picc与cvc的日常维护

第一篇：picc与cvc的日常维护

PICC导管的维护

2012-06-19

主讲人：姚美芳 PICC导管即由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管，其尖端位于中心静脉的导管。

PICC的优点：避免多次静脉穿刺的痛苦和不适;保护外周静脉;相对传统CVC，减少穿刺危险性;非手术置管;长时间留置;可由护士操作。可用于静脉输液、输血和取血，单只导管通常可以保留三个月以上，最长可留置一年。

其适应症包括：1.需要反复输入刺激性药物。2.需要输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸)。3.需要使用压力泵或加压输液(如输液泵)。4.需要反复输入血液制品如(全血、血小板)。5.需要每日多次采集血样。6.需要中长期输液治疗。7.缺乏外周静脉通道，或外周静脉条件不好。

导管维护的好与坏是决定导管使用时间的关键因素，现将PICC导管维护常规简要介绍如下：

维护内容：更换贴膜——保持清洁，预防感染。更换肝素帽——保证导管正压封管，预防感染。冲洗导管——保持导管通畅。

一、更换贴膜

目的：保持清洁，预防感染。频率：每周2次。

原则：严格执行无菌操作技术，透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换2次，发现贴膜污染(或可疑污染)、潮湿、脱离或危及导管时及时更换。

方法：自下而上拆除原有贴膜，检查穿刺点有无红肿、渗出，再次洗手，用酒精消毒皮肤3次(顺时针-逆时针-顺时针)，直径达20cm，自然待干后，安尔典消毒3次，等待消毒区域自然风干，贴好新的贴膜，注明更换日期和时间。

技巧：导管露出体外部分S形固定，可有效防止导管移动。贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半，连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定。

注意事项：消毒过程严格无菌操作，不可将胶布直接贴到导管体上，根据需要可以在穿刺点或接头下方垫一小块纱布。

二、更换肝素帽

目的：把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低

何时更换：每7天一次(大约18次针头穿刺)，肝素帽可能发生损坏时， 每次经由肝素帽取过血后，不管什么原因取下肝素帽后。

更换方法：使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲一下肝素帽;把原来的肝素帽去掉;消毒管路导管接头的外面;连接新的肝素帽;以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管;牢固固定肝素帽和连接处。

三、冲洗导管

目的：保持导管通畅。标准维护方式：治疗间歇期每周1次，在每次静脉输液后，给药后或输注血液或血制品以后以及输注高浓度药物后冲洗导管。

方法：消毒肝素帽(两遍，稍用力，待干)，用20ML注射器抽好生理盐水，把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水。脉冲式冲管方式：有节律的推动注射器活塞，轻一下，重一下，有节律的推注生理盐水，使生理盐水产生湍流，冲刷干净导管管壁

常用冲管液和量：生理盐水，成人用量20ml，儿童用量6ml，特别限制生理盐水用量病人减半。

提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，导致导管阻塞。

A-C-L冲封管三部曲：A-导管功能评估，C-冲管，L封管。

封管：正压封管。在注射最后0.5ML生理盐水时，边注射边往后拔针。

(临床护理实践指南)冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水;A-药物注射;S-生理盐水;H-肝素盐水(若禁用肝素者，则实施SAS原则)，根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次;输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体;封管时使用10～100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。

导管维护注意事项1：

PICC导管四禁三不：四禁：禁止使用小于10ml注射器冲管;禁止将胶布直接贴于导管上;禁止将体外导管部分人为地移入体内;禁止连接器重复使用。三不：不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂(在做CT增强时，谨记不可经PICC导管推注造影剂);不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管;不能将导管部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内。

维护注意事项2：

一定要手动脉冲方式封管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管;如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体;经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理;经常观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，应及时做局部处理。

四、并发症的预防及处理

1、机械性静脉炎

临床表现：沿静脉走行的发红､肿胀､疼痛，有时可以表现成局部症状。 原因：穿刺､置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜､ 静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应。

处理：发生静脉炎后，抬高患肢、促进静脉回流、缓解症状;局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，每日2-3次，每次20-30分钟。也可外敷如意金黄散，每

2 日3次。也可以选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥(涂厚一点，一小时后热敷);也可使用微波治疗仪，BID*3天。如3天内症状不缓解，则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液，继续以上处理。

2、导管堵塞 原因：

⑴机械性导管闭塞;

⑵血栓形成性堵塞：血液回流导管内，病人血液黏度高;纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，回抽堵塞。

