小梁切除术联合超声乳化术在原发性闭角型青光眼与原发性开角型青光眼合并白内障中的疗效比较

原发性青光眼为我国主要致盲眼病之一, 当合并白内障时, 采用小梁切除术联合白内障超声乳化吸出术能够通过一次手术达到降低眼压、提高视力的目的。然而, 原发性闭角型青光眼 (primary angle closure glaucoma, PACG) 与原发性开角型青光眼 (primary open angle glaucoma, POAG) 相比具有前房较浅、眼轴较短等解剖结构特点[1], 联合手术能否在此二种原发性青光眼中得到相同的疗效与安全性在我国尚未见报道, 为此, 我们于2005年开始回顾性分析本中心近年来采用复合式小梁切除术治疗PACG与POAG患者的临床资料, 比较联合手术在PACG与POAG合并白内障中的眼压控制情况及其相关并发症, 为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2005年至2009年在我院诊断为PACG与POAG同时合并白内障接受小梁切除术联合白内障超声乳化吸出术、且手术后随访期超过6个月的患者临床资料。PACG组17例, 男性8例 (8只眼) ;女性9例 (9只眼) , 右眼9只, 左眼8只。POAG组14例, 男性11例 (11只眼) , 女性3例 (3只眼) , 右眼8只, 左眼6只。所有原发性青光眼患者均符合中华医学会眼科学会青光眼学组制定的标准[2]。

1.2 手术方法

手术采用2切口, 上方行以角膜缘为基底的小梁切除术, 超声乳化术行颞侧透明角膜切口, 植入后房型可折叠人工晶体。简述如下, 行球后麻醉与上直肌缝线固定后, 于上方制作以角膜缘为基底的结膜瓣, 然后做以角膜缘为基底的巩膜瓣。结膜与 (或) 巩膜下放置丝裂霉素棉片, 浓度为0.25~0.33g/L, 放置时间3~5min, 用平衡盐溶液100mL充分冲洗。然后行超声乳化手术, 切口位于颞侧透明角膜, 行水分离、水分层, 行超声乳化, 将后房型可折叠人工晶体植入。再切除长条形的小梁组织, 约1mm×2mm, 相应部位切除周边虹膜组织。10-0尼龙线缝合巩膜瓣约4~6针, 其中行调节缝线0~2针。间断或连续缝合筋膜, 8-0可吸收缝线连续缝合球结膜。妥布霉素2万U与地塞米松2.5mg结膜下注射。

1.3 手术前后检查与治疗

所有患者手术前后均进行眼压 (Schiotz压陷式眼压计) 、最佳矫正视力 (小数视力表) 、裂隙灯、前房角镜及眼底检查。记录病史、降眼压药物的使用情况及手术后并发症等。手术前给予患者全身或局部降眼压药物治疗。手术后局部使用抗生素和糖皮质激素滴眼液治疗, 根据眼压、滤过泡、前房等情况给予滤过泡按摩, 拆除调整缝线。

手术后眼压控制完全成功标准为手术后最终随访时不用任何降眼压药物, 眼压控制在≤21mmHg。

1.4 统计学分析方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。手术前后的眼压比较采用配对t检验。2组间计量资料的比较采用非参数秩和检验 (Mann-Whitney U-test) , 计数资料的比较采用卡方检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前资料

PACG患者年龄50~84岁, 平均 (68.4±9.0) 岁;POAG患者年龄34~76岁, 平均 (66.7±10.4) 岁, 2组患者年龄差异无统计学意义 (z=-0.599, P=0.549) 。PACG组的随访时间6~32个月 (平均11.4±8.8个月) , POAG组随访时间6~34个月 (平均13.2±8.8个月) , 2组间随访时间差异无统计学意义 (z=-1.667, P=0.095) 。PACG组手术前最高眼压21~73mmHg, 平均 (42.1±15.1) mmHg, POAG组手术前最高眼压22~68.7mmHg, 平均 (35.0±15.8) mmHg, 2组间差异无统计学意义 (z=-1.506, P=0.132) 。PACG组术前视力为指数至0.3, POAG患者的术前视力为手动至0.3。

2.2 手术后眼压与视力情况

PACG组与POAG组手术后眼压均降低 (PACG组t=9.193, P<0.01;POAG组t=3.978, P=0.002) 。PACG组手术后最后随访时眼压为5~19mmHg, 平均 (10.1±4.5) mmHg, 低于POAG组的最后随访眼压6.3~34.0mmHg, 平均 (15.8±8.3) mmHg (z=-2.245, P=0.025) 。PACG组中所有眼 (17/17, 100%) 在手术后无需降眼压药物治疗, 眼压即可控制在21mmHg以下。POAG组中有11只眼 (11/14, 78.6%) 的眼压于手术后无需用药即可控制在21mmHg以下, PACG组的成功率高于POAG组 (χ2=4.033, P<0.05)

