术后伤口感染的护理

2022-08-25

第一篇：术后伤口感染的护理

降低手术伤口感染风险的八项注意

尽管医生和公众对手术部位感染的认识日益增加，而且临床上针对感染的控制工作有了明显进步，但手术部位感染(SSI)仍然是外科手术后最常见的并发症。

(美国)疾病控制与预防中心(CDC)将SSI分为手术切口感染和器官/组织间隙感染两类。手术切口感染进一步分为皮肤及皮下组织感染(即浅表切口SSI)和手术切口深部软组织感染(深部切口SSI，如深筋膜和肌肉层的感染)。

器官-组织间隙感染包括所有手术切口之外的术中曾经切开或操作涉及到的解剖结构(如器官或组织间隙)

CDC估计(美国)每年发生的SSI近500,000例，差不多是所有院内感染病例数的1/4。研究表明SSI能降低健康相关的生活质量、使再入院的风险加倍、延长住院时间、增加住院费用等。

脊柱术后伤口感染发生率介于1%-10%之间，通常会明显加重患者病变，并容易导致疗效较差。脊柱术后感染的类型和严重程度通常与手术复杂程度相关。脊柱损伤病例的术后感染率通常高于使用内固定特的择期手术病例。

增加术后伤口感染风险的危险因素包括吸烟、肥胖、糖尿病、长期使用激素、酗酒、营养不良、既往感染病史、以及手术时间较长和/或预计失血量增加等。

其它一些可由手术医师直接控制的危险因素包括对筛查及消毒灭菌计划、术前手术区域皮肤准备、以及手卫生工作等。

Bosco等在一篇综述中详细分析了有助于降低感染发生率的术前处置方案。他们强调术前、术中、术后相关因素以及相应的干预措施可以降低感染风险，并从而降低SSI的发生率。美国学者Savage JW等通过复习文献，总结了目前可以通过调整而可能降低患者接受脊柱手术的患者发生术后SSI风险的危险因素。

在该研究中，Savage JW等检索了OVID、Pubmed、Cochrane数据库的资料，总结了针对当前预防SSI中证据等级最高的可控性因素，重点确定了下述8个因素：

术前筛查甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的筛查及灭菌方案、抗菌淋浴、抗菌衣着、术前皮肤准备、外科医师手卫生、抗生素灌洗和/或使用万古霉素粉剂、闭式引流、以及抗菌缝线缝合。

术后感染是由多种因素导致的，通常包括术前、术中、术后多方面的因素。几乎几乎所有术后感染病例都来自于手术操作中伤口发生的细菌污染，其中最主要的污染细菌来源于定植于患者皮肤的内源性菌落。绝大多数皮肤定植细菌是凝固霉阴性的葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌以及棒状杆菌，而导致SSI的最常见病原菌是金黄色葡萄球菌。

导致出现SSI的细菌负荷决定于多种因素，包括病原菌毒力、伤口局部情况、以及宿主的免疫力等。值得注意的是，目前由耐药菌如MRSA和耐万古霉素肠球菌引起的SSI明显增多。与SSI相关的危险因素包括患者人口统计学特点、合并症情况、既往手术史、以及治疗强度等。

研究结果显示改善患者的全身状况可以有效降低SSI。Pulido等确定下述情况是导致假体周围关节感染的独立危险因素：ASA分级较高、病态肥胖、异体输血、术后发生房颤、心肌梗死、尿路感染、以及住院时间较长。

研究已经证明在骨科和神经外科手术时进行预防性抗生素治疗有助于降低术后感染率。最近一项针对RCT研究的meta分析结果显示，脊柱手术中使用预防性抗生素后使SSI的发生率降低了63%。

美国骨科医师协会(AAOS)和北美脊柱外科学会(NASS)已经制定了围手术期预防性抗生素的使用指南。其主要原则基本相似，均强调切皮前即应达到较高的血浆和软组织内血药浓度。应选用针对包括金葡菌在内的广谱抗生素，如第一代或第二代头孢菌素。而对ß内酰胺过敏的病例则可选用克林霉素或万古霉素。

