组织严重破裂;伤及肝内主要血管和/或胆管;创造成大片失活组织;无法控制的出血。

(4)、碘仿纱布压迫填塞。

(5)、术后引流，应用广谱强效抗生素，支持治疗，保肝治疗。

第十章

脾破裂

【诊断】

一、症状

1、季肋部或左上腹暴力和挤压伤病史。

2、腹膜刺激征。

3、内出血表现。

4、左肩放射痛(Kehr征)。

二、体征

1、腹内移动性浊音阳性。

2、腹腔穿刺抽得不凝固血液时即可确诊。

三、辅助检查

1、动态观察红细胞计数和血球压积。

2、改变体位，作不同部位的腹穿。

3、诊断性腹腔灌洗。

4、X线检查：可见左膈抬高，活动受限;腹部平片有时可显示肿大、变形、轮廓模糊的脾脏，或脾脏影消失;胃泡向右向前推移，胃大弯呈锯齿样受压。

5、超声和CT检查。

6、腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态时更适用。

7、选择性脾动脉造影，可见脾脏与侧腹壁间距增大，脾动脉分支受血凝块挤压而移位，以及造影剂经血管外溢等。

【治疗】

一、治疗原则：脾的多种免疫功能导致近年来保脾观点的兴起，一反以往外伤性脾破裂一律切除的传统观点。

二、非手术治疗：

保守治疗的指征是：

1、局限左上腹的钝性伤。

2、血液动力学稳定。

3、无或仅有轻度腹膜刺激症。

4、B超或CT血肿位于脾内。

5、实验室指标显示出血已趋于停止。

6、不需输血或输血量限于1—2个单位以内者。

三、手术治疗：

1、修补术：适于轻度的规则性裂伤。

2、脾部分切除术：

(1)、脾的局限性不规则破裂。 (2)、破裂修补后仍有渗血。、

(3)、破裂部血供中断而使该段脾组织失活者。

3、全脾切除的指征是：

(1)、粉碎性脾破裂、脾蒂断裂。

(2)、伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术行。 (3)、合并消化道损伤而有明显腹腔污染者。 (4)、病理性脾破裂。

(5)、试行各种保脾手术而未能达到有效止血者。 (6)、年老患者。

第十一章

结肠癌

【病因】

病因未完全明确。好发因素：

1、结肠息肉。

2、过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，纤维素饮食的缺乏。

3、缺乏适度的体力活动。

4、遗传的易感性。

5、结肠的癌前期病变的存在：家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿。 【诊断】

一、临床表现

1、症状：(1)、排便习惯与粪便性状的改变：大便次数增多、血便、黏液便或脓血便;

(2)、腹痛。

2、体征：(1)、腹部肿块;

(2)、肠梗阻的症状及体征;

(3)、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。

二、辅助检查：

1、纤维结肠镜检查：肠腔内肿块、溃疡、糜烂或狭窄，可取组织活检。

2、X-ray气钡灌肠检查：肿瘤所在部位存在充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔狭窄或龛影

3、实验室检查：大便潜血持续阳性

4、化验室检查：癌胚抗原(CEA)增高

5、病理学检查;

三、诊断要点：

1、一级亲属有大肠癌病史者

2、本人有癌症史或肠道腺瘤或息肉史

3、大便潜者试验持续阳性者

4、症状、体征、X线检查、纤维结肠镜检并作病理检查

四、鉴别诊断：

1、回盲部肿瘤

2、回盲部增生型结核

3、血吸虫病肉芽肿

4、慢性溃疡性结肠炎

【治疗】

一、治疗原则：手术为主的综合治疗

二、术前准备：

1、限期手术病人应纠正营养不良、贫血及水、电解质紊乱。

2、常规肠道准备。

3、估计切除困难，或有可能做造瘘者须向家属谈明，以便取得本人及家属的理解。

三、、术后处理：

1、结肠癌术后，常规禁食3—4天，且不能灌肠。肠造瘘者需在术后0—3天开放，并注意扩肛以防狭窄。

2、注意维持水电解质平衡

3、术后抗癌综合治疗：在切口愈合，病人一般情况恢复后(约术后2—4周)即可开始化疗、免疫治疗等。

4、注意吻合口瘘、肠梗阻及肠造瘘口梗阻等并发症的发生。

四、手术治疗方案;

1、结肠癌根治性切除：切除包括肿瘤在内的肠袢及系膜和区域淋巴结 (1)、右半结肠切除术：肿瘤位于横结肠中段 (2)、横结肠切除术：肿瘤位于横结肠中段 (3)、左半结肠切除术：肿瘤位于结肠脾曲、降结肠 (4)、乙状结肠切除术：肿瘤位于乙状结肠