⑶药物沉积性堵塞，清洗导管不够：使用非配伍药物时，未冲洗导管致沉淀物堵管;输注脂肪乳或血液制品，如红细胞悬液，血小板悬液等时容易发生沉积。

预防：

⑴血栓形成性堵塞：重点控制血液回流。

正确封管：方式､浓度､量､频率､脉冲式､正压封管。正压封管即边推边退针头或只将针头斜面进入肝素帽内，均匀缓慢推注，确保肝素盐水充盈全部导管及肝素帽。

⑵药物沉积性堵塞：减少配伍微粒及生理盐水冲管。输注酸碱药物之间用生理盐水冲管：先输乳剂，后输非乳剂，因为脂肪极易导致导管堵塞，输完TPN后应以生理盐水20mL-50mL冲管，然后再封管;输注刺激性药物(如化疗药)，黏附性强的药物，血制品前后以及从导管抽血标本后立即用生理盐水冲管。

处理

⑴血栓性导管堵塞: 不完全堵塞表现：输液速度减慢，但仍可输入. 处理：速度减慢的初期,及时用生理盐水脉冲方式冲管。脉冲冲管无法缓解,5000u/mL脲激酶，注入1mL，保留20分钟，回抽后，立即用20mL以上生理盐水脉冲冲管。

完全堵塞：负压方式再通。抽吸。取下肝素帽，用装有2mL肝素生理盐水的20mL空针与导管接头直接相接，用负压抽吸，小血栓被抽出后，导管即再通。

去除肝素帽，换上预冲好的三通。三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶溶液(5000u/mL)，侧臂接空注射器20mL 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5mL，然后迅速将三通打成两直臂，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5mL。

3、与导管有关的局部感染

临床表现：穿刺点红肿、疼痛、渗液等。

预防措施：正确换药，当敷料潮湿、松动、污染时立即更换。无全身感染体征时，只需局部处理。

处理1：局部红肿く1cm*1cm，红肿局部放一个碘伏棉球，再贴敷料，QD三

3 天。因为碘伏有持续释放碘的灭菌作用。

2：红肿面积较大，除以上处理外，还需热湿敷等。观察局部及体温，必要时给予抗生素。

与导管有关的血液感染

临床表现：当病人出现突然寒战，发热，体温骤然升高>38.5℃ ，临床又检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关，同时采取中心静脉血和外周静脉血作血培养，如果中心静脉血标本的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管。

血液感染预防措施

(一)

无菌技术(换药，三通接头，肝素帽)。输入高营养液体时，用生理盐水冲管，防止附着管壁，引起细菌感染。有报道认为，定期用肝素冲洗可减少纤维蛋白沉着，抑制血栓形成，预防细菌在局部附着而形成感染。现配的肝素液只限于24小时内使用。提高病人自身免疫力。

血液感染预防措施

(二)

对有感染高危因素的导管留置者，如肿瘤化疗后白细胞严重下降﹑糖尿病﹑大剂量使用激素的病人以及深静脉营养者，应格外重视。定期监测各项感染指标。体温是中心静脉置管监测感染发生的重要指征。

血液感染处理

方法1：拔除导管，剪下导管头进行细菌培养，全身应用抗生素1-2天，体温即可恢复正常。

方法2：营救感染的导管，可通过导管系统性输注抗生素治疗。

4、防止导管脱出：对导管插入深度进行记录，每天交接班;给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。

五、病人的指导

1、置管的上肢勿负重(举重，提重物等)，勿做剧烈运动。禁止在置管侧肢体测量血压。

2、置管侧敷料避免与水接触，冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。

3、注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时复诊。

4、每周更换敷料和肝素帽一次，并用20ML以上生理盐水做脉冲式冲管一次。

5、导管维护和使用须由医护人员完成。

六、拔管护理

当治疗结束或出现严重并发症时，及时拔管。拔管前向患者讲明操作过程，嘱其全身放松。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，如有阻力，停止拔管，热敷20～30分钟后再拔管。拔管后检查导管是否完整，按压穿刺点5分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。

第二篇： PICC置管术后的维护

一、定义

PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管。由外周静脉(贵要经脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液(7天至1年)。

二、PICC置管的目的

   

