手术室工作流程及制度

在当今社会，越来越多的地方需要使用制度，这是各种行政法规、章程、制度和公约的总称。我想学习制定制度，但我不知道该问谁？下面是小编的《手术室工作流程及制度》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：手术室工作流程及制度

手术安全核查制度及流程

附件一

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

①麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

②手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务股建立专项考核，定期开展点评，定期对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查流程

一.手术室护士的自行核查：

1.术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。

2.第二次核查：手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士交接核对，病房护士在交接单上签名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。

3.手术前等候区核查，第三次核查：手术患者接入手术等候区由巡回护士核查接病人交接单所填写内容与病例、手术间是否符合。

4.手术间内核查，第四次核查：巡回护士将各自的手术患者从等候区接入手术间后，再次核查患者相应内容，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。

二.手术团队核查

1.第一次团队核查：实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及

手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实施麻醉。有回答能力的均由病人自己叙述。

2.第二次团队核查：摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医

师及手术护士核查手术部位的标记(术前由医生做好标记)，特别注意成

对器官的单侧手术;有左右之分的手术;有两个以上部位的手术。

3.第三次团队核查：皮肤切开之前(暂停)

手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、

手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。手术医师陈述：预计手术时间、预计失血量、强调关注点。麻醉医师陈述：强调关注点、应对方案。手术护士陈述：物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。并填写手术病人核查表。

4.第四次团队核查：手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手

术的名称、各类管道防治情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。

5.第五次团队核查：病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确

认记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。

第二篇：非计划再次手术管理制度及流程

遵义市红花岗区人民医院

心内科非计划再次手术管理制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处臵预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面(填写非计划再次手术上报表)上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

遵义市红花岗区人民医院

六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改;并将整改报告上交医务科。

八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用(如欠费、补偿费等)由科室及当事医师承担。并在院内通报。

九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。

遵义市红花岗区人民医院

非计划再次手术监测流程

1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报。

2、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。 由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。

3、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。

4、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。

5、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。

6、医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。

第三篇： *******医院非计划再次手术管理制度及监测流程

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面(填写非计划再次手术上报表)上报医务部。择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、医务处对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改;并将整改报告上交医务部。

八、对“非计划再次手术”未按规定上报的科室，扣除当月医疗质量分1分/例，由此产生的相关费用(如欠费、补偿费等)由科室及当事医师承担，并在院内通报。

九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。监测流程：

一、非计划再次手术的科室必须主动书面(填写《非计划再次手术上报表》)上报医务部。择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。

二、科室每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论分析结果上报医务部。

三、医务处保存《非计划再次手术上报表》和科室讨论分析结果。并组织医院医疗技术管理委员会每季度开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。

第四篇：手术室医院感染控制及消毒隔离制度

一、医院手术室布局合理;无菌物品储存区域;医护人员刷手、患者手术区域;污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。

二、手术室内设无菌手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

三、严格控制手术室内人员数量，私人物品一概不得进入洁净区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

四、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露;外出必须穿外出衣、鞋。

五、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染或丢失。

六、严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程,洗手刷应一用一灭菌。

七、每月(季)对灭菌设备、空气、手、物体表面、无菌物品等进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

八、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。

九、严格控制人员进出：手术人员必须按“手术通知单”上名单核对后入手术室，其他无关人员一律禁止入室。手术人员进入手术室后迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可乱窜手术间。

十、 手术过程中，应保证门关闭：以避免频繁的开关门时空气流动污染。通向外走廊的门，术中禁止打开。

十一、 洁净手术部的一切洁净工作必须采用湿式打扫。在净化空调系统运行中进行。手术间的无影灯、手术床、器械库、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液擦试1次。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫除1次。

十二、手术器具及物品必须一用一灭菌，压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 十

三、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应中心执行。 十

四、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

十五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

十六、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。 十

七、正确及时处理医疗废物，按医院规定执行。 十

八、特殊感染手术预防控制措施

1、特殊感染患者手术(指朊毒体，气性坏疽及不明原因的传染病病原体) 各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。

2、严禁参观手术。

3、手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得 意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。

4、术后物品的处理原则：选用敏感的消毒液;先消毒，后清洗、灭菌。

5、被服和布料类：放入双层黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。(最好一次性使用)

6、一次性用品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一回收集中处理。

7、手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭.

8、术后器械：按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。

9、手术间严格终末消毒。

第五篇：手术室的医院感染管理及消毒隔离制度1

底圩乡卫生院手术室的医院感染管理及消毒隔离制度

(一)、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求;严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

(二)、手术室内应设一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应设近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

(三)、手术室内要保持整洁，进行手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣、口罩;病人要穿医院的患者服进入手术室。

(四)、手术器具及物品必须一用一灭菌，采用压力蒸汽灭菌。各种消毒液要定时更换，定期监测浓度，以保持有效浓度。

(五)、麻醉用器具、物品应定期清洁和消毒，解除病人的用品应一用一 消毒; 严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

(六)、洗手刷应一用一灭菌。

(七)、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日; 每月做空气、物体表面、医护人员手微生物学监测一次。

(八)、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，注意个人卫生。

(九)、凡手术用后的器械及敷料应浸泡消毒，清洗时个人必须带手套，先将血迹彻底洗净，冲洗后包装 。

(十)、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理。

(十一)、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁;接送隔离病人后应严格消毒。

(十二)、手术废弃物品需置黄色有标识的双袋内，密闭运送至医疗废物暂时贮存处。

2011年1月4日