外伤性肠破裂76例诊治体会

外伤性肠破裂是临床常见的腹部脏器损伤, 病情变化快, 合并症多。若就诊不及时, 或延误诊断均可造成严重后果, 我们6年来共收冶76例, 报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男性62例, 女性14例, 最大年龄72岁, 最小年龄5岁。其中矿山事故砸压伤8例、高空坠落伤6例、锐器伤12例、踢打伤6例、交通事故撞击伤32例、火器伤2例 (土枪散弹击打腹部) 、牛顶伤4例、马踢伤4例。其中闭合性损伤64例, 开放性损伤12例。受伤时间最短40min, 最长者3d。8h内就诊68例, 72h后就诊8例。

1.2 临床表现及诊断

本组病人伤后就诊时均主诉有不同程度的腹痛, 疼痛性质为隐痛或剧烈疼痛, 伴有腹胀、恶心呕吐者58例。有典型腹膜炎症状者52例。同时有体湿升高达38.5℃以上26例。有休克存在者18例。除12例开放性损伤, 剖腹探查指征明显, 其余64例均实施了腹部穿刺, 阳性率58例, 占90%。B超不仅对实质脏器损伤诊断准确可靠, 且可作腹部闭合性损伤常规检查。化验检查, 白细胞升高提示有感染存在, 红细胞、血红蛋白、血球压积下降等表示有大量失血[1]。腹部X线透视及腹部平片检查, 阳性率为42例, 占62%。76例病人除1例来诊过晚, 复合伤重, 未及手术死亡。余均行手术探查, 术中见空肠破裂32例、回肠破裂34例、空回肠多处破裂6例、合并损伤性膈疝4例、膀胱破裂4例、胰腺裂伤2例。

1.3 治疗

全部病人中行肠修补术64例。肠切除术12例, 膈疝修补4例、肝修补10例、脾切除4例、胰修补2例。

2 结果

在本组中, 经手术治疗, 治愈72例, 术前死亡2例, 术中死亡2例。死亡原因分析:复合伤重, 就诊过晚, 多器官功能衰竭。

3 讨论

(1) 外伤性肠破裂的早期诊断是提高治疗效果, 减少合并症, 降低死亡率的关键。开放性腹部撞伤的诊断一般并无困难, 但闭合性腹部损伤, 是否存在空腔脏器损伤的早期诊断有一定难度。尤其空腹及穿孔较小者。我们的体会是有腹部重力伤及锐器伤的病人中, 有明显腹痛或隐痛均应高度警惕肠破裂的可能。裂口较大及饱餐后的受伤者。腹膜炎的症状出现较早。空腔脏器损伤的诊断相对较易, 但无论哪类情况, 进行常规性腹部穿刺及X线检查都是十分必要的。本组资料诊断过程说明。腹腔穿刺及X线平片对肠破裂的早期确诊具有很高的临床价值。

本组有2例在诊断性腹穿时, 抽出大量不凝血, 结合彩超检查, 确诊为脾破裂。经手术确诊为除脾破裂外, 左半结肠脾曲破裂。由此可见, 如何提高肠破裂的早期诊断率, 减少术前误诊延误治疗时间及避免漏诊。应注意以下几方面。 (1) 详细询问病史及受伤过程中的暴力性质。外力的作用部位及方向。 (2) 注意腹部检查时压痛部位、范围、肌张力、有无反跳痛及移动性浊音。 (3) 有无腹胀及肠鸣音变化, 如肠鸣音减弱或消失。 (4) 穿刺点的选择。腹穿时应注意病人的体位, 并采用多点穿刺, 痛点穿刺, 以及腹腔灌洗等, 可提高空腔脏器破裂诊断的准确性。 (5) 其它辅助检查。如腹部彩超, CT检查。可排除腹腔实质性脏器损伤, 有助于明确外伤性肠破裂是否与其它脏器损伤并存。对手术治疗时方案的制订和切口的选择提供重要依据。

(2) 外伤性肠破裂及时的手术治疗是提高治愈率的重要环节。本组治疗结果表明, 诊断一经确定, 或有明显的腹膜炎体征以及肠鸣音的减弱或消失, 胃肠减压, 腹胀无明显减轻或有加重趋势。体温持续升高以及腹部开放性损伤者, 均应立即做好术前准备。力争尽快的实施手术探查。

(3) 在手术过程中, 切口部位的选择要准确, 切口的长度要足够, 检查要细致, 且不能放过任何疑点。绝不可满足于损伤局部的探查和处理。而忽略隐蔽部门的检查[1]本组中有1例为土枪散弹击伤, 术中检查并发现自空肠起始部到降结肠共28处破裂。术后8h病人出现腹膜炎症状加重趋势。二次手术发现十二指肠起始部破裂遗漏, 险些酿成严重后果, 应引以为戒。

手术方式取决于肠管破裂的部位及损伤程度, 如破口大且不规则时, 肠管挫灭伤, 相应部门系膜及血管损伤, 就必须实施肠切除术。切除范围以确保吻合断肠管不遗留挫灭组织, 以距挫伤肠管两端3~5cm为妥。以充分保证吻合段血运为度。

除空腹较小穿孔, 腹腔污染轻, 经严格的腹腔清洗, 可不放置引流物。对污染较重, 穿孔时间较长者均应放置腹腔引流。

(4) 术后应严密观察生命指征变化, 如体温、脉博、呼吸、血压等变化。动态观查腹部症状及体征。及时拨除引流管, 足量应用抗生素, 早期离床活动, 从而避免和减少术后并发症的发生。

摘要：目的 探讨外伤性肠破裂的早期诊断及治疗方法。方法 回顾和总结2004年至2009年76例病人的临床资料。结果 经手术治疗, 痊愈72例, 死亡4例。结论 外伤性肠破裂早期诊断, 及时手术冶疗, 临床效果满意。

关键词：外伤,肠破裂,早期诊断,手术治疗

参考文献

[1] 吴阶平, 裘发祖.黄家驷手术学全集[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 1994:10～18.