保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤

建立中长期安全静脉通道

减少患者反复静脉穿刺的痛苦

减少置管后并发症的发生

三、PICC导管的适应症和禁忌症

1.适应症：长期静脉输液的病人、化疗、胃肠外营养(PN)、刺激外周静脉的药物、缺乏外周静脉通路、家庭病床的病人、早产儿。

2.禁忌症：肘部静脉血管条件差;穿刺部位有感染或损伤，不能固定;乳腺癌术后患侧肢体静脉;上腔静脉压迫综合症;欲插管位置有放射治疗史、血栓形成史、外科血管手术史;确诊患者对器材过敏;菌血症、败血症 。

四、PICC的优点

 相对外周留置针: 减少治疗中断;保护静脉系统;提供可依赖的通路

 相比中心静脉导管 ：减少CVC置管并发症;操作简单;减少病人外伤的发生;减少导管相关性感染;病人痛苦轻  增加病人满意度

五、PICC的分类

目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr;其中成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式，三向瓣膜式;按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型;另外还有单腔、双腔及多腔之分。PICC的长度从50厘米到65厘米。

六、导管维护

A-C-L导管维护三步曲是最新的导管维护流程

A- Assess

导管功能评估 C- Clear

冲管 L–Lock

封管

(一)维护目的  妥善固定导管，防止导管脱落;  保持局部干燥，防止感染发生;

 冲洗导管内血液和高粘稠液体， 保持输液通畅，防止导管堵塞。

(二)PICC导管维护主要内容：

1. 冲洗导管： 适当的冲管与封管技术能保证导管内的正压和导管的完整性。

使用10ml以上注射器冲封管。小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂，在测定导管压力前，严禁使用小于10ml注射器。

输液前: 用10-20ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液，防止发生配伍禁忌。注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓的形成。

输液中：输注高浓度、大分子液体后时及时手动冲管(即当有脂肪乳、白蛋白、甘露醇或其他粘滞性液体等时，中间间隔冲管后接下一组。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。 )

输液后：用10-20ml生理盐水以连续脉冲方式冲管，当剩余最后0.5-1ML盐水是，边直推注射器的活塞边分离注射器(即脉冲冲管加正压封管)。

PS：脉冲与直冲的比较

脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净

直推：水注入只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管

2. 更换敷料：

(1)更换敷料的原则

 更换敷料必须严格无菌操作技术。

 PICC穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。  如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面。

 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。  更换透明贴膜时固定胶带也应更换。

 更换透明贴膜时，应彻底消毒病人皮肤使病人感到舒畅。  不可延长贴膜使用时间。  测量并记录上臂周长。

(2)更换敷料：3遍酒精，3遍碘伏进行消毒。评估是否对酒精、碘、胶带过敏，如碘过敏者，只用酒精消毒，局部涂擦至少30秒。范围：以穿刺点为中心上下大于10cm。从导管的远心端向近心端除去敷贴，防止将导管拉出。从里到外环形消毒各三次，勿用纱布吸干消毒液或吹干。不得使用夹子、止血器或锋利仪器;透明贴膜不能贴到导管体。频率：穿刺后第一个24小时更换一次;每4-7天一次;敷料松动或潮湿时随时更换。

操作方法：

物品准备：口罩、干净手套一副、一次性弯盘、无菌止血钳一把、无菌治疗巾一个、酒精棉球、无菌手套一副、消毒聚维酮棉棒球三个、透明无菌贴膜一片(10×12CM)、无菌纱布一块、无菌胶带三条、可选择的用于皮肤保护的棉棒一个、软尺一个。

备齐用物后，推车携物至病人床旁，核对床号、姓名。

充分暴露导管及穿刺部位。

评估(穿刺点皮肤、上臂围、导管外露长度、带管侧循环情况、询问有无不适感)。

方法：戴口罩和干净手套。铺治疗巾。松解去除贴在导管上的固定胶带。松动敷贴周围，用一只手稳定住导管的外端，另一只手将敷料向穿刺点上方由下至上”0”角度去除敷贴，以防导管脱出。变换导管外端的位置，观察以确认导管没有发生移位。使用换药包，打开无菌巾，戴无菌手套，确定无菌区。用酒精棉球清洁穿刺点周围皮肤(充分摩擦皮肤彻底清除皮肤上的油脂、污渍、胶带印迹)。范围：以穿刺点为中心上下大于10cm。用聚维酮碘棉球以穿刺点为中心由内而外消毒3遍，自然风干。更换导管位置，导管呈S型，使用固定胶带贴在圆盘上(而不是固定在细小的导管上)以便导管位置稳定。将无菌透明贴膜以穿刺点为中心固定导管，贴膜下皮肤保持功能位。无菌胶带注明换药时间、护士签名、记录。