2、结肠癌并发梗阻 (1)一期切除吻合

(2)一期切除肠外置，二期肠还纳术

(3)化疗用药原则：个体化、规范化、中西医结合 (4)放疗

第十二章

直肠癌

【诊断标准】

1、症状 排便习惯改变，次数增多或便秘。大便带血或者粘液血便，浓血便，便不尽感，便形变细。肿物局部侵犯可致直肠或骶尾部疼痛，尿频、尿痛等症状。癌肿转移致肝或腹膜，可出现肝大、黄疸、腹水等。

2、体检 直肠指诊是诊断中下段直肠癌的重要方法。指诊时可触及突出、表面高低不平、质地硬的肿块，指套带血或粘液。

3、实验室检查 常规检查血CA，CEA升高有辅助诊断价值。血常规检查有时表现为血红素降低。便潜血试验可阳性，多次检查可提高查出率。

4、辅助检查 直肠镜或乙状结肠镜-检查可直视肿物，并取组织活检，明确肿物性质。术前尽可能行纤维结肠镜、结肠气钡双重造影或CT结肠以了解全结肠情况，排除结肠多发性病变或息肉病变。 【鉴别诊断】

1、直肠息肉 多无症状，直肠指检为触及质软、带蒂之大小不一肿物。直肠镜或乙状结肠镜下呈息肉状、质软，取组织活检可明确诊断。

2、直肠类癌 早期无症状，直肠指检为黏膜下肿物，表面光滑，质硬可以活动。

3、直肠炎性肉芽肿或狭窄 需活组织检查诊断。 【治疗原则】

直肠癌治疗仍以手术为主，放射治疗及化疗为辅的综合治疗法。常见的手术治疗包括：

1、腹会阴联合切除术;

2、前切除术(Dixon);

3、Parks手术;

4、经肛门或经骶尾部局部切除等。-

第十三章

海绵状血管瘤

【诊断】

1.症状 多见于女性，病程较长，肿瘤增长缓慢。肿瘤小时可毫无症状，当肿瘤逐渐增大后，出现邻近器官压迫症状。如上腹部不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心、嗳气等，最危险的并发症是肿瘤的破裂引起大出血，常可导致死亡。

2.体检 可发现肝脏肿大或上腹包块。包块与肝相连，表面光滑，质地中等或柔软，可显分叶状，有囊性感或不同程度的压缩感。多无压痛或仅有轻度压痛，有时可闻及肝区血管杂音。

3.实验检查 HBV或HCV常阴性，肝功能多正常，部分病人可有贫血，白细胞和血小板计数减少，AFP阴性。

4.辅助检查 B超检查在肿瘤处可有小而散在的液性暗区，肿瘤边界清晰，无声晕，增强CT扫描病灶由周边开始逐渐被造影剂填充，且伴有造影剂延迟排空。肝动脉造影可见造影剂聚集于肿瘤内，清除缓慢。放射性核素肝血池扫描明确填充。 【鉴别诊断】

原发性肝癌 男性多见，病程较短，对全身影响大，多有肝炎病史，多合并肝硬化。肿块质硬，压痛，无压缩感。AFP多增高，血清酶可升高，肝血池扫描病变区放射性减低，CT增强后病变区更明显。 【治疗原则】

1.有症状的血管瘤：血管瘤较大并处于易受外伤的部位或不能除外肝癌者应行血管瘤摘除术或肝部分切除术。

2.直径<15cm者，也可采用血管瘤捆扎术。

3.对于多发性血管瘤或病变广泛者，可做肝动脉结扎或加肝动脉栓塞术。 4.不宜手术的肿瘤，也可试行放射、冷冻治疗或注射硬化剂治疗。

第十四章

痔

是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。原因并不完全了解，有以下几种学说：1. 肛垫下移学说 2. 静脉曲张学说 【分类】

1. 内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。常见于左侧、右前、右后三处。

2. 外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面为肛门皮肤所覆盖。单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。

3. 混合痔：内外痔静脉相通而形成。进一步发展可形成“环形痔”(易嵌顿)。 内痔分期：

第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。 第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。

第三期：排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。内痔到第三期往往已经混合痔，累及直肠上下静脉丛。

第四期：痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。 【诊断】

一、临床表现

1. 便血(便时出血)：最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后自止。

2. 痔块脱出：内痔或混合痔发展到一定程度所致(

二、三期)严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂鉴别。

3. 疼痛：单纯性的痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。

4. 肛门周围搔痒：内痔晚期。由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。

二、查体：血栓性外痔：为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。

脱出痔块：暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。 不脱出痔块：借助肛镜检查(查前行直肠指诊)