PACG组最后随访视力为指数至0.6, POAG组最后随访时为无光感至1.0。PACG组与POAG组手术后大多数眼的视力提高, 其中PACG组的比例为58.8% (10/17) 、POAG组为57.1% (8/14) 。PACG组中3只眼 (17.6%) 、POAG组中有5只眼 (35.7%) 的手术后视力降低, 所有这些眼手术前眼底检查呈现严重的青光眼视神经损害, 杯盘比为0.8~0.9。

2.3 手术并发症

所有病例手术中无并发症发生, 手术后并发症见表, 2组最常见的并发症为角膜水肿, PACG组中有1眼手术后人工晶体夹持, 行手术回复。其余并发症均可采用药物等保守治疗处理 (表1) 。

3 讨论

通过小梁切除术联合白内障超乳化术及人工晶体植入术治疗青光眼合并明显的白内障在国内外均有报道, 认为联合手术能够达到降低眼压同时提高视力的目的。但是由于PACG具有与POAG不同的结构特点, 如晶体将对较大、前房浅、眼轴短等, 因而可能会增加手术的难度, 影响手术后的效果。因此本研究对联合手术在PACG与POAG的眼压、并发症等方面进行了比较。

本研究的结果显示PACG与POAG均能够通过联合手术使眼压得到控制, 眼压控制成功率与国外报道相似[3~7]。目前国外仅有一篇文章对联合手术在PACG与POAG中进行了比较, 结果显示PACG与POAG的眼压无差异, 但PACG的眼压降低幅度高于POAG, 其归因于术前PACG的眼压较高与晶体摘除可能对PACG的眼压控制影响更大[5]。而我们的病例中2组术前眼压无差异, 术后PACG的眼压则低于POAG, 也是从另一个方面支持以上假设。

本研究的结果也显示了大多数的PACG与POAG的视力在联合手术后得到提高, 部分术后视力不变或下降的患者分析其原因多于视神经损害较严重、并发症的出现等有关, 提示我们在随访患者的过程中注意视神经的保护等治疗。

虽然联合手术的操作较为复杂, 但本研究中结果与其它报道相似[3~7], 即并发症相对较轻, 可以通过药物治疗等进行处理, 并且长期的随访期间无眼内炎等严重并发症出现。本研究中2组病例的手术并发症主要为角膜水肿与术后第1天高眼压。角膜水肿在PACG组中的发生率较高, 这可能与PACG具有较浅的前房, 超声乳化手术对角膜内皮的损伤有关。虽然联合手术中已经行小梁切除术, 但2组病例术后第1天均可出现高眼压, 可能与巩膜瓣缝合过紧有关, 术后通过逐渐拆除调整缝线, 眼压均能够下降。由此提示我们今后在手术中, 需要通过侧切口向前房内注入平衡盐溶液来观察滤过情况, 以尽可能避免术后高眼压的发生。

尽管本研究2组患者手术前的指标如年龄、眼压均相似, 但本研究不可避免存在回顾性研究与病例数较少所带来的缺陷。但是从本研究的结果分析中, 显示出但原发性青光眼合并白内障时, 能够通过小梁切除术联合白内障超声乳化术安全而有效地控制PACG或POAG的眼压、同时提高视力。

摘要：目的 比较小梁切除术联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼 (primary angle closure glaucoma, PACG) 与原发性开角型青光眼 (primary open angleg laucoma, POAG) 合并白内障的眼压控制情况及并发症。方法 回顾性收集在我院近年行小梁切除术联合超声乳化术的PACG与POAG的患者资料, 对患者手术前后眼压、最佳矫正视力、手术并发症等指标进行观察并进行比较。完全成功率标准为手术后最终随访时不用任何降眼压药物, 眼压控制在≤21mmHg。结果 本研究共有17例 (17只眼) PACG与14例 (14只眼) POAG。PACG组与POAG组间的年龄、术前眼压、随访时间均无统计学差异。PACG组与POAG组在分别经过11.4个月与13.2个月的手术后随访后, 2组的眼压均下降, PACG的最后随访眼压 (10.1±4.5) mmHg低于POAG组 (15.8±8.3) mmHg (P=0.025) 。最后随访时, PACG组的完全成功率为100%高于POAG组 (78.6%) (P<0.05) 。58.8%的PACG患者与57.1%的POAG患者术后视力得到提高。2组的并发症均较轻。结论 小梁切除术联合超声乳化术能够安全、有效控制PACG与POAG合并白内障的眼压, PACG的眼压控制优于POAG。

关键词：青光眼,眼压,小梁切除术联合白内障超声乳化术

参考文献

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