3. 更换肝素帽 ：每7天一次;肝素帽可能发生损坏时;每次经由肝素帽取过血后;不管什么原因取下肝素帽后。

方法：取下连接导管的正压接头(或肝素帽)，用酒精棉球消毒导管连接口反复旋转15次。达到彻底消毒。如采血或输血后必须立即更换正压接头(或肝素帽)

出院病人透明敷贴和正压接头(或肝素帽)的更换时间

一般每隔7天更换敷贴，冲洗导管和更换正压接头(或肝素帽)。 根据季节变化必要是每周更换2次。 敷贴松动潮湿卷边及时更换。

穿刺点出现红、肿、分泌物增加换药次数。

4. PICC置管后的指导 ： 置管24h内穿刺侧手臂减少活动;伤口停止出血前减少活动; 避免提重、举高、用力甩膀活动;注意衣服袖口不宜过紧。置管一侧避免测血压及静脉穿刺。日常生活不受影响。

5. 留置过程中的观察

 穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液，触摸穿刺点周围有无疼痛或硬结。  输液速度：80—90滴

良好

40滴左右

慢  导管有无移动，脱出，回血。  敷料有无潮湿，脱落，污染。

 肝素帽或正压接头有无松动、破损。  置管肢体皮肤状况，有无红肿疼痛  体温有无变化  定期测量上臂壁围

6. 导管拔除

原因：不需要、出院、证明有感染、漏液、渗液、怀疑有感染、转运、破损、断裂、死亡、突然滑脱。

方法：导管的拔除时，洗手戴口罩，病人平卧，穿刺手臂外展90度，铺无菌巾，常规消毒后，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔除导管，切勿过快过猛。立即压迫止血15-30分钟，用敷料封闭式固定。测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。做好每24---48小时换药直至创口愈合。记录。嘱病人7天内不可洗澡。 导致拔管困难的潜在原因

 导管置入时间过长和静脉壁贴附。  静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学药物对静脉的刺激。  感染、静脉蜂窝组织炎、由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力。  穿刺点与皮肤粘连。

 病人的情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛。  导管壁与血管壁移动方向相反。 导管拔除困难的处理

 血管痉挛导致拔管困难可先稍等再拔，典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素激惹引起。这种痉挛不会持续很久，最终会松弛下来。

 在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛时，应用x---ray探知导管目前位置。

 拔管时应稍用力但用力要均匀。

 对静脉部位进行20---30分钟的热敷后再尝试拔管。

 如果第二次拔管还有阻力，则应先将导管固定好12---24小时后再次尝试拔管。

 PICC导管的操作与维护需经正规培训者来完成。这一点对于使用硅胶导管尤其重要。正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。

7. 维护注意事项

 勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎

 将体外导管放置呈弯曲状,以降低导管张力,避免导管在体内外移动  严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤

 每天输液后用生理盐水10ml-20ml脉冲式正压封管。脉冲式冲管，防止非血凝性堵管;正压封管，防止血液返流进入导管

 输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用10ml-20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液

 禁止使用小于10的注射器冲管给药  禁止直接将胶布贴于导管上

 禁止将体外导管部分人为地移入体内  禁止连接器重复使用

 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂，但可以加压输液或输液泵给药  不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管  不能将导管蓝色部分放在贴膜外，体外导管须完全覆盖在透明敷料下，避免导管损伤后细菌进入体内，防止感染

总结

维护使用要点  脉冲冲管  正压封管

 输注大分子、输血、白蛋白、高粘稠液体后及时手动冲管  严禁用10ml以下注射器冲封管  换药时严格无菌操作

 经常观察导管输液滴数，发现滴数减慢应查明原因及时处理  瞩患者观察穿刺点发现红、肿、硬结、渗出物及时报告给予处理  不可延长维护时间

第三篇：真空镀膜设备的日常维护与保养的意义

真空镀膜设备的运行状况直接影响生产工艺、产品质量和生产进程等，为了使设备的运行状况良好，必须建立和完善设备的维护与维修制度、维护内容、维修标准等。

设备的维护要有日常维护和定期维护

1， 日常维护就是在当天生产中发现设备有不良迹象，就马上解决。发现机械泵的油少了就要添加，不要认为这油是定期更换的，等到了时间再维护，到时候可能泵的转子就会磨损严重了。再比如工件转架的轴承有些卡，就要更换轴承，而等到它彻底的坏了再换，问题可就大了，可能引起转架电机烧毁等现象。