三、鉴别诊断

1. 直肠癌：严格的说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。主要原因是凭症状诊断，不行直肠指诊与肛镜检查。

2. 肛裂：疼痛、便秘、出血三联症。 3. 直肠息肉：圆形有蒂，指检可触及活动。 4. 直肠脱垂粘膜呈“同心环”皱裂，括约肌松弛。 【治疗】

一、对无症状静止期的痔，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块脱出引起症状或嵌顿时才需治疗。

一、二期：以非手术治疗为主，改善饮食，通便坐浴，理疗，太宁栓，爱脉朗、迈之灵等消炎止痛活血化瘀的药物。

1. 注射疗法(常用)：适用于出血性内痔。

目的：产生无菌性炎症，使小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩，固定松弛的肛垫。

方法：消痔灵10ml、利多卡因5ml、生理盐水10ml按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位

2. 冷冻疗法：适用于较小的出血性痔。

用-196℃液态氮通过特制探头接触痔块，达到组织冻结坏死脱落，但有继发出血可能。

3. 手术治疗：

单个孤立性痔可行：a.结扎法。b.胶圈套扎法。c.痔切除术。d.环痔切除术。e.血栓性外痔剥脱术。

原则是：尽量不要损失“肛垫”

三、四期：痔上黏膜环状切除肛垫悬吊术(PPH手术)，特别是女性伴有直肠前膨出及直肠黏膜内套叠者。

二、术前准备：

1. 必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。 2. 常规肠道准备。 3. 肛门部备皮、清洁。

三、术后处理：

1. 注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。

2. 术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴(1/5000的高锰酸钾溶液)。 3. 应用太宁拴，肛入，Bid。必要时应用抗生素。 4. 肠功能恢复后，无渣全流食。

四、预防

增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，用缓泻剂;早治疗引起腹压增高的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激性食物。

第十五章

下肢静脉曲张

静脉曲张是慢性静脉高压引起的永久性扩张，筋膜外浅静脉或交通静脉均可呈圆柱状或囊状的扩张。可分为原发性(先天性)曲张和继发性曲张。“varicose”一词来源于拉丁语”“varicose”的意思是“多节的”静脉曲张可以是局部或长短的，常合并有卷曲，延长或迂曲。 【病因】

以下因素和原发行性静脉曲张有关：

1、家族易感性。

2、年龄增加。

3、先天性静脉瓣缺如。

4、机械或激素因素引起的静脉壁薄弱;

5、肥胖

6、妊娠(静脉曲张未生育女性为21%，有一个孩子的女性为34%，有两个孩子的为42%)

7、继发性静脉曲张常于静脉血栓形成后发生，但也可能继发与动静脉瘘。 【诊断】

一、临床表现：

1、下肢沉重感，行走或跑步后改善。

2、下肢疲劳。

3、曲张区域疼痛，特别是站立时

4、月经前曲张静脉周围以及网状和串珠状静脉疼痛

5、踝部肿胀，特别在傍晚

6、受热时症状加重

7、下肢抬高时症状改善

8、晚期出现足靴区色素沉着和溃疡形成

二、辅助检查：彩色多普勒超声，静脉压测定，静脉顺、逆行造影。

三、诊断依据：

根据临床表现下肢浅静脉扩张迁曲，甚至足靴区出现色素沉着和溃疡。大隐静脉瓣膜功能实验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验、彩色多普勒或静脉顺、逆行造影可准确的判断病变性质、部位、范围和瓣膜形态及功能。 【鉴别诊断】

1、下肢深静脉血栓形成后遗综合症：是由于血栓机化后再通，深静脉回流障碍或倒流引起。浅静脉曲张是代偿性症状。

2、Klippel-Ternaunay综合症：属于先天性血管畸形，肢体静脉曲张较广泛，常累及大腿外侧和一侧，患肢较健侧增粗增长，皮肤有大片“葡萄酒色”血管痣。称三联症。

3、动静脉瘘：瘘多的部位可扪及震颤和连续性血管杂音、皮温增高，远端肢体可有发凉缺血表现。 【治疗】

静脉曲张不可忽视，如果对患者产生影响或有慢性静脉功能不全的征象时就应手术，其他指征包括反复发作的血栓性浅静脉炎或曲张静脉破裂。在年轻患者，治疗静脉曲张在某种程度上可看做一种预防疾病的方法。