尽管单次剂量的抗生素就可能达到足够的预防目的，但多数指南均支持术后24小时之内使用。而如果选用万古霉素，则应使用尽可能小的剂量以防止导致细菌产生耐药性。相关推荐细节详见表2-4。

研究者已经评估了一些可控制的因素所制定的预防策略，包括降低细菌暴露和细菌负荷在内的预防措施的临床效果。这样一些措施包括术前筛查皮肤病原菌情况、以抗菌淋浴和/或抗菌衣着达到清除病原菌定植、以消毒剂进行皮肤准备、手卫生、局部抗生素灌洗和/或使用万古霉素粉剂、闭式引流、以及抗菌缝线缝合等。术前筛查MSSA和MRSA

研究证实金黄色葡萄球菌是导致SSI的主要病原菌。流行病学调查提示大多数SSI是由患者本身携带的病原菌所导致的。一项监测研究结果显示25%-30%社区人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常见的细菌定植部位为鼻孔、腹股沟、腋窝、以及肛周区域。鼻腔携带金黄色葡萄球菌是发生SSI的独立危险因素，其发生率是非携带者的2-9倍。而在择期手术前确定金葡菌携带者并清除定植细菌能显著降低术后SSI。

相应处理措施包括对携带者术前5天内每日以2%洗必泰淋浴一次，以及以2%莫匹罗星软膏每天两次鼻腔内给药。莫匹罗星软膏鼻腔内给药是目前最有效的清除鼻腔内金黄色葡萄球菌的方法，它对MRSA有效。

围手术期抗生素选择如下：MSSA携带者可选用头孢唑啉或克林霉素，而MRSA携带者可选用万古霉素。MRSA携带者术后SSI的发生率高于MSSA携带者。

总体而言，多项相关研究均显示术前筛查发现接受18%-25%的骨科择期手术病例为鼻腔金黄色葡萄球菌携带者，而携带者更容易发生术后院内感染及SSI。相应地，清除定植细菌的方案能有效降低金黄色葡萄球菌携带者出现院内感染和SSI的发生率，并且风险较低。术前“淋浴”

术前淋浴目的在于降低术前定植于患者皮肤的基础细菌负荷。一项Cochrane 综述评估了术前淋浴对SSI的效果。7项研究共10,007例患者接受了多种外科手术治疗。结果该Cochrane综述发现术前以消毒剂洗浴或淋浴并无明显预防SSI的效果，但其局限性在于纳入的原始研究中多数存在质量不高的缺陷。

Savage JW等认为：尽管CDC“强烈推荐”患者在接受择期手术前进行消毒剂淋浴，但当前并无充分证据表明术前消毒剂淋浴能有效降低术后感染率。同样，术前淋浴结合其它预防措施如鼻腔病原菌筛查的效果也仍然不得而知。抗菌衣着

另一种给予消毒剂的方法是在计划手术的区域局部覆盖浸润了洗必泰的衣物。目前的相关研究均表明，术前一天以洗必泰浸润的衣物覆盖于计划手术的区域进行清除定植菌处理的病例，术后SSI的发生率均明显低于未进行相应处理者。术中皮肤准备

术中皮肤准备的目的是于手术切口前进行手术区域皮肤灭菌，并于整个手术期间保持灭菌效果。最常用的方法是采用市售皮肤消毒溶剂，但不同产品的有效成分作用机理各不相同。临床上最常使用的皮肤消毒剂是碘和洗必泰与异丙醇组成的混合剂。