2， 定期维护，有人会问有了日常维护还有必要定期维护吗?其实每一种设备都有自己的使用寿命，比如扩散泵用的的硅油，使用寿命为两年左右，我就规定1年半把它换掉，这样作是不是浪费，我觉得不浪费，从设备服务于生产来说是值得的，老板最不希望看到的是机器在生产阶段出现问题。只要你把日常维护和定期维护做好了，在延长设备寿命的同时，生产过程中出现故障的几率也大大降低。生产效率也提高了。

3， 设备保养和维修最重要的是讲究“细心”，每一个人都力求做到“我办事，你放心”，也就是说我做的事情不需要别人和自己再有怀疑!做好这一点可少走好多弯路，其次是要善于分析现象，不能盲目的拆卸。说到这里，很多人都遇到过真空方面的漏气问题，真空部分出现了问题很麻烦，再加上我们公司没有检漏仪，这就要分阶段来找。

真空抽不上去的原因有以下几点：

1，也许是漏率偏高就是我们通常所说的漏气;

2，也许是真空机组的抽气能力不够了，油被污染或氧化了; 3，也许是真空室内太脏放气; 4，真空室内有漏水; 5，真空管道有漏气;

6，或者是以上几种可能都有。

出现问题首先是要判断，是不是拆卸过东西，是不是漏水?阀门打开了吗?根据现象判断原因，然后再去根据判断找问题，可能会收到事半功倍的效果。

养成良好的卫生习惯 相比以前我们厂的设备是灰尘满面、油渍不堪。也许很多人都认为，设备只要正常运转就可以了，搞得再干净也是做表面工作。我可是这样认为的，一个人连表面工作都作不来，那真的还有内在、实在的工作吗?当然设备和设备周围的灰尘、油污对设备的本身的影响也是相当之大的。灰尘能产生静电，损坏电子元件;油污能使电线、水管硬化开裂，造成一些意想不到的问题出现。特别我们使用的真空设备，还有它本身的特殊性。真空设备讲究的是一个真空清洁度，真空清洁度越差，放气性就越大。这样使设备抽到较高的真空度所需的时间就越长。或者根本就无法抽到。这样一来就减少我们的产量，二来影响到了我们的产品的质量。

第四篇：老年患者PICC置入术后的管道维护

作者：沈小玉工作单位：空军军医大学第一附属医院西京医院老年病科

摘要

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally in-serted central catheterPICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺，其导管尖端位于上腔静脉末端的深静脉穿刺术。老年危重症患者常需静脉输注高浓度或对外周静脉产生较大刺激的药物，如化疗药物、大剂量补钾、血制品及高浓度营养物质等，且输液往往超过 1 周。由于其操作简便、危险性低、并发症少、留置时间长等优点，适合于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者及患儿，在临床上取得良好效果。老年患者常患有多重基础病，血管弹性差，皮下脂肪少，静脉瓣增多，常伴有血管走形扭曲变异，长期静脉输注活性药物，高渗性营养液。PICC导管的日常护理尤为重要.建立一条完好的静脉通道，可以减少患者反复穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程及疾病治疗顺利完成。

临床资料

我科自2016年1月-2017年1月共32例老年患者进行了置管，现将护理体会报告如下： 1.一般资料 32例患者，老年男性25例，老年女性7例，年龄66～98岁，平均81.6岁。肺部感染合并重症肺炎患者18例，癌症晚期6例，老年性痴呆7例。 2.PICC维护方法

每周由科室资深护士进行更换透明敷料一次，使用3M中心静脉导管维护宝，按操作标准流程进行常规消毒后待干，顺应导管走势使导管呈“C”或反“C”型固定，固定翼用无菌胶带固定，外贴无菌贴膜，导管连接器外露部分用胶布蝶形交叉再横向固定。每周更换无针密闭接头2次，严格对接头进行无菌消毒，使用10ml生理盐水注射器预充无针密闭接头更换，实行脉冲式正压封管，导管外露长度，穿刺点有无异常，有无静脉压，测量臂围，发现异常及时处理上报。并由维护者填写PICC维护记录 3.结果

本组患者留置最长时间368天，最短20天，平均260天，导管置入长度～55cm.平均45cm。其中有15例置管后穿刺点渗血，6例导管不慎脱出1-3cm,经无菌操作后修剪后继续使用。1例计划性撤管时发生撤管困难，予热敷，无菌换药固定后3日后完全撤管。