1、治疗原则;减轻下肢淤血。促进静脉回流。

2、治疗方案：

(1)、非手术治疗：多卧床休息，避免长期站立，加压治疗，穿弹力袜，一般按病情选择压力，一般30～40mmHg，自下而上压力递减，口服降低毛细血管通透性药物。

(2)、手术治疗：高位结扎加曲张静脉剥脱;高位结扎加曲张静脉硬化剂注射。 (3)、激光腔内闭合手术：术前准备，备皮，硬外麻下常规准备。 术后处理：弹力袜或使用弹性绷带，约3—6个月。

【预防】

1、避免长期持久站立。

2、避免激烈运动后用冷水浸下肢。

3、妊娠及经常用腹压者穿弹力袜。

第十六章

技术操作规范

腹膜腔穿刺术

【适应症】

1. 抽液做化验和病理检查，以协助诊断。

2. 大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状。 3. 行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4. 腹腔内注射药物。

5. 进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓，积血。 【禁忌症】 1. 严重肠胀气。 2. 妊娠。

3. 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4. 躁动，不能合作或肝昏迷先兆。 【准备工作】

机械准备：腹腔穿刺包，手套，治疗盘(碘酒，酒精，棉签，胶布，局部麻醉药)。 【操作方法】

1. 嘱患者排尿，以免刺穿膀胱。

2. 取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。 3. 穿刺点选择：

(1)脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水是通常选用左侧穿刺点。

(2)脐和耻骨联合连线的中点上方1 cm，偏左或右1～1.5cm处。 (3)若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。

4.常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1-2%普鲁卡因2 ml做局麻，需深达腹膜。

5.做诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转制床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取出瓶中液体做检查。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连接一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，在接入胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

第三篇：普通外科内镜诊疗技术管理规范

(2013年版)

为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术(TEM)等诊疗技术。

普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求

(一)医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。

2.手术室条件要求。 (1)符合国家相关规定。

(2)有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

(3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专

1

业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

(三)有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

(四)有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术(附件1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。

2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

二、人员基本要求

(一)医师。

1.开展普通外科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

(1)取得《医师执业证书》，执业范围为与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。

(2)具有5年以上普通外科诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事普通外科诊疗工作，累计参与完成普通外科内镜手术不少于200例。

2

(3)经过普通外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。 2.拟独立开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

(1)开展普通外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在主任医师指导下开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术。累计完成普通外科内镜手术不少于500例;其中按照三级手术管理的普通外科内镜手术(附件2)不少于300例。

(2)经国家卫生计生委指定的四级普通外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经普通外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的普通外科内镜诊疗工作。

4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经普通外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗工作。

(1)具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。

(2)在二级及以上医院从事普通外科内镜诊疗工作不少于10年，目前为三级医院在职执业医师，具有主任医师专业技术职务任职资格。

(3)近3年累计完成普通外科内镜手术不少于200例，其中每年独立完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于50例。

(4)普通外科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求。

3

近3年内未发生过二级以上与开展普通外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

(5)其所在医疗机构具有开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的资质，本人曾在三级甲等医院完成6个月以上的专业进修。

(二)其他相关卫生专业技术人员。

应当经过普通外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

(一)严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

(二)普通外科内镜诊疗技术开展由具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

(三)实施普通外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

(四)加强普通外科内镜诊疗质量管理，建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

(五)各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

4

四、培训

拟从事普通外科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照

三、四级手术管理的普通外科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

(一)培训基地。

国家卫生计生委指定四级普通外科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级普通外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

四级普通外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级医院。

2.开展普通外科诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术临床应用能力。普通外科开放床位不少于100张。

3.近5年累计收治普通外科患者不少于10000例，每年完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于200例。

4.有不少于4名具备按照四级手术管理的普通外科内镜手术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展普通外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.近3年举办过全国性普通外科内镜诊疗技术相关专业学术会议或承担普通外科内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

(二)按照四级手术管理的普通外科内镜手术医师培训要求。

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1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于30例，并经考核合格。

2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、普通外科内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。

在境外接受普通外科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

附件：1. 四级普通外科内镜诊疗技术目录

2. 三级普通外科内镜诊疗技术参考目录

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附件1 四级普通外科内镜诊疗技术目录

一、腹腔镜诊疗技术

(一)疝诊疗技术： 1.腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2.腹腔镜下膈疝无张力成型术 3.腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 4.腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术

(二)肝脏诊疗技术： 1.腹腔镜下肝叶切除术 2.腹腔镜下肝段切除术

3.腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 4.腹腔镜下肝包囊虫切除术 5.腹腔镜下活体取肝术

