高尿酸血症与心血管疾病的关系

1 高尿酸血症与相关性危险因素

1.1 年龄、性别与饮食习惯

大量流行病学资料表明, HUA的产生与性别、年龄、饮食习惯等因素有关。HUA患病男性明显高于女性, 随年龄增大, 有上升趋势[4]。上世纪80年代初期, 方圻等调查显示中国男性HUA的患病率为1.4%, 女性为1.3%[5]。90年代中期以后调查显示男性HUA患病率为8.2%~19.8%, 女性为5.1%~7.6%[6]。10年间我国随着人民生活水平的提高, HUA患病率平均约增加了10倍, 与饮食习惯改变, 摄入动物蛋白及脂肪增多有关。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等, 饮酒 (啤酒、白酒) 以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高, 如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。

1.2 高尿酸血症与高血脂血症

临床上与实验研究中常可发现高尿酸血合并血脂异常, 尤其是TG, 甚至在健康人群中了发现血尿酸水平与TG水平呈正相关[7~8], 国内调查显示HUA症患者有54.8%伴有高甘油三酯血症, 国外学者对HUA伴高甘油血症的表现型进行分子杂交分析后, 发现该患者具有较高的apo E4等位基因, 属基因缺陷。有研究[9~10]发现基础甘油三酯是未来HUA独立预测因素。升高的尿酸水平可促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化, 其机制尚不清楚。

1.3 高尿酸血症与胰岛素抵抗、糖尿病

胰岛素抵抗、糖尿病常伴高胰胰岛素血症, 胰岛素可通过促进肾小管钠的重吸收来增加尿酸的重吸收, 使血清尿酸水平增高。Wasada等[11]用血糖钳夹试验显示血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关, 目前有学者认为高胰岛素血症是H U A和代谢综合征共同的病理生理基础, 认为H U A是高胰岛素血症的一方面, 是1个与胰岛抵抗密切相关的独立因子, 它甚至可以作为一种评价胰岛素抵抗的1个标志[12]。H U A在2型糖尿病和糖调节异常人群中的发病率明显高于正常人群;HUA对糖尿病慢性并发症还有一定作用。有报导, 高尿酸可加速2型糖尿病患者糖尿病肾病的发生发展, 而且血尿酸水平升高还是2型糖尿病患者卒中的前兆[13]。

2 高尿酸血症与高血压

大量研究证明, HUA与高血压发生、发展相关。血尿酸每增加60umol/L, 高血压发病率平均增加5.1%[14]。Okivetti心脏研究中发现, 血清尿酸水平每增加1mg/dk发生高血压的危险就增加23%。值得注意的是尿酸与血压的连续相关, 在年青人更强, 以后逐渐衰减, 与动物实验中高尿酸诱发的高血压在盐敏感高血压产生后, 血压将受肾脏驱使, 与尿酸不再相关一致, 提示降尿酸对预防高血压比治疗高血压更有效。最近报告一项对5~17岁小孩12年的研究发现, 小孩尿酸与小孩及成人后高血压相关, 并有预测成人血压, 提示早期高尿酸与高血压发生有重要关系[15]。Alderman等[16]观察7978例一般人群、未治疗、或已充分控制之高血压, 显示尿酸每增加1mg/d L, 心血管事件增加32%, 相当于胆固醇46mg/d L或收缩压10mm Hg的变化。还有大量研究提示, 已有高血压者尿酸与预后相关, 高血压并高尿酸者比正常尿酸者冠心病与脑血管病高3~5倍。结果证明, HUA不但是高血压病的诱发和预测因子, 而且与心脑血管疾病的发生发展有关, 伴有高尿酸的高血压患者心脑血管疾病的发生率与死亡率明显增加。