护理

1.置管前护理

① 向患者及家属介绍置管的重要性、适应性、在治疗中的作用、费用。 ② 行PICC前充分做好评估，评估患者基础疾病，观察凝血指标(D-二聚体、血小板、出凝血时间)有无异常，既往有无中心静脉置管史。

③ 评估患者双上肢血管条件，并做双上肢血管彩超，了解血管情况。 2.置管时护理

备好穿刺物品准备工作，协助患者在穿刺过程中，指导患者术中的体位配合如手臂外展90°，将头偏转向穿刺的肢体，使下巴尽量贴近肩部，告知体位配合的重要性。予以心理护理，消除患者的紧张情绪，取得患者及家属的配合，配合PICC置管护士在B超引导下置管，提高PICC置管成功率。操作完毕后填写穿刺记录。协助患者拍X片，确定导管位置。 3.置管后24小时

期间内密切观察穿刺点有无渗血、肿胀，触摸穿刺点周围有无疼痛，硬结。本组患者多为高龄，凝血功能较差，有15例置管后穿刺点渗血，予置管后即在穿刺点上方加用无菌纱布覆盖或明胶之血海绵给予止血。外用弹力绷带加压包扎，穿刺后第二天更换敷贴，同时术侧上臂局部热敷15～20分钟，每天2～3次，持续3天，预防机械性静脉炎的发生，指导患者及家属24小时内限制臂部活动，避免外展、屈肘，可做握拳运动，置管上肢勿负重。勿做剧烈运动，卧床患者尽量减少置管肢体受压，抬高术肢。通过以上方法后效果良好。 4.导管的妥善固定。

老年痴呆患者伴有意识障碍，部分老年患者夜间睡眠时认知能力下降，触到PICC时无意会将导管拔出。烦躁不配合老年患者告知家属有意外拔管的可能性，加强看护，经家属签字同意予以约束带的使用，PICC换药处外用丝袜套筒加强固定，避免意外拔管。

5.每日输液时观察滴速情况

如出现滴速减慢，用10ml一次性注射器吸取配有50～100 U/ml肝素盐水5ml反复抽吸,这时可以判断是否完全阻塞,严禁强行推注。当肉眼可见管道外端有陈旧的沉积物时,首先在无菌原则下予穿刺处换药,再用戴上无菌手套的左手示指和拇指的指腹来回的捏搓(修剪指甲),使其分裂成细小的微粒从而利用负压反复回抽到注射器内达到再通。此时严禁将空针内回抽的小栓子注入血管,废弃后另用20ml生理盐水彻底脉冲冲管,再换10ml一次性注射器吸取配有50～100 U/ml肝素盐水5ml正压封管,后接肝素帽或可来福接头。当外端看不见明显凝集物时勿盲目拔管,可以将其逐渐往外拔出3cm,采用上述捏搓法来获得通管机会。本组有3例出现管道不畅现象通过此法均管道通畅。 6.预防感染

老年患者体质弱，住院时间长，在进行换药，输液操作前后，加强手卫生，敷贴遇湿后及时更换敷贴，避免感染，患者出现体温增高时，在排除其他因素后，应考虑有无导管相关性感染，必要时抽取一侧导管处留取血标本，同时另一侧肢体留取血标本培养鉴定。本组无一例导管感染发生。 7.计划性撤管

计划性扯管前均做血管超声检查，先排除血栓的可能，再撤管。撤管后检查导管的长度，有无断裂，破损。

置管并发症的预防及护理

1 静脉炎 血管内留置导管期间最易发生血栓性静脉炎。 对于静脉炎的预防和护理，可督促患者多做小关节活动以促进血液循环，局部湿热敷 30min/次，3 次/d;可使用多磺酸黏多糖乳膏(喜疗妥软膏)，顺血管方向以螺旋式手法局部按摩患处部位，可以起到活血化瘀，舒经通络，促进局部血液循环的作用。按摩后亦可以使药物充分渗透入患处皮肤，达到消除红肿、疼痛、硬结等静脉炎症状。 2 穿刺点出血

穿刺点出血与患者的凝血功能延长、反复穿刺等有明显关系。穿刺时动作应轻柔，穿刺方向和深度应掌握好，切忌在穿刺针已经穿透血管壁时盲目的导入扩张导管，在回血不畅时不要盲目插入导丝，在送入导丝过程中有阻力时不能硬性插入导丝，而应退出导丝观察穿刺针是否回血通畅，在回血通畅后调整角度再行送入导丝。穿刺后要密切观察出血情况，适当延长局部按压时间。发现出血应及时更换敷料，必要时应用药物进行止血。 3 导管问题

