肝癌破裂合并肝硬化腹水及上消化道出血延迟诊断一例分析

1 病例资料

患者女, 64岁, 2年零10个月前体检时发现肝占位性病变, 经肝CT及AFP等检查诊断为原发性肝癌, 肝硬化, 曾经给予TACE治疗2次。于3个月及1个月前曾2次因上消化道大出血住我院治愈。1d来呕吐暗红色血2次, 总量约1500m L, 排黑粪3次, 总量约750g。在当地医院给予奥曲肽、奥美拉唑及多种止血药物治疗无好转而入我院。既往丙型肝炎病史30余年。入院查体:BP85/45mm Hg, P98次/min, 神智清, 重度贫血貌, 巩膜轻度黄染。腹平软, 无压痛, 肝脾未触及, 移动性浊音 (-) , 下肢无浮肿。血常规:HBG48g/L, W B C8.7×1 0, P L T 1 6 2×1 0, 生化:A L T1 2 8 U/L, A S T 1 6 8 U/L, T P 5 2.8 g/L, A L B 2 4.6 g/L, T B I L 4 3.5 8, D B I L 2 0.5, C R E A 6 8.2, BUN14.58。诊断为原发性肝癌, 肝硬化, 上消化道出血。继续给予禁食水、降门脉压、止血、质子泵抑制剂、降转氨酶、输血、输液等治疗, 患者入院后3d内未再呕血, 仅排少量黑粪, 24h尿量1000m L, BP9 0/5 0 mm Hg, 病情好转, 但出现轻度腹胀, 移动性浊音 (+) AFP427ng/m L。入院第4天14时患者蹲便时出现头晕、乏力、心悸, 排少量黄便, BP80/40mm Hg, HGB39.2g/L, 贫血加重。考虑有活动性出血, 再次给予输血及降门脉压、止血、质子泵抑制剂、输液等治疗, 患者腹胀加重, 结膜苍白加重, 少尿, 血压下降至85/50mm Hg, 腹膨隆, 但无腹膜炎体征。继续输血补液, 给予多巴胺静点。17时患者腹胀难以忍受, 要求放腹水, 因血压不稳未放腹水。19时病人出现胸闷气短, 此时给予腹腔穿刺, 引出血性积液, 色深红, 患者至此时无呕血及黑粪, 故诊断为肝癌破裂出血, 失血性休克。放出腹水1000m L, 腹胀、胸闷暂时缓解。输血1200m L, 继续抗休克治疗无好转, 病人于当日22时30分死亡。

2 讨论

肝癌合并肝硬化腹水及肝癌结节破裂出血临床上都比较常见, 多数情况下不难诊断, 但是二者同时出现, 则后者的临床表现易被掩盖, 使肝癌结节破裂出血易漏诊或延迟诊断, 原因分析如下。

(1) 肝癌晚期患者常伴有肝肿大及肝区疼痛, 使肝癌结节破裂所引起的腹痛被忽略, 或误认为癌性疼痛。

(2) 肝癌结节破裂出血所致的血性腹膜炎体征可能不典型, 如果患者有腹腔积液, 则肝癌结节破裂出血被腹水稀释, 腹膜炎体征更加不典型, 延误诊断。

(3) 上消化道出血多有急性失血表现, 使肝癌结节破裂出血所致的贫血、休克等失血表现被误认为活动性上消化道出血。

(4) 肝癌患者常伴血性腹水, 使肝癌结节破裂所致的腹腔内出血被忽略。

(5) 即使没有腹水的患者在上消化道出血后也易出现增长较快的腹水, 使腹腔内出血所致的腹胀症状被忽视。

(6) 上消化道出血常反复发作, 由于思维定势等原因, 如果肝癌结节破裂出血发生在上消化道出血之后, 其临床表现更易被误认为是再一次的上消化道出血, 只是呕血及黑粪症状延迟出现而已。

3 教训

(1) 肝癌合并肝硬化腹水的患者, 需定期做腹腔穿刺, 观察腹水性状, 做腹水常规化验。

(2) 如果肝癌患者出现急性失血性及腹腔积液表现, 无论是否有上消化道出血, 均应做腹腔穿刺, 做腹水常规化验, 以帮助判断是否存在肝癌结节破裂出血的可能。

摘要：肝癌患者合并肝硬化腹水、上消化道出血是常见病, 但在此基础上发生的肝癌结节破裂出血则易被延误诊断及治疗。其原因主要是失血表现易被忽视, 腹膜炎表现不典型。

关键词：误诊,肝癌破裂,腹水,上消化道出血