3 高尿酸血症与冠心病

血尿酸与冠心病的关系复杂, HUA与传统冠心病危险因素包括老年、男性、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗、高脂血症等有极密切的关系, 研究发现HUA是冠心病独立危险因子。Bickelt[17]等对1组1017例经冠状动脉造影证实的冠心病患者进行研究, 结果与预后表明血尿酸水平升高是冠心病患者总病死率的独立危险因子。另有报道导显示, 可能由于血尿酸具有抗氧化与促氧化的两重性, 血尿酸与心血管事件的关系呈U型曲线, 血尿酸最低者抗氧化作用减弱, 心血管事件反而增加, 血尿酸最高者, 由于血尿酸毒性作用, 心血血管事件了增加, 只有地中等浓度的血尿酸水平, 心血管事件最少[18]。总的来说高尿酸与冠心病传统危险因素相关, 是否是冠心病独立危险因素有待实验与临床研究进一步证实。

4 高尿酸血症与心力衰竭

心力衰竭的主要病因是冠心病引起的心肌缺血与梗死, 此约占心力衰竭患者的50%。同时高脂血症、高血压、胰胰岛素抵抗、糖尿病也经常在心力衰竭中出现, 而HUA与高脂血症、高血压、胰胰岛素抵抗、糖尿病、冠心病相关。心力衰竭存在低氧血症, 无氧代谢增加, 糖原酵解增加, 三磷酸腺苷生成减少。三磷酸腺苷的耗竭促使腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸, 因此, 慢性心力衰竭患者尿酸明显升高。研究表明HUA与心功能分级显著相关, 与慢性心力衰竭的病死率相关;更有学者提到尿酸≥565umol/L, 则患者的病死率明显增加, 而肌酐、尿素氮、年龄均无关[19], 提示尿酸较临床状态、运动功能与肾功能等可更准确提供心力衰竭的预后信息。别嘌醇降尿酸治疗可改善患者的心功能, 延缓心力衰竭的进展[20]。总之, HUA是心力衰竭的独立危险因素[1~2~3]。

5 高尿酸血症与肾脏损害

尿酸与肾脏疾病关系密切。肾动脉硬化导致肾脏微血管损害, 尿酸排泄减少, 继发尿酸水平升高, 尿酸升高除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外, 许多流行病学调查和动物研究显示, 尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变, 导致慢性肾脏疾病, 形成恶性循环。日本两项大规模前瞻性研究证实尿酸与肾脏病变发生发展相关。发现血尿酸>8.5mg/d L (476umol/L) 者肾衰竭风险较尿酸在5.0~6.4mg/d L (298umol/L~381umol/L) 者增加8倍[21]。血尿酸男性≥7.0mg/d L (420umol/L) , 女性≥6.0mg/dl (357umol/L) 终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍[22]。一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用, 应用别嘌呤醇100~300mg/d L年, 与未用药组比较, 血肌酐增长率降低50%。间接提示HUA与肾功能损害进展有关[23]。

总之, HUA与传统心血管危险因素包括老年、男性、糖尿病、胰岛素抵抗、高脂血症等有关联, 高血压、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭心血管疾病也可以导致高尿酸血症, 高尿酸血症可能是心血管疾病的独立危险因素, 与心血管疾病的发生发展及预后密切相关。长期使血尿酸水平控制在正常值水平以下能明显减少心血管事件、再入院率, 改善预后, 控制高尿酸血症为治疗心血管疾病开辟一条新途径, 值得临床关注及进一步研究。

摘要：国际上将高尿酸血症 (Hyperuricemia, HUA) 的诊断标准定义为:正常嘌呤饮食状态下, 非同日2次空腹血尿酸水平男>420umol/L (7mg/dL) , 女>357umol/L (6mg/dl) 。HUA极常见, 芝加哥心脏研究结果提示:HUA是女性全病因死亡的独立危险因素, HUA是男性全病因死亡相关, 但不是独立危险因素, 且常伴有多种危险因素或心血管疾病, 数十年来大量流行病学研究了提示HUA可能是心血管疾病的独立危险因素或标志, 尤其是高血压、心衰[1～2～3], 本文就近年来HUA与心心血管疾病的关系做一综述。

关键词：高尿酸血症,心血管疾病,关系

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