① 导管堵塞:导管堵塞在老年危重患者 PICC 置管中发生几率最高，分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞两种类型。血栓性堵塞是由于封管时机、方法不正确导致血液回流，在管腔内形成凝块或血栓所致;非血栓性堵塞是导管管径选择不当，导管扭曲、打折，血液黏稠度异常、药物结晶沉淀所致。如出现导管堵塞，可用 5000 IU/ml 尿激酶以边推边拉的方式溶解血块，禁止把血块推入血管和使用小于 10 ml 的注射器。也可进行导管位置调整，仍无改善应立即拔管。

② 导管脱出:老年重症患者自控意识差，更衣时容易使导管脱出，特别是烦躁患者，时常因体感不适，将导管自行拔出，此时应妥善固定 PICC 导管，必要时可进行适当约束。 ③ 导管材质过敏:置管后 24 h ～7 d，患者出现不能耐受的酸胀、轻度疼痛，查体见术肢轻度肿胀，沿静脉走行可触及串珠样包块，即可确认患者对 PICC 导管材质过敏，应立即拔出导管，对穿刺处进行消毒包扎。

④ 导管尖端异位:由于各种原因导致导管尖端未置入上腔静脉，可在置管后对导管末端放射定位。如置入过深至右心房易导致心律失常，其症状是每次输液完毕封管时患者出现不同程度的心慌、出汗，心电监测示频发或偶发房早，应在无菌操作下将导管退出至理想位置后重新固定，患者症状则消失。 4 感染

薛巧云等在使用 PICC 导管发生输液反应及导管感染的原因分析中发现，75 岁以上高龄患者因体质弱、免疫功能低下、抗感染能力差且住院时间长，易发生感染，而严格无菌技术操作是预防感染的关键。护理人员在给患者进行穿刺或换药、输液等任何治疗护理操作均应严格无菌技术操作。 小结

PICC置管术的广泛应用，为患者提供了一条无痛性的治疗途径，减少了患者的痛苦，护士在置管前和置管时进行健康指导和心理护理，有效的提高了置管的成功率，在维护过程中，本着高度的责任心，严格无菌操作，预防并发症的发生，保证治疗的顺利进行，提高老年患者的生活质量。

体会

PICC 应用于老年重症患者，不仅减轻了患者因反复多次穿刺的痛苦和费用，同时也减轻了护理人员的工作量，为有效输液治疗提供了保障。临床工作中要掌握置管适应证及禁忌证，术前认真评估，严格执行操作流程，术后仔细维护，加强宣教，掌握各种并发症的处理方法及措施，不断总结改进，使PICC 技术更好地服务于临床，造福于患者，提高患者生存质量及护理人员工作效率.

第五篇：网吧日常维护与管理

开网吧总的来说也算是一件较辛劳的事情，它并不像很多人所看到的那样，好象守着电脑就可挣到钱。所以我们建议你在开网吧之前也一定要想好这些辛劳与困苦，那么你才能在日后的经营中有更多的面对困难的思想预备。5636网吧增值联盟认为小网吧的日常治理虽不如大网吧那么繁琐，问题却一点也不少。首先在经营场所里“卫生间”等设施是必不可少的。

对新手进行耐心的上网辅导也是必不可免的，这样你可为自己培养出一批老顾客来。目前硬盘空间是越来越大，所以你安装尽能多的软件和游戏，让大家玩得尽兴，这也是很重要的。5636网吧增值联盟认为一些安全防护也是很有必要，如在服务器上安装即时防病毒软件和防火墙软件等等。

可灵活的推出一些价格低廉的包周/包月用户群，在上午等人员较少的时侯可降低上网费用。最后，要遵守当地的政策，因为城市规模不同，其对网吧的要求也不同，有的地方很严，有的地方又并没有非凡要求，但是在当地办理合法的工商执照和接受文化公安等部门的日常治理是必需要做的，不能逃避，要守法经营。

安装8139D网卡时在指定驱动程序搜索路径时不应选择搜索软盘驱动动器应选择“指定位置”，再在旁边的文本框中输入A:/WIN98路径，将随网卡的驱动软盘插入软驱，再点击“确定”即可完成安装。