(三)胆道诊疗技术： 1.腹腔镜下胆总管囊肿切除术 2.腹腔镜下胆管中上段癌切除术

3.腹腔镜下单纯胆肠吻合术(如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等) 4.腹腔镜下胆囊癌根治术 5.腹腔镜下胆道再手术 6.腹腔镜下胆管修补术 7.腹腔镜下胆总管切开取石术

(四)胰腺诊疗技术：

1.腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术 2.腹腔镜下肠吻合术

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3.腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 4.腹腔镜下胰十二指肠切除术 5.腹腔镜下胰腺中段切除术

6.腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 7.腹腔镜下全胰切除术 8.腹腔镜下胰肾联合切除术 9.腹腔镜下胰胃联合切除术

10.腹腔镜下胰腺联合脏器切除术(肾、胃等) 11.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术 12.腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 13.腹腔镜下胰胃吻合术

14.腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 15.腹腔镜下肠吻合术 16.腹腔镜下胰腺囊肿剥离术

(五)脾脏诊疗技术： 1.腹腔镜下脾部分切除术 2.腹腔镜下脾切除术

3.腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术

(六)胃肠诊疗技术： 1.腹腔镜下胃癌根治术 2.腹腔镜下贲门癌手术 3.腹腔镜下残胃癌手术 4.腹腔镜下胃大部切除术 5.腹腔镜下全胃切除术

6.腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 7.腹腔镜下可调节胃束带术 8.腹腔镜下袖状胃切除术

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9.腹腔镜下胃旁路术 10.腹腔镜下回肠间置术 11.腹腔镜下胆胰转流术

12.腹腔镜下短食管Collis胃成形术 13.腹腔镜下贲门失驰缓治疗术 14.腹腔镜下胃底折叠术 15.腹腔镜下复杂肠粘连松解术 16.腹腔镜下结肠癌根治术 17.腹腔镜下直肠癌根治术 18.腹腔镜下次全及全结肠切除术 19.腹腔镜下直肠悬吊术 20.腹腔镜下直肠后囊肿切除术

二、十二指肠镜诊疗技术 参照消化内镜四级手术目录

三、甲状腺腔镜诊疗技术

1.甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术 2.甲状腺腔镜下甲状腺全切除术 3.甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术

4.甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术 5.甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术 6.甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术

四、乳腺腔镜诊疗技术

1.乳腺腔镜下乳腺癌(改良)根治术 2.乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术 3.乳腺腔镜下乳腺再造术

五、胆道镜诊疗技术

1.腹腔镜-胆道镜联合探查取石术

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2.胆道镜下肝内胆管结石取出术 3.胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术

六、经肛内镜诊疗技术

1.经肛内镜下直肠病变全层切除术 2.经肛内镜下直肠阴道瘘修补术 3.经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术

七、其他

腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术

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附件2 三级普通外科内镜诊疗技术参考目录

一、腹腔镜诊疗技术

(一)疝诊疗技术

1.腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP) 2.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP) 3.腹腔镜下股疝修补术 4.腹腔镜下脐疝修补术

(二)肝脏诊疗技术 1.腹腔镜下肝囊肿开窗引流术 2.腹腔镜下肝脓肿引流术 3.腹腔镜下肝脏楔形切除术 4.腹腔镜下肝脏活检术

(三)胆道诊疗技术 1.腹腔镜下胆囊切除术 2.腹腔镜下胆囊部分切除术 3.腹腔镜下胆囊切开取石术 4.腹腔镜下胆囊造瘘术 5.腹腔镜下胆道探查术

(四)胰腺诊疗技术

1.腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术 2.腹腔镜下胰腺囊肿外引流术

(五)脾脏诊疗技术 腹腔镜下脾囊肿开窗引流术

(六)胃肠诊疗技术 1.腹腔镜下胃空肠吻合术

11

2.腹腔镜下胃良性肿瘤切除术 3.腹腔镜下胃楔形切除术 4.腹腔镜下迷走神经切断术 5.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术 6.腹腔镜下胃造口术

7.腹腔镜下胃切开异物取出术 8.腹腔镜下小肠部分切除术 9.腹腔镜下小肠局部切除术 10.腹腔镜下小肠憩室切除术 11.腹腔镜下小肠造口术 12.腹腔镜下肠粘连松解术 13.腹腔镜下阑尾切除术 14.腹腔镜下回盲部切除术 15.腹腔镜下结肠部分切除术 16.腹腔镜下乙状结肠切除术 17.腹腔镜下肠造口术