有3项RCT研究比较了不同皮肤消毒剂对皮肤定植菌株的清除效果，其中2项的结果发现由2%葡萄糖酸氯己定与70%异丙醇组成的ChloraPrep清除足踝手术部位细菌的效果优于由0.7%碘与74%异丙醇组成的DuraPrep及含3%的氯二甲酚的Technicare;但另一项研究却发现ChloraPrep和DuraPrep对皮肤菌株的清除率无明显差异。

这些研究所涉及的解剖部位有所不同，因此不同消毒剂清除细菌的效能可能与解剖部位有关，其原因可能在于某些部位定植的细菌量较少。此外，在手术操作期内还可能存在某些部位出现细菌再次定植的现象。

除了上述间接标准之外，更重要的观测标准应该是皮肤准备对术后SSI发生率的影响情况。但到目前为止，仍无确切的临床证据表明不同的皮肤消毒剂在降低术后SSI方面具有显著差异。

目前临床上还可以在手术开始前以液状的微生物密封胶涂抹于手术区域皮肤表面。尽管这被认为可以通过阻隔皮肤菌株对手术切口的污染从而降低SSI发生率，但尚无确切证据支持这一理论。手卫生

当前手术医师进行手卫生时采用的方法与病人皮肤处理相似。Fletcher等在一项综述中总结了最新的临床证据，结果发现尽管含葡萄糖酸氯己定的外科刷手法能有效降低皮肤定植菌株数，但术后SSI发生率并无差异。伤口冲洗及万古霉素粉剂的使用

伤口冲洗能清除组织碎屑，减少细菌污染。尽管有研究发现以稀碘伏液冲洗伤口能显著降低术后SSI发生率，而且并无不良反应和/或不良事件发生，但在美国这种做法并未得到FDA的批准。

研究也表明，后路脊柱内固定手术病例在关闭伤口之前于创腔中放入适量万古霉素粉剂能显著降低术后伤口感染率。闭式引流脊柱外科术后留置引流管的目的在于减少创腔中积血量，理论上这样做有助于防止硬膜外血肿形成及伤口并发症。但由于引流管与体外环境相通，因此有增加SSI的可能性。 2007年的一篇Cochrane综述评估了36项研究5,464例接受不同骨科手术治疗的病例，结果显示是否留置引流管者术后伤口并发症发生率如伤口感染、血肿形成、伤口裂开及再手术率等并无显著区别。而留置引流管的病例中更多需要输血者。抗菌缝线

目前临床上已经使用抗菌缝线来缝合伤口以降低SSI发生率。体外研究证明三氯生涂层的抗菌缝线能使革兰氏阳性和阴性细菌的粘附率降低75%。临床研究也证实了抗菌缝线降低SSI的有效性。但使有抗菌缝线的费效比仍然需要进一步明确。总结

文献中已有充分证据表明在术前、术中、术后调整特定的指标至最佳状态能显著降低术后发生SSI的风险。通过本项文献综述，Savage JW等提出了一些旨在降低术后SSI的临床推荐(详见表9)。其中最重要的是术前将患者身体状况调整至最佳状态。最近的研究资料提示制度化的MSSA/MRSA检测及病原菌清除计划能显著降低SSI的发生率。他们认为随着相关工作的进展，更为详细的循证处置方案将有助于使发生SSI的风险最小化。

表1 (美国)国家院内感染监测系统判定SSI的相关标准

表2 AAOS对骨科手术使用预防性抗生素的推荐

表3 北美脊柱外科学会关于脊柱手术中使用预防性抗生素的循证指南

表4 (美国)医疗机构评审联合委员会(JCAHO)有关外科手术使用预防性抗生素的推荐

表5 术前筛查MSSA和MRSA方案对SSI影响情况的相关文献资料

表6 皮肤准备清除定植细菌的效能及对SSI影响情况的相关文献资料

表7 不同手卫生方法对SSI的预防效果

表8 伤口冲洗和局部放置万古霉素粉剂效果的相关文献资料

表9 关键问题、证据等级以及推荐强度一览表

第二篇：专家教你这样处理伤口防感染

小伤口大问题之

专家教你这样处理伤口防感染

宝宝皮肤破了流血了，止血下一步防感染更重要。在教会了新手爸妈如何给伤口止血之后，康宝瑞专家再给大家讲讲如何正确处理伤口防感染。

感染都是由细菌引起的，因此消毒是伤口处理的重要一步。如果伤口面积不大，简单的消毒方法就是用水彻底冲洗干净。要注意的是记得用干净纱布把伤口局部蘸干，保持干燥的状态，不要让水停留在伤口上，以免细菌滋生。