为什么安装网卡并配置好IP后，在网上邻居中能够看到别人的机器，但不能读取别人电脑上的数据?5636网吧增值联盟认为首先请确认是否已设置好资源共享，选择“网络→配置→文件及打印共享”，将两个选项全部打勾并确定，安装成功后在“配置”中会出现“Microsoft网络上的文件与打印机共享”选项。其次，检查所安装的所有网络协议中，是否绑定了“Microsoft网络上的文件与打印机共享”，选择“配置”中的协议如“TCP/IP协议”，点击“属性”按钮，确保绑定中“Microsoft网络上的文件与打印机共享”、“Microsoft网络用户”前已经打勾了。

连通网络后，你还可实现硬盘、光/软驱乃至打印机、扫描仪的共享。下面我们来简单看下如何实现存储器资源共享。打开“我的电脑”，将你需要设为共享的盘符或文件夹选项设为共享，方法是，选定该盘符或文件夹，然后单点鼠标右键，选“属性”中的“共享”项，再选择你需要的“只读”或“完全”等共享权力，然后“确定”即可完工。现在你双击“网上邻居”窗口中其它用户的计算机图标，就能看到并“享用”该机提供的共享资源了(比如对方电脑中的歌曲、游戏资源)。

计算机使用中，或者刚进入Windows的时候出现“系统检测到IP地址与系统的硬件地址00:D0:59„„冲突”这样的一个警告窗口，这是一台新登陆局域网的计算机使用了和你正使用的这台电脑一样的IP地址所致，5636网吧增值联盟认为你可打开“网上邻居”属性，更改你这台电脑和起冲突一台电脑的网卡“TCP/IP”中的IP地址不同即可。此外，当计算机使用过程中出现“计算机探测到IP地址与你的网卡物理地址发生冲突”的错误时，你就无法使用网络。

你可以用以下方法解决问题：首先，假如您使用的是WIN98操作系统，你可点击左下角“开始”→“运行”，键入：winipcfg，点击“确定”，在弹出的窗口中，点击“全部释放”，然后点击“全部更新”，即可解决问题。假如系统提示无法更新，则只好重新启动计算机。而且假如您使用的是WIN2000或XP操作系统，你可点击左下角“开始”→“运行”，键入：ipconfig /release，点击“确定”，再点击“开始”→“运行”，键入：ipconfig /renew，点击“确定”，即可解决问题。

为什么在“网上邻居”或“资源治理器”中只能找到本机的机器名?一般是网线断路或者与网卡的接确不良，还有可能是Hub有问题。解决问题的基本原则是先软后硬，先从软件方面去考虑，对于Windows网络，可以先安装好TCP/IP协议，指定每台计算机的IP地址，使用Ping命令，看其它的计算机是否能够Ping的通，假如不通，则证实网络连接有问题，假如通但是有时候丢失数据包的话，证实网络传输有阻塞，或者说是网络设备接触不大好，需要检查或更换网络设备或网线。

我的电脑出现“网上邻居”列表中找不到其它联网计算机的故障，该怎么解决?主要原因可能是网卡的驱动程序工作不正常。请检查网卡的驱动程序，必要时重新安装驱动程序。此外，“网上邻居”按工作组显示计算机，假如你的计算机属于不同的工作组，打开“网上邻居”时就可能看不到预期的计算机。

单击“开始”，指向“设置”，单击“控制面板”，双击“网络”，然后再单击“标识”选项卡。你局域网中所有电脑“工作组”框中的名称应为一样，如有不同你可在此框中键入相同的工作组名称，然后单击“确定”重启电脑既可。

此外，假如“网上邻居”中不出现“整个网络”图标，可能是在Windows中没有安装必要网络组件。要与网络上的其它计算机连接，则必须安装以下组件：Microsoft网络客户;网络适配器;至少一种网络协议(如IPX/SPX，TCP/IP等)。单击“开始”，指向“设置”，单击“控制面板”，然后再双击“网络”，检查“配置”选项卡上的列表，确保已安装了各种必要的网络组件，如有你可重新安装各种缺少的组件即可。

因为Windows 2000是真正的多用户操作系统，假如想通过网络访问Windows 2000操作系统下的资源，必须拥有Windows 2000提供的用户名和密码才行。虽然Windows 2000中的Guest是专门给来宾使用的帐户，但是系统默认是将其关闭的，所以需要开启Guest帐户。

方法是——在Windows 2000中开启Guest帐户可以右键单击桌面上“我的电脑”图标，并且在弹出菜单中选择“治理”命令，在计算机治理窗口中打开“本地用户和组”中的“用户”列表，在窗口右部找到“Guest”帐户。双击Guest帐户之后，将“帐号已停用”一项前的勾号去除即可。