二、甲状腺腔镜诊疗技术 甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术

三、胆道镜诊疗技术 腹腔镜下胆总管T管引流术

四、其他

1.腹腔镜下大网膜切除术 2.腹腔镜下腹膜透析管置放术 3.腹腔镜下肠系膜囊肿切除术

第四篇：胸外科内镜诊疗技术管理规范

胸外科内镜诊疗技术管理规范(2013年版)

为加强胸外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范胸外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展胸外科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的胸外科内镜诊疗技术包括胸腔镜技术、纵隔镜技术、硬质气管镜技术、硬质食管镜技术、支气管内超声引导针吸活检技术(EBUS-TBNA)等胸外科内镜诊疗技术。

胸外科涉及纤维支气管镜技术参照《呼吸内镜诊疗技术管理规范》执行，涉及胃镜技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求

(一)医疗机构开展胸外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

(二)具有卫生行政部门核准登记的与开展胸外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展胸外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构外科设有胸外科病房或专业组，每年收治胸外科患者不少于150例，完成胸外科诊疗不少于50例。

2.手术室条件要求。

(1)符合国家相关规定。

(2)配备满足开展胸外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 (3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、ICU、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足胸外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备胸外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

(三)有经过胸外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

(四)有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术(附件1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

1.二级及以上医院，开展胸外科诊疗工作不少于10年，近5年累计完成胸外科内镜诊疗不少于250例，其中在有资质医生指导下开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于20例，技术水平在本地区处于领先地位。

2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。

3.具备满足实施按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

二、人员基本要求

(一)医师。

1.开展胸外科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

(1)取得《医师执业证书》，执业范围为与开展胸外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。

(2)具有5年以上胸外科诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事胸外科诊疗工作，累计参与完成胸外科内镜诊疗不少于100例。

(3)经过胸外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。

2..拟独立开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

(1)开展胸外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在有资质的主任医师指导下开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例。累计独立完成按照三级手术管理的胸外科内镜诊疗(附件2)不少于100例。

(2)经国家卫生计生委指定的四级胸外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经胸外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的胸外科内镜诊疗工作。

4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经胸外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗工作。

(1)具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名从事胸外科内镜诊疗工作的主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。

(2)具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，近3年累计完成胸外科内镜诊疗不少于200例，其中每年独立完成按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例。

(3)胸外科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求，近3年内未发生过二级以上与开展胸外科内镜诊疗技术相关的负主要责任的医疗事故。

(4)其所在医疗机构具有开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的资质，本人曾在三级甲等医院工作或在三级甲等医院完成6个月以上的专业进修。

(二)其他相关卫生专业技术人员。

应当经过胸外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

(一)严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸外科内镜诊疗 技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

(二)胸外科内镜诊疗技术开展由具有胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

(三)实施胸外科内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

(四)加强胸外科内镜诊疗质量管理，建立健全胸外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

(五)各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

四、培训

拟从事胸外科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照

三、四级手术管理的胸外科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

(一)培训基地。

国家卫生计生委指定四级胸外科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级胸外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

四级胸外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级甲等医院。

2.开展胸外科内镜诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术临床应用能力。胸外科开放床位不少于50 张。

3.近5年累计收治胸外科患者不少于5000例;每年完成胸外科诊疗不少于1000例，其中按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于200例。能够独立开展的按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术类型应当覆盖四级胸外科内镜诊疗技术目录中全部术种的80%以上。

4.有不少于4名具备按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展胸外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.近3年举办过全国性胸外科内镜诊疗技术相关专业学术会议或承担胸外科内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

(二)按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术医师培训要求。

1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗不少于30例，并经考核合格。

2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、胸外科内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。