药物消毒是另一种辅助。常用的消毒药物家庭需要备齐，比如碘伏棒、酒精棉片等家长应事先装在家庭小药箱里。碘伏对细菌和病毒都有杀灭作用，酒精只对细菌有作用。在用棒类的消毒用具时，家长要注意细节方法，康宝瑞专家在此教你一招——从内向外，以转圈的方式，从中心点向外对伤口进行消毒。这样做的好处是可以防止外围的脏东西感染到里面。

由于酒精和碘伏的功能不同，平时普通的小伤口家长可以用酒精来稍微消毒就可以了，但如果是大的复杂姓伤口，专家建议还是应该首选择碘伏消毒。

伤口消毒完，包扎的方法也很重要。使用清创液简单又方便，只要喷在伤口上，然后把它涂开，清创液就会在伤口表面形成保护膜。创可贴是大家都很熟悉的伤口包装方法，要注意的是创可贴贴上后会影响伤口透气性，每天都要定时更换。绷带包扎，如果伤口非常大，除用这些创可贴外，还要用些干净敷料、弹性绷带对局部进行包扎。使用绷带包扎时，家长也要遵循“从内向外”的原则，绑好以后要用安全别针固定好。

另外，需要提醒新手爸妈注意的就是宝宝的闭合性“伤情”——指皮肤虽然没破，也没有流血，但皮下组织常见淤青或紫黑的。这是由皮下血管破裂引起的，对于这种情况，家长也万万不可掉以轻心。尤其是闭合性伤口出现在头颅、腹部等处的，尽管没有出现大面积流血，家长也要提高警惕、密切观察，很有可能大的暴力冲击并未在外观上造成伤害，却在内里器官发生了出现脑损伤、肝脾损伤等等。出现这种情况，我们应尽快把儿童送到医院进行检查。

第三篇：ERCP的术后护理

ERCP是将电子十二指肠镜插入至十二指肠降段，通过内镜活检孔道将造影导管自十二指肠乳头口处插入，并经该导管逆行注入对比剂使胆管及胰管在x线下显影的技术。

术后护理

1、鼻胆管引流的管理

留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和术后胆道造影。应妥善固定鼻胆管，同时反复告诫患者在活动及睡觉时，保护好导管，以防意外脱出。在鼻胆管出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出，如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。保持充分引流，每日观察并记录引流液的量、颜色、形状。一般每日引流量在200～ 800 ml，如若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出，经x线透视证实，予冲洗通畅或重新置管引。冲洗时应严格无菌操作，控制冲洗速度和压力。切忌用力过猛、冲洗速度过快或压力过大，造成胆道内压力骤然增高，引起患者不适，发生逆行感染或毒血症等不良后果。置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡。引流数天后，临床症状改善，各种指标恢复正常可拔除鼻胆管。

2、饮食护理

术后患者卧床休息，禁食24 h。术后2 h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流

质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。

3、并发症的观察和护理

⑴急性胰腺炎与ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。对于具有易发因素和危险因素的患者，特别是行诊断性ERCP者，术前可预防性应用小剂量生长抑制素，避免术后高淀粉酶和胰腺炎的发生。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。注意倾听患者的主诉，仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑制素等处理。一般在3～5天可恢复;高淀粉酶血症加剧烈腹痛、恶心、呕吐、白细胞增高等表现诊断为急性胰腺炎。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。

⑵急性胆管炎多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。

⑶出血一般出血多表现为术中切口渗血，少数为迟发性出血。

术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在48～72 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。

⑷穿孔临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，x线表现膈下游离气体。观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。·旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。

⑸ 低血糖胆胰腺疾病合并糖尿病患者ERCP术后易出现低血糖，发生时间为术后10—20 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液-2 。综上所述，术前充分的准备和良好的心理护理，术后注意观察病情及时发现并做好并发症的护理，是ERCP成功的重要条件。

⑹术后支架对管腔的支撑作用以及对内膜/黍占膜的压迫引起异物感或支架支撑力过大，可导致管腔过度扩张而引起疼痛，告知患者出现的原因及自限性。根据0～1O级线数字疼痛强度量表在对疼痛的观察中要注意支架穿孔的可能，若出现腹膜刺激症状、腹部平片有气液平面应考虑支架穿孔应及时通知医生处理。

⑺活动与休息：胆管支架置入术后24 h内，因禁食、疼痛及创伤需卧

床，术后若无并发症24 h后可行身体力行的活动，不必担心活动对支架的影响，因为目前的支架均有承受静力与动力的作用。

⑻出院指导：支架的通畅时间越长，患者的生存时间越长。术后告知患者，多饮水会对支架起到冲洗作用，防止异物、细菌附着，以及支架堵塞。活动适当限制，禁止行MRI检查。一般每隔1周来院复查血生化，每隔1月行X线检查，以观察支架位置。学会自我观察皮肤、巩膜的黄染情况、自测体温，若出现皮肤、巩膜黄染、发热、腹痛及时到医院就诊。

第四篇：伤口护理总结

前段时间聆听了白老师的讲课，对伤口的管理与进展有了很多新的认识，学到了很多新知识，自己的工作水平也得到了一定的提高。现将伤口管理与进展进行了总结。

伤口愈合理论

干性愈合理论。该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。20世纪60年代以前人们在干性愈合理论的指导下进行伤口护理。其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。

湿性愈合理论。Odland首先发现有水疱完整的创面比水疱破裂的创面愈合速度快。Winter的动物实验证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍;皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移行，从而利于伤口的愈合。Hinman等的人体试验显示，密封湿润伤口使表皮再生速度提高约40%。Knighton等首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。因此伤口必须呼吸的观念是不正确的。原因之一为伤口愈合所需的氧分子来源于血液中血红蛋白所携带的氧分子而并非来自大气;之二为人类并非两栖动物，其表皮伤口无法具有肺泡般的换气作用，无法从大气中获得氧气。

湿性愈合基本原理为，湿润环境可加快表皮细胞迁移速度，无结痂形成，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间，从而促进伤口愈合;湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的电势梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖，还促使更多的生长因子受体与生长因子结合，从而促进创面愈合，密闭环境能有效保证伤口渗液不粘连创面，避免新生肉芽组织再次机械性损伤，减轻疼痛;保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解;渗液能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖，并且可能参与生长因子的传递和旁分泌过程;密闭状态下的微酸环境，能直接抑制细菌生长，并有利于白细胞繁殖及发挥功能，同时防止细菌透过，预防和控制感染。

伤口的观察

对伤口的观察是非常重要的，首先是颜色，红色伤口提示处于炎症阶段或增生阶段，有暗红"浅红"深红的变化。黄色伤口提示坏死组织存在和可以产生伤口渗液，最常在慢性伤口中看到。黑色伤口提示伤口内有缺乏血流的坏死组织，伴有软或硬的结痂，有棕色、灰色、黑色的变化。黑色坏死组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。