在境外接受胸外科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

附件：

1.四级胸外科内镜诊疗技术目录

2.三级胸外科内镜诊疗技术参考目录

附件1

四级胸外科内镜诊疗技术目录

一、胸腔镜诊疗技术

(一)肺手术。

1.胸腔镜下肺叶切除术

2.胸腔镜下肺减容术

3.胸腔镜下袖式支气管成形术

4.胸腔镜下解剖性肺段切除术

5.胸腔镜下复合肺叶切除术 6.胸腔镜下全肺切除术

(二)食管手术。

胸腔镜下食管切除术

(三)纵隔手术。

1.胸腔镜下胸腺切除术

2.胸腔镜下胸腺扩大切除术

二、硬质气管镜诊疗技术

硬质气管镜下大气道内镜治疗技术

附件2 三级胸外科内镜诊疗技术参考目录

一、胸腔镜诊疗技术

(一)肺手术。

1.胸腔镜下肺大疱切除术

2.胸腔镜下肺楔形切除术

3.胸腔镜下肺裂伤修补术

(二)食管手术。

1.胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术

2.胸腔镜下食管憩室切除术

3.胸腔镜下食管肌层切开术

4.胸腔镜下食管裂孔疝修补术

5.胸腔镜下食管抗返流手术

(三)纵隔手术。

1.胸腔镜下纵隔肿瘤切除术

2.胸腔镜下纵隔病变活检术

(四)胸壁胸膜手术。

1.胸膜活检术

2.胸腔镜下交感神经链切断术

3.胸腔镜下脓胸病灶清除术

4.胸腔镜下心包开窗术

5.胸腔镜下NUSS手术

6.胸腔镜下胸膜腔探查术

7.胸腔镜下胸导管结扎术

8.胸腔镜下膈疝修补术

9.胸腔镜下胸壁肿瘤切除术

二、纵隔镜诊疗技术

(一)纵隔镜下纵隔淋巴结活检术

(二)纵隔镜下纵隔肿物切除术

三、支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)

第五篇：普通外科腹腔镜诊疗技术管理规范

为加强普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科腹腔镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的普通外科腹腔镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛腹腔镜微创技术(TEM)等诊疗技术。

普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化腹腔镜诊疗技术参照《消化腹腔镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求

(一)医疗机构开展普通外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。

2.手术室条件要求。 (1)符合国家相关规定。 (2)有满足普通外科腹腔镜诊疗工作需要的腹腔镜设备和相关器械、耗材。

(3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科腹腔镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科腹腔镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

(三)有经过普通外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

(四)有腹腔镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术(附件1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于100例，技术水平在本地区处于领先地位。

2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

二、人员基本要求

(一)医师。

1.开展普通外科腹腔镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

(1)取得《医师执业证书》，执业范围为与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的临床专业。

(2)具有5年以上普通外科诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事普通外科诊疗工作，累计参与完成普通外科腹腔镜手术不少于200例。

2.拟独立开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

(1)开展普通外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在主任医师指导下开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术。累计完成普通外科腹腔镜手术不少于500例;其中按照三级手术管理的普通外科腹腔镜手术(附件2)不少于100例。

(2)经国家卫生计生委指定的四级普通外科腹腔镜诊疗技术培训基地系统进修培训并考核合格。

3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的普通外科腹腔镜诊疗工作。

4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜诊疗工作。

(1)具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。

(2)在二级及以上医院从事普通外科腹腔镜诊疗工作不少于10年，目前为三级医院在职执业医师，具有主任医师专业技术职务任职资格。

(3)近3年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于200例，其中每年独立完成按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于20例。

(4)普通外科腹腔镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展普通外科腹腔镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

(5)其所在医疗机构具有开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术的资质，本人曾在三级甲等医院完成6个月以上的专业进修。

(二)其他相关卫生专业技术人员。

应当经过普通外科腹腔镜诊疗技术相关专业系统进修培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

(一)严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科腹腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

(二)普通外科腹腔镜诊疗技术开展由具有普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科腹腔镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

(三)实施普通外科腹腔镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

(四)加强普通外科腹腔镜诊疗质量管理，建立健全普通外科腹腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

(五)各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

四、培训

拟从事普通外科腹腔镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照

三、四级手术管理的普通外科腹腔镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

(一)培训基地。

国家卫生计生委指定四级普通外科腹腔镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级普通外科腹腔镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

四级普通外科腹腔镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级医院。

2.开展普通外科诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力。普通外科开放床位不少于100张。

3.近5年累计收治普通外科患者不少于10000例，每年完成按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于200例。

4.有不少于4名具备按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.近3年举办过全国性普通外科腹腔镜诊疗技术相关专业学术会议或承担普通外科腹腔镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

(二)按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术医师培训要求。

1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于30例，并经考核合格。

2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、普通外科腹腔镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。

附件：1. 四级普通外科腹腔镜诊疗技术目录

2. 三级普通外科腹腔镜诊疗技术参考目录 附件1 四级普通外科腹腔镜诊疗技术目录

一、腹腔镜诊疗技术

(一)疝诊疗技术： 1.腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2.腹腔镜下膈疝无张力成型术 3.腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 4.腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术

(二)肝脏诊疗技术： 1.腹腔镜下肝叶切除术 2.腹腔镜下肝段切除术

3.腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 4.腹腔镜下肝包囊虫切除术 5.腹腔镜下活体取肝术

(三)胆道诊疗技术： 1.腹腔镜下胆总管囊肿切除术 2.腹腔镜下胆管中上段癌切除术

3.腹腔镜下单纯胆肠吻合术(如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等) 4.腹腔镜下胆囊癌根治术 5.腹腔镜下胆道再手术 6.腹腔镜下胆管修补术 7.腹腔镜下胆总管切开取石术