其次是对伤口特征的观察，伤口的特征包括：伤口类型、伤口位置、伤口床外观、渗液(量、浓度、气味)、伤口周围皮肤、感染和疼痛。伤口的位置：作为伤口的评估成分，伤口的位置可暗示潜在的问题，不同部位要考虑不同的护理。伤口的外观：肉芽生长、黄色腐肉、黑色坏死、上皮增生、感染。伤口渗液：浆液性为清澈、橙黄色;血性浆液为浅红色;血水为含轻微出血的液体;脓性液为黄色、绿色、黄褐色，黏稠或稀薄混浊。

还有就是对伤口感染的观察。局部症状：红、肿、热、痛，肉芽易破碎、流血、渗液增多、气味恶臭，周围皮肤可有湿疹。全身症状：发热，实验室检查白细胞大于100000/mL。细菌培养：分清感染的细菌，选择合适的抗菌素。疼痛：提示感染、创伤、异物或血管问题，明确问题对症处理。

伤口护理的四大原则

预防感染——保持伤口清洁，换药时须执行无菌技术;清洗方法——由伤口内侧抹到外侧，敷料湿透或受污染时要更换;减少伤害——避免伤口受压或包扎过紧，造成血液循环障碍并正确使用合适防敏感敷料;促进痊愈——营养均衡的饮食。

伤口的护理

传统伤口护理主要是传统敷料的应用。传统敷料包括纱布、棉垫、绷带等基本材料，具有保护创面、吸收渗液，原料来源广泛、制作简单和价格便宜的优点，传统湿敷包扎换药基本符合湿性愈合理论，经临床观察取得有效的治疗效果，所以目前仍有广阔的医疗市场和相当高的临床使用率。

伤口的清洁和消毒。首先是伤口周围皮肤消毒。一般以2%碘酊棉球从内向外消毒2次，用75%乙醇棉球脱碘，或用0.5%~1.0%碘伏棉球涂擦伤口2次以消毒。其次是伤口清洗消毒。常规用3%过氧化氢溶液、生理盐水、0.5%碘伏消毒液依次彻底清洗消毒伤口，如果是腐臭脓液较多的伤口，也可用甲硝唑溶液进行最后消毒。有肉芽组织的伤口经过首次的常规清创后，勿再用过氧化氢溶液擦洗，以免烧灼、破坏肉芽组织和表皮细胞。清洗创面时动作轻柔，勿用力来回涂擦。

根据伤口的状况和不同愈合阶段选择适当的新型敷料。○1缝合伤口。选择透明薄膜类敷料粘贴，以便观察、保护及促进伤口愈合，5~7d换药1次;○2黑痂、坏死组织较多的伤口。选择水凝胶类敷料如清创胶、水解胶，外用透明薄膜类敷料覆盖，以溶解坏死组织促进肉芽组织生长，1~2d换药1次;3急性感染、○渗液较多的伤口。可先用抗生素溶液冲洗伤口，后用银离子敷料外加泡沫类敷料，以控制感染、吸收渗液，促进伤口愈合，2~3d换药1次;○4肉芽组织新鲜、渗液较少的伤口。选择脂质水胶或水胶体敷料如安普贴等与透明贴并用，以保护创面，维持伤口湿润，促进创面愈合，5~6d换药1次;○5慢性感染的伤口。如慢性溃疡、糖尿病足、多发感染、压疮等，选择藻酸盐敷料或水凝胶作空腔填塞敷料，覆盖水胶体敷料或透明薄膜类敷料，以溶解坏死组织，吸收渗液，促进肉芽组织及表皮细胞的生长，3~4d换药1次;○6其他。烧伤创面选择银离子类(纳米银)敷料;肉芽水肿、出血选择藻酸盐类敷料;腐臭伤口选择含碳敷料等。新型敷料种类繁多，但直到目前还没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段，也没有任何方法或敷料适合所有的伤口。因此，使用新型敷料时，应严格遵循各类敷料的适应证，结合患者的个体情况、伤口类型、伤口进展阶段、皮肤状况，综合评估伤口，才能适应不同条件下创面的治疗需要，同时, 严格无菌操作，加强营养，积极进行全身治疗，才能取得满意的治疗效果。