(四)胰腺诊疗技术：

1.腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术 2.腹腔镜下肠吻合术

3.腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 4.腹腔镜下胰十二指肠切除术 5.腹腔镜下胰腺中段切除术

6.腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 7.腹腔镜下全胰切除术 8.腹腔镜下胰肾联合切除术 9.腹腔镜下胰胃联合切除术

10.腹腔镜下胰腺联合脏器切除术(肾、胃等) 11.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术 12.腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 13.腹腔镜下胰胃吻合术

14.腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 15.腹腔镜下肠吻合术 16.腹腔镜下胰腺囊肿剥离术

(五)脾脏诊疗技术： 1.腹腔镜下脾部分切除术 2.腹腔镜下脾切除术 3.腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术

(六)胃肠诊疗技术： 1.腹腔镜下胃癌根治术 2.腹腔镜下贲门癌手术 3.腹腔镜下残胃癌手术 4.腹腔镜下胃大部切除术 5.腹腔镜下全胃切除术

6.腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 7.腹腔镜下可调节胃束带术 8.腹腔镜下袖状胃切除术 9.腹腔镜下胃旁路术 10.腹腔镜下回肠间置术 11.腹腔镜下胆胰转流术

12.腹腔镜下短食管Collis胃成形术 13.腹腔镜下贲门失驰缓治疗术 14.腹腔镜下胃底折叠术 15.腹腔镜下复杂肠粘连松解术 16.腹腔镜下结肠癌根治术 17.腹腔镜下直肠癌根治术 18.腹腔镜下次全及全结肠切除术 19.腹腔镜下直肠悬吊术 20.腹腔镜下直肠后囊肿切除术

二、十二指肠镜诊疗技术 参照消化腹腔镜四级手术目录

三、甲状腺腔镜诊疗技术

1.甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术 2.甲状腺腔镜下甲状腺全切除术 3.甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术

4.甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术 5.甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术 6.甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术

四、乳腺腔镜诊疗技术

1.乳腺腔镜下乳腺癌(改良)根治术 2.乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术 3.乳腺腔镜下乳腺再造术

五、胆道镜诊疗技术

1.腹腔镜-胆道镜联合探查取石术 2.胆道镜下肝内胆管结石取出术 3.胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术

六、经肛腹腔镜诊疗技术

1.经肛腹腔镜下直肠病变全层切除术 2.经肛腹腔镜下直肠阴道瘘修补术

七、其他

腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术 附件2 三级普通外科腹腔镜诊疗技术参考目录

一、腹腔镜诊疗技术

(一)疝诊疗技术

1.腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP) 2.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP) 3.腹腔镜下股疝修补术 4.腹腔镜下脐疝修补术

(二)肝脏诊疗技术 1.腹腔镜下肝囊肿开窗引流术 2.腹腔镜下肝脓肿引流术 3.腹腔镜下肝脏楔形切除术 4.腹腔镜下肝脏活检术

(三)胆道诊疗技术 1.腹腔镜下胆囊切除术 2.腹腔镜下胆囊部分切除术 3.腹腔镜下胆囊切开取石术 4.腹腔镜下胆囊造瘘术 5.腹腔镜下胆道探查术

(四)胰腺诊疗技术

1.腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术 2.腹腔镜下胰腺囊肿外引流术

(五)脾脏诊疗技术 腹腔镜下脾囊肿开窗引流术

(六)胃肠诊疗技术 1.腹腔镜下胃空肠吻合术 2.腹腔镜下胃良性肿瘤切除术 3.腹腔镜下胃楔形切除术 4.腹腔镜下迷走神经切断术 5.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术 6.腹腔镜下胃造口术

7.腹腔镜下胃切开异物取出术 8.腹腔镜下小肠部分切除术 9.腹腔镜下小肠局部切除术 10.腹腔镜下小肠憩室切除术 11.腹腔镜下小肠造口术 12.腹腔镜下肠粘连松解术 13.腹腔镜下阑尾切除术 14.腹腔镜下回盲部切除术 15.腹腔镜下结肠部分切除术 16.腹腔镜下乙状结肠切除术 17.腹腔镜下肠造口术

二、甲状腺腔镜诊疗技术 甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术

三、胆道镜诊疗技术 腹腔镜下胆总管T管引流术

四、其他

1.腹腔镜下大网膜切除术 2.腹腔镜下腹膜透析管置放术 3.腹腔镜下肠系膜囊肿切除术