第五篇：PTCD术后引流管的护理

一、 PTCD 术的定义和手术方式

(一) PTCD 的定义

PTCD 是继经皮经肝胆管造影( PTC )后发展起来的一种非外科手术引流术。是经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的作用和胆道梗阻的减黄治疗。

(二) PTCD 的手术方式

是在 X 线或 B 超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管显影，同时通过造影管行胆道引流，由于 B 超检查可以显示扩张的胆管，并可监视穿刺、置管的整个过程，故目前以 B 超引导下穿刺为主。

二、 PTCD 的临床意义

PTCD 手术可以减压、减黄缓解症状，改善患者的全身情况;进行择期手术时通过 PTCD 减黄、全身情况的改善可以增加手术的安全性，减少并发症的发生，降低死亡率;对于老年人、体质衰弱的或者全身情况差、重要脏器功能不全的患者则更为适宜先行选择 PTCD 术; PTCD 可以经引流管冲洗，滴注抗生素，以改善感染症状;可以进行多次造影，经窦道取石;另外，还可以通过 PTCD 管留置的导管进行化疗、放疗和细胞学的检查。

三、 PTCD 的适应证和禁忌证

(一)适应证

1. 晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流; 2. 深度黄疸病人的术前准备 ( 包括良性和恶性病变 ) ;

3. 急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术; 4. 胆道术后胆瘘者，因手术损伤所致的胆管狭窄或肝肠吻合口狭窄者; 5. 经其他检查仍不能明确诊断的胆道扩张; 6. 协助诊断肝、胆囊及胰腺的病变。

(二)禁忌证

1. 碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者; 2. 急性化脓性胆管炎感染尚未控制;

3. 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者;

4. 超声波检查证实肝内有大液平面，包虫囊液皮内试验( Casoni 试验)阳性，疑为肝包虫病者;

5. 不能控制咳嗽或呃逆者; 6. 病人不合作者。

四、 PTCD 术的优点

PTCD 是经 B 超定位，穿刺成功率高，创伤小，病人容易接受; PTCD 的安全性比较大，退黄的效果明显而且迅速; PTCD 适应范围比较广;对于高位胆道梗阻时传统手术难度大且并发症多， PTCD 手术治疗有着较大的优势。

五、 PTCD 病人的护理

PTCD 术病人的护理主要包括术前护理、术后护理、并发症的预防和护理以及出院指导。

(一)术前护理

1. 心理护理：详细了解病人病情，向病人解释行 PTCD 术的目的、意义及方法，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，增强病人的信心，病人如较紧张可遵医嘱给予镇静剂。

2. 完善检查：了解病人有无造影剂过敏，遵医嘱进行相应的检查：主要包括血常规、血胆红素和凝血功能。 3. 术前用药：注意观察病人有无出血倾向，遵医嘱给予维生素 k110mg 肌肉注射每日两次。本药需行肌肉深部注射，不同部位轮换，同时推药速度需缓慢，注意观察病人的用药反应。

4. 呼吸训练：因人体肝脏位置随着呼吸进行变化，需首先告知病人控制呼吸的重要性，再了解病人的呼吸状况，教会病人如何控制呼吸进行配合。

5. 术前备药：可遵医嘱准备止痛药，如哌替啶 50mg 。 6. 术前禁食 4-6 小时。病人有无腹胀、腹痛、恶心等不适。

(二)术后护理

1. 一般护理：一般护理主要是监测患者的生命体征，卧床期间协助满足患者的生活需要。术后暂时禁食四到六小时，然后循序渐进增加饮食的种类;进行静脉补液;对病人术后疼痛的评估尤为重要，同时密切观察患者伤口敷料以及黄疸消退的情况，以确定引流术后的效果。

2. 引流管护理：保持引流管通畅，避免引流管打折扭曲;根据患者在床上翻身的范围妥善固定引流管;患者下床活动时防止引流袋高于置管处发生引流液的逆流而造成逆行性感染;每日更换引流袋并记录引流量;严格进行无菌操作;密切观察穿刺点周围敷料的情况，防止引流不畅或者引流管脱出;注意观察引流液的性质和引流量。

3. 饮食护理：因胆汁流失，病人对脂肪的消化能力明显降低，指导病人少食多餐，从清淡易消化低脂流食逐渐过渡;进食后注意观察病人有无腹胀、腹痛、恶心等不适。

4. 心理护理：多数病人术后身上会留置引流管及引流袋，病人会因为担心引流管移位或穿刺点疼痛而引起焦虑心理。责任护士需给病人再次讲解留置引流管的目的，需要留置的时间，减轻其焦虑心理。告知病人管路留置初期，若出现少量的血液为正常情况，避免引起病人的惊慌。病情好转的情况及时向病人告知，增强病人战胜疾病的信心。

(三)并发症的观察与护理并发症是 PTCD 引流管术后护理的一项重要内容，常见的 PTCD 术后并发症包括胆道感染、胆道出血、引流管阻塞、胆漏、脱管、电解质紊乱等。

1. 胆道感染的护理

( 1 )胆道感染的原因及临床表现：是 PTCD 最常见的并发症，其发生原因是因为引流管与外界相通，增加了细菌进入胆道的机会，且细菌容易聚集在支架或引流管的内壁;手术过程中无菌操作不严格等也是导致胆道感染发生的一个原因之一。感染后会导致菌血症或败血症，病人表现为 PTCD 后 30 分钟至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克。

( 2 )胆道感染的护理

① 严密观察病人的生命体征，有无腹痛、高热、寒战及意识改变的情况; ② 应用抗生素控制感染; ③ 保持引流通畅。 2. 胆道出血的护理

( 1 )胆道出血的原因及临床表现：引流液为血性胆汁， 2h 内引流量达 100ml 以上时应考虑胆道出血。胆道出血常与穿刺损伤局部血管有关，也因胆道梗阻致维生素吸收障碍、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原时间延长有关。急性出血且量大时，病人出现腹痛、腹胀、血压下降、尿量减少;慢性少量出血时，血液进入肠道或凝血块堵塞胆管导致黄疸不退。

( 2 )胆道出血的护理 ① 发生出血后病人要绝对卧床;

② 严密观察病人血压、脉搏、呼吸、面色和意识状态的变化; ③ 观察胆汁引流的颜色、量的变化; ④ 遵医嘱静脉输注止血药物。 3. 胆汁渗漏的护理

( 1 )胆汁渗漏的临床表现：主要是穿刺部位观察到胆汁样的渗出。胆汁渗漏可以导致胆汁性腹膜炎，患者会出现寒战、高热等症状;胆汁的渗出对皮肤刺激可能造成胆汁性皮炎，表现为穿刺处的皮肤发红，病人有瘙痒感。

( 2 )胆汁渗漏的护理

① 及时更换敷料并注意保护皮肤;

② 严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度、体温波动; ③ 保持引流通畅; ④ 遵医嘱予抗生素治疗。 4. 导管堵塞的护理

( 1 )导管堵塞的原因：长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，其原因包括 PTCD 管细长容易扭曲，早期胆汁浓度较高， PTCD 术后出血形成血凝块等。

( 2 )导管堵塞的护理

① 妥善固定 PTCD 引流管，避免导管受压和扭曲; ② 注意观察引流量和引流液的性质; ③ 管道冲洗。 5. 导管脱出的护理 ( 1 )导管脱出原因

① 术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅。

② 固定不牢：皮肤局部汗液或局部渗出导致敷料粘性下降。 ③ 患者睡觉时无意识的将导管拉出。 ( 2 )导管脱出的预防

① 术中插管的深度适宜可起预防作用;